Perda No. 9 Tahun 2013 ttg Perubahan Perda No. 11 Tahun 2010 ttg Retribusi Daerah
PERATURAN DAERAH
KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN
NOMOR 9 TAHUN 2013
TENTANG
PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH
NOMOR 11 TAHUN 2010 TENTANG RETRIBUSI DAERAH
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI OGAN KOMERING ULU SELATAN,
Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan pendapatan asli daerah
khususnya dari sektor retribusi daerah, maka dipandang perlu
untuk dilakukan penambahan objek retribusi dan penyesuaian
tarif retribusi pelayanan kesehatan;
b. bahwa dalam rangka penambahan objek dan penyesuaian tarif
retribusi pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada
huruf a, maka perlu melakukan perubahan terhadap Peraturan
Daerah Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan Nomor 11
Tahun 2010 tentang Retribusi Daerah;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a dan b di atas, perlu membentuk Peraturan
Daerah tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Kabupaten
Ogan Komering Ulu Selatan Nomor 11 Tahun 2010 tentang
Retribusi Daerah.
Mengingat
: 1. Pasal 18 Ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945;
2. Undang-Undang Nomor 37 Tahun 2003 tentang Pembentukan
Kabupaten Ogan Komering Ulu Timur, Kabupaten Ogan
Komering Ulu Selatan dan Kabupaten Ogan Ilir di Provinsi
Sumatera Selatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2003 Nomor 152, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4347);
3. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4437) sebagaimana yang telah diubah beberapa kali
terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008
tentang Perubahan Kedua Atas Undang - Undang Nomor 32
Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);
4. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah
dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5049);
1
5. Peraturan Daerah Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan
Nomor 11 Tahun 2010 tentang Retribusi Daerah (Lembaran
Daerah Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan Tahun 2010
Nomor 11).
Dengan Persetujuan Bersama
DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH
KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN
dan
BUPATI OGAN KOMERING ULU SELATAN
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN
DAERAH NOMOR 11 TAHUN 2010 TENTANG RETRIBUSI
DAERAH.
Pasal I
Beberapa ketentuan dalam Peraturan Daerah Kabupaten Ogan
Komering Ulu Selatan Nomor 11 Tahun 2010 tentang Retribusi
Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan
Tahun 2010 Nomor 11), diubah sebagai berikut:
1. Ketentuan Pasal 11 diubah, sehingga Pasal 11 berbunyi sebagai
berikut:
Pasal 11
Struktur dan besarnya tarif retribusi pelayanan kesehatan pada
puskesmas/puskesmas pembantu dan RSUD Muaradua sebagai
berikut :
I. Struktur dan besarnya tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan di
Puskesmas/Puskesmas Pembantu ditetapkan sebagai berikut :
No
Jenis Pelayanan
I
Rawat Jalan
1. Poliklinik Umum
(pemeriksaan dan pemberian
obat)
2. UGD
II
Pertolongan Persalinan
1. Pemeriksaan Kehamilan
(ANC)
2. Persalinan Normal
3. Pelayanan Ibu Nifas Dan
Bayi Baru Lahir
4. Pelayanan Prarujukan Pada
Komplikasi Kebidanan Dan
Neonatal
5. Pelayanan Perdarahan Pasca
Keguguran Persalinan
dengan Penyulit,Rawat Inap
Komplikasi Kehamilan,
Persalinan,Nifas dan BBL
6. Pelayanan Tindakan Pasca
Persalinan (misal manual
plasenta)
2
Jasa
Jasa
Sarana Pelayanan
Bahan
Habis
Pakai
JUMLAH
500
8.000
1.500
10.000
1.250
20.000
3.750
25.000
1.000
16.000
3.000
20.000
25.000
400.000
75.000
500.000
1.000
16.000
3.000
20.000
5.000
80.000
15.000
100.000
32.500
520.000
97.500
650.000
7.500
120.000
22.500
150.000
7. KB Pasca Persalinan
a. Jasa Pemasangan Alkon
3.000
48.000
9.000
60.000
500
5.000
8.000
80.000
1.500
15.000
10.000
100.000
2.500
3.500
40.000
56.000
7.500
10.500
50.000
70.000
2.500
3.000
4.000
5.000
1.000
2.250
750
1.250
2.000
4.750
10.000
10.000
1.250
1.500
3.750
4.000
5.000
10.000
40.000
48.000
64.000
80.000
16.000
36.000
12.000
20.000
32.000
76.000
160.000
160.000
20.000
24.000
60.000
64.000
80.000
160.000
7.500
9.000
12.000
15.000
3.000
6.750
2.250
3.750
6.000
14.250
30.000
30.000
3.750
4.500
11.250
12.000
15.000
30.000
50.000
60.000
80.000
100.000
20.000
45.000
15.000
25.000
40.000
95.000
200.000
200.000
25.000
30.000
75.000
80.000
100.000
200.000
3.500
56.000
10.500
70.000
10.000
2.500
160.000
40.000
30.000
7.500
200.000
50.000
2.500
40.000
7.500
50.000
15.000
30.000
30.000
15.000
7.500
6.000
2.500
240.000
480.000
480.000
240.000
120.000
96.000
40.000
45.000
90.000
90.000
45.000
22.500
18.000
7.500
300.000
600.000
600.000
300.000
150.000
120.000
50.000
3.250
52.000
9.750
65.000
3.500
2.500
15
56.000
40.000
240
10.500
7.500
45
70.000
50.000
300
2.000
32.000
6.000
40.000
2.500
5.000
40.000
80.000
7.500
15.000
50.000
100.000
7.500
120.000
22.500
150.000
1.500
24.000
4.500
30.000
3.500
56.000
10.500
70.000
7. Insisi Abses intra oral
3.750
60.000
11.250
75.000
VI Pemeriksaan Diagnostik
1. Radiologi
2. ECG
3. USG
5.000
3.500
3.500
80.000
56.000
56.000
15.000
10.500
10.500
100.000
70.000
70.000
1) IUD dan Implant
2) Suntik
b. Penanganan Komplikasi
KB Pasca Persalinan
III
IV
Pelayanan Rawat Inap
1. Tanpa Makanan
2. Dengan Makanan
Pelayanan Tindakan Medik Umum
1. Jahit Luka 1-5
2. Jahit Luka 6-10
3. Jahit Luka 11-20
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
V
Jahit Luka 20-30
Perawatan Luka Ringan
Perawatan luka Sedang
Buka Jahitan
Pasang Tampon
Pasang Spalk
Debrimen Luka
Minor Surgeri Set
Sunat Pria
Tindik Daun Telinga
Incisi/Punctie
Pasang/cabut IUD
Pasang/cabut Implant
Bilas Lambung
Luka Putus Tendon (1-5)
Kateterisasi Kandung
Kemih
Vena sectie
Pasang Infus/Transfusi
Pengambilan benda asing
hidung/telinga
Kuretase
Vaccum Ekstraksi
Forcep
Pasang WSD
Pemasangan Sonde
Nebulizer
Klisma
Pasang Tampon
Epistaktis
Iritasi telinga/mata
Pasang Ransel Verband
Oksigen permilimeter
Tindakan Medik Gigi & Mulut
1.Rawat sarap gigi 1 x
kunjungan
2. Bongkar tambalan gigi
3. Cabut gigi tetap
4. Cabut gigi tetap dengan
komplikasi ringan
5. Cabut gigi decidui
6. Pembersihan karang
per rahang
3
gigi
VII Pemeriksaan Laboratorium
1. Golongan Darah + rh
2. Laju Endap Darah
3. Haemoglobin Darah
4. DDR
5. Eritrosit
6. Leukosit
7. Glukosa Darah
8. Asam Urat
9. Kolesterol Total
10. Widal
11. Sputum BTA
12. Urine Lengkap
13. Urine Reduksi
14. Test Kehamilan
15. Faeces Lengkap
16. Hematokrit
17. Trombosit
18. Ureum
19. Kreatinin
20. Bilirubin Total
21. SGOT
22. SGPT
23. Alkalin Pospatase
24. Protein Total
25. Koh (Jamur)
26. Tes Screning Urine
Narkotika
1.000
500
500
500
500
500
750
1.250
1.250
1.750
750
750
2.500
750
750
750
500
1.250
1.250
1.250
750
750
750
1.000
750
16.000
8.000
8.000
8.000
8.000
8.000
12.000
20.000
20.000
28.000
12.000
12.000
40.000
12.000
12.000
12.000
8.000
20.000
20.000
20.000
12.000
12.000
12.000
16.000
12.000
3.000
1.500
1.500
1.500
1.500
1.500
2.250
3.750
3.750
5.250
2.250
2.250
7.500
2.250
2.250
2.250
1.500
3.750
3.750
3.750
2.250
2.250
2.250
3.000
2.250
20.000
10.000
10.000
10.000
10.000
10.000
15.000
25.000
25.000
35.000
15.000
15.000
50.000
15.000
15.000
15.000
10.000
25.000
25.000
25.000
15.000
15.000
15.000
20.000
15.000
7.500
120.000
22.500
150.000
1.250
1.250
3.000
5.000
20.000
20.000
48.000
80.000
3.750
3.750
9.000
15.000
25.000
25.000
60.000
100.000
500
8.000
1.500
10.000
4.000
64.000
12.000
80.000
500
8.000
1.500
10.000
VIII Pelayanan Penunjang Non Medis
1.
2.
3.
4.
5.
Surat Keterangan Dokter
Visum Et Refertum Hidup
Visum Et Refertum Mati
Perawatan Jenazah
Legalisir Surat
Keterangan
6. Ambulance/Pusling
sampai dengan 5 KM
pertama
7. Ambulance/Pusling
ditambah setiap KM
II. Struktur dan besarnya tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan di
Rumah Sakit Umum Daerah Muaradua sebagai berikut :
A. TARIF PEMERIKSAAN
NO
JENIS PELAYANAN
JASA
SARANA
5%
JASA
PELAYANAN
BAHP
80%
15%
JUMLAH
(RP)
1. Poli klinik gigi dan
dokter umum
2. Poli klinik spesialis
500
8.000
1.500
10.000
1.250
20.000
3.750
25.000
3. Konsultasi spesialis
1.500
24.000
4.500
30.000
JASA
PELAYANAN
BAHP
80%
15%
JUMLAH
(RP)
32.000
6.000
B. TARIF RAWAT JALAN POLI GIGI
NO
JENIS PELAYANAN
1. Cabut gigi
- Tetap depan
JASA
SARANA
5%
2.000
4
40.000
- Sisa akar
2.500
40.000
7.500
50.000
- Tetap M1 M2
7.500
120.000
22.500
150.000
10.000
160.000
30.000
200.000
- Decidui/gigi susu
1.400
22.400
4.200
28.000
- Dengan komplikasi
3.750
60.000
11.250
75.000
- Tambal sementara
2.250
36.000
6.750
45.000
- Amalgam
3.000
48.000
9.000
60.000
- Art
3.500
56.000
10.500
70.000
- Silikat/sinar
4.000
64.000
12.000
80.000
A. Operasi Kecil
- Alveolectomy
- Opervulectomy
7.500
7.500
120.000
120.000
22.500
22.500
150.000
150.000
- Gingivectomy
7.500
120.000
22.500
150.000
B. Operasi Sedang
- Odontectomy
- Exterpatie cysta
18.000
11.000
288.000
176.000
54.000
33.000
360.000
220.000
- Apex resectie
11.000
176.000
33.000
220.000
- Insisi abses
Calculectomy rahang
Scaling rahang full
Scaling rahang
6
atas/bawah
7 Perbaikan susunan gigi
A. Lepasan
B. Lekat
8 Perbaikan gigi palsu
5.000
10.000
6.250
80.000
160.000
100.000
15.000
30.000
18.750
100.000
200.000
125.000
3.125
50.000
9.375
62.500
17.500
20.000
280.000
320.000
52.500
60.000
350.000
400.000
7.500
47.500
120.000 22.500
760.000 142.500
150.000
950.000
- Tetap M3 terihat
2
3
Penambalan gigi
Operasi gigi dan mulut
4
5
A. Partai prothese
B. Full prothese
C. TARIF TINDAKAN POLI KEBIDANAN DAN KB
No
JENIS PELAYANAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
Incicie luka < 3cm
Incicie luka > 3cm
buka jahitan
suntik KB/TT
cellocerisasi
inspecullo
pasang IUD
buka IUD
buka pasang IUD
pasang posarium
buka posarium
pasang implant
buka Implant
buka pasang Implant
Doug lass fungsie
versi Extrasie
vt
ANC
vasektomi
tubektomi
Ganti perban
5
JASA
SARANA
5%
1.500
5.000
150
750
1.500
1.500
2.000
2.000
2.500
2.500
2.500
2.500
2.500
2.500
1.500
1.500
1.500
750
20.500
20.500
1.500
JASA
PELAYANAN
80%
24.000
80.000
2.400
12.000
24.000
24.000
32.000
32.000
40.000
40.000
40.000
40.000
40.000
40.000
24.000
24.000
24.000
12.000
328.000
328.000
24.000
BAHP
JUMLAH
(RP)
15%
4.500
30.000
15.000 100.000
450
3.000
2.250
15.000
4.500
30.000
4.500
30.000
6.000
40.000
6.000
40.000
7.500
50.000
7.500
50.000
7.500
50.000
7.500
50.000
7.500
50.000
7.500
50.000
4.500
30.000
4.500
30.000
4.500
30.000
2.250
15.000
61.500 410.000
61.500 410.000
4.500
30.000
D. TARIF KEBIDANAN LAINNYA
NO
1
JENIS PELAYANAN
JASA
JASA
PELAYANAN
SARANA
5%
80%
2.500
40.000
BAHP
15%
7.500
JUMLAH
(RP)
2
Kuldosiateis
Pasang Lunumaris
50.000
2.500
40.000
7.500
50.000
3
Pasang Cincin
5.000
80.000
15.000
100.000
4
Biopsi
1.000
16.000
3.000
20.000
5
Marsupialisasi
8.500
136.000
25.500
170.000
6
Inferforasi
7.500
120.000
22.500
150.000
E. TARIF PEMERIKSAAN POLI ANAK
NO
1
2
JENIS PELAYANAN
JASA
SARANA
5%
Mantoux Test
Nebulizer
JASA
PELAYANAN
BAHP
JUMLAH
(RP)
80%
15%
4.500
72.000
13.500
90.000
3.750
60.000
11.250
75.000
F. TARIF TINDAKAN RINGAN SEDERHANA ZAL ANAK
(NEONATUS )
NO
JENIS PELAYANAN
JASA
SARANA
JASA
PELAYANA
N
BAHP
JUMLAH
(RP)
5%
1.500
80%
24.000
15%
4.500
30.000
Transfusi darah
1.500
24.000
4.500
30.000
3
Tampon Epistaksis
1.000
16.000
3.000
20.000
4
Ganti Perban
750
12.000
2.250
15.000
5
Pemasangan Infus
750
12.000
2.250
15.000
6
Section
1.750
28.000
5.250
35.000
7
maag slang
2.200
35.200
6.600
44.000
8
9
Pemasangan Sonde
1.500
24.000
4.500
30.000
Kateterisasi
Kandung Hamil
1.500
24.000
4.500
30.000
1
Suction
2
G. TARIF TINDAKAN SEDANG ZAL ANAK ( NEONATUS )
NO
1
JENIS
PELAYANAN
JASA
SARANA
5%
Resusitasi ObatObatan Ambu bag
Perawatan Bayi
dalam incubator
Nebulizer
JASA
PELAYANAN
80%
BAHP
15%
JUMLAH
(RP)
5.000
80.000
15.000
100.000
5.000
80.000
15.000
100.000
3.750
60.000
11.250
75.000
5.000
80.000
15.000
100.000
5.000
80.000
15.000
100.000
6
Insisi
Resusitsi
Endoderem
Scorteen
2.500
40.000
7.500
50.000
7
NGT
2.500
40.000
7.500
50.000
8
DC
2.500
40.000
7.500
50.000
9
IVEP
2.500
40.000
7.500
50.000
GE
1.500
24.000
4.500
30.000
2
3
4
5
10
6
11
ECG
1.050
16.800
3.150
21.000
12
Pasang tampon
1.000
16.000
3.000
20.000
13
Necrotomy
2.500
40.000
7.500
50.000
14
Insisi Abces
2.500
40.000
7.500
50.000
15
2.500
40.000
7.500
50.000
2.625
42.000
7.875
52.500
17
Suction
Bacario ECG
(Dokter)
Perawatan Luka
2.625
42.000
7.875
52.500
18
Clisma
2.500
40.000
7.500
50.000
16
H. TARIF TINDAKAN RINGAN PENYAKIT DALAM DAN BEDAH
NO
1
2
JENIS PELAYANAN
Pemasangan
Infus/tranfusi
Ganti Perban ringan
JASA
JASA
SARANA PELAYANAN
5%
80%
BAHP
15%
JUMLAH
(RP)
1.750
28.000
5.250
35.000
1.350
21.600
4.050
27.000
3
4
Ganti Perban Berat
2.250
36.000
6.750
45.000
Pemasangan NGT
2.000
32.000
6.000
40.000
5
Suction
1.750
28.000
5.250
35.000
6
Nebulezer
2.500
40.000
7.500
50.000
7
Tranfusi Darah
2.250
36.000
6.750
45.000
I. TARIF TINDAKAN SEDANG PENYAKIT DALAM DAN BEDAH
NO
1
JENIS PELAYANAN
JASA
JASA
SARANA PELAYANAN
5%
80%
BAHP
15%
JUMLAH
(RP)
2
Kumbah lambung/Gastric
Lavage
Fungsi Pleora
3
Slem Zweiger
1.500
24.000
4.500
30.000
4
ECG
2.000
32.000
6.000
40.000
5
Insisi
2.500
40.000
7.500
50.000
6
Klisma
1.500
24.000
4.500
30.000
7
Pemasangan Kateter urine
3.000
48.000
9.000
60.000
8
Necrotomi
1.750
28.000
5.250
35.000
5.000
80.000
15.000
100.000
3.000
48.000
9.000
60.000
J. TARIF TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF RAWAT INAP
NO
JENIS PELAYANAN
1
2
3
4
5
Fungsi flaura
Fungsi Addomen
Fungsi Kandung Kemih
Pemasangan Sonde
WSD
JASA
JASA
SARANA PELAYANAN
5%
15.000
15.000
15.000
15.000
17.500
80%
240.000
240.000
240.000
240.000
280.000
BAHP
15%
45.000
45.000
45.000
45.000
52.500
JUMLAH
(RP)
300.000
300.000
300.000
300.000
350.000
K. TARIF TINDAKAN MEDIS UGD
NO
JENIS PELAYANAN
JASA
JASA
SARANA PELAYANAN
5%
1
konsul UGD
750
7
BAHP
80%
15%
12.000
2.250
JUMLAH
(RP)
15.000
2
pemasangan infus/tranfusi
1.750
28.000
5.250
35.000
3
jahit luka (1-5)
1.250
20.000
3.750
25.000
4
jahit luka (5-10)
2.750
44.000
8.250
55.000
5
jahit luka (11-20)
7.000
112.000
21.000
140.000
6
jahit luka (21-30)
10.000
160.000
30.000
200.000
7
luka putus tendon
2.500
40.000
7.500
50.000
8
perawatan luka ringan
750
12.000
2.250
15.000
9
perawatan luka sedang
1.850
2.500
1.000
2.000
1.250
10.000
2.500
1.250
3.500
29.600
40.000
16.000
32.000
20.000
160.000
40.000
20.000
56.000
5.550
7.500
3.000
6.000
3.750
30.000
7.500
3.750
10.500
37.000
50.000
20.000
40.000
25.000
200.000
50.000
25.000
70.000
1.750
28.000
5.250
35.000
1.000
16.000
3.000
20.000
3.500
56.000
10.500
70.000
1.000
16.000
3.000
20.000
500
8.000
1.500
10.000
23 angkat peluru
5.000
80.000
15.000
100.000
24 bilas lambung
5.000
80.000
15.000
100.000
25 debridemen luka
4.500
72.000
13.500
90.000
26 pasang kateter
3.000
48.000
9.000
60.000
500
8.000
1.500
10.000
5.000
80.000
15.000
100.000
500
8.000
1.500
10.000
30 pasang WSD
6.250
100.000
18.750
125.000
31 bidai/spalac
2.500
40.000
7.500
50.000
32 resusitasi RJP
1.500
24.000
4.500
30.000
10.750
172.000
32.250
215.000
2.500
40.000
7.500
50.000
10.000
160.000
30.000
200.000
36 pasang ransel verban
4.150
66.400
12.450
83.000
37 pasang OPA (gudel/mayo)
2.500
40.000
7.500
50.000
38 pengobatan luka bakar 10
Ganti verban
heacting situasi multiple
heacting situasi
incici abses kecil
penanggulangan syok berat
penanggulangan syok
sedang
19 Penanggulangan syok
ringan
20 incici abses besar
21 pasang tampon
22 buka tampon
27 up kateter
28 pasang NGT
29 up NGT
33 Vena Suction
34 pengambilan benda asing
hidung/telinga
35 Sirkumsisi
39 pengobatan luka bakar
>25%-50%
40 pengobatan luka bakar > 50%
41 perawatan gangrene
42 suction
43 eksterpasi atheroma >2 cm
44 eksterpasi ganglion >2 cm
45 eksterpasi kuku
46 Minor surgery
47 manual placenta
48 Kuretase
49 Tindik daun telinga
50 Irigasi mata
51 Irigasi telinga
52 Pemberian oksigen/perliter
8
53 EKG
2.000
32.000
6.000
40.000
54 USG
2.500
40.000
7.500
50.000
55 VER : hidup
2.000
32.000
6.000
40.000
56 VER : mati
8.750
140.000
26.250
175.000
57 Perawatan jenazah
5.000
80.000
15.000
100.000
58 Pemeriksaan dalam rangka
penerbitan Surat rujukan
59 Nebulizer
500
8.000
1.500
10.000
3.750
60.000
11.250
75.000
60 pemakaian monitor
3.750
60.000
11.250
75.000
61 Klisma
1.750
28.000
5.250
35.000
L. TARIF POLI KLINIK MATA
NO
JASA
JASA
SARANA PELAYANAN
5%
80%
750
12.000
JENIS PELAYANAN
BAHP
15%
2.250
JUMLAH
(RP)
1
Slip Lam
2
Visus
500
8.000
1.500
10.000
3
Tonometri
500
8.000
1.500
10.000
4
Isyhihara
1.250
20.000
3.750
25.000
5
Fundus
1.250
20.000
3.750
25.000
6
Spoeling mata+bebat
tekan
korpus aelum mata
2.500
40.000
7.500
50.000
7.500
120.000
500
8.000
1.500
10.000
1.000
16.000
3.000
20.000
500
8.000
1.500
10.000
1.500
24.000
4.500
30.000
750
12.000
2.250
15.000
7
8
perawatan luka mata < 5
jahitan
9 perawatan luka mata > 5
jahitan
10 ganti verban ringan
11 irigasi mata
12 injeksi
15.000
22.500 150.000
M. TARIF RAWAT INAP DALAM, BEDAH, KEBIDANAN, ANAK
NO
1
2
3
JENIS PELAYANAN RAWAT INAP
KOMPONEN
TARIF
akomodasi
visito Dokter
Spesialis/Umum
jasa perawatan
Jumlah
KELAS I
KELAS II
KELAS III
180.000
90.000
45.000
40.000/20.000
30.000/20.000
20.000/15.000
30.000
22.500
20.000
250.000/230.000 142.500/132.500
85.000/80.000
Keterangan : Bayi baru lahir dengan inkubasi dikenakan
biaya tambahan Rp.30.000/hari
N. TARIF RAWAT INAP ICU
NO
KONSULTASI
RUANG ICU
KELAS KHUSUS
UMUM
120.000
60.000
1
Akomodasi/jasa rumah sakit
2
Dokter Konsulen/spesialis
90.000
45.000
3
Dokter Umum
70.000
40.000
4
Jasa Perawatan
70.000
40.000
5
Alat Kesehatan
50.000
25.000
400.000
210.000
Jumlah
9
O. TARIF TINDAK MEDIS OPERATIF
NO
1
JENIS PELAYANAN
KELOMPOK 1
(OPERASI BESAR)
192.500 3.080.000
a. Anak
1. anoplasti
sederhana
2. biopsi /
laparotomi proof
3. detorsi testis
dengan
orcidopexi
4. eksisi kista
urachus
5. gastroduodenosko
pi
6. khordektomi
pada hyspopadya
7. kolostomi
8. laparotomy dan
appendectomy
9. laparotomy pada
perporasi anak
10. laparotomy pada
trauma abdomen
b. Digestive
1. eksplorasi ductus
koledokus
2. laparotomy
eksplorasi
3. laparotomy VC
4. reseksi
anastomosis
5. transeksi
esopagus
c. Gigi dan mulut
1.
2.
3.
JASA
JASA
SARANA PELAYANAN
5%
80%
arthrosplasty
reposisi praktur
rahang simple
resectie rahang
d. Kebidanan
1. operasi tumor
jinak
2.
seksio sesaria
3.
kistektomi
4.
myomektomy
5.
6.
histerektomy
ekstipasi
adenomiosis
e. Mata
1.
2.
ektropion sikatrik
kapsulektomy
3.
keratoplasti
4.
koreksi stabimus
5.
operasi katarak
6.
orbitotomy
7.
8.
parasentesa
repair ruptur
korneosklera
10
BAHP
15%
577.500
JUMLAH
(RP)
3.850.000
9.
ruptur palpebra
moderate
10. scleral
f. Onkologi
1. amputasi eksisi
kista
2. BCS
3.
Eksisi higroma
4.
eksisi luas lokal
5.
lobektomi tiroid
6.
7.
mandibulektomy
tumor ganas
g. Ortopedy
1. acetabulasplasty
2. alar transverse
fusion
3. ACD
4.
ACC
5.
6.
Arthrodesis sendi
arthroscopy
terapeutik
open disektomy
7.
h. THT
1.
BSEF
2.
eksplorasi abses
3.
fare head flap
i. Urologi
1. biopsi ginjal
terbuka
2
2. TVP / TMP
KELOMPOK 1
(OPERASI SEDANG)
a. Anak
1. apendiktomy
simple
2. eksisi baker /
ganglion
3. eksisi
gynaecomasty
4. eksisi
hemangioma
5. eksisi kista
6. fistulektomy
perinial
7. gastroduodenosko
pi
8. ligasi tinggi
9. orchidectomy
10. potong stump
11. prolaps anus
12. repair defek
hernia umbilical
b. Degestive
1.
2.
apendictomy
herniotomi
c. Kebidanan
1. eksisi kista
tiroglosus
2. operasi
menchester
fortigel
11
137.500 2.200.000
412.500
2.750.000
d. Gigi dan mulut
1. extirpatie plunging
ranula
2.
3.
reposisi fixatie
tindakan blok
resectie
e. Mata
1. sklerotomy
anterior
/posterior
2. biopsi tumor
orbita
3. eksisi tumor
adneksa sedang
4. goniotomi
5. koreksi extrapion
6. koreksi
simbleparon
pthisis bulbi
repair ruptur
palpebra
transkanal
9. tindakan
congenital fornix
plastik
10. trabekulektomy
7.
8.
f. Onkologi
1. drainase kista
prancreas
2. eksisi kista ductus
3. eksisi mamae
aberrant
4. eksisi multipel
FAM
5. ektirpasi tumor
jinak kulit
6. mastektomi
subkutances
7. pemasangan
traksi servical
8. potong flaf
g. Orthopedi
1. liberation joibt
stiffness
2. osteotomy jari
deformites
3. total joint
arthroplasty
4. amputasi
trasmedular
5. biobsi vertebra
level 1
6. closed praktur
intercondilar
femur
7. closed praktur
proksimal tibia
8. closed reduksi
dengan anastesi
umum
9. double osteotomy
pelvis
h. THT
1.
2.
adenoidektomy
caldwell luc
anthrostomy
12
3.
4.
eksplorasi abses
eksplorasi kista
5.
6.
ekstirpasi kista
broncialis
ektirpasi papiloma
ektirpasi tumor
jinak
9. eksisi CA Laring
dengan laser
10. laringoskopi
11. pemasangan pipa
shepard
12. pembukaan
lubang hidung
THT
13. regional plap
14. septum reseksi
15. tracheostomy
i. Thorak
rewiring sternum
j. Urologi
1. biobsi prostat
2. biobsi ginjal
3. biobsi testis
4. sistoskopi
7.
8.
3
KELOMPOK 1
(OPERASI RINGAN)
96.250
a. Anak
1. biobsi insisi
tumor
2. biobsi rectum full
thicnes
3. biobsi limpoma/
ganglion
4. eksisi granuloma
5. eksisi
hemangioma
kecil
6. eksisi drainase
7. release synecsia
8. release tongue tie
9. sirkumsisi pada
phimosis dengan
narkose
b. Digestive
1. apendictomy
akut
2. etraksi benda
asing di saluran
cerna
3. hemoroidektomy
4.
5.
6.
7.
8.
9.
hemostatis
saluran cerna
kolostomy
pemasangan
flocare
polipektomy
saluran cerna
savary bouge
operasi hernia
tanpa komplikasi
c. Gigi dan mulut
1. alveolktomy
2.
apek reseksi
13
1.540.000
288.750
1.925.000
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
anucleatie kista
excochliasi
ekstirpasi tumor
fistulektomy
frenectomy
gingivektomy
insisi mucocele
marsupialisasi
ranula
11. adontektomy
12. operculectomy
13. pencabutan gigi
dengan
komplikasi
14. penutupan
oroantral fistula
d. Kebidanan
1. cone biobsi
2. ekterpasi kista
bartolin
3. ekterpasi mioma
geburt
4. drainase pus
histrektomi trans
vaginal
5. kuretase dengan
narkose
6. laparoskopy
operatif
7. repair perinium
grade III -IV
pascasalin
8. sirklase
9. tindakan manual
plasente
10. tuba plasti
11. tubektomi
12. vasektomi
e. Mata
1. eksisi tumor
adneksa kecil
2. foto koagulasi
laser
3. gonioplasty
4. goniotomy
5. laser iridotomy
6. pterigium
7. repair ruptur
palpebra simpel
8. reposisi iol
9. reposisi iris
10. ret cam +narkose
11. YAG laser
f. Onkologi
1. biobsi eksisional
dalam narkose
2. biobsi insisisonal
narkose
3. eksisi FAM < 5
cm
4. ektirpasi tumor
jinak < 3 cm
5. pengangkatan
fibro adenom
mamae
6. tumor tulang/
reshaping untuk
torus
14
g. Orthopedi
1. amputasi
2. amputasi jari
ekstra digit
3. angkat k- wire
dengan hekting
4. angkat pen
5. arthoplasti sendi
6. biobsi nerve
7. boni bridge
8. capsulektomy
sendi
9. closed reduktion
dan pemasangan
gip
10. curettage +
bonegraf tumor
jinak tulang
11. debridement
nekrotik tissue
12. debridement jari
h. THT
1. belloque tampon
dalam narkose
2. biobsi telinga
3.
4.
5.
biobsi tumor
hidung
ekstirpasi polip
6.
insisional biobsi
kelenjar leher
irigasi sinus
7.
lobulaplasti
8.
pemasangan
gromet dgn
narkose
9. pemasangan pilar
implant
10. tonsilektomy
11. somnoplasty
12. turbilektomy
13. sinuskopi
i. Urologi
1. cabut DJ stent
2.
meatoplasti
3.
meatotomy
4.
5.
operasi hydrokel
vasektomy
dengan narkose
j. Vaskuler
1. ekstirpasi
fibroma
2. debridement
ulang vaskuler
3. fasciotomy
4.
plebektomy
5.
rekontruksi
vaskuler
sederhana
repair komplikasi
AV shunt
trombektomy
6.
7.
15
4.
KELOMPOK OPERASI
300.000 4.800.000
KHUSUS
tindakan operasi yang
tidak terdapat dalam
operasi tipe I, II, III
dalam Peraturan Menteri
Kesehatan Republik
Indonesia Nomor : 416/
Menkes/ PER /II/ 2011
900.000
6.000.000
● Biaya Operasi tidak termasuk bahan dan alat habis pakai serta obatobatan standar kelas II
● Untuk Operasi CTO dikenakan tambahan 15% dari tarif masing-masing
kelas dan masing-masing tindakan medis operatif kelompok
● Untuk operasi kelas I dikenakan 20% x tarif kelas III
● Untuk operasi kelas II dikenakan 15% tarif operasi kelas III
Catatan :
● Operasi ( operasi besar, sedang, ringan dan khusus ) jasa pelayanan
- Operator
: 60%
- Dokter anestesi
: 20%
- Asisten
: 13%
- Anestesi
: 7%
P. TARIF TINDAKAN PERSALINAN
NO
JENIS TINDAKAN PERSALIAN
PARTUS DENGAN
NORMAL
PENYULIT
URAIAN
I. KELAS I
1.
Jasa Rumah Sakit
37.500
42.500
2.
Jasa Pelayanan
600.000
680.000
3.
BAHP
112.500
127.500
Jumlah
750.000
850.000
27.500
33.500
440.000
536.000
82.500
100.500
550.000
670.000
22.500
28.000
II. KELAS II
1.
Jasa Rumah Sakit
2.
Jasa Pelayanan
3.
BAHP
Jumlah
III. KELAS III
1.
Jasa Rumah Sakit
2.
Jasa Pelayanan
360.000
448.000
3.
BAHP
67.500
450.000
84.000
560.000
Jumlah
Q. TARIF TINDAKAN KURETAGE
NO
URAIAN
JENIS KURETAGE
AB
MOLA HIDATIDOSA
INCOMPLIT
I. KELAS I
1.
Jasa Rumah Sakit
2.
Jasa Pelayanan
3.
BAHP
Jumlah
30.000
28.000
480.000
448.000
90.000
84.000
600.000
560.000
30.000
28.000
480.000
448.000
90.000
84.000
600.000
560.000
II. KELAS II
1.
Jasa Rumah Sakit
2.
Jasa Pelayanan
3.
BAHP
Jumlah
16
III. KELAS III
1.
Jasa Rumah Sakit
2.
Jasa Pelayanan
3.
BAHP
Jumlah
20.000
22.500
320.000
360.000
60.000
67.500
400.000
450.000
R. TARIF TINDAKAN KEBIDANAN LAINNYA
NO
JENIS TINDAKAN
MANUAL
HECTING
PLACENTA
(1-5 JAHITAN)
PLACENTA
URAIAN
I. KELAS I
1.
Jasa Rumah Sakit
2.
Jasa Pelayanan
3.
BAHP
Jumlah
12.500
10.000
200.000
160.000
37.500
30.000
250.000
200.000
10.000
9.000
160.000
144.000
30.000
27.000
200.000
180.000
II. KELAS II
1.
Jasa Rumah Sakit
2.
Jasa Pelayanan
3.
BAHP
Jumlah
III. KELAS III
1.
Jasa Rumah Sakit
2.
Jasa Pelayanan
3.
BAHP
Jumlah
7.500
8.000
120.000
128.000
22.500
24.000
160.000
150.000
III. Tarif Penunjang Diagnostik sebagai berikut :
A. TARIP PEMERIKSAAN LABORATORIUM KLINIK
NO
JENIS PELAYANAN
JASA
JASA
SARANA PELAYANAN
5%
80%
BAHP
JUMLAH
(RP)
15%
1. HEMATOLOGI
2.
a.
darah lengkap
1.500
24.000
4.500
b.
darah rutin
500
8.000
1.500
c.
LED
500
8.000
1.500
d.
hematokrit (ht)
500
8.000
1.500
e.
hb
500
8.000
1.500
f.
eritrosit
500
8.000
1.500
g.
leukosit
500
8.000
1.500
h.
retikulasi
500
8.000
1.500
i.
diffcount
500
8.000
1.500
j.
trombosit
750
12.000
2.250
k.
gol darah
500
8.000
1.500
l.
malaria/flaria
500
8.000
1.500
m.
masa pendarahan
500
8.000
1.500
n.
masa pembekuan
500
8.000
1.500
o.
MCH
500
8.000
1.500
p.
MCV
q.
MCHC
500
8.000
1.500
1.500
24.000
4.500
30.000
10.000
10.000
10.000
10.000
10.000
10.000
10.000
10.000
15.000
10.000
10.000
10.000
10.000
10.000
10.000
30.000
1.250
20.000
3.750
25.000
KIMIA DARAH
a.
Asam urat
17
3.
4.
5.
b.
creatinin
1.250
20.000
3.750
c.
cholesterol
1.250
20.000
3.750
d.
bilirubin total
1.250
20.000
3.750
e.
bilirubin direct
1.250
20.000
3.750
f.
protein total
1.250
20.000
3.750
g.
SGOP
1.250
20.000
3.750
h.
1.250
20.000
3.750
i.
SGPT
LDL
1.250
20.000
3.750
j.
HDL
1.250
20.000
3.750
k.
albumin
1.250
20.000
3.750
l.
globulin
1.250
20.000
3.750
m.
ureum
1.500
24.000
4.500
n.
natrium darah
8.750
140.000
26.250
o.
kalium darah
8.750
140.000
26.250
p.
trigliserida
1.500
24.000
4.500
q.
alkalin phosfotase
1.500
24.000
4.500
r.
clorida darah
1.500
24.000
4.500
s.
gula darah (glukosa)
- sewaktu
1.250
20.000
3.750
- puasa
1.250
20.000
3.750
- 2 jam pp
1.250
20.000
3.750
25.000
25.000
25.000
SEROLOGI
a.
VDRL
1.500
24.000
4.500
b.
Widal
1.750
28.000
5.250
c.
asto
1.500
24.000
4.500
d.
CPR
1.500
24.000
4.500
e.
HBs Ag
1.500
24.000
4.500
f.
HBs Ab
1.500
24.000
4.500
g.
anti Abs Ag
1.500
24.000
4.500
h.
rf (reumatic factor)
1.500
24.000
4.500
30.000
35.000
30.000
30.000
30.000
30.000
30.000
30.000
BTA
a.
preparat jamur
750
12.000
2.250
b.
preparat gram
1.000
16.000
3.000
c.
preparat GO
1.500
24.000
4.500
d.
preparat difteri
1.500
24.000
4.500
e.
preparat trichomonas
750
12.000
2.250
f.
preparat candida
750
12.000
2.250
15.000
20.000
30.000
30.000
15.000
15.000
LIQUOR / cairan otak
a.
Hit jumlah sel
500
8.000
1.500
b.
Hit jenis
500
8.000
1.500
c.
protein
1.250
20.000
3.750
d.
glukosa liquor
e.
Biakan Liquor
analisa sperma
1.250
1.250
20.000
20.000
3.750
3.750
2.000
32.000
6.000
10.000
10.000
25.000
25.000
25.000
40.000
f.
6.
25.000
25.000
25.000
25.000
25.000
25.000
25.000
25.000
25.000
25.000
25.000
30.000
175.000
175.000
30.000
30.000
30.000
URINE LENGKAP
a.
PH
250
4.000
750
5.000
b.
BJ
250
4.000
750
c.
Protein
250
4.000
750
d.
Reduksi
250
4.000
750
e.
Urobilinogen
250
4.000
750
f.
Bilirubin
250
4.000
750
g.
Keton
250
4.000
750
5.000
5.000
5.000
5.000
5.000
5.000
18
h.
I.
j.
7.
8.
Nitrit
Sedimen
test kehamilan
FEACES
a.
feaces rutin
b. feaces samar
NARKOBA
a.
Morfin
b. Thc
c.
Benzodizepam
d. Cocain
e.
Amfetamin
Metamfetamin
f.
narkoba lengkap
g.
(5 macam)
250
250
750
4.000
4.000
12.000
750
750
2.250
5.000
5.000
15.000
1.250
500
20.000
8.000
3.750
1.500
25.000
10.000
1.750
1.750
1.750
1.750
1.750
1.750
28.000
28.000
28.000
28.000
28.000
28.000
5.250
5.250
5.250
5.250
5.250
5.250
35.000
35.000
35.000
35.000
35.000
35.000
8.000
128.000
24.000
160.000
BAHP
JUMLAH
(Rp)
B. TARIF UTDRS
NO
JENIS PELAYANAN
1.
HB
2. dol.darah
3. HBs Ag
4. HBs Ab
5. HIV
6. VDRL
7. Sifilis
8. Crossmatching
9. kantong darah
darah / kantong tnp
10.
screening
darah /kantong dg
11.
screening
JASA
SARANA
PELAYANAN
5%
80%
JASA
15%
500
750
1.500
1.500
1.500
1.500
1.500
1.250
1.500
8.000
12.000
24.000
24.000
24.000
24.000
24.000
20.000
24.000
1.500
2.250
4.500
4.500
4.500
4.500
4.500
3.750
4.500
10.000
15.000
30.000
30.000
30.000
30.000
30.000
25.000
30.000
2.500
40.000
7.500
50.000
9.000
144.000
27.000
180.000
BAHP
JUMLAH
(Rp)
C. TARIF PEMERIKSAAN CCG
NO
1.
2.
3.
JENIS PELAYANAN
Kelas I
Kelas II
Kelas III
JASA
SARANA
5%
2.500
2.000
1.750
JASA
PELAYANAN
80%
40.000
32.000
28.000
15%
7.500
6.000
5.250
50.000
40.000
35.000
Catatan : Rawat jalan sama dengan tarif kelas III
D. TARIF PEMERIKSAAN USG
NO
1.
2.
3.
JENIS PELAYANAN
Kelas I
Kelas II
Kelas III
JASA
SARANA
5%
3.500
2.700
2.500
JASA
PELAYANAN
80%
56.000
43.200
40.000
BAHP
15%
10.500
8.100
7.500
JUMLAH
(Rp)
70.000
54.000
50.000
E. TARIF PEMERIKSAAN ENDOSKOPI
NO
1.
2.
JENIS PELAYANAN
Endoscopy dan
sclerosing
Endoscopy dengan
Biopsi
19
JASA
SARANA
5%
PELAYANAN
80%
15%
10.000
160.000
30.000
200.000
7.500
120.000
22.500
150.000
JASA
BAHP
JUMLAH
(Rp)
3.
4.
Endoscopy tanpa
Biopsi
ERCP (Endoscopy
Retrograt Choa
Pancreaography
5.000
80.000
15.000
100.000
12.500
200.000
37.500
250.000
F. TARIF PELAYANAN RADIOLGI
NO
I
JASA
SARANA
5%
PELAYANAN
1. sederhana
Thorak
4.250
68.000
12.750
85.000
2. Sedang
a. Cranium
7.000
112.000
21.000
140.000
b. BNO
4.500
72.000
13.500
90.000
c. Extremitas
7.000
112.000
21.000
140.000
15.000
240.000
45.000
300.000
1. sederhana
Thorak
4.250
68.000
12.750
85.000
2. Sedang
a. Cranium
7.000
112.000
21.000
140.000
b. BNO
4.500
72.000
13.500
90.000
c. Extremitas
7.000
112.000
21.000
140.000
3. Canggih
BNO 3 Posisi
15.000
240.000
45.000
300.000
JENIS PELAYANAN
80%
BAHP
15%
JUMLAH
(Rp)
Kelas Utama
3. Canggih
BNO 3 Posisi
II.
JASA
Kelas I
III. Kelas II
1. sederhana
Thorak
4.250
68.000
12.750
85.000
2. Sedang
a. Cranium
6.750
108.000
20.250
135.000
b. BNO
4.500
72.000
13.500
90.000
c. Extremitas
6.750
108.000
20.250
135.000
3. Canggih
BNO 3 Posisi
13.500
216.000
40.500
270.000
IV. Kelas III
1. sederhana
Thorak
4.000
64.000
12.000
80.000
2. Sedang
a. Cranium
6.500
104.000
19.500
130.000
b. BNO
4.250
68.000
12.750
85.000
c. Extremitas
6.500
104.000
19.500
130.000
13.000
208.000
39.000
260.000
4.250
68.000
12.750
85.000
a. Cranium
7.000
112.000
21.000
140.000
b. BNO
4.500
72.000
13.500
90.000
c. Extremitas
7.000
112.000
21.000
140.000
3. Canggih
BNO 3 Posisi
V.
POLI Spesialis
1. sederhana
Thorak
2. Sedang
20
3. Canggih
BNO 3 Posisi
15.000
240.000
45.000
300.000
Catatan : Biaya rawat jalan radiologi sama dengan tarif kelas III
G. TARIF FISIOTERAPI
JASA
SARANA
5%
PELAYANAN
1.
Kelas Utama
1.750
28.000
5.250
35.000
2.
Kelas I
1.500
24.000
4.500
30.000
3.
Kelas II
1.250
20.000
3.750
25.000
4.
Kelas III
1.000
16.000
3.000
20.000
NO
JENIS PELAYANAN
JASA
BAHP
80%
JUMLAH
(Rp)
15%
Keterangan : Tarif rawat jalan fisiotherapy sama dengan tarif
kelas III
H. TARIF PEMERIKSAAN KESEHATAN/KIR
NO
JENIS PELAYANAN
JASA
SARANA
5%
JASA
PELAYANAN
80%
BAHP
JUMLAH
(Rp)
15%
1.
Pelajar/Mahasiswa
750
12.000
2.250
15.000
2.
Melamar Pekerjaan
1.000
16.000
3.000
20.000
3.
Keperluan lain-lain
1.000
16.000
3.000
20.000
I.
TARIF MEMANDIKAN JENAZAH
NO
JENIS PELAYANAN
JASA
JASA
BAHP
SARANA PELAYANAN
5%
80%
15%
JUMLAH
(Rp)
1.
Memandikan/ Pemulsaran
Jenazah Dengan Kondisi
Wajar
10.000
160.000 30.000
200.000
2.
Memandikan/ Pemulsaran
Jenazah Dengan Kondisi
tidak Wajar
10.000
160.000 30.000
200.000
J. Daftar Bahan dan Alat Memandikan/Pemulsaran Jenazah
kondisi wajar
NO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
BAHAN DAN ALAT
RP
12 meter kain kapan
1 gulung kapas
1 Botol minyak wangi/2x
1/4 kg kamper/2x
1 sabun
2 Buah handuk
2 Buah tikar pandan
50.000
25.000
3.500
5.000
500
30.000
30.000
Jumlah
8.
K.
NO
1.
145.000
bila kondisi nya tidak wajar ditambah dengan
12 meter plastik tebal
42.000
TARIF PENYIMPANAN JENAZAH PER HARI
JENIS PELAYANAN
Penyimpanan tak dingin
21
JASA
JASA
SARANA PELAYANAN
5%
80%
2.500
40.000
BAHP
15%
7.500
JUMLAH
(Rp)
50.000
L. TARIF PEMERIKSAAN KONSULTASI GIZI
NO
JASA
SARANA
5%
JENIS PELAYANAN
JASA
BAHP
PELAYANAN
80%
JUMLAH
(Rp)
15%
1.
Kelas Utama
500
8.000
1.500
10.000
2.
Kelas I
400
6.400
1.200
8.000
3.
Kelas II
350
5.600
1.050
7.000
4.
Kelas III/Rawat Jalan
250
4.000
750
5.000
5.
Rujukan swasta
1.000
16.000
3.000
20.000
6.
Poliklinik spesialis
1.000
16.000
3.000
20.000
M. TARIF PEMAKAIAN LAHAN PRAKTEK
Pemakaian Rumah Sakit sebagai tempat praktek/magang bagi
sekolah kesehatan negeri, swasta. perorangan dalam satu paket
serta pelayanan data medical record untuk penelitian
NO
1.
JENIS PELAYANAN
JASA
SARANA
JASA
PELAYANAN
JUMLAH
S1 Keperawatan/sederajat
paket I (1-4 minggu)
60.000
240.000
300.000
paket II (5-8 minggu)
120.000
480.000
600.000
paket III (>8 minggu)
200.000
800.000
1.000.000
2.
Akademi Keperawatan/sederajat
3.
paket I (1-4 minggu)
40.000
160.000
200.000
paket II (5-8 minggu)
80.000
320.000
400.000
paket III (>8 minggu)
160.000
640.000
800.000
SMK Keperawatan/sederajat
paket I (1-4 minggu)
20.000
80.000
100.000
paket II (5-8 minggu)
40.000
160.000
200.000
paket III (>8 minggu)
80.000
320.000
400.000
N. TARIF PELAYANAN JASA MOBIL AMBULANCE/JENAZAH
a. Dalam Kota (Radius 5 km)
b. Luar Kota
● 5 Km pertama
● Km selanjutnya ditambah setiap
Km
c. Prosentase Komponen Tarif
● Jasa Rumah Sakit
● Jasa Sopir
● Jasa Perawat
● BBM
22
: Rp. 60.000
: Rp. 60.000
: Rp. 7.000
30%
20%
20%
30%
Pasal II
Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan
Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran
Daerah Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan.
Ditetapkan di Muaradua
pada tanggal
2013
BUPATI OGAN KOMERING ULU SELATAN,
H. MUHTADIN SERA’I
Diundangkan di Muaradua
pada tanggal
2013
SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN
OGAN KOMERING ULU SELATAN,
H. ISKANDAR
LEMBARAN DAERAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN
TAHUN 2013 NOMOR .....
23
1
KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN
NOMOR 9 TAHUN 2013
TENTANG
PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH
NOMOR 11 TAHUN 2010 TENTANG RETRIBUSI DAERAH
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI OGAN KOMERING ULU SELATAN,
Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan pendapatan asli daerah
khususnya dari sektor retribusi daerah, maka dipandang perlu
untuk dilakukan penambahan objek retribusi dan penyesuaian
tarif retribusi pelayanan kesehatan;
b. bahwa dalam rangka penambahan objek dan penyesuaian tarif
retribusi pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada
huruf a, maka perlu melakukan perubahan terhadap Peraturan
Daerah Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan Nomor 11
Tahun 2010 tentang Retribusi Daerah;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a dan b di atas, perlu membentuk Peraturan
Daerah tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Kabupaten
Ogan Komering Ulu Selatan Nomor 11 Tahun 2010 tentang
Retribusi Daerah.
Mengingat
: 1. Pasal 18 Ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945;
2. Undang-Undang Nomor 37 Tahun 2003 tentang Pembentukan
Kabupaten Ogan Komering Ulu Timur, Kabupaten Ogan
Komering Ulu Selatan dan Kabupaten Ogan Ilir di Provinsi
Sumatera Selatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2003 Nomor 152, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4347);
3. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4437) sebagaimana yang telah diubah beberapa kali
terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008
tentang Perubahan Kedua Atas Undang - Undang Nomor 32
Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);
4. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah
dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5049);
1
5. Peraturan Daerah Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan
Nomor 11 Tahun 2010 tentang Retribusi Daerah (Lembaran
Daerah Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan Tahun 2010
Nomor 11).
Dengan Persetujuan Bersama
DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH
KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN
dan
BUPATI OGAN KOMERING ULU SELATAN
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN
DAERAH NOMOR 11 TAHUN 2010 TENTANG RETRIBUSI
DAERAH.
Pasal I
Beberapa ketentuan dalam Peraturan Daerah Kabupaten Ogan
Komering Ulu Selatan Nomor 11 Tahun 2010 tentang Retribusi
Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan
Tahun 2010 Nomor 11), diubah sebagai berikut:
1. Ketentuan Pasal 11 diubah, sehingga Pasal 11 berbunyi sebagai
berikut:
Pasal 11
Struktur dan besarnya tarif retribusi pelayanan kesehatan pada
puskesmas/puskesmas pembantu dan RSUD Muaradua sebagai
berikut :
I. Struktur dan besarnya tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan di
Puskesmas/Puskesmas Pembantu ditetapkan sebagai berikut :
No
Jenis Pelayanan
I
Rawat Jalan
1. Poliklinik Umum
(pemeriksaan dan pemberian
obat)
2. UGD
II
Pertolongan Persalinan
1. Pemeriksaan Kehamilan
(ANC)
2. Persalinan Normal
3. Pelayanan Ibu Nifas Dan
Bayi Baru Lahir
4. Pelayanan Prarujukan Pada
Komplikasi Kebidanan Dan
Neonatal
5. Pelayanan Perdarahan Pasca
Keguguran Persalinan
dengan Penyulit,Rawat Inap
Komplikasi Kehamilan,
Persalinan,Nifas dan BBL
6. Pelayanan Tindakan Pasca
Persalinan (misal manual
plasenta)
2
Jasa
Jasa
Sarana Pelayanan
Bahan
Habis
Pakai
JUMLAH
500
8.000
1.500
10.000
1.250
20.000
3.750
25.000
1.000
16.000
3.000
20.000
25.000
400.000
75.000
500.000
1.000
16.000
3.000
20.000
5.000
80.000
15.000
100.000
32.500
520.000
97.500
650.000
7.500
120.000
22.500
150.000
7. KB Pasca Persalinan
a. Jasa Pemasangan Alkon
3.000
48.000
9.000
60.000
500
5.000
8.000
80.000
1.500
15.000
10.000
100.000
2.500
3.500
40.000
56.000
7.500
10.500
50.000
70.000
2.500
3.000
4.000
5.000
1.000
2.250
750
1.250
2.000
4.750
10.000
10.000
1.250
1.500
3.750
4.000
5.000
10.000
40.000
48.000
64.000
80.000
16.000
36.000
12.000
20.000
32.000
76.000
160.000
160.000
20.000
24.000
60.000
64.000
80.000
160.000
7.500
9.000
12.000
15.000
3.000
6.750
2.250
3.750
6.000
14.250
30.000
30.000
3.750
4.500
11.250
12.000
15.000
30.000
50.000
60.000
80.000
100.000
20.000
45.000
15.000
25.000
40.000
95.000
200.000
200.000
25.000
30.000
75.000
80.000
100.000
200.000
3.500
56.000
10.500
70.000
10.000
2.500
160.000
40.000
30.000
7.500
200.000
50.000
2.500
40.000
7.500
50.000
15.000
30.000
30.000
15.000
7.500
6.000
2.500
240.000
480.000
480.000
240.000
120.000
96.000
40.000
45.000
90.000
90.000
45.000
22.500
18.000
7.500
300.000
600.000
600.000
300.000
150.000
120.000
50.000
3.250
52.000
9.750
65.000
3.500
2.500
15
56.000
40.000
240
10.500
7.500
45
70.000
50.000
300
2.000
32.000
6.000
40.000
2.500
5.000
40.000
80.000
7.500
15.000
50.000
100.000
7.500
120.000
22.500
150.000
1.500
24.000
4.500
30.000
3.500
56.000
10.500
70.000
7. Insisi Abses intra oral
3.750
60.000
11.250
75.000
VI Pemeriksaan Diagnostik
1. Radiologi
2. ECG
3. USG
5.000
3.500
3.500
80.000
56.000
56.000
15.000
10.500
10.500
100.000
70.000
70.000
1) IUD dan Implant
2) Suntik
b. Penanganan Komplikasi
KB Pasca Persalinan
III
IV
Pelayanan Rawat Inap
1. Tanpa Makanan
2. Dengan Makanan
Pelayanan Tindakan Medik Umum
1. Jahit Luka 1-5
2. Jahit Luka 6-10
3. Jahit Luka 11-20
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
V
Jahit Luka 20-30
Perawatan Luka Ringan
Perawatan luka Sedang
Buka Jahitan
Pasang Tampon
Pasang Spalk
Debrimen Luka
Minor Surgeri Set
Sunat Pria
Tindik Daun Telinga
Incisi/Punctie
Pasang/cabut IUD
Pasang/cabut Implant
Bilas Lambung
Luka Putus Tendon (1-5)
Kateterisasi Kandung
Kemih
Vena sectie
Pasang Infus/Transfusi
Pengambilan benda asing
hidung/telinga
Kuretase
Vaccum Ekstraksi
Forcep
Pasang WSD
Pemasangan Sonde
Nebulizer
Klisma
Pasang Tampon
Epistaktis
Iritasi telinga/mata
Pasang Ransel Verband
Oksigen permilimeter
Tindakan Medik Gigi & Mulut
1.Rawat sarap gigi 1 x
kunjungan
2. Bongkar tambalan gigi
3. Cabut gigi tetap
4. Cabut gigi tetap dengan
komplikasi ringan
5. Cabut gigi decidui
6. Pembersihan karang
per rahang
3
gigi
VII Pemeriksaan Laboratorium
1. Golongan Darah + rh
2. Laju Endap Darah
3. Haemoglobin Darah
4. DDR
5. Eritrosit
6. Leukosit
7. Glukosa Darah
8. Asam Urat
9. Kolesterol Total
10. Widal
11. Sputum BTA
12. Urine Lengkap
13. Urine Reduksi
14. Test Kehamilan
15. Faeces Lengkap
16. Hematokrit
17. Trombosit
18. Ureum
19. Kreatinin
20. Bilirubin Total
21. SGOT
22. SGPT
23. Alkalin Pospatase
24. Protein Total
25. Koh (Jamur)
26. Tes Screning Urine
Narkotika
1.000
500
500
500
500
500
750
1.250
1.250
1.750
750
750
2.500
750
750
750
500
1.250
1.250
1.250
750
750
750
1.000
750
16.000
8.000
8.000
8.000
8.000
8.000
12.000
20.000
20.000
28.000
12.000
12.000
40.000
12.000
12.000
12.000
8.000
20.000
20.000
20.000
12.000
12.000
12.000
16.000
12.000
3.000
1.500
1.500
1.500
1.500
1.500
2.250
3.750
3.750
5.250
2.250
2.250
7.500
2.250
2.250
2.250
1.500
3.750
3.750
3.750
2.250
2.250
2.250
3.000
2.250
20.000
10.000
10.000
10.000
10.000
10.000
15.000
25.000
25.000
35.000
15.000
15.000
50.000
15.000
15.000
15.000
10.000
25.000
25.000
25.000
15.000
15.000
15.000
20.000
15.000
7.500
120.000
22.500
150.000
1.250
1.250
3.000
5.000
20.000
20.000
48.000
80.000
3.750
3.750
9.000
15.000
25.000
25.000
60.000
100.000
500
8.000
1.500
10.000
4.000
64.000
12.000
80.000
500
8.000
1.500
10.000
VIII Pelayanan Penunjang Non Medis
1.
2.
3.
4.
5.
Surat Keterangan Dokter
Visum Et Refertum Hidup
Visum Et Refertum Mati
Perawatan Jenazah
Legalisir Surat
Keterangan
6. Ambulance/Pusling
sampai dengan 5 KM
pertama
7. Ambulance/Pusling
ditambah setiap KM
II. Struktur dan besarnya tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan di
Rumah Sakit Umum Daerah Muaradua sebagai berikut :
A. TARIF PEMERIKSAAN
NO
JENIS PELAYANAN
JASA
SARANA
5%
JASA
PELAYANAN
BAHP
80%
15%
JUMLAH
(RP)
1. Poli klinik gigi dan
dokter umum
2. Poli klinik spesialis
500
8.000
1.500
10.000
1.250
20.000
3.750
25.000
3. Konsultasi spesialis
1.500
24.000
4.500
30.000
JASA
PELAYANAN
BAHP
80%
15%
JUMLAH
(RP)
32.000
6.000
B. TARIF RAWAT JALAN POLI GIGI
NO
JENIS PELAYANAN
1. Cabut gigi
- Tetap depan
JASA
SARANA
5%
2.000
4
40.000
- Sisa akar
2.500
40.000
7.500
50.000
- Tetap M1 M2
7.500
120.000
22.500
150.000
10.000
160.000
30.000
200.000
- Decidui/gigi susu
1.400
22.400
4.200
28.000
- Dengan komplikasi
3.750
60.000
11.250
75.000
- Tambal sementara
2.250
36.000
6.750
45.000
- Amalgam
3.000
48.000
9.000
60.000
- Art
3.500
56.000
10.500
70.000
- Silikat/sinar
4.000
64.000
12.000
80.000
A. Operasi Kecil
- Alveolectomy
- Opervulectomy
7.500
7.500
120.000
120.000
22.500
22.500
150.000
150.000
- Gingivectomy
7.500
120.000
22.500
150.000
B. Operasi Sedang
- Odontectomy
- Exterpatie cysta
18.000
11.000
288.000
176.000
54.000
33.000
360.000
220.000
- Apex resectie
11.000
176.000
33.000
220.000
- Insisi abses
Calculectomy rahang
Scaling rahang full
Scaling rahang
6
atas/bawah
7 Perbaikan susunan gigi
A. Lepasan
B. Lekat
8 Perbaikan gigi palsu
5.000
10.000
6.250
80.000
160.000
100.000
15.000
30.000
18.750
100.000
200.000
125.000
3.125
50.000
9.375
62.500
17.500
20.000
280.000
320.000
52.500
60.000
350.000
400.000
7.500
47.500
120.000 22.500
760.000 142.500
150.000
950.000
- Tetap M3 terihat
2
3
Penambalan gigi
Operasi gigi dan mulut
4
5
A. Partai prothese
B. Full prothese
C. TARIF TINDAKAN POLI KEBIDANAN DAN KB
No
JENIS PELAYANAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
Incicie luka < 3cm
Incicie luka > 3cm
buka jahitan
suntik KB/TT
cellocerisasi
inspecullo
pasang IUD
buka IUD
buka pasang IUD
pasang posarium
buka posarium
pasang implant
buka Implant
buka pasang Implant
Doug lass fungsie
versi Extrasie
vt
ANC
vasektomi
tubektomi
Ganti perban
5
JASA
SARANA
5%
1.500
5.000
150
750
1.500
1.500
2.000
2.000
2.500
2.500
2.500
2.500
2.500
2.500
1.500
1.500
1.500
750
20.500
20.500
1.500
JASA
PELAYANAN
80%
24.000
80.000
2.400
12.000
24.000
24.000
32.000
32.000
40.000
40.000
40.000
40.000
40.000
40.000
24.000
24.000
24.000
12.000
328.000
328.000
24.000
BAHP
JUMLAH
(RP)
15%
4.500
30.000
15.000 100.000
450
3.000
2.250
15.000
4.500
30.000
4.500
30.000
6.000
40.000
6.000
40.000
7.500
50.000
7.500
50.000
7.500
50.000
7.500
50.000
7.500
50.000
7.500
50.000
4.500
30.000
4.500
30.000
4.500
30.000
2.250
15.000
61.500 410.000
61.500 410.000
4.500
30.000
D. TARIF KEBIDANAN LAINNYA
NO
1
JENIS PELAYANAN
JASA
JASA
PELAYANAN
SARANA
5%
80%
2.500
40.000
BAHP
15%
7.500
JUMLAH
(RP)
2
Kuldosiateis
Pasang Lunumaris
50.000
2.500
40.000
7.500
50.000
3
Pasang Cincin
5.000
80.000
15.000
100.000
4
Biopsi
1.000
16.000
3.000
20.000
5
Marsupialisasi
8.500
136.000
25.500
170.000
6
Inferforasi
7.500
120.000
22.500
150.000
E. TARIF PEMERIKSAAN POLI ANAK
NO
1
2
JENIS PELAYANAN
JASA
SARANA
5%
Mantoux Test
Nebulizer
JASA
PELAYANAN
BAHP
JUMLAH
(RP)
80%
15%
4.500
72.000
13.500
90.000
3.750
60.000
11.250
75.000
F. TARIF TINDAKAN RINGAN SEDERHANA ZAL ANAK
(NEONATUS )
NO
JENIS PELAYANAN
JASA
SARANA
JASA
PELAYANA
N
BAHP
JUMLAH
(RP)
5%
1.500
80%
24.000
15%
4.500
30.000
Transfusi darah
1.500
24.000
4.500
30.000
3
Tampon Epistaksis
1.000
16.000
3.000
20.000
4
Ganti Perban
750
12.000
2.250
15.000
5
Pemasangan Infus
750
12.000
2.250
15.000
6
Section
1.750
28.000
5.250
35.000
7
maag slang
2.200
35.200
6.600
44.000
8
9
Pemasangan Sonde
1.500
24.000
4.500
30.000
Kateterisasi
Kandung Hamil
1.500
24.000
4.500
30.000
1
Suction
2
G. TARIF TINDAKAN SEDANG ZAL ANAK ( NEONATUS )
NO
1
JENIS
PELAYANAN
JASA
SARANA
5%
Resusitasi ObatObatan Ambu bag
Perawatan Bayi
dalam incubator
Nebulizer
JASA
PELAYANAN
80%
BAHP
15%
JUMLAH
(RP)
5.000
80.000
15.000
100.000
5.000
80.000
15.000
100.000
3.750
60.000
11.250
75.000
5.000
80.000
15.000
100.000
5.000
80.000
15.000
100.000
6
Insisi
Resusitsi
Endoderem
Scorteen
2.500
40.000
7.500
50.000
7
NGT
2.500
40.000
7.500
50.000
8
DC
2.500
40.000
7.500
50.000
9
IVEP
2.500
40.000
7.500
50.000
GE
1.500
24.000
4.500
30.000
2
3
4
5
10
6
11
ECG
1.050
16.800
3.150
21.000
12
Pasang tampon
1.000
16.000
3.000
20.000
13
Necrotomy
2.500
40.000
7.500
50.000
14
Insisi Abces
2.500
40.000
7.500
50.000
15
2.500
40.000
7.500
50.000
2.625
42.000
7.875
52.500
17
Suction
Bacario ECG
(Dokter)
Perawatan Luka
2.625
42.000
7.875
52.500
18
Clisma
2.500
40.000
7.500
50.000
16
H. TARIF TINDAKAN RINGAN PENYAKIT DALAM DAN BEDAH
NO
1
2
JENIS PELAYANAN
Pemasangan
Infus/tranfusi
Ganti Perban ringan
JASA
JASA
SARANA PELAYANAN
5%
80%
BAHP
15%
JUMLAH
(RP)
1.750
28.000
5.250
35.000
1.350
21.600
4.050
27.000
3
4
Ganti Perban Berat
2.250
36.000
6.750
45.000
Pemasangan NGT
2.000
32.000
6.000
40.000
5
Suction
1.750
28.000
5.250
35.000
6
Nebulezer
2.500
40.000
7.500
50.000
7
Tranfusi Darah
2.250
36.000
6.750
45.000
I. TARIF TINDAKAN SEDANG PENYAKIT DALAM DAN BEDAH
NO
1
JENIS PELAYANAN
JASA
JASA
SARANA PELAYANAN
5%
80%
BAHP
15%
JUMLAH
(RP)
2
Kumbah lambung/Gastric
Lavage
Fungsi Pleora
3
Slem Zweiger
1.500
24.000
4.500
30.000
4
ECG
2.000
32.000
6.000
40.000
5
Insisi
2.500
40.000
7.500
50.000
6
Klisma
1.500
24.000
4.500
30.000
7
Pemasangan Kateter urine
3.000
48.000
9.000
60.000
8
Necrotomi
1.750
28.000
5.250
35.000
5.000
80.000
15.000
100.000
3.000
48.000
9.000
60.000
J. TARIF TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF RAWAT INAP
NO
JENIS PELAYANAN
1
2
3
4
5
Fungsi flaura
Fungsi Addomen
Fungsi Kandung Kemih
Pemasangan Sonde
WSD
JASA
JASA
SARANA PELAYANAN
5%
15.000
15.000
15.000
15.000
17.500
80%
240.000
240.000
240.000
240.000
280.000
BAHP
15%
45.000
45.000
45.000
45.000
52.500
JUMLAH
(RP)
300.000
300.000
300.000
300.000
350.000
K. TARIF TINDAKAN MEDIS UGD
NO
JENIS PELAYANAN
JASA
JASA
SARANA PELAYANAN
5%
1
konsul UGD
750
7
BAHP
80%
15%
12.000
2.250
JUMLAH
(RP)
15.000
2
pemasangan infus/tranfusi
1.750
28.000
5.250
35.000
3
jahit luka (1-5)
1.250
20.000
3.750
25.000
4
jahit luka (5-10)
2.750
44.000
8.250
55.000
5
jahit luka (11-20)
7.000
112.000
21.000
140.000
6
jahit luka (21-30)
10.000
160.000
30.000
200.000
7
luka putus tendon
2.500
40.000
7.500
50.000
8
perawatan luka ringan
750
12.000
2.250
15.000
9
perawatan luka sedang
1.850
2.500
1.000
2.000
1.250
10.000
2.500
1.250
3.500
29.600
40.000
16.000
32.000
20.000
160.000
40.000
20.000
56.000
5.550
7.500
3.000
6.000
3.750
30.000
7.500
3.750
10.500
37.000
50.000
20.000
40.000
25.000
200.000
50.000
25.000
70.000
1.750
28.000
5.250
35.000
1.000
16.000
3.000
20.000
3.500
56.000
10.500
70.000
1.000
16.000
3.000
20.000
500
8.000
1.500
10.000
23 angkat peluru
5.000
80.000
15.000
100.000
24 bilas lambung
5.000
80.000
15.000
100.000
25 debridemen luka
4.500
72.000
13.500
90.000
26 pasang kateter
3.000
48.000
9.000
60.000
500
8.000
1.500
10.000
5.000
80.000
15.000
100.000
500
8.000
1.500
10.000
30 pasang WSD
6.250
100.000
18.750
125.000
31 bidai/spalac
2.500
40.000
7.500
50.000
32 resusitasi RJP
1.500
24.000
4.500
30.000
10.750
172.000
32.250
215.000
2.500
40.000
7.500
50.000
10.000
160.000
30.000
200.000
36 pasang ransel verban
4.150
66.400
12.450
83.000
37 pasang OPA (gudel/mayo)
2.500
40.000
7.500
50.000
38 pengobatan luka bakar 10
Ganti verban
heacting situasi multiple
heacting situasi
incici abses kecil
penanggulangan syok berat
penanggulangan syok
sedang
19 Penanggulangan syok
ringan
20 incici abses besar
21 pasang tampon
22 buka tampon
27 up kateter
28 pasang NGT
29 up NGT
33 Vena Suction
34 pengambilan benda asing
hidung/telinga
35 Sirkumsisi
39 pengobatan luka bakar
>25%-50%
40 pengobatan luka bakar > 50%
41 perawatan gangrene
42 suction
43 eksterpasi atheroma >2 cm
44 eksterpasi ganglion >2 cm
45 eksterpasi kuku
46 Minor surgery
47 manual placenta
48 Kuretase
49 Tindik daun telinga
50 Irigasi mata
51 Irigasi telinga
52 Pemberian oksigen/perliter
8
53 EKG
2.000
32.000
6.000
40.000
54 USG
2.500
40.000
7.500
50.000
55 VER : hidup
2.000
32.000
6.000
40.000
56 VER : mati
8.750
140.000
26.250
175.000
57 Perawatan jenazah
5.000
80.000
15.000
100.000
58 Pemeriksaan dalam rangka
penerbitan Surat rujukan
59 Nebulizer
500
8.000
1.500
10.000
3.750
60.000
11.250
75.000
60 pemakaian monitor
3.750
60.000
11.250
75.000
61 Klisma
1.750
28.000
5.250
35.000
L. TARIF POLI KLINIK MATA
NO
JASA
JASA
SARANA PELAYANAN
5%
80%
750
12.000
JENIS PELAYANAN
BAHP
15%
2.250
JUMLAH
(RP)
1
Slip Lam
2
Visus
500
8.000
1.500
10.000
3
Tonometri
500
8.000
1.500
10.000
4
Isyhihara
1.250
20.000
3.750
25.000
5
Fundus
1.250
20.000
3.750
25.000
6
Spoeling mata+bebat
tekan
korpus aelum mata
2.500
40.000
7.500
50.000
7.500
120.000
500
8.000
1.500
10.000
1.000
16.000
3.000
20.000
500
8.000
1.500
10.000
1.500
24.000
4.500
30.000
750
12.000
2.250
15.000
7
8
perawatan luka mata < 5
jahitan
9 perawatan luka mata > 5
jahitan
10 ganti verban ringan
11 irigasi mata
12 injeksi
15.000
22.500 150.000
M. TARIF RAWAT INAP DALAM, BEDAH, KEBIDANAN, ANAK
NO
1
2
3
JENIS PELAYANAN RAWAT INAP
KOMPONEN
TARIF
akomodasi
visito Dokter
Spesialis/Umum
jasa perawatan
Jumlah
KELAS I
KELAS II
KELAS III
180.000
90.000
45.000
40.000/20.000
30.000/20.000
20.000/15.000
30.000
22.500
20.000
250.000/230.000 142.500/132.500
85.000/80.000
Keterangan : Bayi baru lahir dengan inkubasi dikenakan
biaya tambahan Rp.30.000/hari
N. TARIF RAWAT INAP ICU
NO
KONSULTASI
RUANG ICU
KELAS KHUSUS
UMUM
120.000
60.000
1
Akomodasi/jasa rumah sakit
2
Dokter Konsulen/spesialis
90.000
45.000
3
Dokter Umum
70.000
40.000
4
Jasa Perawatan
70.000
40.000
5
Alat Kesehatan
50.000
25.000
400.000
210.000
Jumlah
9
O. TARIF TINDAK MEDIS OPERATIF
NO
1
JENIS PELAYANAN
KELOMPOK 1
(OPERASI BESAR)
192.500 3.080.000
a. Anak
1. anoplasti
sederhana
2. biopsi /
laparotomi proof
3. detorsi testis
dengan
orcidopexi
4. eksisi kista
urachus
5. gastroduodenosko
pi
6. khordektomi
pada hyspopadya
7. kolostomi
8. laparotomy dan
appendectomy
9. laparotomy pada
perporasi anak
10. laparotomy pada
trauma abdomen
b. Digestive
1. eksplorasi ductus
koledokus
2. laparotomy
eksplorasi
3. laparotomy VC
4. reseksi
anastomosis
5. transeksi
esopagus
c. Gigi dan mulut
1.
2.
3.
JASA
JASA
SARANA PELAYANAN
5%
80%
arthrosplasty
reposisi praktur
rahang simple
resectie rahang
d. Kebidanan
1. operasi tumor
jinak
2.
seksio sesaria
3.
kistektomi
4.
myomektomy
5.
6.
histerektomy
ekstipasi
adenomiosis
e. Mata
1.
2.
ektropion sikatrik
kapsulektomy
3.
keratoplasti
4.
koreksi stabimus
5.
operasi katarak
6.
orbitotomy
7.
8.
parasentesa
repair ruptur
korneosklera
10
BAHP
15%
577.500
JUMLAH
(RP)
3.850.000
9.
ruptur palpebra
moderate
10. scleral
f. Onkologi
1. amputasi eksisi
kista
2. BCS
3.
Eksisi higroma
4.
eksisi luas lokal
5.
lobektomi tiroid
6.
7.
mandibulektomy
tumor ganas
g. Ortopedy
1. acetabulasplasty
2. alar transverse
fusion
3. ACD
4.
ACC
5.
6.
Arthrodesis sendi
arthroscopy
terapeutik
open disektomy
7.
h. THT
1.
BSEF
2.
eksplorasi abses
3.
fare head flap
i. Urologi
1. biopsi ginjal
terbuka
2
2. TVP / TMP
KELOMPOK 1
(OPERASI SEDANG)
a. Anak
1. apendiktomy
simple
2. eksisi baker /
ganglion
3. eksisi
gynaecomasty
4. eksisi
hemangioma
5. eksisi kista
6. fistulektomy
perinial
7. gastroduodenosko
pi
8. ligasi tinggi
9. orchidectomy
10. potong stump
11. prolaps anus
12. repair defek
hernia umbilical
b. Degestive
1.
2.
apendictomy
herniotomi
c. Kebidanan
1. eksisi kista
tiroglosus
2. operasi
menchester
fortigel
11
137.500 2.200.000
412.500
2.750.000
d. Gigi dan mulut
1. extirpatie plunging
ranula
2.
3.
reposisi fixatie
tindakan blok
resectie
e. Mata
1. sklerotomy
anterior
/posterior
2. biopsi tumor
orbita
3. eksisi tumor
adneksa sedang
4. goniotomi
5. koreksi extrapion
6. koreksi
simbleparon
pthisis bulbi
repair ruptur
palpebra
transkanal
9. tindakan
congenital fornix
plastik
10. trabekulektomy
7.
8.
f. Onkologi
1. drainase kista
prancreas
2. eksisi kista ductus
3. eksisi mamae
aberrant
4. eksisi multipel
FAM
5. ektirpasi tumor
jinak kulit
6. mastektomi
subkutances
7. pemasangan
traksi servical
8. potong flaf
g. Orthopedi
1. liberation joibt
stiffness
2. osteotomy jari
deformites
3. total joint
arthroplasty
4. amputasi
trasmedular
5. biobsi vertebra
level 1
6. closed praktur
intercondilar
femur
7. closed praktur
proksimal tibia
8. closed reduksi
dengan anastesi
umum
9. double osteotomy
pelvis
h. THT
1.
2.
adenoidektomy
caldwell luc
anthrostomy
12
3.
4.
eksplorasi abses
eksplorasi kista
5.
6.
ekstirpasi kista
broncialis
ektirpasi papiloma
ektirpasi tumor
jinak
9. eksisi CA Laring
dengan laser
10. laringoskopi
11. pemasangan pipa
shepard
12. pembukaan
lubang hidung
THT
13. regional plap
14. septum reseksi
15. tracheostomy
i. Thorak
rewiring sternum
j. Urologi
1. biobsi prostat
2. biobsi ginjal
3. biobsi testis
4. sistoskopi
7.
8.
3
KELOMPOK 1
(OPERASI RINGAN)
96.250
a. Anak
1. biobsi insisi
tumor
2. biobsi rectum full
thicnes
3. biobsi limpoma/
ganglion
4. eksisi granuloma
5. eksisi
hemangioma
kecil
6. eksisi drainase
7. release synecsia
8. release tongue tie
9. sirkumsisi pada
phimosis dengan
narkose
b. Digestive
1. apendictomy
akut
2. etraksi benda
asing di saluran
cerna
3. hemoroidektomy
4.
5.
6.
7.
8.
9.
hemostatis
saluran cerna
kolostomy
pemasangan
flocare
polipektomy
saluran cerna
savary bouge
operasi hernia
tanpa komplikasi
c. Gigi dan mulut
1. alveolktomy
2.
apek reseksi
13
1.540.000
288.750
1.925.000
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
anucleatie kista
excochliasi
ekstirpasi tumor
fistulektomy
frenectomy
gingivektomy
insisi mucocele
marsupialisasi
ranula
11. adontektomy
12. operculectomy
13. pencabutan gigi
dengan
komplikasi
14. penutupan
oroantral fistula
d. Kebidanan
1. cone biobsi
2. ekterpasi kista
bartolin
3. ekterpasi mioma
geburt
4. drainase pus
histrektomi trans
vaginal
5. kuretase dengan
narkose
6. laparoskopy
operatif
7. repair perinium
grade III -IV
pascasalin
8. sirklase
9. tindakan manual
plasente
10. tuba plasti
11. tubektomi
12. vasektomi
e. Mata
1. eksisi tumor
adneksa kecil
2. foto koagulasi
laser
3. gonioplasty
4. goniotomy
5. laser iridotomy
6. pterigium
7. repair ruptur
palpebra simpel
8. reposisi iol
9. reposisi iris
10. ret cam +narkose
11. YAG laser
f. Onkologi
1. biobsi eksisional
dalam narkose
2. biobsi insisisonal
narkose
3. eksisi FAM < 5
cm
4. ektirpasi tumor
jinak < 3 cm
5. pengangkatan
fibro adenom
mamae
6. tumor tulang/
reshaping untuk
torus
14
g. Orthopedi
1. amputasi
2. amputasi jari
ekstra digit
3. angkat k- wire
dengan hekting
4. angkat pen
5. arthoplasti sendi
6. biobsi nerve
7. boni bridge
8. capsulektomy
sendi
9. closed reduktion
dan pemasangan
gip
10. curettage +
bonegraf tumor
jinak tulang
11. debridement
nekrotik tissue
12. debridement jari
h. THT
1. belloque tampon
dalam narkose
2. biobsi telinga
3.
4.
5.
biobsi tumor
hidung
ekstirpasi polip
6.
insisional biobsi
kelenjar leher
irigasi sinus
7.
lobulaplasti
8.
pemasangan
gromet dgn
narkose
9. pemasangan pilar
implant
10. tonsilektomy
11. somnoplasty
12. turbilektomy
13. sinuskopi
i. Urologi
1. cabut DJ stent
2.
meatoplasti
3.
meatotomy
4.
5.
operasi hydrokel
vasektomy
dengan narkose
j. Vaskuler
1. ekstirpasi
fibroma
2. debridement
ulang vaskuler
3. fasciotomy
4.
plebektomy
5.
rekontruksi
vaskuler
sederhana
repair komplikasi
AV shunt
trombektomy
6.
7.
15
4.
KELOMPOK OPERASI
300.000 4.800.000
KHUSUS
tindakan operasi yang
tidak terdapat dalam
operasi tipe I, II, III
dalam Peraturan Menteri
Kesehatan Republik
Indonesia Nomor : 416/
Menkes/ PER /II/ 2011
900.000
6.000.000
● Biaya Operasi tidak termasuk bahan dan alat habis pakai serta obatobatan standar kelas II
● Untuk Operasi CTO dikenakan tambahan 15% dari tarif masing-masing
kelas dan masing-masing tindakan medis operatif kelompok
● Untuk operasi kelas I dikenakan 20% x tarif kelas III
● Untuk operasi kelas II dikenakan 15% tarif operasi kelas III
Catatan :
● Operasi ( operasi besar, sedang, ringan dan khusus ) jasa pelayanan
- Operator
: 60%
- Dokter anestesi
: 20%
- Asisten
: 13%
- Anestesi
: 7%
P. TARIF TINDAKAN PERSALINAN
NO
JENIS TINDAKAN PERSALIAN
PARTUS DENGAN
NORMAL
PENYULIT
URAIAN
I. KELAS I
1.
Jasa Rumah Sakit
37.500
42.500
2.
Jasa Pelayanan
600.000
680.000
3.
BAHP
112.500
127.500
Jumlah
750.000
850.000
27.500
33.500
440.000
536.000
82.500
100.500
550.000
670.000
22.500
28.000
II. KELAS II
1.
Jasa Rumah Sakit
2.
Jasa Pelayanan
3.
BAHP
Jumlah
III. KELAS III
1.
Jasa Rumah Sakit
2.
Jasa Pelayanan
360.000
448.000
3.
BAHP
67.500
450.000
84.000
560.000
Jumlah
Q. TARIF TINDAKAN KURETAGE
NO
URAIAN
JENIS KURETAGE
AB
MOLA HIDATIDOSA
INCOMPLIT
I. KELAS I
1.
Jasa Rumah Sakit
2.
Jasa Pelayanan
3.
BAHP
Jumlah
30.000
28.000
480.000
448.000
90.000
84.000
600.000
560.000
30.000
28.000
480.000
448.000
90.000
84.000
600.000
560.000
II. KELAS II
1.
Jasa Rumah Sakit
2.
Jasa Pelayanan
3.
BAHP
Jumlah
16
III. KELAS III
1.
Jasa Rumah Sakit
2.
Jasa Pelayanan
3.
BAHP
Jumlah
20.000
22.500
320.000
360.000
60.000
67.500
400.000
450.000
R. TARIF TINDAKAN KEBIDANAN LAINNYA
NO
JENIS TINDAKAN
MANUAL
HECTING
PLACENTA
(1-5 JAHITAN)
PLACENTA
URAIAN
I. KELAS I
1.
Jasa Rumah Sakit
2.
Jasa Pelayanan
3.
BAHP
Jumlah
12.500
10.000
200.000
160.000
37.500
30.000
250.000
200.000
10.000
9.000
160.000
144.000
30.000
27.000
200.000
180.000
II. KELAS II
1.
Jasa Rumah Sakit
2.
Jasa Pelayanan
3.
BAHP
Jumlah
III. KELAS III
1.
Jasa Rumah Sakit
2.
Jasa Pelayanan
3.
BAHP
Jumlah
7.500
8.000
120.000
128.000
22.500
24.000
160.000
150.000
III. Tarif Penunjang Diagnostik sebagai berikut :
A. TARIP PEMERIKSAAN LABORATORIUM KLINIK
NO
JENIS PELAYANAN
JASA
JASA
SARANA PELAYANAN
5%
80%
BAHP
JUMLAH
(RP)
15%
1. HEMATOLOGI
2.
a.
darah lengkap
1.500
24.000
4.500
b.
darah rutin
500
8.000
1.500
c.
LED
500
8.000
1.500
d.
hematokrit (ht)
500
8.000
1.500
e.
hb
500
8.000
1.500
f.
eritrosit
500
8.000
1.500
g.
leukosit
500
8.000
1.500
h.
retikulasi
500
8.000
1.500
i.
diffcount
500
8.000
1.500
j.
trombosit
750
12.000
2.250
k.
gol darah
500
8.000
1.500
l.
malaria/flaria
500
8.000
1.500
m.
masa pendarahan
500
8.000
1.500
n.
masa pembekuan
500
8.000
1.500
o.
MCH
500
8.000
1.500
p.
MCV
q.
MCHC
500
8.000
1.500
1.500
24.000
4.500
30.000
10.000
10.000
10.000
10.000
10.000
10.000
10.000
10.000
15.000
10.000
10.000
10.000
10.000
10.000
10.000
30.000
1.250
20.000
3.750
25.000
KIMIA DARAH
a.
Asam urat
17
3.
4.
5.
b.
creatinin
1.250
20.000
3.750
c.
cholesterol
1.250
20.000
3.750
d.
bilirubin total
1.250
20.000
3.750
e.
bilirubin direct
1.250
20.000
3.750
f.
protein total
1.250
20.000
3.750
g.
SGOP
1.250
20.000
3.750
h.
1.250
20.000
3.750
i.
SGPT
LDL
1.250
20.000
3.750
j.
HDL
1.250
20.000
3.750
k.
albumin
1.250
20.000
3.750
l.
globulin
1.250
20.000
3.750
m.
ureum
1.500
24.000
4.500
n.
natrium darah
8.750
140.000
26.250
o.
kalium darah
8.750
140.000
26.250
p.
trigliserida
1.500
24.000
4.500
q.
alkalin phosfotase
1.500
24.000
4.500
r.
clorida darah
1.500
24.000
4.500
s.
gula darah (glukosa)
- sewaktu
1.250
20.000
3.750
- puasa
1.250
20.000
3.750
- 2 jam pp
1.250
20.000
3.750
25.000
25.000
25.000
SEROLOGI
a.
VDRL
1.500
24.000
4.500
b.
Widal
1.750
28.000
5.250
c.
asto
1.500
24.000
4.500
d.
CPR
1.500
24.000
4.500
e.
HBs Ag
1.500
24.000
4.500
f.
HBs Ab
1.500
24.000
4.500
g.
anti Abs Ag
1.500
24.000
4.500
h.
rf (reumatic factor)
1.500
24.000
4.500
30.000
35.000
30.000
30.000
30.000
30.000
30.000
30.000
BTA
a.
preparat jamur
750
12.000
2.250
b.
preparat gram
1.000
16.000
3.000
c.
preparat GO
1.500
24.000
4.500
d.
preparat difteri
1.500
24.000
4.500
e.
preparat trichomonas
750
12.000
2.250
f.
preparat candida
750
12.000
2.250
15.000
20.000
30.000
30.000
15.000
15.000
LIQUOR / cairan otak
a.
Hit jumlah sel
500
8.000
1.500
b.
Hit jenis
500
8.000
1.500
c.
protein
1.250
20.000
3.750
d.
glukosa liquor
e.
Biakan Liquor
analisa sperma
1.250
1.250
20.000
20.000
3.750
3.750
2.000
32.000
6.000
10.000
10.000
25.000
25.000
25.000
40.000
f.
6.
25.000
25.000
25.000
25.000
25.000
25.000
25.000
25.000
25.000
25.000
25.000
30.000
175.000
175.000
30.000
30.000
30.000
URINE LENGKAP
a.
PH
250
4.000
750
5.000
b.
BJ
250
4.000
750
c.
Protein
250
4.000
750
d.
Reduksi
250
4.000
750
e.
Urobilinogen
250
4.000
750
f.
Bilirubin
250
4.000
750
g.
Keton
250
4.000
750
5.000
5.000
5.000
5.000
5.000
5.000
18
h.
I.
j.
7.
8.
Nitrit
Sedimen
test kehamilan
FEACES
a.
feaces rutin
b. feaces samar
NARKOBA
a.
Morfin
b. Thc
c.
Benzodizepam
d. Cocain
e.
Amfetamin
Metamfetamin
f.
narkoba lengkap
g.
(5 macam)
250
250
750
4.000
4.000
12.000
750
750
2.250
5.000
5.000
15.000
1.250
500
20.000
8.000
3.750
1.500
25.000
10.000
1.750
1.750
1.750
1.750
1.750
1.750
28.000
28.000
28.000
28.000
28.000
28.000
5.250
5.250
5.250
5.250
5.250
5.250
35.000
35.000
35.000
35.000
35.000
35.000
8.000
128.000
24.000
160.000
BAHP
JUMLAH
(Rp)
B. TARIF UTDRS
NO
JENIS PELAYANAN
1.
HB
2. dol.darah
3. HBs Ag
4. HBs Ab
5. HIV
6. VDRL
7. Sifilis
8. Crossmatching
9. kantong darah
darah / kantong tnp
10.
screening
darah /kantong dg
11.
screening
JASA
SARANA
PELAYANAN
5%
80%
JASA
15%
500
750
1.500
1.500
1.500
1.500
1.500
1.250
1.500
8.000
12.000
24.000
24.000
24.000
24.000
24.000
20.000
24.000
1.500
2.250
4.500
4.500
4.500
4.500
4.500
3.750
4.500
10.000
15.000
30.000
30.000
30.000
30.000
30.000
25.000
30.000
2.500
40.000
7.500
50.000
9.000
144.000
27.000
180.000
BAHP
JUMLAH
(Rp)
C. TARIF PEMERIKSAAN CCG
NO
1.
2.
3.
JENIS PELAYANAN
Kelas I
Kelas II
Kelas III
JASA
SARANA
5%
2.500
2.000
1.750
JASA
PELAYANAN
80%
40.000
32.000
28.000
15%
7.500
6.000
5.250
50.000
40.000
35.000
Catatan : Rawat jalan sama dengan tarif kelas III
D. TARIF PEMERIKSAAN USG
NO
1.
2.
3.
JENIS PELAYANAN
Kelas I
Kelas II
Kelas III
JASA
SARANA
5%
3.500
2.700
2.500
JASA
PELAYANAN
80%
56.000
43.200
40.000
BAHP
15%
10.500
8.100
7.500
JUMLAH
(Rp)
70.000
54.000
50.000
E. TARIF PEMERIKSAAN ENDOSKOPI
NO
1.
2.
JENIS PELAYANAN
Endoscopy dan
sclerosing
Endoscopy dengan
Biopsi
19
JASA
SARANA
5%
PELAYANAN
80%
15%
10.000
160.000
30.000
200.000
7.500
120.000
22.500
150.000
JASA
BAHP
JUMLAH
(Rp)
3.
4.
Endoscopy tanpa
Biopsi
ERCP (Endoscopy
Retrograt Choa
Pancreaography
5.000
80.000
15.000
100.000
12.500
200.000
37.500
250.000
F. TARIF PELAYANAN RADIOLGI
NO
I
JASA
SARANA
5%
PELAYANAN
1. sederhana
Thorak
4.250
68.000
12.750
85.000
2. Sedang
a. Cranium
7.000
112.000
21.000
140.000
b. BNO
4.500
72.000
13.500
90.000
c. Extremitas
7.000
112.000
21.000
140.000
15.000
240.000
45.000
300.000
1. sederhana
Thorak
4.250
68.000
12.750
85.000
2. Sedang
a. Cranium
7.000
112.000
21.000
140.000
b. BNO
4.500
72.000
13.500
90.000
c. Extremitas
7.000
112.000
21.000
140.000
3. Canggih
BNO 3 Posisi
15.000
240.000
45.000
300.000
JENIS PELAYANAN
80%
BAHP
15%
JUMLAH
(Rp)
Kelas Utama
3. Canggih
BNO 3 Posisi
II.
JASA
Kelas I
III. Kelas II
1. sederhana
Thorak
4.250
68.000
12.750
85.000
2. Sedang
a. Cranium
6.750
108.000
20.250
135.000
b. BNO
4.500
72.000
13.500
90.000
c. Extremitas
6.750
108.000
20.250
135.000
3. Canggih
BNO 3 Posisi
13.500
216.000
40.500
270.000
IV. Kelas III
1. sederhana
Thorak
4.000
64.000
12.000
80.000
2. Sedang
a. Cranium
6.500
104.000
19.500
130.000
b. BNO
4.250
68.000
12.750
85.000
c. Extremitas
6.500
104.000
19.500
130.000
13.000
208.000
39.000
260.000
4.250
68.000
12.750
85.000
a. Cranium
7.000
112.000
21.000
140.000
b. BNO
4.500
72.000
13.500
90.000
c. Extremitas
7.000
112.000
21.000
140.000
3. Canggih
BNO 3 Posisi
V.
POLI Spesialis
1. sederhana
Thorak
2. Sedang
20
3. Canggih
BNO 3 Posisi
15.000
240.000
45.000
300.000
Catatan : Biaya rawat jalan radiologi sama dengan tarif kelas III
G. TARIF FISIOTERAPI
JASA
SARANA
5%
PELAYANAN
1.
Kelas Utama
1.750
28.000
5.250
35.000
2.
Kelas I
1.500
24.000
4.500
30.000
3.
Kelas II
1.250
20.000
3.750
25.000
4.
Kelas III
1.000
16.000
3.000
20.000
NO
JENIS PELAYANAN
JASA
BAHP
80%
JUMLAH
(Rp)
15%
Keterangan : Tarif rawat jalan fisiotherapy sama dengan tarif
kelas III
H. TARIF PEMERIKSAAN KESEHATAN/KIR
NO
JENIS PELAYANAN
JASA
SARANA
5%
JASA
PELAYANAN
80%
BAHP
JUMLAH
(Rp)
15%
1.
Pelajar/Mahasiswa
750
12.000
2.250
15.000
2.
Melamar Pekerjaan
1.000
16.000
3.000
20.000
3.
Keperluan lain-lain
1.000
16.000
3.000
20.000
I.
TARIF MEMANDIKAN JENAZAH
NO
JENIS PELAYANAN
JASA
JASA
BAHP
SARANA PELAYANAN
5%
80%
15%
JUMLAH
(Rp)
1.
Memandikan/ Pemulsaran
Jenazah Dengan Kondisi
Wajar
10.000
160.000 30.000
200.000
2.
Memandikan/ Pemulsaran
Jenazah Dengan Kondisi
tidak Wajar
10.000
160.000 30.000
200.000
J. Daftar Bahan dan Alat Memandikan/Pemulsaran Jenazah
kondisi wajar
NO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
BAHAN DAN ALAT
RP
12 meter kain kapan
1 gulung kapas
1 Botol minyak wangi/2x
1/4 kg kamper/2x
1 sabun
2 Buah handuk
2 Buah tikar pandan
50.000
25.000
3.500
5.000
500
30.000
30.000
Jumlah
8.
K.
NO
1.
145.000
bila kondisi nya tidak wajar ditambah dengan
12 meter plastik tebal
42.000
TARIF PENYIMPANAN JENAZAH PER HARI
JENIS PELAYANAN
Penyimpanan tak dingin
21
JASA
JASA
SARANA PELAYANAN
5%
80%
2.500
40.000
BAHP
15%
7.500
JUMLAH
(Rp)
50.000
L. TARIF PEMERIKSAAN KONSULTASI GIZI
NO
JASA
SARANA
5%
JENIS PELAYANAN
JASA
BAHP
PELAYANAN
80%
JUMLAH
(Rp)
15%
1.
Kelas Utama
500
8.000
1.500
10.000
2.
Kelas I
400
6.400
1.200
8.000
3.
Kelas II
350
5.600
1.050
7.000
4.
Kelas III/Rawat Jalan
250
4.000
750
5.000
5.
Rujukan swasta
1.000
16.000
3.000
20.000
6.
Poliklinik spesialis
1.000
16.000
3.000
20.000
M. TARIF PEMAKAIAN LAHAN PRAKTEK
Pemakaian Rumah Sakit sebagai tempat praktek/magang bagi
sekolah kesehatan negeri, swasta. perorangan dalam satu paket
serta pelayanan data medical record untuk penelitian
NO
1.
JENIS PELAYANAN
JASA
SARANA
JASA
PELAYANAN
JUMLAH
S1 Keperawatan/sederajat
paket I (1-4 minggu)
60.000
240.000
300.000
paket II (5-8 minggu)
120.000
480.000
600.000
paket III (>8 minggu)
200.000
800.000
1.000.000
2.
Akademi Keperawatan/sederajat
3.
paket I (1-4 minggu)
40.000
160.000
200.000
paket II (5-8 minggu)
80.000
320.000
400.000
paket III (>8 minggu)
160.000
640.000
800.000
SMK Keperawatan/sederajat
paket I (1-4 minggu)
20.000
80.000
100.000
paket II (5-8 minggu)
40.000
160.000
200.000
paket III (>8 minggu)
80.000
320.000
400.000
N. TARIF PELAYANAN JASA MOBIL AMBULANCE/JENAZAH
a. Dalam Kota (Radius 5 km)
b. Luar Kota
● 5 Km pertama
● Km selanjutnya ditambah setiap
Km
c. Prosentase Komponen Tarif
● Jasa Rumah Sakit
● Jasa Sopir
● Jasa Perawat
● BBM
22
: Rp. 60.000
: Rp. 60.000
: Rp. 7.000
30%
20%
20%
30%
Pasal II
Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan
Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran
Daerah Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan.
Ditetapkan di Muaradua
pada tanggal
2013
BUPATI OGAN KOMERING ULU SELATAN,
H. MUHTADIN SERA’I
Diundangkan di Muaradua
pada tanggal
2013
SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN
OGAN KOMERING ULU SELATAN,
H. ISKANDAR
LEMBARAN DAERAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN
TAHUN 2013 NOMOR .....
23
1