PERDARAHAN PERSALINAN PRIMIGRAVIDA DAN Hsp-70 DIBANDINGKAN DENGAN TANPA PEMAKAIAN INTRA THECAL LABOR ANALGESIA

DIBANDINGKAN DENGAN/ TANPA PEMAKAIAN INTRA THECAL LABOR ANALGESIA

Fendy Kusumohadi NIM:S5507003

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I OBSTERI GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA 2010

Tesis ini telah disetujui Tanggal:

Oleh

Pembimbing I:

Dr. Soetrisno, dr. SpOG (K) NIP 195 30331 198202 1003

Pembimbing II:

Prof. Dr. JB Dalono, dr. SpOG (K) NIP 030 124 170

Pada tanggal : 19 - 8 - 2010

Panitia Penguji Tesis Koordinator tesis (ketua): Dr. Sri Sulistyowati, dr., SpOG(K). Pembimbing (anggota) :

1. Dr. Soetrisno, dr., SpOG(K)

2. Prof. Dr. JB Dalono, dr., SpOG(K)

Penguji (anggota) :

3. Dr. Abkar Raden, dr., SpOG(K).

4. Rustam Sunaryo, dr., SpOG.

5. Darto, dr., SpOG.

6. Martunus, dr., SpAn.

Telah diuji pada ujian tesis Pada tanggal : 30 – 04 -2011

Panitia Penguji Tesis Koordinator tesis (ketua): Dr. Sri Sulistyowati, dr., SpOG(K). Pembimbing (anggota) :

1. Dr. Soetrisno, dr., SpOG(K)

2. Prof. Dr. JB Dalono, dr., SpOG(K)

Penguji (anggota) :

3. Dr. Abkar Raden, dr., SpOG(K).

4. Rustam Sunaryo, dr., SpOG.

5. Darto, dr., SpOG.

Puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa, penyusunan tesis dengan judul perdarahan persalinan primigravida dan Hsp-70 dibandingkan dengan/ tanpa pemakaian intra thecal labor analgesia telah selesai. Pada kesempatan ini pertama kali saya panjatkan puji syukur kepada Tuhan yang maha Esa atas segala karunia Nya.

Terima kasih yang tak terhingga dan penghargaan yang sebesar-besarnya saya sampaikan kepada Dr. Soetrisno, dr., SpOG(K) sebagai pembimbing I yang dengan penuh perhatian dan kesabaran telah memberikan dorongan, bimbingan dan saran dalam proses penyelesaian tesis ini.

Terima kasih yang tak terhingga dan penghargaan yang sebesar-besarnya saya sampaikan kepada Prof. Dr. JB Dalono, dr., SpOG(K) sebagai pembimbing

II yang dengan penuh perhatian dan kesabaran telah memberikan dorongan, bimbingan dan saran dalam proses penyelesaian tesis ini. Terima kasih yang tak terhingga dan penghargaan yang sebesar-besarnya saya sampaikan kepada Martunus, dr., SpAn yang telah berkenan memberikan waktu yang seluas-luasnya sebagai konsultan yang mempunyai peran besar dalam proses penyelesaian tesis ini.

Terima kasih yang tak terhingga dan penghargaan yang sebesar-besarnya saya sampaikan kepada Dr. Sri Sulistyawati, dr., SpOG(K) sebagai koordinator tesis yang telah memberikan dorongan, dan kesempatan yang seluas-luasnya dalam proses penyelesaian tesis ini.

juga saya sampaikan kepada Dr. Abkar Raden, dr., SpOG(K)., Rustam Sunaryo, dr., SpOG., Glondong, dr., SpOG., Darto, dr., SpOG. Sebagai tim penguji, yang telah berkenan memberikan waktu dan tenaga dalam proses penyelesaian tesis ini.

Dengan selesainya tesis ini, perkenankan saya mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada:

1. Basoeki Soetardjo, drg.,MMR. Direktur RSUD Dr Moewardi Surakarta.

2. Rustam Sunaryo, dr., SpOG., Ka. Bag SMF. Obgin FK. UNS.

3. Glondong, dr., SpOG KPS SMF. Obgin FK. UNS.

4. Laqief, dr., SpOG(K)., SPS SMF. Obgin FK. UNS.

5. Prof. Dr. JB Suparyatmo, dr., SpPK., Ketua Komisi Etik FK. UNS/ RSUD Dr Moewardi Surakarta.

6. Seluruh Staff PPDS I bag Obgin FK. UNS.

7. Semua rekan residen PPDS I Obgin FK. UNS. yang banyak membantu pelaksanaan tesis ini.

8. Pimpinan Laboratorium Litbang Prodia Jakarta dan Prodia Surakarta beserta staffnya yang telah membantu menyelesaikan pemeriksaan sampel darah penelitian pada tesis ini.

9. Ayahanda Supardi Kusumohadi.dr (almarhum) dan Ibunda Tamtami Supardi yang telah membesarkan saya, mengasuh dan mendidik disiplin kepada saya dengan penuh kasih sayang.

saya mengikuti pendidikan PPDS I Obgin, tetap mendorong dan memberikan semangat sampai saya dapat menyelesaikan tesis ini.

11. Anak saya Vicensius Hardian Kamafendra Kusumohadi, yang dapat menerima dan memahami kesibukan saya dan juga mendorong semangat saya untuk menyelesaikan tugas tesis ini.

12. Semua ibu primigravida yang saya pergunakan sebagai peserta penelitian tesis ini, yang dengan iklas memberikan pengorbanan demi kesuksesan ilmu pengetahuan.

13. Semua pihak yang tidak dapat saya sebutkan satu persatu yang telah banyak membantu saya menyelesaikan tugas tesis ini.

Semoga tesis ini bermanfaat bagi umat manusia, khususnya ibu-ibu yang akan melakukan persalinan. Semoga Tuhan Yang Maha Esa selalu melimpahkan karunia Nya kepada kita semua. Amin.

Fendy Kusumohadi

PERDARAHAN PERSALINAN PRIMIGRVIDA DAN Hsp-70 DIBANDINGKAN DENGAN/TANPA PEMAKAIAN INTRA THECAL LABOR ANALGESIA

Fendy Kusumohadi

Kehamilan pertama (Primigravida)merupakan stressor bagi setiap wanita, yang dapat menimbulkan kondisi stres. Stressor pada primigravida mengakibatkan persalinan menjadi tidak normal dan perdarahan berlebih. Penggunaan intra thecal labour analgesia (ILA) mampu mengekspresikan gen yang menyandi protein yang terkait dengan respon imun(menguntungkan). Ekspresi Hsp-70 yang berlebihan justru dapat menimbulkan dampak yang tidak menguntungkan, menimbulkan jejas sel dan mendorong apoptosis. Berdasarkan hal tersebut stres protein tidak selalu aman, tetapi tetap dibutuhkan peningkatan kadar Hsp dalam jumlah aman, dalam keadaan hamil Hsp 70 terdeteksi di miometrium, hal tersebut dapat membuktikan bahwa Hsp 70 juga diproduksi pada myometrium. Tetapi dengan analgesia yang ideal untuk persalinan ( ILA) dengan kombinasi dan dosis tertentu (rapivacain 3,0 mg dengan clonidin 75 µg, ditambah dengan fentanyl 25 µg) mampu mengubah kondisi stres menjadi eustress.

Pada penelitian ini pemberian ILA diberikan satu kali saat pembukaan aktif, dan dilaksanakan pada ibu-ibu primigravida yang bersalin di kamar bersalin RSUD Dr Moewardi Surakarta oleh residen anestesi yang sebelumnya telah mendapat pendidikan dan ijin oleh bagian anestesi RSUD Dr. Muwardi Surakarta. dan mendapat pengawasan oleh dokter spesialis anestesi.

Pemberian analgesia yang sesuai akan dipersepsi pada sistem limbik tepatnya di hipotalamus serta terjadi pemaknaan yang positif. Sinyal ILA akan merambat melalui aksis HPA menyebabkan terjadinya penurunan produksi kortisol. Penurunan kortisal mempengaruhi sintesa protein sel miosit yaitu peningkatan Hsp 70 dan terjadi peningkatan ion kalsium. Kondisi tersaebut menimbulkan peningkatan knsentrasi cAMP dalam sitoplasma dan pengaktifan cAMP dependen meningkat. Selanjutnya akan mengakibatkan posforilasi dan aktifasi myosin rantai kinase.dan menyebabkan kontraksi Dengan demikian tenaga yang timbul pada miosit meningkat dengan dampak kontraksi miometrium dan perdarahan sedikit, persalinan normal.

Pada penelitian intra thecal terbukti meningkatkan prosentase persalinan normal. Penyebaran lahir normal dan tidak normal antara ibu primigravida yang diberi ILA dan kontrol, dengan uji T test dan Chi-square menunjukkan perbedaan nyata p=.000 (α<0.05).

Intra thecal labor analgesia dapat menunjukkan perdarahan yang sedikit. Banyaknya perdarahan antara kelompok perlakuan dan kontrol mengunakan T test menunjukkan perbedaan yang nyata p=.000 (α<0.05).

Pada pembukaan lengkap, berdasarkan uji T test terhadap data biologis(Hsp-70) antara kelompok perlakuan dan kontrol juga menunjukkan perbedaan yang nyata p=.000 (α<0.05). Hsp-70 terjadi peningkatan, menyebabkan kontraksi uterus, dan terjadi persalinan normal, perdarahan sedikit.

THE DIFFERENCE OF HAEMORRHAGE IN PRIMIGRAVIDE LABOUR AND Hsp-

70 COMPARED WITH/ WITHOUT INTRA TECHAL LABOR ANELGESIA

Fendy Kusumohadi

First pregnancy or primigravida is a stressor for any women, since it may induce stress condition. Primigravida stressor way lead to abnormal delivery and excesive bleeding. Intra thecal labour analgesia (ILA) is able to express gene that codes proteins related to immune response(advatageous). However, excessive Hsp-70 expression may result in disadvantageous effects, induce cell injury, and enhance apoptosis. Therefore, stress protein is not necessarily safe, in prangnant condition Hsp-70 got into myometrium, this is showed perhaps Hsp-70 producted in myometrium to. With ideal combinated and ideal dose analgesia or ILA to delivery(rapivacain 3,0 mg, clonidin 75 µg, with fentanyl 25 µg) it was able to alter stress condition into eustress. In this study, was made single shoot analgesia in active phase condition in labour, with primigravid in delivery room of Dr Moewardi Surakarta Hospital by anestesi residen, that have learn and permitted from anasthesy department of RSUD Dr. Muwardi Surakarta and she has watched by anesthesian spesialist.

Properly ILA will be perceived in limbic system, precisely in the hypothalamus, where the process of positive perception is taking place. ILA signal will transmit to neuron in hypothalamus. ILA signal through HPA axis may result in the reduction of cortisol production. Reduced cortisol production will affect protein synthesis of the myocytes, the increase od Hsp-70, as well as the increase of calcium ion.Such condition leads to raised cAMP consentration within the cytoplasma and enhanced activity of cAMP dependent protein kinase. Subsquently, phosphorilation and activation of kinase chain myosin occurs and leads to contractions. Therefore, the energy incited in the myocytes will increase, resulting in the effect of myometrial contraction and small amount of post partum bleeding, normal delivery.

In this study, ILA was showed to increase the prosentage of normal delivery. In regard of normal and abnormal delivery between primigravidas who received ILA and control group, T test dan Chi-square showed significant difference p=.000 (α<0.05).

Intra thecal labour analgesia has been proved to decrease the bleeding. Analisis the amount of bleeding between treatment and control group had significant p=.000 (α<0.05).

T test on the difference of biological data(Hsp-70) between treatment and control group in complete dilatation had significant p=.000 (α<0.05). The Hsp-70 increase , made uterine contraction and finally, leads to normal delivery, small amount of post partum bleeding.

PERDARAHAN PERSALINAN PRIMIGRAVIDA DAN Hsp-70 DENGAN/ TANPA

PEMAKAIAN INTRA THECAL LABOR ANALGESIA . Fendy Kusumohadi

Kehamilan pertama (primigravida) dapat menimbulkan stress saat persalinan, karena belum adanya pengalaman, sehingga mengakibatkan persalinan tidak normal dan perdarahan berlebih.

Tujuan : Intra thecal labor analgesia(ILA) mengubah stres menjadi eustress. Diharapkan mampu mencegah efek buruk dari respon tubuh yang berpengaruh pada jumlah perdarahan. Dan mampu merubah jumlah perdarahan menjadi lebih sedikit.

Rancangan penelitian : Merupakan penelitian eksperimental biomedik dengan pendekatan post-test only control group design. Subyek penelitian adalah primigravida yang datang ke kamar bersalin RSUD Dr Moewardi Surakarta. Sebanyak 32 sampel, dilakukan matching dan homogenitas, dan dibagi 2 kelompok, yang terdiri 16 sampel perlakuan dan 16 sampel kontrol, pada kelompok perlakuan dilakukan intervensi ILA saat pembukaan 3cm. dan pada semua sampel dilakukan pengawasan kondisi ibu, janin dan kemajuan persalinan, dan saat kala II dilakukan pengambilan sampel Hsp-70 serum. Dan dicatat jumlah perdaran kala III, kala IV, kadar Hsp-70, dan sebaran partus normal.

Hasil : ILA tidak terbukti meningkatkan prosentase persalinan normal, uji chi-square , diperoleh p=0.310 (α>0.05), tetapi mampu menurunkan jumlah

perdarahan , uji T test diperoleh p=.000. (α<0.05), dan terbukti merubah kondisi biologis ibu primigravida, Hsp-70 lebih tinggi pada kelompok yang mendapat ILA, menyebabkan kontraksi uterus membaik, serta menurunkan jumlah perdarahan.

Kesimpulan : ILA tidak terbukti meningkatkan prosentase persalinan normal, tetapi mampu mengurangi perdarahan, dan merubah kondisi biologis (Hsp-70) ibu primigravida, yang menyebabkan kontraksi uterus yang baik serta menurunkan jumlah perdarahan pada persalinan normal ibu primigravida. Kata kunci : Primigravida, intra thecal labour analgesia, heat shock protein,

kontraksi uterus, banyak perdarahan, persalinan normal.

THE DIFFERENCE OF HAEMORRHAGE IN PRIMIGRAVIDE LABOR AND Hsp-70 WITH/ WITHOUT INTRATECHAL LABOR ANELGESIA. Fendy Kusumohadi

First pregnancy, or primigravida, may cause stress, which, in turn, may lead to abdominal delivery and excesive bleeding. Objektif : Intra thecal labor analgesia or ILA change stress change become eustress and hope able to discrease bad effect, and bad respone, that influence with decrease the post partum haemorhage, better than labor without ILA.

Study design : This study is biomedik eksperimental with post-test only control design. Subjek of this study is primigravida, that come to delivery room in RS Moewardi Surakarta. There are 32, sample that have matching and homogenitas, and devide become 2 group, 16 sample is control and 16 sample have intervention ILA on opening 3cm. and for all of sample has control of maternal general condition, fetus general condition and progress of the labor. And they have taken Hsp-70 in second stage. They have detected post partum haemorhage in stage III and stage IV, level of Hsp-70 and normaly delivery distribution.

Result : ILA did not increase prosentage of normaly delivery with chi

square test p=0.310 (α>0.05), but it can made decrease post partum haemorage, and made increase biological condition (Hsp-70) on group with ILA, it can cause uterine contraction was increase and decrease post partum haemorage

Summary : ILA did not proofed in normaly delivery distribution, but can decrease post partum haemorage, and change biological condition (Hsp-70) of primigravida with ILA. It cause of uterine contraction and it can decreas in norme post partum haemorage normaly delivery of primigravida.

Keywords : Primigravida, intra thecal labour analgesia, heat shock protein,

kontraksi uterus contraction, analysis the amount of bleeding, normal delivery.

6.1. Fakta Baru………………………………………………......... 41

6.2. Keterbatasan penelitian…………………………………......... 41

BAB VII KESIMPULAN DAN SARAN...................................................... 42

7.1. Kesimpulan…………………………………………………..... 42

7.2. Saran…………………………………………………………... 43

DAFTAR PUSTAKA…………………………………………………….... 44 LAMPIRAN…………………………………….……………………..…... 48

Halaman

Gambar 2.1. Peran Hsp pada inti Miosit dan Kontraksi uterus....

12 Gambar 3.2. Kerangka konseptual………………………………...

17

Gambar 4.3. Rancangan Penelitian.................................................. 21

ACTH :Adreno Cortico Trophic Hormone ATP

:Adenosine Trifosfat

CRH :Cortico Trophic Releasing Hormone cAMP

:ciklik Adenosine Monofosfat

DNA

:Deoxyribo Nucleic Acid

ELISA :Enzym-LinkedImmunosorbent Assay HB :Haemoglobin

Hsp

:Heat Shock Protein

Hsp 60

:60-kDa Heat Shock Protein

Hsp 70

:70-kDa Heat Shock Protein

MLCK

:Myosin Light Chain Kinase

mRNA

:Messenger Ribo Nucleic acid

RNA

:Ribo Nucleic Acid

SGOT :Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase SGPT

:Serum Glutamin Pyruvic Transaminase

Halaman

Lampiran 1 : Tabel Proses Pengamatan banyak perdarahan pada persalinan……........... ........................................................... 48

Lampiran 2 : Pengukuran kadar Hsp-70 dengan ELISA…………………. 49 Lampiran 3 : Persetujuan Subjek(Kelompok Perlakuan)............................. 50 Lampiran 4 : Persetujuan Subjek(Kelompok Kontrol)................................. 52 Lampiran 5 : Surat Pernyataan Persetujuan Mengikuti Penelitian……

54

Lampiran 6 : Ethical Clearence…………………………………………. 55 Lampiran 7: Perbedaan(persalinan antara kontrol dan perlakuan)..……… 56 Lampiran 8 : IIDn(0,σ) ......................................................................……. 57 Lampiran 9 : Homogenitas data kendali...................................................... 61 Lampiran 10: Uji beda data perlakuan.......................................................... 64 Lampiran 11: Hasil pemeriksaan Hsp-70..............................................

65

Lampiran 12: Hasil pengamatan banyak perdarahan……………………. 67 Lampiran 13: Gambar hasil pengamatan uji beda.........……………….

68

PERDARAHAN PERSALINAN PRIMIGRAVIDA DAN Hsp-70 DIBANDINGKAN DENGAN / TANPA PEMAKAIAN INTRA THECAL LABOR ANALGESIA

Oleh: Fendi Kusumohadi NIM:S5507003

Pembimbing: 1:Dr. Soetrisno, dr. Sp. OG (K) 2:Prof .Dr. Dalono, dr. Sp.OG(K)

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I OBSTERI GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Komplikasi persalinan dapat terjadi baik pada ibu maupun janin. Dapat berupa gangguan perdarahan, hasil luaran janin hingga aspek psikis pada keluarga yang mendampingi, kondisi ini sering dialami oleh primigravida yang berhubungan dengan lemahnya kontraksi uterus yang berakibat pada jumlah perdarahan post partum karena faktor stressor seperti ketakutan akan nyeri pada persalinan. Primigravida sendiri merupakan stressor terjadinya kondisi stres. Pada primigravida sering terjadi ketakutan akan nyeri persalinan, hal ini disebabkan pengalaman tentang persalinan yang belum dimiliki (Huliana, 2002; Farina, 2007), sehingga dapat menyebabkan persalinan yang tidak normal. (Wiknjo Sastro, 2002).

Data Survey Demografi dan Kesehatan Indonesia/SDKI; 2002-2003 menunjukkan bahwa kejadian persalinan tidak normal sebesar 30%. Intra thecal labour analgesia (ILA) merupakan analgesia yang ideal pada persalinan, dimana mempunyai efek samping minimal dan dapat menjaga kemampuan ibu untuk bergerak bebas selama proses persalinan. (Slides share 2010). Primigravida dengan ILA mempunyai kelebihan yaitu tidak terdapat rasa nyeri dan menghilangkan kondisi stres serta masih bisa merasakan kontraksi, (Nasaldi 2010), kontraksi yang baik mempunyai dampak perdarahan tidak berlebihan. (Rueangchainikhom W, 2009). Dalam hal ini peran protein menjadi

sel. Pada satu organisme ada perbedaan kadar protein dari jaringan satu dengan lain tergantung kondisi lingkungan. (Issenberg, 2000). Pemberian ILA menyebabkan perubahan emosi positif, yang dapat memicu gen menguntungkan karena menyandi protein yang terkait dengan respon imun. (Hayashi 2006). Tetapi Heat Shock protein (Hsp) tidak selalu aman, jika berlebihan berdampak merugikan sehingga bila mekanisme dampak merugikan diungkap maka perubahan yang mengarah ke kerusakan dapat dicegah, dengan demikian diperlukan dosis ILA yang optimal,sehingga kadar Hsp menjadi meningkat secara optimal/ tidak berlebihan. (Nasronudin 2005). Upaya untuk mengungkap pengaruh intervensi ILA tersebut perlu didasari oleh pengungkapan mekanisme efek ILA terhadap terjadinya perdarahan intrapartum.

Penelitian ini bertujuan untuk menjelaskan terjadinya perdarahan yang lebih sedikit pada primigravida pada pemakaian ILA.Yang terkait dengan kadar Hsp-70 serum darah, yang bisa memberi gambaran tentang kadar Hsp-70 pada kondisi stres pada primigravida serta jumlah perdarahan yang sedikit. Variabel lain yang diteliti adalah kejadian persalinan normal pada primigravida dengan pemakaian ILA.

1.2. Rumusan Masalah

a) Apakah jumlah lahir normalpada kelompok yang diberikan ILA sebanding dengan kelompok tanpa ILA?

b) Apakah kadar Hsp 70 pada kelompok yang diberikan ILA lebih tinggi dibanding kelompok tanpa ILA?

ILA dibandingkan kelompok yang diberikan ILA?

d) Apakah jumlah perdarahan kala IV lebih banyak pada kelompok tanpa ILA dibandingkan kelompok yang diberikan ILA?

1.3.Tujuan penelitian

Tujuan penelitian terdiri atas tujuan umum dan tujuan khusus

1.3.1. Tujuan Umum

Menjelaskan mekanisme kejadian perdarahan pada persalinan primigravida yang stres setelah pemberian ILA.

1.3.2. Tujuan Khusus

a) Menunjukkan jumlah persalinan normalpada kelompok yang

diberikan ILA sebanding dengan kelompok tanpa ILA.

b) Menunjukkan kadar Hsp 70 pada kelompok yang diberikan ILA

lebih tinggi dibanding kelompok tanpa ILA.

c) Menunjukkkan jumlah perdarahan kala III lebih banyak pada kelompok tanpa ILA dibandingkan kelompok yang diberikan ILA.

d) Menunjukkan jumlah perdarahan kala IV lebih banyak pada kelompok tanpa ILA dibandingkan kelompok yang diberikan ILA.

1.4. Manfaat penelitian

1.4.1. Manfaat teoritis

Penelitian ini menghasilkan pengembangan: Penelitian ini menghasilkan pengembangan:

b) Ilmu biomolekuler tentang Heat shock protein (Hsp-70) yang menggambarkan respon biologis berupa perubahan molekuler yang mendasari peningkatan kontraksi uterus, yang merubah jumlah perdarahan persalinanprimigravida yang stres menjadi minimal.

1.4.2. Manfaat praktis

Hasil penelitian ini bermanfaat:

a) Memantapkan tentang penggunaan ILA untuk penatalaksanaan persalinan normal pada primigravida yang berpotensi mengalami stres.

b) Menyempurnakan pengelolaan persalinan pada primigravida yang stres, dengan pemberian ILA sejak pembukaan tiga.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Perdarahan pada persalinan

2.1.1. Kontraksi Uterus

Selama persalinan myometrium melakukan kontraksi (His) yang hebat sehingga mampu mendorong janin keluar melalui jalan lahir (Cunningham2001).

Gap junction terbentuk secara cepat pada kehamilan dapat mempermudah timbulnya His yang terpadu, yang khas dalam proses persalinan (Garfield 2001). Fundus dan seviks merupakan suatu bagian dari organ uterus, diharuskan memberireaksi yang sangat berbeda terhadap syarat untuk kehamilan dan persalinan. Pada saat kehamilan miometrium atau fundus tetap dalam keadaan relaksasi, sedangkan seviks kaku dan tidak dapat diregangkan sehingga tidak terjadi pembukaan. Fundus mengalami perubahan dari organ yang relaks dan lunak selama kehamilan menjadi organ dengan kontraksi yang hebat pada waktu persalinan sehingga mampu mendorong janin keluar melalui jalan lahir. Sedangkan cervix mengalami perubahan dari organ yang kaku dan tidak dapat diregangkan menjadi organ yang lunak sehingga mudah terjadi pembukaan. Hal ini terjadi karenapada saat hamilterjadi peningkatan vaskularisasi uterus dan retensi air dan juga terjadi hipertropi dan hiperplasi serviks, pada kehamilan lanjut matriks ekstra sel yakni serat kolagen, serat elastin, glikosaminoglikan mengalami metabolisme aktif. Perubahan ini dibawah pengaruh hormonal (prostaglandin), Gap junction terbentuk secara cepat pada kehamilan dapat mempermudah timbulnya His yang terpadu, yang khas dalam proses persalinan (Garfield 2001). Fundus dan seviks merupakan suatu bagian dari organ uterus, diharuskan memberireaksi yang sangat berbeda terhadap syarat untuk kehamilan dan persalinan. Pada saat kehamilan miometrium atau fundus tetap dalam keadaan relaksasi, sedangkan seviks kaku dan tidak dapat diregangkan sehingga tidak terjadi pembukaan. Fundus mengalami perubahan dari organ yang relaks dan lunak selama kehamilan menjadi organ dengan kontraksi yang hebat pada waktu persalinan sehingga mampu mendorong janin keluar melalui jalan lahir. Sedangkan cervix mengalami perubahan dari organ yang kaku dan tidak dapat diregangkan menjadi organ yang lunak sehingga mudah terjadi pembukaan. Hal ini terjadi karenapada saat hamilterjadi peningkatan vaskularisasi uterus dan retensi air dan juga terjadi hipertropi dan hiperplasi serviks, pada kehamilan lanjut matriks ekstra sel yakni serat kolagen, serat elastin, glikosaminoglikan mengalami metabolisme aktif. Perubahan ini dibawah pengaruh hormonal (prostaglandin),

Kontraksi uterus (His) yang tidak adekuat sangat berpotensi timbulnya perdarahan intrapartum yang berlebihan. (Cunningham 2002).

2.1.2. Perdarahan persalinan

Perdarahan intrapartum definisikan hilangnya 500ml atau lebih darah setelah kala tiga persalinan selesai. Hal tersebut merupakan konsekwensi perdarahan berlebihan dari tempat implantasi plasenta, trauma di traktus genetalia dan struktur disekitarnya, atau keduanya. Dengan demikian perdarahan berlebihan setelah melahirkan dapat dilihat dari penyebabnya, bisa disebabkan oleh atonia uteri, retensi plasenta, dan laserasi traktus genetalia. Sekitar separuh wanita yang melahirkan pervaginam kehilangan darah 500ml atau lebih, bila diukur secara kuantitatif. Hal tersebut setara dengan pengeluaran darah 1000ml pada seksio sesarea,1400ml pada histerektomi sesarea elektif, 3000 sampai 3500ml untuk sesarea histerektomi darurat. Wanita secara normal mengalami hipervolemia selama hamil,sebesar 30% sampai 60%, dan dapat mentoleransi tanpa mengalami penurunan bermakna hematokrit post partum, bahkan perdarahan post partum yang mendekati jumlah penambahan darah selama hamil. Tetapi pengamatan

setengah jumlah sebenarnya. (Cunningham 2001). Menjelang persalinan diperkirakan 600ml/menit darah mengalir melalui ruang antarvilus, sehingga saat plesenta lepas pada kala tiga arteri-arteri dan vena- vena uterina yang mengangkut darah dari ke plasenta putus secara tiba-tiba, dan dapat menimbulkan perdarahan post partum yang berlebihan. Perdarahan pada persalinan normal terjadi akibat dari putusnya arteri spiralis disekitar dinding uterus. Mekanisme penghentian perdarahan terjadi akibat jepitan dari kontraksi myometrium yang adekuat terhadap arteri spiralis(Cunningham, 2002).

Hal tersebut membuktikan bahwa kontraksi myometrium berperan penting dalam menghentikan perdarahan setelah melahirkan. (Cunningham 2001).

2.2.Kecemasan dan stres dalam persalinan

Tingkat kegelisahan dan kecemasan yang berat selama persalinan dapat diikuti gangguan proses persalinan, bahkan dapat terjadi depresi pasca persalinan. (Puspa, 2007). Bagi primigravida yang sedang dalam persalinan terjadi perubahan psikologis terutama terhadap nyeri, merupakan stressor yang direspon tubuh dengan stres psikologis. Setiap perubahan psikologis, akan direspon sebagai stressor . (Wong, 2007).

Penelitian pendahuluan di Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Moewardi (Soetrisno, 2007) menunjukkan bahwa sumber stress primigravida terbanyak adalah nyeri persalinan.

Tehnik pengelolaan nyeri persalinan dengan melakukan blokade tranmisi nyeri pada dorsal horn medulla spinalis dengan menggunakan obat tertentu dengan satu kali injeksi.(Palmer C 2002 ).

Pada penelitian sebelumnya di Canada tahun 2009 menemukan bahwa ILA baru-baru ini terkait dengan penurunan keluhan nyeri episiotomi, repair episiotomy lebih efektif. (Minty, 2009).

2.3.1. Mengatasi nyeri pada persalinan.

ILA mempunyai banyak keuntungan karena menghilangkan reflek-reflek segmental dan suprasegmental yang dapat merugikan ibu dan janin. Salah satu tehnik yang digunakan analgesi adalah regional dan blok Epidural.( Palmer C 2002 ).

2.3.2. Analgesia yang aman untuk persalinan (Palmer C 2002)

a) Terlokalisasi pada tempat suntikan.

b) Tidak ada gangguan pada fungsi motoris yang mengganggu proses persalinan.

c) Dosis kecil

d) Efek samping minimal pada ibu dan janin

e) Reversibel.

2.3.3. Keuntungan Intra thechal (Palmer C 2002)

a) Identifikasi ruangan intra techal lebih mudah.

b) Dosis obat yang dibutuhkan lebih kecil, sehingga kemungkinan toksisitas sistemik lebih kecil.

d) Efficacy dari analgetik lokal lebih meminimalisasi blokade motoris.

2.3.4. Efek samping ILA

Efek samping/ komplikasi yang serius dari ILA jarang terjadi,tetapi biasanya hanya mengganggu, misal nyeri kepala, hal tersebut biasanya terjadi karena kesalahan tehnik pemilihan pemakaian jarum.(Minty, 2007).

Analgesia regional (tanpa fentanyl) yang terlalu kuat dapat menghilangkan desakan untuk melahirkan pada kala dua (refleks Fergusson) dan kelemahan otot dapat mengganggu upaya ekspulsif, yang seringkali mengakibatkan perdarahan pada kala tiga dalam proses persalinan. Namun penggunaan campuran anestesi lokal dengan fentanyl dapat melindungi fungsi motor dan memberikan kontraksi yang lebih efektif. (Stocks GA 2005).

2.4. Protein, Heat Shock Protein, Hsp 70 2.4.1.Protein

Protein adalah bagian penting dari organisme yang merupakan komponen utama metabolisme suatu sel. Pada satu organism ada perbedaan ekspresi protein dari jaringan satu dengan yang lain tergantung kondisi lingkungan. Perbedaan tersebut terletak pada kompleksitas asam nukleotidanya. Pada manusia terdapat

lebih dari 500.000 protein yang terekspresi. Yang masing-masing memiliki fungsi yang berbeda. Karena protein berperan penting dalam kehidupan suatu organisme maka dapat dipakai sebagai penanda keberadaan keadaan patologis tertentu. (Isenberg, 2000).

Hsp terdiri atas beberapa keluarga molekul. Banyak yang dimunculkan pada sel mamalia dalam keadaan basal (Hsp konstitutif). Sebagian hanya muncul jika ada stressor (Hsp inducible) yang memutuskan sintesis protein normal. Bertambahnya sintesis protein ini sebagai respon terhadap stres dipakai sebagai batasan karakteristik Hsp. Akan tetapi sekarang telah jelas bahwa banyak dari anggota keluarga Hsp yang berbeda-beda diperlukan pada setiap waktu bagi fungsi normal sel memang banyak Hsp yang disintesis secara rutin oleh sel. Kenyataan bahwa Hsp terdapat juga pada suhu fisiologis, merupakan salah satu molekul yang paling dapat bertahan selama evolusi dan mempunyai peran yang sangat penting dalam fungsi sel normal yang terakhir ialah dugaan bahwa Hsp memegang peranan dalam timbulnya kontraksi miometrium dengan dampak terjadinya perdarahan. (Alexey 2005, Avisar, 2008).

Hsp diketahui dapat melindungi sel dari berbagai gangguan sitotoksik. Hsp merupakan suatu kelompok protein indusibel yang sebagian dihasilkan secara tetap dan meningkat sebagai respon terhadap stresdan sebagian yang lainnya dihasilkan setelah stres. Protein yang dihasilkan secara menetap bertindak sebagai pengantar untuk mencegah pelipatan premature dan untuk translokasi protein ke dalam organel. Induksi peningkatan dapat bertindak untuk melindungi sel dari kerusakan yang dipicu oleh stres dengan mencegah denaturasi protein dan atau dengan memperbaiki kerusakan tersebut (sebagai protein chaperone).Kadar Hsp yang berlebihan bermakna penting pada perlindungan sel selama stres fisiologis terhadap terjadinya apoptosis. Hsp dapat memainkan peran dalam perbaikan Hsp diketahui dapat melindungi sel dari berbagai gangguan sitotoksik. Hsp merupakan suatu kelompok protein indusibel yang sebagian dihasilkan secara tetap dan meningkat sebagai respon terhadap stresdan sebagian yang lainnya dihasilkan setelah stres. Protein yang dihasilkan secara menetap bertindak sebagai pengantar untuk mencegah pelipatan premature dan untuk translokasi protein ke dalam organel. Induksi peningkatan dapat bertindak untuk melindungi sel dari kerusakan yang dipicu oleh stres dengan mencegah denaturasi protein dan atau dengan memperbaiki kerusakan tersebut (sebagai protein chaperone).Kadar Hsp yang berlebihan bermakna penting pada perlindungan sel selama stres fisiologis terhadap terjadinya apoptosis. Hsp dapat memainkan peran dalam perbaikan

2.4.3. Peran Hsp pada inti Miosit, Kontraksi Uterus, dan Perdarahan Intrapartum

Konsep yang berpendapat bahwa Hsp ikut berperan dalam kontraksi uterus merupakan perkembangan yang baru. Alexy, 2005 dan Avisar 2008 menyatakan bahwa Hsp akan mempengaruhi terjadinya posforilasi pada myosin inaktif menjadi myosin aktif-P dan Aktomyosin fosfat menjadi Aktomyosin sehingga akan menimbulkan tenaga pada otot uterus, sehingga timbul kontraksi, sehingga mencegah terjadinya perdarahan berlebihan.

Kontraksi akan terjadi apabila didapatkan interaksi mosin yang sudah mengalami fosforilasi (Cunningham 2001). Hubungan dari proses tersebut ditunjukan dengan gambar 2.1 (Cunningham, 2002).

Gambar 2.1 Peran fosforilasi myosin rantai ringan (Myosin light chain / MLC) dan kalsium pada kontraksi otot polos uterus. Garis diagonal memisahkan tahap kontraksi dan relaksasi. Angka-angka menggambarkan urutan kejadian yang terjadi pascaeksitasi: (1) peningkatan ion calcium intrasel; (2) kalmodulin terikat pada kalsium membentuk komleks aktif; (3) kompleks kalsium kalmodulin berinteraksi dengan MLCK untuk membentuk kompleks aktif; (4) kompleks tersebut memfosforilasi myosin sehingga terjadi aktivasi aktivitas myosin ATPase oleh aktin dan ; (5) pembentukkan kompleks aktomyosin; (6) jika kadar kalsium turun, MLCK di inaktivasi, fosfatase mendefosforilasi myosin, dan otot mengalami relaksasi; (7) kalsium dapat masuk kedalam sel melalui kanal dependen-voltase atau kanal yang dijalankan oleh reseptor. Aktivasi reseptor beta mengakinbatkan penurunan kalsium intrasel melalui dua kemungkinan mekanis, yang keduanya bergantung pada cAMP; (a) protein kinase dependen-cAMP diaktivasi dan memfosforilasi MLACK menjadi inaktif; dan (b) kalsium didorong keluar sel dapat diambil dan dilepaskan oleh vesikel sarkoplasma melalui Mg- ATPase yang terstimulasi oleh kalsium. Organel lain, khususnya mitokondria juga dapat mengambil dan melepaskan kalsium. Eksitasi kanal dependen voltase. Kanal yang dijalankan reseptor, yaitu OT, agonis adrenergic alfa dan PG.

(Sumber: Cunningham 2002, Archie 2003, Chan, P.D. 2004, manuaba 2007) (Sumber: Cunningham 2002, Archie 2003, Chan, P.D. 2004, manuaba 2007)

2.4.4.Heat Shock Protein-70 (Hsp-70)

Heat Shock Protein-70 (Hsp-70) dikenal juga dengan sebutan stres protein, Mereka aktif apabila dirangsang oleh berbagai macam bentuk stres, seperti oksidatif stress, panas, dingin, demam, inflamasi dan gangguan oksigenasi sel. Dalam kondisi normal, Hsp juga banyak ditemukan dalam sel, dan mereka berperan sebagai “Chaperone”. Molekul yang menyediakan lingkungan tempat protein yang salah mengulang (folded incorrectly) akibat stres dapat kembali menggulung dengan benar dan sintesanya meningkat melalui mekanisme umpan balik sebagai respon terhadap stres. (Edner, 2003; Soetrisno, 2009).

Fungsi Hsp dan protein yang berkaitan masih merupakan bahan perdebatan yang hangat. Pada berbagai macam jenis sel, hipertermia mengakibatkan akumulasi Hsp yang cepat dalam inti dan pre-ribosom anak inti. Hsp juga menunjukkan efek protektif terhadap hipertermia. Induksi sintesis Hsp dengan kondisi heat shock sedang akan mencegah prosesing mRNA dan meningkatkan jangka hidup sel jika ada shock berikutnya yang lebih berat. Miripdengan ini tranfeksi sel dengan plasmid yang mengakibatkan produksi berlebihan dari Hsp -

70 akan membantu pemilihan anak inti dari heat shock. Hal ini dan fakta lain yang mirip mengantarkan kita kepada dugaan bahwa Hsp-70 terikat pada bagian hidrofobik yang terpapar pada protein yang terdenaturasi sebagian. Dengan demikian, mencegah pembentukkan agregasi yang tidak dapat larut. Energi 70 akan membantu pemilihan anak inti dari heat shock. Hal ini dan fakta lain yang mirip mengantarkan kita kepada dugaan bahwa Hsp-70 terikat pada bagian hidrofobik yang terpapar pada protein yang terdenaturasi sebagian. Dengan demikian, mencegah pembentukkan agregasi yang tidak dapat larut. Energi

Chaperone yaitu protein yang melakukan pengaturan homeostasis dan menjaga kelangsungan hidup sel. Peningkatan sintesis dari stres protein erat hubungannya dengan ketahanan organisme atau sel terhadap derajat stres tertentu. (Odunuga, 2004).

Heat Shock Protein-70 dapat melindungi sel dari gangguan sitotoksik. Hsp merupakan suatu kelainan protein indusibel yang sebagian dihasilkan secara tetap dan meningkat sebagai respons terhadap stres (protein yang laindihasilkan setelah stres). Protein yang dimunculkan secara menetap bertindak sebagai pengantar untuk protein seluler lain, pengikat polipeptida yang muncul untuk mencegah pelipatan premature dan untuk trasnlokasi protein ke dalam organel. Protein terinduksi melindungi sel dari kerusakan yang dipicu oleh stres dengan cara mencegah denaturasi protein dan memperbaiki kerusakan tersebut.Kadar Hsp yang berlebihan bermakna penting bagi perlindungan sel selama stres fisiologis saat terjadinya apoptosis. Kadar Hsp yang meningkat mungkin menunjukkan efek perlindungan multiple pada respon sel terhadap stres (Soetrisno, 2009). Hsp juga mempunyai efek chaperone penting yang berkaitan dengan molekul reseptor sampai munculnya efektor yang menggantikan Hsp.

Gen Hsp menunjukkan beberapa sifat yang tidak lazim yang memungkinkan mereka di translasi menjadi protein pada situasi tertentu translasi gen lain dihambat. Sifat ini diilustrasikan pada respon tertingkat sel Drosopila yang terpapar terdapat hipertermia: peningkatan suhu sedang (29-30º C) Gen Hsp menunjukkan beberapa sifat yang tidak lazim yang memungkinkan mereka di translasi menjadi protein pada situasi tertentu translasi gen lain dihambat. Sifat ini diilustrasikan pada respon tertingkat sel Drosopila yang terpapar terdapat hipertermia: peningkatan suhu sedang (29-30º C)

2.4.5. Fungsi HSP 70

Hsp-70 banyak ditemukan di dalam nucleus, mitokondria, reticulum endoplasma, dan sitosol eukariot. Induksi Hsp-70 sebagian besar terjadi karena belebihannya jumlah rantai polipeptida yang belum terlipat. Perlu diingat bahwa banyak anggota dari kelas ini, seperti juga kelas Hsp yang lain, dalam keadaan normal juga ada dialam sel. Kelas Hsp-70 ini mempunyai tingkat konversi yang tinggi dalam evolusinya, sehingga skuens asam amino pada E. Coli ditemukan 50% identik dengan protein manusia (Stryer, 2003). Semua anggota dari kelas Hsp-70 mempunyai dua domain yang berbeda, yaitu: domain ATPase yang terletak dekat dengan ujung N-terminal, dan bagian C-terminan yang terdapat domain yang mengikat peptide. Hsp-70 mitokoondria, terikat pada protein saat protein memasuki matriks dari sitosol. Hsp-70 yang terdapat di sitosol terdiri dari Hsp-73 yang konstitutif dan Hsp-72 yang inducible, erat kaitannya dengan sintesis, pelipatan, dan sekresi protein. Induksi sangat tinggi dan sering dijadikan Hsp-70 banyak ditemukan di dalam nucleus, mitokondria, reticulum endoplasma, dan sitosol eukariot. Induksi Hsp-70 sebagian besar terjadi karena belebihannya jumlah rantai polipeptida yang belum terlipat. Perlu diingat bahwa banyak anggota dari kelas ini, seperti juga kelas Hsp yang lain, dalam keadaan normal juga ada dialam sel. Kelas Hsp-70 ini mempunyai tingkat konversi yang tinggi dalam evolusinya, sehingga skuens asam amino pada E. Coli ditemukan 50% identik dengan protein manusia (Stryer, 2003). Semua anggota dari kelas Hsp-70 mempunyai dua domain yang berbeda, yaitu: domain ATPase yang terletak dekat dengan ujung N-terminal, dan bagian C-terminan yang terdapat domain yang mengikat peptide. Hsp-70 mitokoondria, terikat pada protein saat protein memasuki matriks dari sitosol. Hsp-70 yang terdapat di sitosol terdiri dari Hsp-73 yang konstitutif dan Hsp-72 yang inducible, erat kaitannya dengan sintesis, pelipatan, dan sekresi protein. Induksi sangat tinggi dan sering dijadikan

CRH

BAB III KERANGKA KONSEPTUAL

Gambar 3.2

ACTH

STRESS RESPONE

HIPOFISE ANTERIOR

HIPOTALAMUS

KORTEKS ADRENAL

KORTI SOL

MLCK

MIOSIN IN AKTIF

MIOSIN AKTIF

ATP

ADP

STRES STRESSOR STRESS PRECEPTION EUSTRESS

SINTESA PROTEIN

ILA

3.1 Keterangan Kerangka Konsep

Primigravida mendapat stressor psikologis yang ditandai dengan peningkatan kadar kortisol dan akan menjadi eustress setelah mendapatkan ILA. Kortisol bersifat bimodal, artinya jika kadar lebih tinggi dari batas normal bersifat supresi, tetapi jika masih dibawah ambang batas normal bersifat proliferative (Homma M, 2001, Horimoto, 2004). Kondisi Eustress ini dipersepsi pada sistem limbik tepatnya di hipotalamus. Sinyal ini akan merambat ke neuroglia dan neuron hipotalamus, mempengaruhi neuron hipofise anterior, yang direspon kortek adrenal dengan penurunan efek supresi kortisol. Penurunan efek supresi kortisol mempengaruhi sintesis protein sel meningkat dalam hal ini adalah Hsp-70 dan Kalmodulin (Bashu, 2001;Alexy I, 2005; Dror Visar, 2008). Pada proses persalinan terjadi peningkatan ion kalsium yang penting untuk proses timbulnya kontraksi uterus, Peningkatan Hsp-70 menimbulkan peningkatan konsentrasi cAMP dalam sitoplasma dan pengaktifan cAMP dependen protein kinase meningkat. Peningkatan enzim ini meningkatkan perubahan MLCK inaktif akan mempengaruhi myosin inaktif menjadi myosin aktif – P (fosfat). Myosin aktif – P bersama aktin menjadi aktomiosisn. Pada posforilasi, terjasi perubahan ATP menjadi ADP (Adenosin difosfat) dan Pi (Fosfatidil inositol) Sehingga timbul tenaga, Dengan demikian tenaga yang timbul pada miosit meningkat dengan dampak kontraksi miometrium dan persalinan normal serta tidak terjadi perdarahan berlebihan. (Chunningham, 2002; Archie, 2003; Chan, 2004, manuaba, 2007, Edner, 2003). Dalam peelitian ini akan diteliti kadar Hsp-70 dan

AKTOMIOSIN

formulasi tertentu. Pengambilan sampel untuk pemeriksaan variable Hsp-70 dilaksanakan saat pembukaan lengkap, terhadap ibu primigravida dengan ILA dan kontrol.

3.2.Hipotesis

a) Jumlah lahir normal pada kelompok yang diberikan ILA sebanding dengan kelompok tanpa ILA

b) Kadar Hsp 70 pada kelompok yang diberikan ILA lebih tinggi dibanding kelompok tanpa ILA

c) Jumlah perdarahan kala III lebih banyak pada kelompok tanpa ILA dibandingkan kelompok yang diberikan ILA

d) Jumlah perdarahan kala IV lebih banyak pada kelompok tanpa ILA dibandingkan kelompok yang diberikan ILA

BAB IV METODE PENELITIAN

4.1. Jenis Penelitian.

Penelitian ini merupakan penelitian eksperimental biomedik dengan pendekatan post-test only control group design.

4.2. Lokasi Penelitian

Kamar Bersalin RSUD DR Moewardi Surakarta.

4.3. Subyek Penelitian.

Subyek dipilih pada primigravida yang datang ke RSUD dr Moewardi, dengan tehnik pengambilan sampel menggunakan kriteria inklusi dan eksklusi.

4.3.1.Kriteria Inklusi

· Primigravida normal · Usia 20-25 tahun · Rawat inap kelas III, RSUD Dr Moewardi

4.3.2. Kriteria Eksklusi

· Fetal distress · Ruptura uteri · Partus presipitatus · Kecelakaan · Infeksi · Pre-eklamsia dan eklamsia

4.4.1. Variabel bebas.

· Intra Thecal Labor Analgesia pada partus normal

4.4.2. Variabel terikat.

· Hsp-70 dan perdarahan persalinan kala III, IV.

4.5. Definisi Operasional.

a. Intra Thecal Labour Analgesia single shoot, berisi kombinasi ropivacain 3,0 mg dengan clonidin 75µg, ditambah dengan fentanyl 25µg. Yang diberikan saat pembukaan serviks 3 cm. (Minty, 2007).

b. Kadar Hsp-70: protein heat shock serum yang diukur dengan menggunakan metode ELISA memakai antibody monoclonal anti Hsp 70. (Soetrisno 2009).

c. Perdarahan kala III adalah perdarahan saat pengeluaran bayi sampai plasenta lepas. (Wiknjo Sastro, 2008).

d. Perdarahan kala IV adalah perdarahan yang terjadiantara setelah plasenta lahir sampai 2 jam setelah itu. (Wiknjo Sastro, 2008).

4.6.Rancangan Penelitian.

Gambar 4.3 : Rancangan Penelitian

01(X + ) O3 Hsp-70,T1,T3

Maching

Indikator: Hsp 70, jumlah

lahir normal, jumlah perdarahan kala

X+ : Perlakuan. X-

: Tanpa perlakuan. O1

: Pembukaan 3 cm pada kelompok perlakuan O2

: Pembukaan 3 cm pada kelompok kontrol. O3

: Observasi saat pembukaan lengkap, indikator penelitian (Hsp-70) pada kelompok perlakuan. O4

: Observasi saat pembukaan lengkap indikator penelitian (Hsp-70) pada kelompok kontrol. T1

: Perdarahan persalinan kala IIIkelompok perlakuan. T2

: Perdarahan persalinan kala IIIkelompok kontrol. T3

: Perdarahan persalinan kala IV kelompok perlakuan. T4

: Perdarahan persalinan kala IVkelompok kontrol.

Maching : Tinggi badan, berat badan, umur, systole, diastole, gula darah random, SGOT, SGPT, Ureum, Kreatinin, HB, dan Protein total.

4.7. Besar sampel

Penentuan besar sampel didasarkan pada rumus

n=(Z α + Zβ)² n= Besar masing-masing kelompok sampel.

Z α = nilai studi normal yang besarnya tergantung α Bila α = 0,05

Z β = nilai studi normal yang besarnya tergantung β, Β = power test

((……) dalam, metode penelitian dan struktur terapan,

Pudjirahardjo.W, 1993).

a. Memilih kelompok kontrol dan kelompok penelitian. Kelompok penelitian adalah ibu hamil pertama yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi yang memeriksakan diri di RSUD Dr Moewardi Surakarta. Kelompok kontrol adalah ibu hamil pertama yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi yang memeriksakan diri di RSUD Dr Moewardi Surakarta. Pada kelompok perlakuan diberikan ILA sesuai aturan yang telah ditentukan pada formulasi yang telah baku.

b. Supervisi pelaksanaan ILA dilakukan di Kamar Bersalin RSUD Dr Moewardi, sesuai dengan kebutuhan sampel.

c. Jalannya penelitian : · Memastikan keyakinan subyek dan pengisian inform consent. · Pengamatan perilaku dilakukan sejak pemberian ILA sampai selesai

persalinan · Saat persalinan memasuki pembukaan lengkap ibu hamil pada

perlakuan dan kontrol diperiksa kadar Hsp-70, dilakukan episiotomi primer mediolateral sesuai protap RSUD Dr Moewardi Surakarta pada pasien-pasien primigravida, jumlah perdarahan episiotomi pada penelitian ini dianggap sama.

· Kala II diamati jumlah persalinan normal pada kontrol dan perlakuan. · Perhitungan jumlah perdarahan dilakukan menggunakan nearbekken

(bengkok)500 cc sebagai alat tampung yang telah ditera menggunakan gelas ukur.

· Pengamatan perdarahan dilanjutkan pada kala III dan kala IV. · Mencatat data yang didapatkan.

4.9. Langkah penelitian

1) Mengajukan permohonan izin penelitian kepada direktur RSUD Dr. Muwardi Surakarta, Laboratorium Klinik Prodia, laboratorium Klinik RSUD Dr. Moewardi Surakarta.

2) Mengajukan permohonan kelaikan etik.

3) Membentuk tim penelitian terdiri: peneliti, tenaga laboratorium patologi klinik, dan Prodia.

4) Melakukan survey untuk mencari subyek yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi, baik perlakuan maupun kontrol.

5) Menanyakan kesediaan mereka untuk terlibat dalam proses penelitian.

6) Mulai mencatat jumlah persalinan normal pada saat kala II.

7) Kelompok perlakuan, menerima ILA dengan dosis yang sudah ditentukan. ILA diberikan oleh seorang residen anestesi yang sebelumnya telah mendapat pendidikan dan ijin oleh bagian anestesi RSUD Dr. Moewardi Surakarta. dan mendapat pengawasan oleh dokter spesialis anestesi.

8) Pelaksanaan ILA dilakukan di kamar bersalin RSUD Dr Moewardi Surakarta.

9) Pada pembukaan lengkap, diperiksa kadar Hsp-70 menggunakan metode ELISA, dengan antibody monoclonal anti Hsp.

10) Mengamati banyak perdarahan pada kala III, kala IV.

Analisa data pada penelitian ini: · Uji homogenitas data kendali: tinggi badan, berat badan, umur, systole dan

diastole, kadar gula darah random, SGOT, SGPT, ureum, kreatinin, Hb, protein total.

· Penyebaran persalinan spontan dan tidak spontan kelompok kontrol dan perlakuan dengan T test sedang yang tidak berpasangan dengan uji chi-

square. · Data kadar Hsp 70.

Analisakadar Hsp 70 dari kedua kelompok di lakukan uji normalitas dan homogenitas untuk memastikan apakah anggota kedua kelompok sampel sudah memenuhi syarat dan berasal dari populasi yang homogen.

· Data jumlah perdarahan persalinan kala III, kala IV kelompok kontrol dan perlakuan dengan uji T test.

BAB V HASIL DAN ANALISA DATA PENELITIAN

5.1. Data Penelitian.

Tiga macam data penelitian diperoleh dari primigravida, yang meliputi:

1. Data pengendali ( tinggi badan, berat badan, umur, sistol, diastol, gula darah, SGOT, SGPT, ureum, kreatinin, Hb, dan protein total) diambil satu kali diawal penelitian.

2. Data obstetrik banyak perdarahan kelompok perlakuan dan kontrol yang dihitung pada kala tiga dan empat, dihitung dengan hitungan cc, serta data kejadian partus normal.

3. Data biologis (kadar Hsp-70) diambil satu kali saat pembukaan lengkap.

5.2. Homogenitas Data.

5.2.1. Homogenitas Data.