TINJAUAN FAKTOR PENYEBAB KETIDAKLENGKAPAN DOKUMEN REKAM MEDIS PASIEN RAWAT INAP

  

TINJAUAN FAKTOR PENYEBAB KETIDAKLENGKAPAN DOKUMEN

REKAM MEDIS PASIEN RAWAT INAP

Siti Rohmiatun¹, Harjanti²

STIKes Mitra Husada Karangan

  

ABSTRACT

Based on the preliminary survey in dr. Soeratno Gemolong that the completeness of medical record documents not in

accordance with the SOP No.05.A.01.12 about the completeness of the document medical records, medical records

of 10 documents contained four incomplete medical record documents on the identity of the patient. The purpose of

this study was to determine the causes of the incompleteness of the document medical records of hospitalized patients

in dr. Soeratno Gemolong. This type of research is descriptive with cross sectional approach. Subjects who used the

clerk and the clerk assembling hospitalization in dr. Soeratno Gemolong. The research places the implementation of

the return document medical records of hospitalized patients from ward to assembling and factors causing incomplete

medical record documents. Instruments used guidelines for the observation and structured interviews and collecting

data through observation and interviews. Ie data processing techniques to the stage of collecting, editing and presenta-

tion of data.Data analysis using descriptive analysis. The results of the study, the implementation of the return of the

document medical records of hospitalized patients from ward to assembling is not in accordance with the SOP document

No.05.A.01.19 on returns incomplete medical records. Completion of charging medical record documents that have not

been in accordance with SOP No.05.A.01.12 about the completeness of medical record documents. In conclusion, the

return document medical records a maximum of one month, cause incomplete document in the medical record is indisci-

pline doctor in the charging document medical records, lack of specialized staff in assembling parts, and precision nurse

during data entry document medical records, the books used in the return of the document records no medical record of

any book. Suggested done socialization SOP on the importance of the complete document medical records to the clerk of

hospitalization and the attendant medical records, conducted by making control card, a small paper (date received and

given, no RM, the patient ’s name, age / sek, the treatment room, the classroom, the treating physician , ward nurses, and

incompleteness), books and book KLPCM expedition.

  Keywords : Causes Incomplete, Inpatient Medical Record Document Bibliography : 10 (2006-2015)

ABSTRAK

  

Berdasarkan survey pendahuluan di RSUD dr. Soeratno Gemolong bahwa kelengkapan pengisian dokumen rekam me-

dis belum sesuai dengan SOP No.05.A.01.12 tentang kelengkapan pengisian dokumen rekam medis, dari 10 dokumen

rekam medis terdapat 4 dokumen rekam medis tidak lengkap pada identitas pasien. Tujuan penelitian ini adalah men-

getahui faktor penyebab ketidaklengkapan dokumen rekam medis pasien rawat inap di RSUD dr. Soeratno Gemolong.

Jenis penelitian ini adalah deskriptif dengan pendekatan Cross Sectional. Subyek yang digunakan petugas assembling

dan petugas rawat inap di RSUD dr. Soeratno Gemolong. Obyek penelitian yang digunakan pelaksanaan pengembalian

dokumen rekam medis pasien rawat inap dari bangsal ke assembling dan faktor penyebab ketidaklengkapan dokumen

rekam medis. Instrumen yang digunakan pedoman pedoman observasi dan wawancara terstruktur dan cara pengumpu-

lan data dengan observasi dan wawancara. Teknik pengolahan data yaitu dengan tahap collecting, editing dan penyajian

data. Analisis data menggunakan analisis deskriptif.Hasil penelitian, pelaksanaan pengembalian dokumen rekam medis

  

pasien rawat inap dari bangsal ke assembling belum sesuai dengan SOP No.05.A.01.19 tentang pengembalian doku-

men rekam medis yang tidak lengkap. Pelengkapan pengisian dokumen rekam medis yang belum sesuai dengan SOP

No.05.A.01.12 tentang kelengkapan pengisian dokumen rekam medis.Simpulan, pengembalian dokumen rekam medis

maksimal 1 bulan, faktor penyebab ketidaklengkapan dokumen rekam medis adalah ketidakdisiplinan dokter dalam

pengisian dokumen rekam medis, tidak adanya petugas khusus di bagian assembling, dan ketelitian perawat dalam

pengisian data dokumen rekam medis, buku yang digunakan dalam pengembalian dokumen rekam medis tidak ada

buku catatan apapun. Disarankan dilakukannya sosialisasi SOP tentang pentingnya kelengkapan dokumen rekam medis

kepada petugas rawat inap dan petugas rekam medis, dilakukan pembuatan kartu kendali, kertas kecil (tanggal diterima

dan diserahkan, no RM, nama pasien, umur/sek, ruang perawatan, kelas, dokter yang merawat, perawat bangsal, dan

ketidaklengkapan), buku KLPCM dan buku ekspedisi.

  Kata Kunci : Penyebab Ketidaklengkapan , Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Kepustakaan : 10 (2006-2015) PENDAHULUAN METODE PENELITIAN

Assembling adalah bagian rekam medis yang berfungsi Jenis penelitian yang digunakan adalah deskriptif.

  sebagai peneliti ketidaklengkapan isi dan perakitan Pendekatan penelitian ini adalah croos sectional. Subyek dokumen rekam medis sebelum diserahkan ke penelitian ini adalah petugas assembling dan petugas

  

Coding/Indexsing untuk dilakukan pengkodean dan rawat inap. Obyek penelitian adalah pelaksanaan

  pengindeksan serta diserahkan ke unit filing untuk pengembalian dokumen rekam medis pasien rawat disimpan. Dokumen inap dari bangsal ke assembling dan faktor penyebab telah diisi oleh unit pencatatan data yaitu Unit Rawat ketidaklengkapan dokumen rekam medis pasien rawat Inap, Unit Rawat Jalan, Unit Gawat Darurat, Instalasi inap yaitu sumber daya manusia, pelengkapan pengisian Pemeriksaan Penunjang akan dikirim ke Assembling dokumen rekam medis, dan buku catatan yang digunakan bersama dalam pengembalian dokumen rekam medis. Instrumen

• – sama sensus harian setiap hari. Lembar formulir dalam dokumen rekam medis diatur kembali penelitian menggunakan pedoman wawancara dan sesuai urutan riwayat penyakit pasien danditeliti pedoman observasi, cara pengumpulan data wawancara kelengkapan isi dokumen rekam medis (Sudra, 2013). dan observasi. Berdasarkan survei pendahuluan di RSUD dr. Analisis yang digunakan adalah analisis deskriptif Soeratno Gemolong, bahwa proses pelengkapan dengan cara menggambarkan hasil penelitian mengenai pengisian dokumen rekam medis belum sesuai dengan faktor-faktor penyebab ketidaklengkapan dokumen SOP No.05.A.01.12 tentang kelengkapan pengisian rekam medis rawat inap. dokumen rekam medis, dari 10 dokumen rekam medis terdapat 4 dokumen rekam medis yang tidak lengkap dalam pengisian identitas pasien dan batas waktu

HASIL PENELITIAN

  pelengkapannya melebihi batas waktuyang telah ditentukan.

  1. Alur Pelaksanaan Pengembalian Dokumen Rekam Medis dari Bangsal ke Assembling.

  Berdasarkan latar belakang tersebut, peneliti tertarik untuk mengambil jud ul “Tinjauan Faktor Penyebab

  Alur pelaksanaan dokumen rekam medis pasien rawat Ketidaklengkapan Dokumen Rekam Medis Pasien inap dari bangsal sampai ke assemblingdiRSUD dr.

  Rawat Inap Di RSUDdr .Soeratno Gemolong”.

  Soeratno Gemolong, berdasarkan hasil wawancara

  75 dengan petugas assembling, dimulai dari dokumen dokumen rekam medis adalah semua petugas rekam medis pasien rawat inap yang telah selesai rekam medis di RSUD dr. Soeratno Gemolong. perawatan diserahkan oleh petugas bangsal ke bagian assembling. Kemudian petugas assembling c. Perawat mengecek kelengkapan dokumen rekam medis jika Faktor penyebab terjadinya ketidaklengkapan terdapat dokumen rekam medis yang kurang lengkap dokumen rekam medis salah satunya dipengaruhi maka dokumen rekam medis dikembalikan ke oleh ketelitian perawat dalam pengisian data bangsal yang bersangkutan untuk dilengkapi dengan dokumen rekam medis yaitu pada formulir asuhan batas waktu maksimal 2x24 jam, namun petugas keperawatan dan lembar grafik, seharusnya setiap bangsal dalam mengembalikan dokumen rekam tindakan yang dilakukan perawat harus dicatat medis melebihi batas waktu yang telah ditentukan dalam dokumen rekam medis. yaitu maksimal 1 bulan.Hal ini disebabkan karena petugas bangsal tidak langsung melengkapi dokumen

  4. Buku Catatan yang Digunakan Dalam

  rekam medis yang tidak lengkap sehingga terjadi Pengembalian Dokumen Rekam Medis. penumpukan dokumen rekam medis di bangsal, sedangkan dokumen yang sudah lengkap kemudian

  Buku catatan yang digunakan di RSUD dr. Soeratno dilakukan pengkodean dan disimpan di filing. Gemolong yaitu buku register pelayanan tetapi berdasarkan pengamatan, buku register pelayanan

  

2. Proses Pelengkapan Pengisian Dokumen Rekam tidak digunakan sampai dengan saat inidalam

Medis.

  pengembalian dokumen rekam medis tetapi digunakan sebagai pencatatan data (nomor rekam Pelengkapan pengisian dokumen rekam medis yang medis, identitas pasien, keluar dan masuknya pasien, dokter yang merawat, diagnosis utama) semua pasien yang selesai dirawat di bangsal. 12 dan lembar konsultasi, tanda tangan dokter tidak diisi dan untuk perawat bagian yang belum lengkap pada identitas pasien yaitu nomor RM, nama dan umur pasien pada lembar grafik, lembar perjalanan penyakit, lembar konsultasi, lembar hasil ringkasan

  PEMBAHASAN

  keluar (resume dokter) yang dilengkapi oleh petugas rekam medis setelah dari bangsal. Pada lembar RM

  1. Alur Pelaksanaan Pengembalian Dokumen

  12 dan lembar konsultasi tanda tangan tidak diisi Rekam Medis dari Bangsal ke Assembling. karena dokter lupa menandatangani dokumen rekam medis tersebut. Dalam proses pelengkapan dokumen a. Dokumen rekam medis yang diterima dari rekam medis, batas waktu pelengkapannya melebihi bangsal. 2x24 jam.

  1) Petugas merakit kembali formulir rekam medis dan melakukan penelitian terhadap

  3. Pihak yang Bertanggung Jawab Terhadap

  kelengkapan data dokumen rekam medis Kelengkapan Dokumen Rekam Medis. pada setiap lembar formulir rekam medis. 2) Jika terdapat ketidaklengkapan pada

  a. Dokter formulir rekam medis tidak dicatat

  Ketidakdisiplinan dokter dalam pengisian data ketidaklengkapannya atau dibiarkan begitu pada lembar RM 12 dan lembar konsultasi saja. khususnya tanda tangan dokter.

  3) Bila dokumen rekam medis lengkap, kemudian dokumen rekam medis dilakukan b. Petugas assembling pengkodean dan disimpan di filing.

  Berdasarkan hasil wawancara bahwa petugas yang 4) Jika dokumen rekam medis tidak lengkap, bertanggung jawab dalam meneliti kelengkapan

  76

  77 selanjutnya : a) Petugas assembling tidak mencatat keti- daklengkapan dokumen rekam medis.

  b) Dokumen rekam medis dikembalikan ke bangsal yang terkait untuk segera dileng- kapi paling lambat 2x24 jam.

  c) Namun di bangsal petugas tidak langsung melengkapi dokumen rekam medis terse- but sehingga di bangsal terjadi penumpu- kan dokumen rekam medis.

  d) Pengembalian dokumen rekam medis ke assembling melebihi 2x24 jam yaitu maksimal 1 bulan, jadi pengembalian do- kumen rekam medisnya tidak tentu. Hal ini tidak sesuai dengan kebijakan SOP di RSUD dr. Soeratno Gemolong No.05.A.01.19 tentang pengembalian dokumen rekam medis kurang lengkap, seharusnya waktu pelengkapan dokumen rekam medis yang tidak lengkap dan pengembalian dokumen rekam medis ke assembling tidak melebihi batas waktu 2x24 jam.

  Medis.

  Dokumen rekam medis yang dikategorikan tidak lengkap setelah dari bangsal yaitu pada lembar resume dokter dan lembar konsultasi, dokter tidak menandatangani lembar tersebut sedangkan untuk perawat bagian yang belum lengkap pada identitas pasien yaitu nomor RM, nama dan umur pasien pada lembar grafik, lembar perjalanan penyakit, lembar konsultasi, lembar hasil ringkasan keluar yang dilengkapi oleh petugas rekam medis. Pelengkapan dokumen rekam medis dengan ini batas waktu pelengkapan yaitu lebih dari 14 hari. Hal ini tidak sesuai dengan SOP No.05.A.01.12 tentang kelengkapan pengisian dokumen rekam medis dan selaras dengan penelitian Oktaviani (2014), bahwa prosedur pelaksanaan tentang batas waktu pelengkapan dokumen rekam medis belumsepenuhnya dilakukan oleh petugas.

  3. Pihak yang Bertanggung Jawab Terhadap Kelengkapan Dokumen Rekam Medis.

  a. Dokter

  Ketidakdisiplinan dokter dalam pengisian data pada lembar RM 12 dan lembar konsultasi terutama tanda tangan dokter tidak diisi, jika diminta untuk segera melengkapi dokter tersebut terlalu sibuk, susah untuk dihubungi dan kadang tidak praktek pada hari itu. Untuk pelengkapan pengisian dokumen rekam medis menunggu dokter praktek pada esok harinya.masuk, RM 12 tanda tangan dokter setelah perawatan. Hal ini tidak sesuai dengan UU Praktik Kedokteran No.29 Pasal 46 ayat (1) yang menyatakan bahwa setiap dokter dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis. Tanggung jawab utama atas kelengkapan dokumen rekam medis terletak pada dokter yang merawat pasien.Dokter yang merawat bertanggung jawab terhadap kelengkapan dan kebenaran isi rekam medis dan selarasdengan penelitian Wardaningsih (2015) bahwa, tingkat ketidaklengkapan dokter dalam kelengkapan dokumen rekam medis biasanya pada RM 1 yaitu tidak menuliskan diagnosa utama dikarenakan sudah menuliskan diagnosa masuk, RM 12 tanda tangan dokter setelah perawatan.

  b. Petugas assembling Petugas yang bertanggung jawab dalam meneliti kelengkapan dokumen rekam medis adalah semua petugas rekam medis yang berjumlah 6 orang karena di RSUD dr. Soeratno Gemolong tidak ada petugas khusus di bagian assembling dalam meneliti kelengkapan dokumen rekam medis. sehingga semua petugas rekam medis harus bisa melakukan pekerjaan yang ada di bagian rekam medis seperti assembling, coding/ indeksing , analising reporting dan pelaporan.

  Hal ini sesuai dengan Depkes (2006), bahwa petugas rekam medis bertanggung jawab untuk mengevaluasi kualitas rekam medis itu sendiri guna menjamin keakuratan dan kelengkapan isi rekam medis.

  78

  assembling , jika terdapat dokumen rekam medis

  4. Buku catatan yang digunakan dalam pengembalian dokumen rekam medis tidak ada buku catatan apapun.

  c. Kurangnya ketelitian perawat dalam pengisian dokumen rekam medis.

  b. Tidak adanya petugas khusus di bagian assembling.

  3. Pihak yang bertanggung jawab terhadap kelengkapan dokumen rekam medis yaitu : a. Ketidakdisiplinan dokter dalam pengisian dokumen rekam medis.

  Ketidaklengkapan dokumen rekam medis terdapat pada lembar RM 12 dan lembar konsultasi tanda tangan dokter tidak diisi dan untuk perawat yang tidak lengkap pada identitas pasien (nomor RM, perjalanan penyakit, lembar konsultasi, lembar hasil ringkasan keluar (resume dokter) sedangkan untuk ketidaklengkapan dokumen tidak dicatat dan batas waktu pelengkapan dokumen rekam medis melebihi batas waktu yang telah ditentukan yaitu lebih dari 14 hari.

  2. Proses pelengkapan pengisian dokumen rekam medis.

  yang tidak lengkap maka dokumen rekam medis tersebut dikembalikan ke bangsal yang berkaitan, namun batas waktu pelengkapannya melebihi 2x24 jam yaitu maksimal 1 bulan, dikarenakan semua bangsal dokumen rekam medis tidak langsung dilengkapi oleh petugas sehingga di bangsal terjadi penumpukan dokumen rekam medis.

  1. Alur pelaksanaan pengembalian dokumen rekam medis pasien rawat inap di Rumah Sakit Umum dr. Soeratno Gemolong dokumen rekam medis yang selesai perawatan dikembalikan ke bagian

  c. Perawat Perawat harusnya teliti dalam pengisian data dokumen rekam medis yaitu pada formulir asuhan keperawatan dan lembar grafik. Hal ini sesuai dengan Depkes (2006) yang menyatakan bahwa, catatan perawat berfungsi sebagai bukti pelaksanaan pekerjaan perawat, setiap perawat harus mencatat apa-apa tindakan yang telah dilakukan sesuai dengan perintah dokter, sehingga dokter dapat melihat hasilnya dan menentukan tindakan pengobatan selanjutnya.

  SIMPULAN

4. Buku Catatan yang Digunakan dalam Pengembalian Dokumen Rekam Medis.

  .

  d. Digunakannya buku catatan penggunaan nomor rekam medis. Sehingga RSUD dr. Soeratno Gemolong diperlukan pembuatan kartu kendali, buku ekspedisi dan buku KLPCM untuk menunjang proses pengembalian dokumen rekam medis dan mempermudahkan petugas mengetahui ketidaklengkapan dokumen rekam medis

  c. Digunakannya buku catatan penggunaan dan pengendalian formulir rekam medis.

  b. Digunakannya buku ekspedisi untuk serah terima dokumen rekam medis.

  a. Digunakannya KK untuk mencatat dan mengendalikan dokumen rekam medis.

  assembling yaitu :

  RSUD dr. Soeratno Gemolong buku yang digunakan yaitu buku register pelayanan, namun buku register sampai dengan saat ini digunakan sebagai pencatatan data semua pasien yang dirawat di bangsal dan bukan untuk mencatat pengembalian dokumen rekam medis. Dahulu sebelum menjadi rumah sakit atau masih menjadi Puskesmas Gemolong 1 menggunakan buku ekspedisi dan buku ketidaklengkapan pengisian catatan medis untuk penyerahan dokumen rekam medis dan pencatatan ketidaklengkapan pengisian dokumen rekam medis karena faktor sumber daya manusia yang kurang dan pasiennya semakin banyak maka buku tersebut tidak digunakan lagi. Hal ini tidak sesuai dengan teori Sudra (2013) tentang unsur-unsur pengendalian kegiatan di

DAFTAR PUSTAKA

  DepKes RI. 2006. Pedoman Penyelenggaraan dan Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit .

  Jakarta. Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Peraturan Menteri Kesehatan RI. 2008. Peraturan

  menteri kesehatan Republik Indonesia No. 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis . Jakarta. Departemen Kesehatan RI.

  Hatta G. 2013. Pedoman Manajemen Informasi

  Kesehatan di Sarana Pelayanan Kesehatan . Universitas

  Indonesia.Jakarta Press. Notoatmodjo S. 2010. Metodologi Penelitian Kesehatan .

  Jakarta: Rineka Cipta. Oktaviani.2014. Tinjauan Kelengkapan

  Dokumen Rekam Medis Pasien Rawat Inap di RSUD Karanganyar . [Karya Tulis Ilmiah].

  Pohan IS.2007. Jaminan Mutu Pelayanan Kesehatan.

  Karanganyar: Apikes Mitra Husada Jakarta: EGC. Karanganyar.

  Rustiyanto E. 2009. Rekam Medis. Yogyakarta: Politeknik Kesehatan Permata Indonesia. Sudra RI. 2013. Rekam Medis. Tangerang Selatan: Universitas Terbuka. Sugiyono. 2010. Metode penelitian pendidikan.

  Bandung: Alfabeta. Wardaningsih.2015. Faktor-faktor Penyebab Ketidaklengkapan Dokumen Rekam Medis Pasien Rawat Inap

  dengan Batas Waktu Pelengkapan Rekam Medis di Rumah Sakit Assalam Gemolong . [Karya Tulis Ilmiah]. Karanganyar: STIKes Mitra Husada Karanganyar.

  79