TERHADAP HASIL AKHIR KLINIS PENDERITA KONTUSIO SEREBRI

  LAMPIRAN-1 LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Assalamualaikum W.W dan Salam Sejahtera, Dengan hormat, Saya dr.Sabri sedang menjalani pendidikan spesialis bedah saraf dan S2 di fakultas kedokteran USU/RS HAM,saya sedang melakukan penelitian berjudul: PERAN INHIBITOR HMG-CoA REDUKTASE DALAM PENURUNAN

  INTERLEUKIN-6 TERHADAP HASIL AKHIR KLINIS PENDERITA KONTUSIO SEREBRI Cedera otak menyebabkan meningkatnya zat-zat tertentu dalam darah,seperti INTERLEUKIN-6(IL-6) yang memperburuk hasil akhir penyembuhan,diperlukan obat-obat tertentu untuk menurunkan kadar zat-zat yang merugikan,seperti SIMVASTATIN(HMG CoA). Adapun prosedur penelitian yang Bapak/Ibu/Sdra/Sdri/Keluarga akan ikuti dalam penelitian ini antara lain yaitu:

1. Pemeriksaan fisik neurologis 2.

  Skala Coma Glasgow(SKG) 3. Pemeriksaan tanda vital(TD,Suhu,Nadi & Pernafasan) 4. Pemeriksaan CT Scan 5. Pengambilan darah dengan jarum suntik 2x,dengan mengambil darah masing-masing 5cc 6. pemeriksaan Glasgow Outcome Scale(GOS), Barthel’s index dan MMSE 7. Peberian obar simvastatin 40mg/hari selama 2 minggu Apabila dalam perlakuan diatas Bapak/Ibu/Sdra/Sdri/Keluarga mengalami efek samping yaitu terjadi robekan pada pembuluh darah sehingga sekitar tempat suntikan akan membengkak ,maka peneliti wajib memberi pengobatan yaitu dengan menekan dan mengompres dengan kain kasa yang diberi alkohol 70% untuk mengatasi hal tersebut.Bila terjadi alergi obat yang diberikan segera dihentikan atau bila terjadi gangguan fungsi hati akibat obat tersebut selain menghentikan obat juga akan diberikan obat lain untuk membantu memulihkan fungsi hati seperti Curcuma.Partisipasi Bapak/Ibu/Sdra/Sdri/Keluarga bersifat sukarela dan tanpa paksaan.Setiap data yang ada dalam penelitian ini akan dirahasiakan dan digunakan untuk kepentingan penelitian.Bila Bapak/Ibu/Sdra/Sdri/Keluarga membutuhkan penjelasan maka dapat menghubungi kami dr.Sabri (081361724415).

  Terimakasih saya ucapkan kepada Bapak/Ibu/Sdra/Sdri/Keluarga yang telah ikut berpartisipasi pada penelitian ini.Keikutsertaan Bapak/Ibu/Sdra/Sdri/Keluarga dalam penelitian ini akan menyumbangkan sesuatu yang berguna bagi ilmu pengatahuan.Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini diharapkan Bapak/Ibu/Sdra/Sdri/Keluarga bersedia mengisi lembaran persetujuan yang telah kami siapkan Medan , 2011 Peneliti Dr.Sabri HP.081361724414

  LAMPIRAN-2

SURAT PERSETUJUAN IKUT DALAM PENELITIAN

  Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Jenis Kelamin : Umur : Pekerjaan : Alamat :

  Setelah mendapatkan keterangan secara terperinci dan jelas mengenai penelitian ” PERAN INHIBITOR HMG-CoA REDUKTASE DALAM PENURUNAN

  INTERLEUKIN-6 TERHADAP HASIL AKHIR KLINIS PENDERITA KONTUSIO SEREBRI ’’ dan setelah mendapatkan kesempatan mengajukan pertanyaan mengenai segala sesuatu yang berhubungan dengan penelitian tersebut, maka dengan ini saya secara sukarela dan tanpa paksaan menyatakan kesediaan saya ikut dalam penelitian tersebut.

  Tanggal, 2011 (1) ……………………………. (2) ……………………………… LAMPIRAN-3

LEMBAR PENGUMPUL DATA PENELITIAN

  No urut : No. MR : Tgl. MRS : Jam MRS : Nama : Umur : tahun Jenis Kelamin : 1. Pria

  2. Wanita Suku bangsa : Pendidikan : Pekerjaan : Status : 1. Kawin

2. Tidak Kawin

PEMERIKSAAN FISIK NEUROLOGIS

  2 Tidak ada respon

  1 Respon Verbal Orientasi baik dan berbicara

  5 Disorientasi dan berbicara

  4 Kata- kata yang tidak tepat, menangis

  3 Suara yang tidak berarti

  3 Dengan nyeri

  1 Respon Motorik Menurut perintah

  6 Dapat melokalisasi nyeri

  5 Fleksi terhadap nyeri

  4 Fleksi abnormal (dekortikasi)

  3 Ekstensi (deserebrasi)

  2 Tidak ada respon

  1 TOTAL NILAI SKG/GCS:

  4 Dengan perintah verbal

  Pemeriksa Umum : Kesadaran SKALA KOMA GLASGOW (SKG)/GCS Buka mata Spontan

  2 Tak ada respon

STATUS PRESENS

  Tekanan darah : mmHg Suhu : °C Denyut nadi : X / menit Pernafasan : X / menit

HASIL PEMERIKSAAN CT-SCAN KEPALA

  ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………… KESAN : ……………………………………………………………………………………………… ………………………………………………….…………………………...……………… …………………………………………………………………….. Gambaran Head CT Scan : 1.

  Normal 2. Mild focal injury (dijumpai adanya kontusio kecil pada hanya satu area di otak).

  3. Medium focal injury (dijumpai beberapa kontusio pada 1 atau 2 area yang

berdekatan di otak atau dijumpai subdural hematoma epidural hematoma kecil).

  4. Mild/moderate difuse (dijumpai beberapa kontusio kecil atau hematoma tapi tidak

pada daerah yang berdekatan, tapi sebagian besar otak kelihatannya normal.

  5. Massive focal injury (dijumpai epidural/subdural hematoma besar atau kontusio berat atau parenchymal hematomas).

  6. Massive diffuse injury (dijumpai edema otak menyeluruh atau banyak kontusio dibeberapa area).

PEMERIKSAAN LABORATORIUM KADAR INTERLEUKIN-6 (IL-6) SERUM HARI-1 HARI-5

GLASGOW OUTCOMES SCALE (GOS)

  1= Death 2= Vegetative State Tidak dapat berinteraksi dengan lingkungan Tidak ada respon 3= Severe Disability Dapat mengikuti perintah/tidak dapat hidup secara independent (perlu bantuan) 4= Moderate Disability Dapat hidup secara independent/tidak dapat kembali bekerja atau sekolah 5= Good Recovery Dapat kembali bekerja atau sekolah Nilai GOS

• saat keluar pulang =
• Saat satu bulan pasaca trauma=

  The Barthel Index Nama : Tanggal : Makan

  0 Tidak mampu

  5 Perlu bantuan menyendok

  10 Dapat mandiri Mandi

  0 Harus dengan bantuan

  5 Dapat mandiri Perawatan Diri

  0 Memerlukan bantuan untuk merawat diri sendiri

  10 Dapat mandiri menyisir rambut, mengosok gigi, bercukur Berpakaian

  0 Harus dengan bantuan

  5 Perlu bantuan, tetapi dapat melakukan setengahnya mandiri

  10 Mandiri(termasuk memakai kancing, resleting...) Buang Air Besar

  0 Inkontinen(memerlukan enema)

  5 Kadang-kadang keluar tidak terkontrol

  10 Inkontinen Buang Air Kecil

  0 Inkontinen atau dengan terpasang kateter

  5 Kadang-kadang keluar tidak terkontrol

  10 Kontinen Pemakaian Toilet

  0 Dependen

  5 Memerlukan bantuan, tetapi dapat melakukan beberapa hal mandiri

  10 Mandiri(membuka dan menutup celana) Perpindahan (tempat tidur ke bangku)

  0 Tidak mampu, tidak ada keseimbangan

  5 Dapat duduk, tetapi memerlukan bantuan fisik, 1 atau 2 orang

  10 Dapat duduk, tetapi memerlukan sedikit bantuan

  15 Mandiri Mobilitas (Pada Permukaan Rata)

  0 Immobile atau hanya dapat bergerak < 50 yard

  5 Tergantung kursi roda

  10 Berjalan dengan bantuan 1 orang, baik fisik maupun verbal > 50 yard

  15 Independent (tetapi dapat menggunakan alat bantu > 50 yard) Tangga

  0 Tidak mampu

  5 Memerlukan bantuan

  10 Mandiri Total (0-100)

  Nilai total Barthel’s index saat pulang = Nilai total Barthel index saat 1 bulan pasca trauma=

  Mini Mental State Examination (MMSE) Nama Pasien : Tanggal Pengisian: Petunjuk : Berikan nilai satu pada setiap jawaban yang tepat

  Nilai Nilai Pasien Pertanyaan Maksimal

5 Tahun berapa sekarang? Musim ? Tanggal? Hari ? Bulan

  

5 Dimana kita sekarang? Propinsi? Kota? Rumah sakit? Lantai?

Pemeriksa memberitahukan nama 3 jenis benda yang tidak berhubungan jelas dan perlahan, lalu instruksi meminta pasien 3 untuk mengulanginya. Berikan nilai 1 untuk setiap nama yang tepat 5 ’’Tolong kurangi 100 dengan 7 berturut-turut beberapa kali (100, 93, 86, 79,72, 65...) atau eja dengan terbalik kata ’’BERMAIN’’

  

3 Sebelumnya saya menyebut 3 nama benda, apakah saudara dapat

mengulangi kembali?

  2 Perlihatkan pasien 2 benda sederhana, seperti pensil dan jam tangan, kemudian minta pasien memberi nama benda itu

  1 Ulangi ungkapan ’’Kalau tetapi, mungkin demikian’’ Ambil kertas ditangan kanan saya, lipat menjadi dua, kemudian 3 letakkan diatas lantai(pemeriksa meminta pasien melakukan perintah sederhana)

  Tolong baca dan lakukan perintah yang tertulis dikertas 1 (pemeriksa memberikan kertas bertuliskan ’’ Tutup mata saudara’’ Tolong gambar kembali gambar ini (pemeriksa memberi pasien kertas kosong dan meminta pasien untuk menggambar kembali. Ke-10 sudut harus ada dan sepasang sudut berpotongan

  1

  30 Total Nilai MMSE saat pulang = Nilai MMSE saat satu bulan pasca trauma=