3. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5256); 4. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Ke
PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 69 TAHUN 2013 TENTANG STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA DAN FASILITAS KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN DALAM PENYELENGGARAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA, Menimbang : bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 37 ayat (1)Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan, perlu menetapkan Peraturan Menteri Kesehatan tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan bagi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan; Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem
Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4456);
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
3. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5256);
4. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 29); MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN MENTERI KESEHATAN TENTANG STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA FASILITAS
KESEHATAN TINGKAT PERTAMA DAN FASILITAS KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN DALAM PENYELENGGARAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN.
- 2 -
Pasal 1 Dalam Peraturan Menteri ini yang dimaksud dengan :
1. Tarif Kapitasi adalah besaran pembayaran per-bulan yang dibayar dimuka oleh
BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama berdasarkan
jumlah peserta yang terdaftar tanpa memperhitungkan jenis dan jumlah
pelayanan kesehatan yang diberikan.2. Tarif Non Kapitasi adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan
kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama berdasarkan jenis dan jumlah
pelayanan kesehatan yang diberikan.3. Tarif Indonesian - Case Based Groups yang selanjutnya disebut Tarif INA-CBG’s
adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas
Kesehatan Tingkat Lanjutan atas paket layanan yang didasarkan kepada
pengelompokan diagnosis penyakit.
Pasal 2
(1) Tarif pelayanan kesehatan pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama meliputi:a. Tarif Kapitasi
b. Tarif Non Kapitasi
(2) Tarif pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum
dalam Lampiran I yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini.
Pasal 3
(1) Tarif Kapitasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (1) huruf a merupakan
rentang nilai yang besarannya untuk setiap Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama ditetapkan berdasarkan seleksi dan kredensial yang dilakukan oleh BPJS Kesehatan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.(2) Tarif Kapitasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberlakukan bagi Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama yang melaksanakan pelayanan kesehatan komprehensif kepada Peserta Program Jaminan Kesehatan berupa Rawat Jalan Tingkat Pertama.(3) Tarif Non Kapitasi sebagaimana dimaksud Pasal 2 ayat (1) huruf b merupakan
nilai besaran yang sama bagi seluruh Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang melaksanakan pelayanan kesehatan kepada Peserta Program Jaminan Kesehatan berupa Rawat Inap Tingkat Pertama dan pelayanan Kebidanan dan Neonatal.- 3 -
(4) Pembiayaan untuk pelayanan ambulans, pelayanan obat rujuk balik, pelayanan
skrining kesehatan tertentu, dan/atau pelayanan kesehatan pada daerah terpencil dan kepulauan dibayar oleh BPJS Kesehatan yang diatur lebih lanjut dengan Peraturan BPJS Kesehatan.
Pasal 4
(1) Tarif INA-CBG’s meliputi: a. tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit kelas A, kelas B, kelas C dan kelas D dalam regional 1; b. tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit kelas A, kelas B, kelas C dan kelas D dalam regional 2; c. tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit kelas A, kelas B, kelas C dan kelas D dalam regional 3; d. tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit kelas A, kelas B, kelas C dan kelas D dalam regional 4; e. tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit kelas A, kelas B, kelas C dan kelas D dalam regional 5; f. tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit umum rujukan nasional; dan g. tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit khusus rujukan nasional.(2) Penetapan regional sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a sampai
dengan huruf e, bagi setiap Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan merupakan hasil kesepakatan bersama antara BPJS Kesehatan dengan Asosiasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan.(3) Tarif rawat jalan di Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan berupa Klinik Utama
atau yang setara diberlakukan tarif sebesar 50% (lima puluh persen) dari standarTarif INA-CBG’s untuk kelompok rumah sakit kelas D.
(4) Tarif rawat inap di Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan berupa Klinik Utama
atau yang setara diberlakukan tarif sebesar 35% (tiga puluh lima persen) dari standar Tarif INA-CBG’s untuk kelompok rumah sakit kelas D dengan perawatan kelas III.
(5) Tarif INA-CBG’s sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam
Lampiran II yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini.Pasal 5 Pedoman Teknis Pelaksanaan Peraturan Menteri ini ditetapkan oleh BPJS Kesehatan setelah berkoordinasi dengan Menteri.
- 4 -
Pasal 6
Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal 1 Januari 2014.Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Menteri
ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik Indonesia. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 1 November 2013 MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA, ttd NAFSIAH MBOIDiundangkan di Jakarta pada tanggal MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA, ttd AMIR SYAMSUDIN
BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2013 NOMOR
- 5 -
LAMPIRAN I PERATURAN MENTERI KESEHATAN NOMOR 69 TAHUN 2013 TENTANG STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA DAN FASILITAS KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN DALAM PENYELENGGARAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
I. TARIF KAPITASI UNTUK PELAYANAN KESEHATAN RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA
A. TARIF KAPITASI DI PUSKESMAS
NO PUSKESMAS TARIF (Rp)
1 Puskesmas atau Fasilitas Kesehatan yang setara 3.000 - 6.000
B. TARIF KAPITASI DI RS PRATAMA, KLINIK PRATAMA, DOKTER PRAKTEK,
DOKTER GIGI PRAKTEK NOJENIS FASILITAS KESEHATAN PRIMER MILIK SWASTA
TARIF (Rp)
1 RS. Pratama, Klinik Pratama, Praktek Dokter, atau Fasilitas Kesehatan yang setara 8.000 - 10.000
2 Praktik Dokter Gigi di luar Fasilitas Kesehatan A1 atau B1 2.000
II. TARIF NON KAPITASI UNTUK PELAYANAN KESEHATAN RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA DAN PELAYANAN MATERNAL DAN NEONATAL
A. TARIF NON KAPITASI
NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp)
1 Paket Rawat Inap per hari untuk Fasilitas Kesehatan berupa Puskesmas dengan perawatan, Rumah Sakit Kelas D Pratama, dan Klinik Pratama 100.000
- 6 -
B. TARIF NON KAPITASI PELAYANAN KESEHATAN KEBIDANAN DAN NEONATAL
NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp)1 Pemeriksaan ANC 25.000
2 Persalinan pervaginam normal 600.000
3 Penanganan perdarahan paska keguguran, persalinan 750.000 pervaginam dengan tindakan emergensi dasar
4 Pemeriksaan PNC/neonates 25.000
5 Pelayanan tindakan paska persalinan (mis. placenta 175.000 manual)
6 Pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan 125.000 neonatal
7 Pelayanan KB pemasangan:
- IUD/Implant
100.000
- Suntik
15.000
8 Penanganan komplikasi KB paska persalinan 125.000 MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA, ttd
NAFSIAH MBOI
- 7 - LAMPIRAN II PERATURAN MENTERI KESEHATAN NOMOR 69 TAHUN 2013 TENTANG STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA DAN FASILITAS KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN DALAM PENYELENGGARAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN (INA-CBG’s)
No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
36 B-1-14-III PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK BERAT 16.700.671 20.040.805 23.380.939
42 B-4-11-III TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT 10.620.246 12.744.295 14.868.344
41 B-4-11-II TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS SEDANG 9.385.998 11.263.198 13.140.398
40 B-4-11-I TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS RINGAN 6.261.607 7.513.928 8.766.250
39 B-4-10-III SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT 6.539.988 7.847.985 9.155.983
38 B-4-10-II SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG 4.740.768 5.688.921 6.637.075
37 B-4-10-I SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN 2.969.822 3.563.787 4.157.751
35 B-1-14-II PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK SEDANG 10.675.509 12.810.611 14.945.712
44 B-4-12-II GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) 8.061.242 9.673.490 11.285.738
34 B-1-14-I PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK RINGAN 9.598.716 11.518.460 13.438.203
33 B-1-13-III PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (BERAT) 16.945.678 20.334.814 23.723.950
32 B-1-13-II PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (SEDANG) 11.494.221 13.793.065 16.091.909
31 B-1-13-I PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (RINGAN) 7.056.673 8.468.007 9.879.342
30 B-1-12-III PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK BERAT 22.877.106 27.452.527 32.027.948
29 B-1-12-II PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK SEDANG 18.796.970 22.556.365 26.315.759
43 B-4-12-I GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) 5.661.174 6.793.409 7.925.644
45 B-4-12-III GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) 17.323.768 20.788.522 24.253.276
27 B-1-11-III PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) 15.858.679 19.030.415 22.202.151
53 C-4-10-II LEUKEMIA AKUT SEDANG 10.422.665 12.507.198 14.591.730
59 C-4-12-II RADIOTERAPI SEDANG 9.453.587 11.344.305 13.235.022
Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas A
58 C-4-12-I RADIOTERAPI RINGAN 3.786.769 4.544.123 5.301.477
57 C-4-11-III LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT 11.843.707 14.212.449 16.581.190
56 C-4-11-II LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG 7.610.507 9.132.609 10.654.710
55 C-4-11-I LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN 5.687.324 6.824.789 7.962.253
54 C-4-10-III LEUKEMIA AKUT BERAT 18.079.332 21.695.199 25.311.065
52 C-4-10-I LEUKEMIA AKUT RINGAN 4.990.840 5.989.008 6.987.176
46 B-4-13-I GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN 5.684.451 6.821.341 7.958.232
51 B-4-14-III GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT 8.873.791 10.648.550 12.423.308
50 B-4-14-II GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG 6.624.572 7.949.487 9.274.401
49 B-4-14-I GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN 5.678.410 6.814.092 7.949.773
9.812.573 11.775.088 13.737.603
48 B-4-13-III GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT
47 B-4-13-II GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG 6.622.215 7.946.658 9.271.102
28 B-1-12-I PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK RINGAN 8.770.435 10.524.522 12.278.608
26 B-1-11-II PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) 12.624.649 15.149.579 17.674.509
1 A-4-10-I SEPTIKEMIA RINGAN 3.255.749 3.906.899 4.558.049
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT 20.422.950 24.507.540 28.592.130
11 A-4-13-II
INFEKSI NON BAKTERI RINGAN 4.546.533 5.455.839 6.365.146
10 A-4-13-I
9 A-4-12-III DEMAM BERAT 4.742.946 5.691.536 6.640.125
8 A-4-12-II DEMAM SEDANG 4.443.939 5.332.727 6.221.514
7 A-4-12-I DEMAM RINGAN 3.568.515 4.282.218 4.995.921
6 A-4-11-III
12 A-4-13-III
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG 12.485.416 14.982.500 17.479.583
5 A-4-11-II
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN 7.088.577 8.506.292 9.924.007
4 A-4-11-I
3 A-4-10-III SEPTIKEMIA BERAT 7.855.880 9.427.056 10.998.232
2 A-4-10-II SEPTIKEMIA SEDANG 5.562.095 6.674.514 7.786.933
INFEKSI NON BAKTERI SEDANG 5.369.563 6.443.476 7.517.389
INFEKSI NON BAKTERI BERAT 6.750.986 8.101.183 9.451.380
25 B-1-11-I PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) 5.050.813 6.060.975 7.071.138
INFEKSI HIV BERAT 10.674.537 12.809.444 14.944.352
24 B-1-10-III PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT 32.727.261 39.272.713 45.818.165
23 B-1-10-II PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG 19.183.723 23.020.467 26.857.212
22 B-1-10-I PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN 7.527.158 9.032.589 10.538.021
21 B-1-01-III PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT 112.369.422 134.843.306 157.317.191
20 B-1-01-II PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG 64.057.111 76.868.533 89.679.955
19 B-1-01-I PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN 58.061.438 69.673.726 81.286.013
18 A-4-15-III
13 A-4-14-I PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN RINGAN 3.783.365 4.540.038 5.296.710
INFEKSI HIV SEDANG 8.506.218 10.207.462 11.908.705
17 A-4-15-II
INFEKSI HIV RINGAN 5.682.628 6.819.154 7.955.679
16 A-4-15-I
15 A-4-14-III PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN BERAT 5.575.708 6.690.850 7.805.992
14 A-4-14-II PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN SEDANG 4.866.364 5.839.637 6.812.910
Rawat Inap
No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
92 E-1-01-II PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG 11.416.725 13.700.070 15.983.414
86 D-4-13-II GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG
5.185.827 6.222.992 7.260.158
87 D-4-13-III GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT
6.632.822 7.959.387 9.285.951
88 D-4-14-I GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN- LAIN (RINGAN)
4.114.952 4.937.943 5.760.933
89 D-4-14-II GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN- LAIN (SEDANG)
8.680.331 10.416.397 12.152.463
90 D-4-14-III GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN- LAIN (BERAT)
11.217.841 13.461.409 15.704.977
91 E-1-01-I PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN 8.202.680 9.843.216 11.483.751
93 E-1-01-III PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT 26.999.387 32.399.264 37.799.142
85 D-4-13-I GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN
94 E-1-10-I PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN 8.528.124 10.233.749 11.939.373
95 E-1-10-II PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG 10.350.517 12.420.620 14.490.723
96 E-1-10-III PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT 21.816.068 26.179.282 30.542.495
97 E-1-20-I PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL RINGAN
9.654.576 11.585.491 13.516.406
98 E-1-20-II PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL SEDANG
12.994.791 15.593.750 18.192.708
99 E-1-20-III PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL BERAT
25.869.205 31.043.046 36.216.887 100 E-4-10-I PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK RINGAN
4.735.965 5.683.157 6.630.350 101 E-4-10-II PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK SEDANG
6.617.569 7.941.083 9.264.597 102 E-4-10-III PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK BERAT
3.663.961 4.396.754 5.129.546
84 D-4-12-III KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT 9.535.165 11.442.198 13.349.231
Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
72 D-1-11-III PROSEDUR LIMPA BERAT 30.617.128 36.740.554 42.863.980
61 C-4-13-I KEMOTERAPI RINGAN 3.687.683 4.425.220 5.162.756
62 C-4-13-II KEMOTERAPI SEDANG 6.940.277 8.328.332 9.716.388
63 C-4-13-III KEMOTERAPI BERAT 9.582.621 11.499.145 13.415.670
64 C-4-14-I TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN 4.730.302 5.676.363 6.622.423
65 C-4-14-II TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG 6.635.581 7.962.697 9.289.813
66 C-4-14-III TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT 9.886.903 11.864.284 13.841.665
67 D-1-10-I PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG RINGAN 37.152.517 44.583.020 52.013.524
68 D-1-10-II PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG SEDANG 56.585.975 67.903.170 79.220.365
69 D-1-10-III PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG BERAT 76.689.669 92.027.602 107.365.536
70 D-1-11-I PROSEDUR LIMPA RINGAN 7.651.752 9.182.102 10.712.453
71 D-1-11-II PROSEDUR LIMPA SEDANG 19.538.385 23.446.062 27.353.739
73 D-1-20-I PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN- LAIN (RINGAN)
83 D-4-12-II KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG 6.209.635 7.451.562 8.693.489
8.334.933 10.001.920 11.668.907
74 D-1-20-II PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN- LAIN (SEDANG)
22.969.906 27.563.887 32.157.868
75 D-1-20-III PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN- LAIN (BERAT)
36.437.059 43.724.471 51.011.882
76 D-4-10-I AGRANULOSITOSIS RINGAN 3.633.342 4.360.010 5.086.679
77 D-4-10-II AGRANULOSITOSIS SEDANG 5.962.600 7.155.120 8.347.639
78 D-4-10-III AGRANULOSITOSIS BERAT 9.380.599 11.256.719 13.132.838
79 D-4-11-I GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN 6.605.385 7.926.462 9.247.538
80 D-4-11-II GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG 13.478.590 16.174.308 18.870.026
81 D-4-11-III GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT 18.516.307 22.219.569 25.922.830
82 D-4-12-I KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN 4.477.012 5.372.414 6.267.817
11.864.316 14.237.179 16.610.042
103 E-4-11-I HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN 3.795.353 4.554.423 5.313.494
104 E-4-11-II HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG 5.786.435 6.943.722 8.101.009
105 E-4-11-III HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT 11.325.819 13.590.983 15.856.147
106 E-4-12-I GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN 4.360.859 5.233.030 6.105.202
107 E-4-12-II GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG 7.551.897 9.062.276 10.572.656
108 E-4-12-III GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT 11.337.984 13.605.581 15.873.177
109 E-4-13-I GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN 4.748.818 5.698.582 6.648.346
No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
111 E-4-13-III GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT 11.119.624 13.343.549 15.567.474
112 F-4-10-I SCHIZOFRENIA RINGAN 5.635.386 6.762.463 7.889.540
113 F-4-10-II SCHIZOFRENIA SEDANG 6.236.892 7.484.270 8.731.649
114 F-4-10-III SCHIZOFRENIA BERAT 9.233.857 11.080.629 12.927.400
115 F-4-11-I DEPRESI MAYOR RINGAN 5.201.744 6.242.093 7.282.441
116 F-4-11-II DEPRESI MAYOR SEDANG 6.060.604 7.272.725 8.484.845
117 F-4-11-III DEPRESI MAYOR BERAT 7.771.942 9.326.331 10.880.719
118 F-4-12-I GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN 2.851.427 3.421.712 3.991.997
119 F-4-12-II GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG 4.053.868 4.864.642 5.675.416
120 F-4-12-III GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT 8.806.706 10.568.047 12.329.388
121 F-4-13-I GANGGUAN BIPOLAR RINGAN 4.190.128 5.028.154 5.866.180
122 F-4-13-II GANGGUAN BIPOLAR SEDANG 5.528.988 6.634.786 7.740.584
123 F-4-13-III GANGGUAN BIPOLAR BERAT 7.157.995 8.589.594 10.021.193
124 F-4-14-I DEPRESI RINGAN2.390.710 2.868.851 3.346.993 125 F-4-14-II DEPRESI SEDANG 3.066.345 3.679.614 4.292.883 126 F-4-14-III DEPRESI BERAT 4.126.033 4.951.239 5.776.446
127 F-4-15-I NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN 3.807.295 4.568.754 5.330.213
128 F-4-15-II NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG 5.673.403 6.808.084 7.942.765
129 F-4-15-III NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT 7.490.725 8.988.870 10.487.015
130 F-4-16-I GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL RINGAN 7.491.055 8.989.266 10.487.478
131 F-4-16-II GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL SEDANG 8.709.650 10.451.580 12.193.511
132 F-4-16-III GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL BERAT 11.625.895 13.951.074 16.276.253
133 F-4-17-I GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN 1.769.071 2.122.885 2.476.699
134 F-4-17-II GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG 5.185.045 6.222.054 7.259.063
135 F-4-17-III GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT 5.531.975 6.638.370 7.744.765
136 F-4-18-I GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN 6.509.188 7.811.025 9.112.863
137 F-4-18-II GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG 7.161.945 8.594.334 10.026.723
138 F-4-18-III GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT 11.040.731 13.248.877 15.457.024
139 F-4-19-I GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN 4.974.576 5.969.492 6.964.407
140 F-4-19-II GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG 6.370.123 7.644.148 8.918.173
141 F-4-19-III GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT 7.930.815 9.516.978 11.103.141
142 G-1-01-I PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL RINGAN 16.192.299 19.430.758 22.669.218
143 G-1-01-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG 24.253.344 29.104.013 33.954.682
144 G-1-01-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT 53.057.680 63.669.216 74.280.752
145 G-1-10-I PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN 18.240.128 21.888.154 25.536.179
146 G-1-10-II PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG 21.597.674 25.917.209 30.236.743
147 G-1-10-III PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT 23.021.720 27.626.064 32.230.408
148 G-1-11-I PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN 9.155.994 10.987.192 12.818.391
149 G-1-11-II PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG 18.767.440 22.520.927 26.274.415
150 G-1-11-III PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT 39.214.996 47.057.995 54.900.994
151 G-1-12-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN 6.338.553 7.606.263 8.873.974
152 G-1-12-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG 13.260.946 15.913.135 18.565.324
153 G-1-12-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT 23.389.401 28.067.281 32.745.161
154 G-1-13-I PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN 1.912.163 2.294.595 2.677.028
155 G-1-13-II PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG 5.135.098 6.162.118 7.189.138
156 G-1-13-III PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT 11.587.044 13.904.453 16.221.862
157 G-1-20-I PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN 13.955.069 16.746.083 19.537.097
158 G-1-20-II PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG 18.120.413 21.744.496 25.368.579
159 G-1-20-III PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT 36.007.009 43.208.411 50.409.812
160 G-1-30-I PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN 11.422.467 13.706.961 15.991.454
161 G-1-30-II PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG 29.837.071 35.804.486 41.771.900
162 G-1-30-III PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT 38.427.115 46.112.538 53.797.960
163 G-4-10-I KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG RINGAN 5.440.985 6.529.182 7.617.379
164 G-4-10-II KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG SEDANG 6.650.692 7.980.830 9.310.969
165 G-4-10-III KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT 9.125.908 10.951.089 12.776.271
166 G-4-11-I TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIFRINGAN 7.377.991 8.853.590 10.329.188 167 G-4-11-II
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF SEDANG 9.800.699 11.760.839 13.720.979
168 G-4-11-III TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF BERAT 14.400.618 17.280.741 20.160.865
169 G-4-12-I SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN 6.318.844 7.582.612 8.846.381
No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN SEDANG 7.605.064 9.126.077 10.647.090 189 G-4-18-III
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) 7.708.511 9.250.214 10.791.916 222 H-4-10-III
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) 5.681.479 6.817.774 7.954.070 221 H-4-10-II
194 G-4-20-II MENINGITIS VIRUS SEDANG 4.694.349 5.633.219 6.572.089
195 G-4-20-III MENINGITIS VIRUS BERAT 7.753.944 9.304.733 10.855.522
196 G-4-21-I KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) 3.457.901 4.149.482 4.841.062
197 G-4-21-II KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) 5.852.537 7.023.045 8.193.552
198 G-4-21-III KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) 6.878.085 8.253.702 9.629.319
199 G-4-22-I SERANGAN KEJANG RINGAN 3.590.852 4.309.023 5.027.193
200 G-4-22-II SERANGAN KEJANG SEDANG 4.588.096 5.505.715 6.423.334
201 G-4-22-III SERANGAN KEJANG BERAT 5.360.973 6.433.168 7.505.362
202 G-4-23-I MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) 3.782.154 4.538.585 5.295.015
203 G-4-23-II MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG 4.745.390 5.694.468 6.643.546
204 G-4-23-III MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) 6.756.206 8.107.447 9.458.688
205 G-4-24-I TRAUMA KEPALA RINGAN 3.791.557 4.549.868 5.308.179
206 G-4-24-II TRAUMA KEPALA SEDANG 4.736.971 5.684.365 6.631.759
207 G-4-24-III TRAUMA KEPALA BERAT 9.170.986 11.005.183 12.839.380
208 G-4-25-I GEGAR OTAK RINGAN 3.239.838 3.887.806 4.535.773
209 G-4-25-II GEGAR OTAK SEDANG 4.097.070 4.916.484 5.735.898
210 G-4-25-III GEGAR OTAK BERAT 5.429.432 6.515.318 7.601.204
211 G-4-26-I GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN) 5.688.612 6.826.335 7.964.057
212 G-4-26-II GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (SEDANG) 6.617.628 7.941.154 9.264.680
213 G-4-26-III GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (BERAT) 10.351.232 12.421.479 14.491.725
214 H-1-20-I PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN 12.114.759 14.537.711 16.960.663
215 H-1-20-II PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG 13.388.711 16.066.453 18.744.195
216 H-1-20-III PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT 18.207.810 21.849.372 25.490.934
217 H-1-30-I PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN 4.670.726 5.604.871 6.539.016
218 H-1-30-II PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG 8.217.817 9.861.380 11.504.943
219 H-1-30-III PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT 9.141.020 10.969.223 12.797.427
220 H-4-10-IINFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT 11.649.252 13.979.102 16.308.953
193 G-4-20-I MENINGITIS VIRUS RINGAN 3.320.610 3.984.733 4.648.855
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG 8.023.254 9.627.904 11.232.555 192 G-4-19-III
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN 4.746.844 5.696.212 6.645.581 191 G-4-19-II
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN BERAT 8.509.440 10.211.328 11.913.215 190 G-4-19-I
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN RINGAN 5.689.372 6.827.247 7.965.121 188 G-4-18-II
Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
ISKEMIK TRANSIENT BERAT 11.844.914 14.213.897 16.582.879
184 G-4-17-I GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN 5.776.986 6.932.383 8.087.780
185 G-4-17-II GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG 7.574.845 9.089.814 10.604.783
186 G-4-17-III GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT 12.695.951 15.235.142 17.774.332
187 G-4-18-IISKEMIK TRANSIENT SEDANG 5.758.286 6.909.943 8.061.600 183 G-4-16-III
ISKEMIK TRANSIENT RINGAN 4.337.295 5.204.754 6.072.213 182 G-4-16-II
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK BERAT 8.862.478 10.634.973 12.407.469 181 G-4-16-I
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK SEDANG 6.279.156 7.534.987 8.790.818 180 G-4-15-III
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK RINGAN 5.261.316 6.313.579 7.365.842 179 G-4-15-II
171 G-4-12-III SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT 11.591.650 13.909.980 16.228.310
172 G-4-13-I PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK RINGAN 3.795.862 4.555.035 5.314.207
173 G-4-13-II PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK SEDANG 6.619.132 7.942.959 9.266.785
174 G-4-13-III PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK BERAT 7.850.426 9.420.511 10.990.596
175 G-4-14-I KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK RINGAN 6.439.122 7.726.946 9.014.770
176 G-4-14-II KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK SEDANG 8.608.741 10.330.489 12.052.238
177 G-4-14-III KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK BERAT 10.804.951 12.965.941 15.126.931
178 G-4-15-IINFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) 15.151.510 18.181.812 21.212.114
223 H-4-11-I GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN 3.785.205 4.542.245 5.299.286 No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
225 H-4-11-III GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT 6.182.809 7.419.371 8.655.933
226 H-4-12-I GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN) 4.462.786 5.355.343 6.247.901
227 H-4-12-II GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG) 5.332.281 6.398.737 7.465.194
228 H-4-12-III GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT) 8.935.915 10.723.098 12.510.281
229 I-1-01-I PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG RINGAN 75.322.874 90.387.449 105.452.023
230 I-1-01-II PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG SEDANG 76.979.901 92.375.882 107.771.862
231 I-1-01-III PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG BERAT 121.511.760 145.814.112 170.116.464
232 I-1-02-I PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI RINGAN 41.788.819 50.146.583 58.504.347
233 I-1-02-II PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI SEDANG 53.907.057 64.688.469 75.469.880
234 I-1-02-III PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI BERAT 66.443.771 79.732.525 93.021.279
235 I-1-03-I PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNGANOMALI RINGAN 25.695.740 30.834.888 35.974.036 236 I-1-03-II PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG
ANOMALI SEDANG 31.204.530 37.445.436 43.686.342 237 I-1-03-III PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG
48.469.577 58.163.492 67.857.408 238 I-1-04-I PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN
ANOMALI BERAT
68.032.035 81.638.442 95.244.849 240 I-1-04-III PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT
BANTUAN JANTUNG BERAT 7.710.747 9.252.896 10.795.046
253 I-1-12-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS RINGAN 21.667.976 26.001.572 30.335.167
254 I-1-12-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS SEDANG 24.499.434 29.399.320 34.299.207
255 I-1-12-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS BERAT 40.895.847 49.075.016 57.254.186
256 I-1-13-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK RINGAN 15.969.257 19.163.108 22.356.959
257 I-1-13-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK SEDANG 19.377.143 23.252.572 27.128.000
258 I-1-13-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK BERAT 24.441.621 29.329.945 34.218.269
259 I-1-14-I PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANENTERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT) 55.290.726 66.348.871 77.407.016
TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (SEDANG) 47.933.658 57.520.390 67.107.122 267 I-1-16-III PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK
TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (RINGAN) 18.435.867 22.123.040 25.810.213 266 I-1-16-II PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK
263 I-1-15-II PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG 13.305.503 15.966.603 18.627.704
264 I-1-15-III PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT 28.465.727 34.158.873 39.852.018
265 I-1-16-I PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAKPROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN BERAT 70.057.508 84.069.010 98.080.512
262 I-1-15-I PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG RINGAN 10.016.906 12.020.288 14.023.669
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN SEDANG 53.464.958 64.157.950 74.850.942 261 I-1-14-III
RINGAN 43.017.922 51.621.507 60.225.091 260 I-1-14-II
BANTUAN JANTUNG SEDANG 5.794.534 6.953.441 8.112.348 252 I-1-11-III PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM
108.680.778 130.416.934 152.153.089 241 I-1-05-I PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG RINGAN
BANTUAN JANTUNG RINGAN 5.211.369 6.253.643 7.295.916 251 I-1-11-II PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM
KATETERISASI JANTUNG BERAT 45.229.989 54.275.986 63.321.984 250 I-1-11-I PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM
43.105.487 51.726.584 60.347.682 239 I-1-04-II PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG
KATETERISASI JANTUNG RINGAN 33.604.061 40.324.874 47.045.686 248 I-1-07-II PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA
91.324.834 109.589.800 127.854.767
244 I-1-06-I PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN 40.776.323 48.931.588 57.086.853
245 I-1-06-II PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN SEDANG 59.067.813 70.881.375 82.694.938
246 I-1-06-III PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN BERAT 70.478.800 84.574.560 98.670.319
247 I-1-07-I PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA66.370.200 79.644.240 92.918.280 243 I-1-05-III PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG BERAT
55.308.275 66.369.930 77.431.585 242 I-1-05-II PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG SEDANG
KATETERISASI JANTUNG SEDANG 41.457.511 49.749.013 58.040.515 249 I-1-07-III PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
268 I-1-17-I PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA RINGAN
31.775.235 38.130.282 44.485.329 269 I-1-17-II PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA SEDANG
39.785.575 47.742.690 55.699.805
270 I-1-17-III PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA BERAT 49.214.152 59.056.982 68.899.812
271 I-1-20-I PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN RINGAN 27.650.073 33.180.088 38.710.102
272 I-1-20-II PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN SEDANG 34.542.464 41.450.957 48.359.450
273 I-1-20-III PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT 36.311.356 43.573.627 50.835.898
274 I-1-30-IPROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG RINGAN 20.915.671 25.098.805 29.281.939 275 I-1-30-II
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG SEDANG 43.509.293 52.211.152 60.913.011 276 I-1-30-III
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG BERAT 67.423.813 80.908.576 94.393.338
277 I-1-40-I PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN 19.302.954 23.163.545 27.024.136
278 I-1-40-II PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG 47.720.195 57.264.234 66.808.273
279 I-1-40-III PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT 63.737.961 76.485.554 89.233.146
280 I-4-10-IINFARK MYOKARD AKUT RINGAN 6.524.956 7.829.948 9.134.939 281 I-4-10-II
INFARK MYOKARD AKUT SEDANG 11.651.158 13.981.390 16.311.622 282 I-4-10-III
INFARK MYOKARD AKUT BERAT 16.807.813 20.169.375 23.530.938
283 I-4-11-I ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN 7.749.895 9.299.874 10.849.852
284 I-4-11-II ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG 9.590.511 11.508.614 13.426.716
285 I-4-11-III ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT 17.741.332 21.289.599 24.837.865
286 I-4-12-I KEGAGALAN JANTUNG RINGAN 6.757.511 8.109.013 9.460.516
287 I-4-12-II KEGAGALAN JANTUNG SEDANG 10.935.701 13.122.842 15.309.982
288 I-4-12-III KEGAGALAN JANTUNG BERAT 13.509.186 16.211.023 18.912.860
289 I-4-13-I THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA RINGAN 7.492.893 8.991.471 10.490.050
290 I-4-13-II THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA SEDANG 10.853.034 13.023.641 15.194.248
291 I-4-13-III THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA BERAT 24.298.572 29.158.287 34.018.001
292 I-4-14-I CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN 4.281.133 5.137.359 5.993.586
293 I-4-14-II CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG 4.428.435 5.314.122 6.199.809
294 I-4-14-III CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT 7.763.149 9.315.778 10.868.408
295 I-4-15-I GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (RINGAN) 7.575.542 9.090.650 10.605.758
296 I-4-15-II GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (SEDANG) 9.777.162 11.732.595 13.688.027
297 I-4-15-III GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (BERAT) 11.143.428 13.372.114 15.600.800
298 I-4-16-I ATHEROSKLEROSIS RINGAN 5.289.664 6.347.597 7.405.530
299 I-4-16-II ATHEROSKLEROSIS SEDANG 7.515.904 9.019.085 10.522.266
300 I-4-16-III ATHEROSKLEROSIS BERAT 10.692.772 12.831.326 14.969.880
301 I-4-17-I HIPERTENSI RINGAN 4.341.345 5.209.614 6.077.883
302 I-4-17-II HIPERTENSI SEDANG 5.885.294 7.062.352 8.239.411
303 I-4-17-III HIPERTENSI BERAT7.142.857 8.571.428 10.000.000
304 I-4-18-I GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN 6.751.266 8.101.520 9.451.773
305 I-4-18-II GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG 10.278.971 12.334.765 14.390.559
306 I-4-18-III GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL BERAT 13.955.503 16.746.603 19.537.704
307 I-4-19-I GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN 5.028.455 6.034.145 7.039.836