NUTRISI PENYAKIT KARDIOVASKULAR (203.4Kb)

  NUTRISI SEBAGAI PENCEGAH PRIMER DAN SEKUNDER PENYAKIT JANTUNG KORONER Oleh : Dr. dr. Dina Keumala Sari, MG, SpGK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

  DAFTAR ISI Halaman DAFTAR ISI............................................................................................... ii

PENDAHULUAN……………………………………………….

  1 Faktor gaya hidup yang dapat dimodifikasikan………………

  2 Rendahnya kualitas nutrisi……………………………………..

  2 Rendahnya aktivitas fisik…………………………………….....

  3 Stress………………………………………………………………

  4 Merokok …………………………………………………………

  4 Penatalaksanaan nutrisi medis…………………………………

  4 Perubahan gaya hidup terapetik (therapeutic lifestyle

  5

changes/TLC)……………………………………………………

Asam lemak jenuh (saturated fatty acid/SFA)…………………

  7 Asam lemak trans……………………………………………….

  7 Asam lemak tidak jenuh rantai tunggal (MUFA)…………….

  8 Asam lemak tidak jenuh rantai jamak (PUFA)………………

  9 Asam lemak omega 3……………………………………………

  10 Lemak total………………………………………………………

  10 Asupan kolesterol………………………………………………..

  11 Serat………………………………………………………………

  11 Antioksidan………………………………………………………

  12 Stanol dan sterol………………………………………………...

  12 Kesimpulan………………………………………………………

  12 DAFTAR PUSTAKA.................................................................................

  13

  

NUTRISI SEBAGAI PENCEGAH PRIMER DAN SEKUNDER

PENYAKIT JANTUNG KORONER

Oleh: Dr. dr. Dina Keumala Sari, MG, SpGK

Pendahuluan

  Penyakit kardiovaskular adalah kumpulan penyakit yang saling berkaitan termasuk di dalamnya adalah penyakit jantung koroner (PJK), aterosklerosis, hipertensi, penyakit jantung iskemik, penyakit vascular perifer, gagal jantung. Penyakit tersebut saling berkaitan dan sering ditemukan bersama-sama dalam suatu rangkaian progresivitas suatu penyakit. Diperkirakan 81.000.000 orang amerika (satu diantara tiga) yang memiliki satu atau lebih jenis penyakit tersebut di atas.

  Penyakit kardiovaskular tetap menjadi pembunuh nomor satu di Amerika yang terjadi pada laki-laki dan perempuan; saty daru tuao 2,9 kematian disebabkan oleh penyakit kardiovaskular. Pada tahun 2010 diperkirakan terdapat 1,26 juta orang amerika yang terserang gejala koreoner berulang atau baru. Setiap 25 detik seorang Ameriak akan menderita karena serangn koroner dan sekitara setiap 1 menit seseorang akan meninggal karenanya (American Heart Association/ AHA, 2010). Risiko sepanjang hidup untuk penyakit kardiovaskular yang terjadi pada laki-laki AMerika adalah dua dari tiga dan untuk perempuan adalah satu dari dua orang (AHA, 2010).

  Dari seluruh penyebab kematian, PJK, kanker, dan stroke adalah menduduki peringkat pertama (AHA, 2010). Penyakit jantung koroner (PJK) melibatka penyempitan pembuluh darah kecil yang memberikan oksigenasi di otot jantung. Infark Miokard (Myocardial Infarct/MI), atau iskemia, pada satu atau lebih arteri koroner dengan kerusakan jaringan, adalah bentuk utama penyakit jantung yang bertanggung jawab pada kematian pada PJK. Penyakit jantung dan stroke merupakan penyebab kematian terbesar pada kedua jenis kelamin dan seluruh kelompok ras/suku, dan meningkat seiring pertambahan usia. Sampai usia 65 tahun, laki-laki berkulit hitam dan mempunyai kecepatan tertinggi. Wanita berkulit hitam mempunyai kemungkinan terbesar dibandingkan wanita berkulit putih disemua kelompok usia. Diantara kelompok berkulit putih, yang berusia tua dari usia 18 tahun, sebanyak 12,1% mempunyai penyakit kardiovaskular. Pada usia yang sama, kelompok 10,2% dari suku amerika afrika mempunyai penyuakit jantung dan dalam kelompok Hispanik dengan insidens sebesar 8,1% inisidens in i pada bangsa asli amerika adalah 12.1%, dalam suku Hawaii atau Kepulauan Pasifik adalah 19,7% dan di Asia sebesar 5,2%.

  Faktor Gaya Hidup Yang Dapat Dimodifikasi

  Gaya hidup termasuk faktor yang dapat dimodifikasikan utnuk mencegah terjadinya penyakit jantung. American Heart Association (AHA) menyarankan dan mendukung penatalaksanaan nutrisi dan gaya hifup yang dapat menurunkan risiko penyakit jantung koroner. Terdapat tujuh sasaran untuk menurunka risiko tersebut (table 1).

  

TABEL 1. SASARAN GAYA HIDUP UNTUK MENURUNKAN RISIKO

BERDASARKAN AMERICAN HEART ASSOCIATION SASARAN GAYA HIDUP

  1. Mengkonsumsi makanan yang sehat

  2. Mempertahankan berat badan ideal

  3. Mencapai kadar Low Density Lipoprotein (LDL), High Density Lipoprotein (HDL), dan Trigliserida dalam kadar normal

  4. Mencapai tekanan darah dalam batas normal

  5. Mencapai kadar gula darah dalam batas normal

  6. Selalu melakukan aktivitas fisik

  7. Menghindari merokok dan sejenisnya

  

Sumber: Lichtenstein AH et al. Diet and lifestyle recommendations revision 2006: a scientific statement from

the American Heart Association Committee. Circulation 114: 83, 2006.

  Rendahnya kualitas nutrisi

  Telah diketahui bahwa kandungan nutrisi dapat mempengaruhi penyakit aterosklerosis dan modifikasi nutrisi yang dikonsumsi per hari dapat mengurangi risiko tersebut. Asupan makanan pun meningkat dari tahun ke tahun pada penduduk dunia, diperkirakan peningkatan pertahun berkisar 300 kalori (Thom et al, 2006). Pengaruh lingkungan, menyebabkan nutrisi memberikan kontribusi besar terhadap terjadinya obesitas dan berawal dari peningkatan ukuran porsi makanan yang terjadi sejak 20 tahun terakhir. Kebanyakan oragn akan mengkonsumsi lebih sedikit serat dari yang direkomendasikan (Anderson, 2009); dan hanya 22% dewasa yang mengkonsumsi lima porsi buah dan sayuran per hari. Diagnose gangguan nutrisi yang sering terjadi dalam suatu populasi antara lain adalah asupan energi yang berlebihan; asupan lemak jenuh yang berlebihan; kurang asupan sumber vitamin dan mineral seperti vitamin B kompleks, kalium, dan kalsium; kurangnya asupan bioaktif seperti stanol dan sterol; asupan alcohol yang berlebihan; rendahnya pengetahuan tentang makanan dan nutrisi; pilihan makanan yang tidak sesuai; terbatasnya rekomendasi yang ada; rendahnya aktivitas fisik; dan meningkatnya berat badan lebih dan obesitas (Brindle, 2006).

  Rendahnya aktivitas fisik

  Kurangnya aktivitas fisik dan rendahnya tingkat kebugaran adalah faktor risiko independent untuk terjadinya penyakit jantung koroner. Aktivitas fisik berhubungan dengan penyakti jantung koreoner, merupakan faktor independent terjadinya peningkatan risiko kardiometabolik dari obesitas, lipid serum, glukosa serum, dan hipertensi pada laki-laki dan perempuan (McGuire, 2009). Seiring dengan rekomendasi kesehatan masyarakat untuk meningkatkan aktivitas, maka terdapt peningkatan fisik yang berbeda pada tiap ras yaitu 44% wanita hispanik, 34% wanita berkulit hitam, 32% wanita Amerika-Indian, dan 22% wanita kulit putih dalam suatu survey Behavioral Risk Factor Surveillance Survey (2007). Hampir 20% dari seluruh laki-laki tidak aktif dan dengna meningkatnya prevalens obesitas, aktivits fisik yang merupakan prioritas utama. Aktivitas fisik menurunka risiko penyakti kardiovaskular dengan memperlambat aterogenesis, meningkatkan vaskularisasi miokardium, meningkatkan fibrinolisis, meningkatkian kolesterol HDL, memperbaiki toleransi glukosa dan sensitivitas insulin, bertujuan penatalaksanaan berat badan, dan menurunkan tekanan darah.

  Stress

  Stress dapat mengaktivasi suatu respon neurohormonal dalam tubuh yang dapat menghasilkan peningkatan tekanan darah, denyut jantung, dan eksitabilitas otot jantung. Hormone stress angiotensin II dilepaskan mengikuti stimulasi dari system saraf simpatis (symphatetic nerovous system/SNS); keluarnya angiotensin

  II memicu terbentuknya plak (Mehta dan Griendling, 2007).

  Merokok

  Peningkatan risiko penyakti jantung koroner dan stroke yang berasal dari merokok telah dikenal lebih dari 40 tahun, dengan bukti-bukti yang jelas. Merokok dapat menjadi penyebab nomor satu kematian di Amerika Serikat; sebesare 35% dari kematian akibat tembakau mengarah kepada terjadinya penyakit ja ntung koroner (Thom et al., 2006). Merokok secara sinergis dan langsung mempengaruhi terjadinya penyakit koroner akut, termasuk pembentukan thrombus, instabilitas plak, dan aritmia (irama jantung tidak normal). Pemakaian tembakau menyebabkan aterosklerosis subklinis. Wanita yang merokok dan menggunakan kontraseptif oral mempunyai 10 kali kemungkinan terjadinya penyakit jantung koroner dibandingkan dengan yang tidak merokok. Risiko juga dapat meningkat dengan jumlah rokok yang dihisap per hari, kadar tar dalam rokok tidak mempengaruhi penurunan risiko tersebut. Risiko juga meningkat pada perokok pasif (Thom et al., 2006).

  Penatalaksanaan nutrisi medis

  Sasaran penatalaksanaan nutrisi medis meliputi penatalaksanaan nutrisi dan aktivitas fisik dengan tujuan penurunan kadar kolesterol LDL (table 2). Penatalaksanaan nutrisi, olahraga, dan penurunan berat badan bertujuan untuk menurunkan kadar lemak tubuh dan menurunkan peradangan tubuh.

  

TABEL 2. FAKTOR NUTRISI YANG MEMPENGARUHI

KOLESTEROL LOW DENSITY LIPOPROTEIN

Peningkatan

  Asam lemak jenuh dan trans Asupan kolesterol Peningkatan berat badan

  Penurunan

  Asam lemak tidak jenuh rantai jamak Serat larut Fitosterol/stanol Turunnya berat badan Isoflavon-yang mengandung protein kedelai (penelitian terbatas) Protein kedelai

  

Sumber: Fletcher B et al.: Managing abnormal blood lipids: a collaborative approach, Circulation 112:3188,

2005

  Kesuksesan dari program ini adalah dengan kunjungan dan motivasi yang kuat dari pasien itu sendiri. Kunjungan minggu pertama selama 45-90 menit diikuti dengan kunjungan lanjutan selama 2-6 kali kunjungan dengan durasi pertemuan 30-60 menit dengan tuntunan panduan dietisien (American Dietetic Association (ADA) Evidence Library, 2006).

  Perubahan gaya hidup terapeutik (Therapeutic lifestyle changes/TLC)

  Pola gaya hidup TLC digunakan untuk pencegahan primer dan sekunder penyakit jantung koroner merupakan titik tonggak pencegahan penyakit ini, dengan rekomendasi lemak jenuh kurang dari 7% kalori total dan lemak total 25- 35% kalori total (AHA, 2010). Konsumsi lemak sebesar 30-35% kalori total dengan menjaga kadar asam lemak jenuh dan trans batas rendah adalah dua komponen yang disarankan untuk penderita resistensi insulin atau sindroma metabolic. Tingginya supan lemak berasal dari perubahan komposisi lemak yaitu dengan meningkatkan asam lemak tidak jenuh rantai jamak (polyunsaturated fatty

  

acids/PUFA dan monounsaturated fatty acids/MUFA), dengan perubahan

  komposisi tersebut diharapkan terjadinya penurunan kadar trigliserida, dan meningkatkan kadar kolesterol high density lipoprotein (HDL) dan menurunkan kadar kolesterol LDL tanpa meningkatkan kadar glukosa.

  Jangka waktu diet TLC adalah berkisar 3-6 bulan dengan perubahan komposisi lemak sebagai dasar penerapan diet tersebut. Pada awal monitoring diet TLC adalah selama 6 minggu dan pemantauan kadar kolesterol LDL pada akhir tahap pertama. Penambahan fitosterol dan stanol dan juga serat larut disarankan jika tahap pertama belum menunjukkan penurunan kadar kolesterol LDL (tentunya monitoring kepatuhan pasien sangat diperlukan). Pada tahap ketiga, penatalaksanaan sindroma metabolic akan dimulai jika target kolesterol LDL tidak juga menunjukkan penurunan. Jika penurunan maksimal dari kolesterol LDL dicapai, intervensi penatalaksanaan nutrisi difokuskan kepada sindroma metabolic atau penurunan faktor risiko yang dapat diubah.

  Peningkatan aktivitas fisik, penurunan asupan energi, dan penuruna berat badan adalah focus pada penurunan faktor risiko. Strategi perubahan tingkah laku untuk penurunan risiko penyakit kardiovaskular dan penurunan berat badan tercantum dalam table 3. Edukasi yang harus ditekankan kepada pasien adalah perencanaan TLC, membaca label makanan, dan memilih makanan yang sehat saat makan di luar rumah.

  

TABEL 3. POLA DIET PERUBAHAN GAYA HIDUP TERAPEUTIK

Zat Gizi Asupan yang disarankan

  Lemak total 25-35% kalori total Lemak jenuh Kurang dari 7% kalori total Asam lemak trans 0 atau serendah mungkin PUFA Mencapai 10% kalori total

  MUFA Karbohidrat* Serat Fitosterol Protein Kolesterol Kalori total (energi)

  Mencapai 20% kalori total 50-60% kalori total terutama dari gandum utuh, buah, dan sayuran 25-30 g per hari (serat larut termasuk psyllium 10-25 g) 2 g per hari Mencapai 15% kalori total Kurang dari 200 mg per hari Asupan energi seimbang dengan pengeluaran energi untuk mencegah kenaikan berat badan dan pengeluaran energi sebaiknya dilakukan dengan aktivitas fisik sedang sebesar 200 kalori per hari

• Karbohidrat olahan dibatasi

  

Sumber: National Heart, Lung, and Blood Institute: Detection, evaluation, and treatment of high blood

cholesterol in adults (adult treatment panel III), final reports, 2004.

  Asam lemak jenuh (Saturated Fatty Acids/SFA)

  Sumber terbanyak di Amerika Serikat adalah bahan makanan sumber hewani (daging dan produk susu), dengan risiko peningkatan kolesterol LDL pada setiap peningkatan lemak yang berasal dari sumber tersebut. The National and Nutriitoin Examination Survey (NHANES) IV menyatakan rerata asupan lemak jenuh adalah 11% dibandingkan dengan tujuan kurang dari 7%. Asam lemak jenuh akan meningkatkan kadar kolesterol LDL dengan jalan menurunkan sintesis dan aktivitas reseptor LDL.

  Asam lemak trans

  Asam lemak trans berasal dari proses hidrogenasi dalam industry makanan untuk meningkatkan masa tahan dari produk makanan dan untuk membuat margarine yang berasal dari minyak. Asupan asam lemak trans terbanyak berasal dari minyak sayur terhidrogenasi. Asam lemak jenis ini dapat meningkatkan kadar kolesterol LDL (Basu et al., 2006). Asupan asam lemak trans diperkirakan tidak melebihi 1% dari kalori (1-3 g/hari) (Lichstenstein et al., 2006).

  

Asam lemak tidak jenuh rantai tunggal (Monounsaturated Fatty

Acids/MUFA)

  Asam oleat (C18:1) adalah bentuk MUFA yang paling banyak ditemukan dalam asupan makan di Amerika Serikat. Mengganti asupan karbohidrat dengan asam oleat tidak memberikan pengaruh terhadap kadar lemak darah. Namun menggantikan asupan SFA dengan MUFA (menggantikan mentega dengan minyak zaitun) menunjukkan penurunan kadar kolesterol total, LDL, dan kadar trigliserida, sama halnya dengan PUFA. Pengaruh MUFA terhadap kadar HDL tergantung dari lemak total dalam diet. Jika asupan MUFA dan lemak total ditingkatkan, maka kadar kolesterol HDL tidak berubah atau meningkat sedikit dibandingkan dengan diet rendah lemak. Asam oleat termasuk komponen utama pada Diet Mediterrania yang memberikan efek antiinflamasi. Berikut adalah piramida Diet Mediterrania (gambar 1).

  Gambar 1. Piramida makanan Diet Mediterrania Penelitian epidemiologi menunjukkan diet tinggi lemak pada daerah

  Mediterrania menunjukkan hubungan dengan rendahnya kadar kolesterol total dan menurunnya insiden penyakit jantung koroner. Sumber utama lemak dalam diet tersebut adalah minyak zaitun yang tinggi kandungan MUFA. Selain itu terdapat anggur merah yang mengandung resveratrol yang mempunyai efek peningkatan kadar oksida nitrit yang dapat menurunkan tekanan darah, termasuk juga jus anggur yang dianggap sebagai sumber kaya akan resveratrol, namun perlu penelitian lebih lanjut (Carter, 2010).

  

Asam Lemak Tidak Jenuh Rantai Jamak (Polyunsaturated Fatty

Acid/PUFA)

  Asam lemak yang termasuk PUFA adalah asam lemak lenoleat yang memberikan pengaruh menurunkan kadar kolseterol tetapi dapat juga menurunkan kadar HDL. Asupan tinggi omega 6 dapat memberikan efek positif terhadap fungsi endothelium vascular atau menstimulasi produksi sitokin proinflamasi dengan rasio rendah antara omega 6 dan omega 3 (Basu et al, 2006; Gebauer et al, 2006). Meningkatkan asupan PUFA sebagai pengganti karbohidrat dalam diet menghasilkan penurunan kadar kolesterol LDL tetapi jika mengganti lemak jenuh dengan lemak tidak jenuh dapa memberikan efek yang efektif dalam menurunkan kadar kolesterol total.

  Asam lemak omega 3

  Bentuk utama omega 3 adalah eicosapentaenoic acid (EPA) dan docosahexaenoic acid (DHA) yang tinggi ditemukan dalam lemak ikan, kapsul minyak ikan , dan ikan laut. Banyak penelitian yang menunjukkan bahwa makan ikan benunjukkan risiko penurunan penyakit kardiovaskular. Rekomendasi yang dapat disarankan untuk masyarakat luas adalah dengan mengkonsumsi ikan yang tinggi omega 3 seperti salmon, tuna, mackerel, dan sardine paling tidak dua kali per minggu (Psota et al., 2006). Untuk pasien dengn penyakit kardiovaskular dapat diberikan EPA dan DHA sebanyak 1 gram yang berasal dari suplemen (Lichtenstein et al., 2006). Pasien dengan hipertrigliseridemia memerlukan 2-4 gram EPA dan DHA per hari untuk menurunkan kadar trigliserida. Asam lemak omega 3 bekerja dengan menghambat sintesis VLDL dan apo B-100.

  Omega 3 yang berasal dari sumber nabati adalah asam alfa linolenat (alpha linolenic acid/ALA) yang memberikan efek antiinflamasi. Kadar CRP (C-reactive protein) akan menurun jika mengkonsumsi 8 gram ALA per hari (Basu et al., 2006). Asam lemak omega 3 bersifat kardioprotektif karena dapat berinteraksi degan pembekuan darah dan menekan sintesi prostaglandin. Omega 3 akan menstimulasi produksi oksida nitrit, suatu zat yang dapat menstimulasi relaksasi dari dinding pembuluh darah (vasodilatasi). Efek tidak menguntunkan adalah dengna asupan tinggi tersebut dapat menyebabkan perdarahan yang berkepanjangan, kondisi in iditemukan pada populasi Eskimo dengan asupan tinggi omega 3 dan rendahnya insiden penyakit kardiovaskular.

  Lemak total

  Asupan lemak total berhubungan dengan obesitas yang dapat menjadi faktor risiko mayor aterosklerosis. Diet tinggi lemak juga dapat meningkatkan lipemia postprandial dan kilomikron remnant yang dapat meningkatkan risiko penyakti kardiovaskular. Saat lemak turun di dalam diet maka karbohidrat akan menggantikan sumber kalori yang akan mengakibatkan tingginya kadar trigliseridan dan menurunkan kadar HDL. Dengan diet rendah lemak <25% kalori total maka menyebabkan peningkatan kadar trigliserida dan menurunkan kadar HDL. Kacang merupankan suber dari MUFA, berdasarkan penelitian dapat menurunkan risiko penyakit kardiovaskular sebesar 37% dengan mengkonsumsi kacang 4 kali seminggu (Kelly dan Sabate, 2006).

  Asupan Kolesterol

  Asupan tinggi kolesterol dapat meningkatkan kolesterol total dan LDL namun masih kurang jika dibandingkan dengan SFA. Asupan kolesterol yang disarnkan adalah 200 mg per hari. Jika asupan kolesterol mencapai 500 mg per hari, ternyata menunjukkan peningkatan jumlah sedikit kolesterol dalam darah. Respon terhadap asupan kolesterol juga bervariasi tiap individu, jika sangat sensitive kemungkinan adanya alel apo E-4 dan rendahnya kecepatan konversi kolesterol menjadi asam empedu yang dapat meningkatkan kadar kolesterol LDL (Basu et al., 2006).

  Serat

  Asupan tinggi serat terutama buah-buahan, sayuran, polong-polongan, dan gandum utuh memberikan efek penurunan kadar LDL. Serat yang memberikan efek baik adalah serat larut seperti yang terkandung dalam pectin, gum, mucilage, polisakarida alga, dan hemiselulosa. Jumlah serat yang diperlukan berbeda-beda tergantung serat yang dikonsumsi. Mekanisme penurunan serat larut adalah (1) asam empedu berikatan dengan serat sehingga menurunkan kadar kolesterol dengna menggantikan dalam pool asam empedu; dan (2) bakteri dalam kolon akan terfermentasi dan menghasilkan asamlemak rantai pendek yaitu asetat, propionate, dan butirat yang dapat menghambat sintersis kolesterol (Anderson, 2009).

  Serat tidak larut seperti selulose dan lignin, tidak memberikan efek pada kadar kolesterol. Asupan serat yang disarankan adalah 25-35 gram perhari dengan 6-10 gram berasal dari serat larut. Kadar ini dapat dicapai dengan 5 porsi atau lebih buah dan sayuran per hari dan 6 porsi atau lebih berasal dari gandum utuh.

  Antioksidan

  Antioksidan yang berpengaruh terhadap penyakit kardiovaskular adalah vitamin, E, dan beta karoten. Vitamin E adalah antioksidan yang sangat berpengaruh terhadap kadar LDL dengan jalan mencegah oksidasi PUFA di sel membrane. Efek vitamin E adalah 20-300 kali lebih baik dibandingkan antioksidan lain (Basu et al., 2006). Selain itu katekin juga memberikan efek pada vaskuler, beberapa suber lain yaitu anggur merah, minuman anggur merah, teh terutama teh hijau, coklat, dan minyak zaitu adalah faktor penting untuk pencegahan penyakit kardiovaskular (Kay et al., 2006).

  Stanol dan Sterol

  Fitostanol dan fitosterol diisolasi dari minyak kedelai dan minyak pohon pinus yang dapat menghambat absorpsi kolesterol. Saat diesterifikasi dengan margarine, dengan asupan 2-3 gram perhari ternyata menurunkan kadar kolesterol sampai 20%. Untuk itu ATP III menyarankan untuk menambahkan stanol dalam diet (NCEP ATP III, 2004).

  Kesimpulan

  Asupan diet rendah lemak dan kolesterol dapat memberikan efek yang bermakna terhadap penyakit kardiovaskular, untuk itu dengan memasukkan komponen dalam diet sehari-hari diharapkan risiko penyakit kardiovaskular dapat diturunkan.

  

DAFTAR PUSTAKA

Anderson JW, et al: Health Benefit of Fiber, Nutrition Reviews 67: 188, 2009.

  American Heart Association: Heart Disease and Stroke Statistics: 2010 Update At-A-Glance, Dallas, Texas, 2010, American Heart Association. Basu A, et al: Dietary Factors that Promote or Retard Inflammation, Arterioscler Thromb Vasc Biol 26: 995, 2006. Brindle P, et al: Accuracy and Impact of Risk Assessment in the Primary

  Prevention of Cardiovascular Disease: A systematic Review, Heart 92: 1752, 2006. Carter SJ, et al: Relationship Between Mediterranean diet Score and

  Atherothrombotic Risk: Findings From The Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES-III), 1988-1994, Atherosclerosis 4: 630, 2010.

  Gabeur SK, et al: w-3 Fatty Acid Dietary Recommendation and Food Sources to Archives Essentiality and Cardiovascular Benefit, Am J Clin Nutr 83: 1526s, 2006.

  Kay CD, et al: Effect of Antioxodant rich Food on Vascular Reactivity: review of the clinical evidence, Curr Atheroscler Rep 8: 510, 2006. Kelly JH, Sabate J: Nuts and Coronary Heart Disease: an Epidemiological Perspective, Br J Nurt 96: S61, 2006. Lichtenstein AH, et al: Diet and Lifestyle Recommendation Revision 2006: A scientific statement from the American Heart Association Nutrition

  Committee, Circulation 114: 82, 2006 McGuire K, et al: Ability of Physical Activity to Predict Cardiovascular Disease

  Beyond Commonly Evaluated Cardiometabolic Risk Factors, Am J Cardiol 104: 1522, 2009. Mehta P, Griendling K: Angiotensin II Signaling: Physiological and Pathological

  Effects in the Cardiovascular System, Am J Physiol Cell Physiol 292: C82, 2007

  Psota TL, et al: dietary w-3 Fatty Acid Intake and Cardiovascular Risk. Am J Cardiol 98: 3, 2006

  Thom T, et al: Heart Disease and Stroke Statistics-2006 Update From the American Heart Association Statistics Committe, Circulation 113: e85, 2006.