Congenital Talipes Equino Varus (CTEV) in Children 6 months

  

Tatalaksana Congenital Talipes Equino Varus (CTEV) pada Anak Usia 6 bulan

  1

  1

  2 Alfianita Fadila , Giska Tri Putri , Eddy Marudut Sitompul

  1 Fakultas Kedokteran, Universitas Lampung

  2 Departemen Bedah, RSUD Abdul Moeloek Provinsi Lampung

Abstrak

  

Congenital talipes equino varus merupakan kelainan bawaan pada kaki dan pergelangan kaki yang berupa deformitas

inversi, kombinasi equines dan varus dari kaki belakang, serta adduksi dari sendi subtalar dan midtarsal. Kondisi ini ditandai

dengan beberapa komponen, yaitu: inversi (putaran ke dalam) dan adduksi (deviasi ke dalam) kaki depan varus dari

kalkaneus (tumit inversi), equinus (plantar fleksi), kontraksi jaringan di sisi medial kaki, otot-otot eversi di sisi lateral kaki

tidak berkembang, otot- otot betis tidak berkembang, serta tidak menunjukkan perubahan terhadap koreksi pasif. Laporan

kasus dari seorang anak laki-laki berusia 6 bulan dengan keluhan kaki kanan pengkor ke arah dalam. Orang tua mengaku hal

ini sudah dialami pasien sejak lahir. Riwayat trauma disangkal. Pada pemeriksaan fisik, kesadaran kompos mentis, status

generalis ditemukan keadaan umum tampak sakit sedang. Pada pemeriksaan tanda-tanda vital dapatkan nadi 88x/menit,

pernafasan 24 x/menit, suhu 36,7°C. Pada pemeriksaan lokalis kaki depan tidak dapat diabduksikan dan dieversikan, kaki

belakang tidak dapat dieversikan dari posisi varus. Ibu jari kaki terlihat relatif memendek. Bagian lateral kaki cembung,

bagian medial kaki cekung dengan alur atau cekungan pada bagian medial plantar bagian belakang equinus. Tumit tertarik

dan mengalami inversi, ada lipatan kulit transversal yang ada di bagian atas belakang sendi pergelangan kaki. Pada

pemeriksaan penunjang berupa foto polos didapatkan tampak gambaran seperti tangga dari tulang metatarsal pada

forefoot varus. Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, pasien pada kasus ini

didiagnosis congenital talipes equinovarus (CTEV). Penatalaksanaan pada kasus ini adalah pembedahan.

  Kata kunci: CTEV, deformitas, pengkor, usia 6 bulan

Congenital Talipes Equino Varus (CTEV) in Children 6 months

  

Abstract

Congenital talipes equino varus is an inherited disorder of the legs and ankles form of inversion deformity, a combination of

equines and varus of hindfoot, as well as adduction of subtalar and midtarsal joints. This condition is characterized by

several components, that is inversion (inward rotation) and adduction (inward deviation) of forefoot varus of calcaneus

(inversion heel), equinus (plantar flexion), contraction of tissue on medial side of the foot, eversion muscles on lateral side

of the foot does not develop, the calf muscles does not develop, as well as resistance to passive correction. Case report

from a boy aged 6 months with clubfoot right inward. Parents admit it has been develop since birth. The history of trauma

is denied. On physical examination, awareness is compost mentis, general status was found moderate. On examination of

vital signs was found pulse 88x/minute, breathing rate 24x/minute, and temperature 36,7°C . On local examination, the

forefoot can not be abducted and everted, the hind leg can not be evolved from the varus position. The toes look relatively

short. The lateral portion of the convex legs, the medial part of the concave leg with a groove on the medial portion plantar

of the back equinus. The heel is attracted and inversed, there is a transverse skin fold at the top of the back of the ankle

joint. On the supporting examination x-ray photo shows picture looks a ladder from the metatarsal bone in the forefoot

varus. Based on the history and physical examination and supporting examination, patient in were case is diagnosed

congenital talipes equinovarus (CTEV). Management in this case is surgery.

  Keywords: CTEV, deformity, clubfoot, six years old Korespondensi: Alfianita Fadila alamat Jl. Sam Ratulangi Penengahan No.17 Bandarlampung, HP 085210835896, email Alfianitafadila@gmail.com

Pendahuluan dari kata talus (ankle) dan pes (foot),

  Congenital Talipes Equino Varus (CTEV) menunjukkan suatu kelainan pada kaki (foot)

  adalah fiksasi dari kaki pada posisi adduksi, yang menyebabkan penderitanya berjalan pada supinasi, dan varus. Tulang calcaneus, navicular, ankle-nya. Sedang equinovarus berasal dari kata dan cuboid terrotasi ke arah medial terhadap equino (meng-kuda) dan varus (bengkok ke arah talus, dan tertahan dalam posisi adduksi serta dalam/medial). Insiden dari CTEV bervariasi, inversi oleh ligamen dan tendon. Sebagai bergantung dari ras dan jenis kelamin. Insiden tambahan, tulang metatarsal pertama lebih CTEV di Amerika Serikat sebesar 1-2 kasus dalam fleksi terhadap daerah plantar. Talipes berasal 1.000 kelahiran hidup. Perbandingan kasus laki- laki dan perempuan adalah 2:1. Keterlibatan bilateral didapatkan pada 30-50% kasus. ¹ Etiologi dari CTEV tidak diketahui dengan pasti, akan tetapi banyak teori mengenai etiologi CTEV, antara lain faktor mekanik intrauterin bahwa kaki bayi ditahan pada posisi equinovarus karena kompresi eksterna uterus. Selain itu CTEV dikarenakan adanya defek neuromuskular, tetapi banyak penelitian menyebutkan bahwa tidak ditemukan adanya kelainan histologis dan elektromiografik. Pada penelitian Irani dan Sherman menyebutkan bahwa pada kasus CTEV leher dari talus selalu pendek, diikuti rotasi bagian anterior ke arah medial dan plantar. Mereka mengemukakan hipotesis bahwa hal tersebut dikarenakan defek dari plasma sel primer. ² Pada clubfoot ligamen-ligamen pada sisi lateral dan medial ankle serta sendi tarsal sangat tebal dan kaku, yang dengan kuat menahan kaki pada posisi equines dan membuat navicular dan calcaneus dalam posisi adduksi dan inversi. Ukuran otot-otot betis berbanding terbalik dengan derajat deformitasnya. Pada kaki

  pengkor yang sangat berat, gastrosoleus tampak sebagai otot kecil pada sepertiga atas betis.

  atypical clubfoot dapat kurus atau gemuk. Kasus dengan kaki yang gemuk lebih sulit ditangani.

  pengkor. Orang tua mengaku hal ini sudah

  Pasien laki-laki usia 6 bulan datang diantar orang tuanya pada tanggal 9 Januari 2017 dengan keluhan kaki kanan dan kiri

  10,11 Laporan Kasus

  Neurogenic clubfoot berhubungan dengan kelainan neurologi seperti meningomyelocele. Acquired clubfoot seperti pada Streeter dysplasia.

  pada congenital tarsal synchondrosis.

  pengkor-nya sendiri. ⁹ Tetralogic clubfoot seperti

  Kaki tersebut umumnya kaku, pendek, gemuk dengan lekukan kulit yang dalam pada telapak kaki dan dibagian belakang pergelangan kaki, terdapat pemendekan metatarsal pertama dengan hiperekstensi sendi metatarsophalangeal. Deformitas ini terjadi pada bayi yang menderita kaki pengkor saja tanpa disertai kelainan yang lain. ^6,8 Syndromic clubfoot selain kaki pengkor ditemukan juga kelainan kongenital lain. Jadi kaki pengkor merupakan bagian dari suatu sindrom. Metode Ponseti tetap merupakan standar penanganan, tetapi mungkin lebih sulit dengan hasil kurang dapat diprediksi. Hasil akhir penanganan lebih ditentukan oleh kondisi yang mendasarinya daripada kaki

  yang ditangani secara operatif atau digips dengan metode non-Ponseti. Atypical clubfoot biasanya diartikan sebagai penyakit lain. Dengan ponseti manajemen masalah yang timbul biasanya sulit dikoreksi. Yang dimasukkan dalam kategori ini antara lain rigid atau resistant

  Sintesis kolagen yang berlebihan pada ligamen, tendo dan otot terus berlangsung sampai anak berumur 3-4 tahun dan mungkin merupakan penyebab relaps (kekambuhan). ^3,4

  treated typical clubfoot termasuk kaki pengkor

  bulan atau lebih. Recurrent typical clubfoot dapat terjadi baik pada kasus yang awalnya ditangani dengan metode Ponseti maupun dengan metode lain. ^6,7 Relaps lebih jarang terjadi dengan metode Ponseti dan umumnya diakibatkan pelepasan brace yang terlalu dini. Rekurensi supinasi dan equinus paling sering terjadi. Awalnya bersifat dinamik namun dengan berjalannya waktu menjadi fixed. Alternatively

  treated clubfoot ditemukan pada anak berusia 6

  mengatakan bahwa hasil jangka panjangnya baik dan sempurna. Yang dimasukkan jenis clubfoot ini diantaranya positional clubfoot. Sangat jarang ditemukan, sangat fleksibel dan diduga akibat jepitan intrauterin. Pada umumnya koreksi dapat dicapai dengan satu atau dua kali digips. Delayed

  casting dan manajemen dari Ponseti

  Beberapa jenis klasifikasi yang dapat ditemukan antara lain: typical clubfoot Ini merupakan jenis clubfoot yang klasik hanya menderita kaki pengkor saja yang sering ditemukan. Umumnya dapat dikoreksi dengan

  Wynne dan Davis mengemukakan bahwa adanya faktor poligenik mempermudah fetus terpapar faktor-faktor eksterna (infeksi Rubella, penggunaan Talidomide). Atlas dkk menemukan adanya abnormalitas pada vaskulatur kasus-kasus CTEV. Didapatkan adanya bloking vaskular setinggi sinus tarsalis. Pada bayi dengan CTEV didapatkan adanya muscle wasting pada bagian ipsilateral, dimana hal ini kemungkinan dikarenakan berkurangnya perfusi arteri tibialis anterior selama masa perkembangan. ^2,5

  dialami pasien sejak lahir. Riwayat trauma disangkal. Pada pemeriksaan fisik, kesadaran kompos mentis, status generalis ditemukan keadaan umum tampak sakit sedang. Tanda- tanda vital, pernafasan 24x/menit, nadi 88 x/menit, suhu 36,7 °

  C. Pada pemeriksaan status lokalis look didapatkan deformitas equinus dan varus, angulasi medial, dan shortening, pada feel didapatkan pulsasi dorsalis pedis (+) dengan

  capilary refill time (crt) <2 detik, pada move

  gerak kaki anak aktif dengan kekuatan otot maksimal dengan nilai lima, kaki kanan dan kiri kaku, kaki depan kanan dan kiri tidak dapat diabduksikan dan dieversikan, kaki belakang kanan dan kiri tidak dapat dieversikan dari posisi varus. Ibu jari kaki kanan dan kiri terlihat relatif memendek. Bagian lateral kaki kanan dan kiri cembung, bagian medial kaki cekung dengan alur atau cekungan pada bagian medial plantar kaki. Kaki bagian belakang kanan dan kiri equinus. Tumit tertarik dan mengalami inversi, terdapat lipatan kulit transversal yang dalam pada bagian atas belakang sendi pergelangan kaki kanan dan kiri.

  Gambar 1. deformitas equinus dan varus ⁴ Pada pemeriksaan penunjang berupa

  foto polos didapatkan tampak gambaran seperti tangga dari tulang metatarsal pada forefoot varus. Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang maka ditegakkan diangnosis congenital talipes

  equinovarus (CTEV). Penatalaksanaan pada kasus ini adalah pembedahan.

  Gambar 2. gambaran seperti tangga dari tulang metatarsal pada forefoot varus ⁵ Pembahasan Congenital talipes equinovarus

  merupakan kelainan bawaan pada kaki dan pergelangan kaki yang berupa deformitas inversi, kombinasi equines dan varus dari

  hindfoot (kaki belakang), serta adduksi dari sendi

  subtalar dan midtarsal. Kondisi ini ditandai dengan beberapa komponen, yaitu: inversi (putaran ke dalam) dan adduksi (deviasi ke dalam) dari forefoot, varus dari kalkaneus (tumit inversi), equinus (plantar fleksi), kontraksi jaringan di sisi medial kaki, otot-otot eversi di sisi lateral kaki tidak berkembang, otot-otot betis tidak berkembang, serta resistensi terhadap koreksi pasif. Bila gejala ini ada, diagnosis CTEV bisa ditegakkan namun belum bisa menentukan klasifikasinya.

  1,5

  Pada kaki kanan dan kiri batas lateral nampak menjauhi garis lurus. Batas lateral yanng nampak plantar pedis melengkung ringan. Normalnya, batas lateral kaki nampak lurus, mulai dari tumit sampai ke kepala metatarsal kelima. Lipatan kulit yang lebih dalam pada pemeriksaan status lokalis dapat menandakan adanya kontraktur di daerah medial. Pada pasien nampak adanya satu atau dua lipatan kulit yang dalam. Pada keadaan normal, kulit pada daerah telapak kaki akan memperlihatkan garis-garis halus. Ditemukan adanya lipatan kulit yang lebih dalam pada bagian tumit posterior, maka hal tersebut menunjukkan adanya kemungkinan kontraktur posterior yang berat. Lipatan-lipatan ini menyebabkan kulit dapat menyesuaikan diri, sehingga dapat meregang saat kaki dalam posisi dorsofleksi.

  Pada pemeriksaan status lokalis ditemukan Pada kaki batas lateral nampak menjauhi garis lurus. Batas lateral yang nampak melengkung ringan pada plantar pedis. Normalnya, batas lateral kaki nampak lurus, mulai dari tumit sampai ke kepala metatarsal kelima. Lipatan kulit yang lebih dalam pada pemeriksaan status lokalis dapat menandakan adanya kontraktur di daerah medial. Pada pasien nampak adanya satu atau dua lipatan kulit yang dalam. Tujuan dari terapi pembedahan adalah untuk mengoreksi deformitas yang ada dan mempertahankan koreksi yang telah dilakukan sampai terhentinya pertumbuhan tulang.

  Pada kasus ini termasuk CTEV yang tidak dapat dikoreksi dengan manipulasi, casting dan pemasangan gips yaitu CTEV resisten yang

  memberikan respon minimal terhadap penatalaksanaan dengan pemasangan gips dan dapat relaps walaupun berhasil dengan terapi manipulatif. Pada kasus ini dibutuhkan intervensi operatif. Penatalaksanaan pembedahan pada anak usia kurang dari 5 tahun maka koreksi dapat dilakukan hanya melalui prosedur jaringan lunak.

  dilakukan pembedahan maka aktivitas pasien dapat berjalan normal.

  5. Jain, S. Interobserver variability in Pirani Scoring system between the orthopedic surgeon. [internet]. Canada; 2017 [diakses tanggal 27 Maret 2017];51(1);81-85. Tersedia dari: www.ubc.com.

  4. Patel, M. Clubfoot [internet]. Australia; 2017 [diperbarui tanggal 17 April 2017; diakses tanggal 27 April 2017];467(5);1146- 1153. Tersedia dari: www.emedicine.com.

  [diakses taggal 27 maret 2017];17(4);1-5. Tersedia dari: www.podiatry. com.

  3. Harris, E. Key Insight To Treating Talipes Equinovarus. Podiatry [internet]. 2008.

  2. Faulks, S., Richard, B. Clubfoot treatment: ponseti and french fungtional methods are equally effective. Clinical orthopaedics and related research [internet]. 2009. [diakses tanggal 27 Maret 2017];467(5);1278-1282. Tersedia dari: www.the journal of bone and join surgery.org.

  Global Health Education Low-cosr Publications; 2009 [diakses tanggal 27 Maret 2017]; 4-8(3);175-193. Tersedia dari:

  1. Staheli, Lynn. Clubfoot: Ponseti Management Third Edition [internet].

  Daftar Pustaka

  Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang diagnosis pada kasus ini adalah Congenital Talipes Equino Varus. Penatalaksanaan pada pasien ini adalah pembedahan. Prognosis pasien pada kasus ini adalah ad bonam.

  Simpulan

  sanationam ad bonam karena jika telah

  The Pirani Scoring System,

  fungsi kaki pasien akan baik dan ad quo

  bonam karena setelah dilakukan pembedahan

  Sebagian besar kasus melaporkan tingkat kepuasan setinggi 75-90%, baik dari segi penampilan maupun fungsi kaki. Hasil yang memuaskan didapatkan pada lebih dari 81% kasus. Faktor utama yang mempengaruhi hasil fungsional adalah rentang gerakan pergerakan kaki, dimana hal tersebut dipengaruhi oleh derajat pendataran kubah dari tulang talus. Tiga puluh delapan persen dari pasien dengan kasus CTEV membutuhkan tindakan operatif lebih lanjut. Rerata tingkat kekambuhan deformitas mencapai 25%, dengan rentang antara 10-50%. ¹² Hasil terbaik didapatkan pada anak-anak yang dioperasi pada usia lebih dari 3 bulan. Prognosis pada kasus ini quo ad vitam bonam karena tidak mengancam nyawa, quo ad functionam ad

  Pada pemeriksaan radiologi didapatkan gambaran fleksi plantar anterior kalkaneus sehingga sudut antara sumbu panjang tibia dan sumbu panjang kalkaneus (sudut tibiocalcaneal) lebih besar dari 90°. Kaki depan supinasi varus dan meningkatkan konvergensi dari basis metatarsal. Pada pandangan lateral, tampak gambaran seperti tangga dari tulang metatarsal pada forefoot varus.

  Pada pemeriksaan didapatkan skor 0,5 yang berarti moderate curvature of lateral border. Batas lateral nampak menjauhi garis lurus. Batas lateral nampak melengkung ringan. pada bagian lateral talus didapatkan nilai 0,5 yang menunjukkan reduksi parsial nampak adanya satu atau dua lipatan kulit yang dalam dan pada pemeriksaan posterior crease of ankle didapatkan skor 0,5 yang berarti didapatkan satu atau dua lipatan kulit yang dalam yang tidak terlalu mempengaruhi kontur dari tumit. Dari hasil pemeriksaan didapatkan skor 1,5 yang menunjukkan abnormal.

  the lateral head of the talus (LHT). ^2,4

  midfoot, terbagi menjadi kelengkungan batas lateral/curvature of the lateral border (CLB), tonjolan di sisi medial/medial crease (MC) dan tereksposnya kepala lateral talus/uncovering of

  dorsiflexion (DF). Sedangkan untuk kategori

  menjadi tonjolan posterior/posterior crease (PC), kekosongan tumit/emptiness of the heel (EH), dan derajat dorsofleksi yang terjadi/degree of

  midfoot. Untuk hindfoot, kategori terbagi

  dapat mengidentifikasi tingkat keparahan dan memonitor perkembangan suatu kasus CTEV selama koreksi dilakukan. Sistem ini terdiri dari 6 kategori, masing-masing 3 dari hindfoot dan

  6. Richards, S., Faulks, S., Rathjen, K., Johnston, C., Jones, S. 2009. A Comparison of Two Nonoperative Methods of Idiopathic Clubfoot Correction: The Ponseti Method.

  7. Chen,.

  Ponseti treatment in management clubfoot of deformity [internet]. 2007 [diakses tanggal 27 Maret 2017];89(5);510-512. Tersedia dari

  8. Banesan, A., Luximon, A., Benson, M., Theologis, T.Ponseti Method in management of clubfoot under 2 years of age [internet]. 2017 [diakses tanggal 27 Maret 2017;20(12);6. Tersedia dari:

  9. Wim de Jong, Sjamsuhidajat, editor. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi ke-2. EGC.

  Jakarta;2015.

  10. . Congenital talipes equinovarus in Papua New Guenia [internet]. 2009. [diakses tanggal 7 Agustus 2017];32(1):521-526. Tersedia dari:

  11. _{Gary, W. Interventions for congenital talipes} equinovarus (clubfoot). Pediatric Child Health [internet]. 2015 [diakses tanggal 7 Agustus 2017];20(6):307-308. Tersedia dari:

  12. Desai, L. Oprescu, F. Bracing in The

  treatment of children with clubfoot; Past, present and future. Lowa orthopedic journal [internet]. 2010 [diakses tanggal 7 agustus 2017];30:15-23. Tersedia dari