Appendix Karakteristik Infertilitas Pada pasien Di RSUP H Adam Malik Medan Tahun 2012

lampiran 1
LEMBAR CEKLIST
KARAKTERISTIK INFERTILITAS PADA PASIEN
Di RSUP H. ADAM MALIK MEDAN
TAHUN 2012

Data Demografi
1. Berdasarkan jenis kelamin
a. Perempuan
b. Laki-laki
2. Berdasarkan jenis kelamin perempuan
a. Usia
20-25 tahun
26-30 tahun
31-35 tahun
36-40 tahun
b. Pekerjaan
PNS
Wiraswasta
Karyawan
IRT

c. Pendidikan
SD
SMP
SMA

Universitas Sumatera Utara

DIII/S1
d. Jenis infertil
Infertil primer
Infertil sekunder
3. Berdasarkan jenis kelamin laki-laki
a. Usia
20-30 tahun
31-35 tahun
36-40 tahun
41-45 ahun
b. Pekerjaan
PNS
Wiraswasta

Karyawan
Buruh
c. Pendidikan
SD
SMP
SMA
DIII/S1
d. Jenis infertil
Infertil primer
Infertil sekunder

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

DAFTAR RIWYAT HIDUP

I. IDENTITAS DIRI

Nama

: Ice Mayanti S. Sidabutar

Jenis Kelamin

: Perempuan

Tempat dan tanggal lahir

: Parapat, 12 September 1988

Agama

: Kristen Protestan

Anak

: 5 dari 5 bersaudara

Alamat

: Jl. Terminal Sosor Saba No. 15,
Parapat

II. IDENTITAS ORANG TUA

Nama Ayah

: M. Sidabutar

Pekerjaan

: Wirasawasta

Nama Ibu

: D. Sinaga

Alamat

: Jl. Terminal Sosor Saba No. 15,
Parapat

III. RIWYAT PENDIDKAN

Tahun 1996-2002

: SD Inpres 32 Parapat

Tahun 2002-2005

: SMP Negeri 1 Parapat

Tahun 2005-2008

: SMA Negeri 1 Parapat

Tahun 2008-2011

: Akademi Kebidanan Deli Husada Deli
Tua

Tahun 2012-2013

: D-IV Bidan Pendidik Fakultas
Keperawatan USU

Universitas Sumatera Utara