Parental Consent Statement for K

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN
ORANG TUA / WALI
Kepada penyelenggara Jakarta Wine & Cheese Run 2017,
Dengan ini Saya,
Nama
Alamat
No. KTP / Passport

: _____________________________________________________________
: _____________________________________________________________
: _____________________________________________________________
: _____________________________________________________________

Adalah Orang Tua / Wali dari,
Nama
Sekolah / Insitusi
Usia
Alamat Rumah

: _____________________________________________________________
: _____________________________________________________________

: _____________________________________________________________
: _____________________________________________________________

Yang akan berpartisipasi sebagai peserta di lomba lari Jakarta Wine & Cheese Run 2017.
Saya mengetahui dan telah membaca mengenai peraturan lomba yang menyatakan bahwa usia
minimal peserta kategori 1.2K untuk dapat ikut lomba di Jakarta Wine & Cheese Run 2017 adalah 5
tahun; kategori 5K adalah 12 tahun dan untuk kategori 10K adalah 15 tahun.
Atas dasar tersebut, saya sebagai Orang Tua / Wali menyatakan menyetujui anak tersebut untuk
berpartisipasi di lomba lari Jakarta Wine & Cheese Run 2017.
Dan sebagai Orang Tua / Wali menyatakan bahwa anak dalam keadaan sehat untuk dapat mengikuti
lomba lari Jakarta Wine & Cheese Run 2017 dan Saya bertanggungjawab penuh atas anak saya jika
terjadi sesuatu pada saat melaksanakan dan sesudah pelaksanaan lomba dan melepaskan pihak
Penyelenggara dari segala tuntutan atau tanggung jawab.
Demikian surat pernyataan persetujuan Orang Tua / Wali ini dibuat.

Jakarta, _______________ 2017
Menyetujui,

(

_______________
)