PT. Asuransi Allianz Life Indonesia Asur
PT. Asuransi Allianz Life Indonesia
Asuransi Syariah : AlliSya Protection Plus
Dipersiapkan untuk : Ibu. SUMIHAR HUTAGAOL
Nama Pihak Diasuransikan
Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Tanggal ilustrasi
Rencana Masa Bayar Kontribusi
Cara Bayar
Mata Uang
Kelas pekerjaan
Kontribusi Berkala
Top Up Berkala
Bea Materai
Total kontribusi yang dibayar
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
Ibu. SUMIHAR HUTAGAOL
Perokok
11-04-1968 (50 thn)
Wanita
01-11-2017
Peserta Asuransi
Bulanan
Tanggal Lahir
Rupiah
Pembayar
Kontribusi
1
500,000
Tanggal Lahir
: Tidak
: Ibu. SUMIHAR
: 11-04-1968
: Bpk. ALPON
HASIBUAN
: 05-01-1968
9,000
509,000
Alokasi Dana Investasi (%)
AlliSya Rupiah Fixed Income Fund
AlliSya Rupiah Balanced Fund
50
50
Santunan Asuransi
Asuransi Dasar
Asuransi Tambahan
CI 100 Syariah
Kontribusi
Jangka Waktu
0
50
Tabarru
Per Bulan *)
150,000,000
60,625
150,000,000
148,625
Ringkasan Manfaat
AlliSya Protection Plus
ASP0AIDR
Bila pihak yang diasuransikan hidup sampai usia 100 tahun, Manfaat yang dibayarkan adalah
sebesar Nilai Investasi.
Bila pihak yang diasuransikan meninggal dunia sebelum mencapai usia 100 tahun, Manfaat
yang di bayarkan adalah Nilai Investasi + 100% UP.
CI 100 Syariah
Manfaat akan dibayarkan sesuai ketentuan pada Polis bila Tertanggung pertama kali
terdiagnosa / menderita salah satu dari 100 Kondisi Penyakit Kritis (Critical Illness) sampai
dengan Tertanggung mencapai usia 100 tahun.
*) Merupakan Tabarru pada saat usia masuk.Tabarru akan berubah dari tahun ke tahun sesuai dengan usia yang dicapai pada tahun berjalan, jenis
kelamin dan besarnya Santunan Asuransi pada saat itu.
Disajikan : IFAN BENHADER
Kode Agen : 00943257
Tanggal : 01-11-2017 03:15:44 AM
Kode Cabang : A5842
Build ID : 20171020ASN
Tanda Tangan Agen :
Versi : 5.7.1
Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah :
pg. 1 of 9
E & EO.
PT. Asuransi Allianz Life Indonesia
Ringkasan Transaksi
Kontribusi yang
dibayar
Tahun
Usia
Total Kontribusi
Penambahan
Penarikan
Keterangan
1
50
6,000,000
6,000,000
0
0
2
51
6,000,000
12,000,000
0
0
3
52
6,000,000
18,000,000
0
0
4
53
6,000,000
24,000,000
0
0
5
54
6,000,000
30,000,000
0
0
6
55
6,000,000
36,000,000
0
0
7
56
6,000,000
42,000,000
0
0
8
57
6,000,000
48,000,000
0
0
9
58
6,000,000
54,000,000
0
0
10
59
6,000,000
60,000,000
0
0
11
60
6,000,000
66,000,000
0
0
12
61
6,000,000
72,000,000
0
0
13
62
6,000,000
78,000,000
0
0
14
63
6,000,000
84,000,000
0
0
15
64
6,000,000
90,000,000
0
0
16
65
6,000,000
96,000,000
0
0
17
66
6,000,000
102,000,000
0
0
18
67
6,000,000
108,000,000
0
0
19
68
6,000,000
114,000,000
0
0
20
69
6,000,000
120,000,000
0
0
21
70
6,000,000
126,000,000
0
0
22
71
6,000,000
132,000,000
0
0
23
72
6,000,000
138,000,000
0
0
24
73
6,000,000
144,000,000
0
0
25
74
6,000,000
150,000,000
0
0
26
75
6,000,000
156,000,000
0
0
31
80
6,000,000
186,000,000
0
0
36
85
6,000,000
216,000,000
0
0
41
90
6,000,000
246,000,000
0
0
46
95
6,000,000
276,000,000
0
0
51
100
0
294,000,000
0
0
Penawaran ini berlaku selama 30 hari sejak tanggal proposal ini diterbitkan.
Disajikan : IFAN BENHADER
Kode Agen : 00943257
Tanggal : 01-11-2017 03:15:44 AM
Kode Cabang : A5842
Build ID : 20171020ASN
Tanda Tangan Agen :
Versi : 5.7.1
Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah :
pg. 2 of 9
E & EO.
PT. Asuransi Allianz Life Indonesia
Ilustrasi Maslahat
AlliSya Rupiah Balanced Fund
Proyeksi investasi
Akhir
Tahun
Usia
Nilai Investasi (000)
6%
12%
Maslahat Meninggal (000)
16%
6%
12%
1
51
755
798
826
75,755
75,798
2
52
409
537
626
75,409
75,537
3
53
698
941
1,116
75,698
75,941
4
54
1,761
2,179
2,489
76,761
77,179
5
55
2,754
3,428
3,942
77,754
78,428
6
56
4,050
5,087
5,899
79,050
80,087
7
57
5,268
6,784
8,005
80,268
81,784
8
58
6,391
8,512
10,272
81,391
83,512
9
59
7,404
10,265
12,716
82,404
85,265
10
60
8,289
12,033
15,351
83,289
87,033
11
61
9,046
13,827
18,219
84,046
88,827
12
62
9,622
15,603
21,307
84,622
90,603
13
63
10,009
17,362
24,654
85,009
92,362
14
64
10,164
19,069
28,269
85,164
94,069
15
65
10,024
20,667
32,142
85,024
95,667
16
66
9,467
22,035
36,206
84,467
97,035
17
67
8,446
23,124
40,468
83,446
98,124
18
68
7,001
23,970
45,030
82,001
98,970
19
69
5,096
24,533
49,930
80,096
99,533
20
70
2,570
24,640
55,081
77,570
99,640
25
75
***
16,046
86,111
***
91,046
30
80
***
***
121,736
***
***
35
85
***
***
147,766
***
***
40
90
***
***
134,512
***
***
45
95
***
***
29,726
***
***
50
100
***
***
***
***
***
Catatan
- Nilai Investasi adalah nilai jual Unit berdasarkan Harga Beli Unit yang akan datang.
- Nilai setiap Unit akan berbeda dari waktu ke waktu tergantung pada kinerja investasi Allianz dan tidak terlepas dari resiko investasi
berdasarkan jenis investasi yang dipilih oleh Pemohon.
- Illustrasi nilai setiap Unit tergantung kepada Tabarru, Biaya Administrasi sebesar Rp. 26,500 per bulan dan Biaya
Pengelolaan Investasi yang berlaku saat ini.
- Jika ada tanda "***" artinya Nilai Investasi Anda sudah tidak mencukupi dan Polis anda akan berakhir.
- Membeli Polis Asuransi Jiwa adalah komitmen jangka panjang. Apabila Polis dihentikan pada tahun-tahun awal dapat menyebabkan
kerugian bagi Nasabah.
- Nilai Investasi pada tabel diatas dicantumkan hingga usia 100 tahun, dan proteksi asuransi kepada Tertanggung tetap berlaku hingga
usia 100 tahun selama nilai dari Unit tersedia cukup untuk membayarkan Tabarru dan Biaya Administrasi.
16%
75,826
75,626
76,116
77,489
78,942
80,899
83,005
85,272
87,716
90,351
93,219
96,307
99,654
103,269
107,142
111,206
115,468
120,030
124,930
130,081
161,111
196,736
222,766
209,512
104,726
***
Rangkuman Tabel Kinerja Hasil Investasi
No Dana Investasi
1
2
3
AlliSya Rupiah Fixed Income Fund
AlliSya Rupiah Balanced Fund
AlliSya Rupiah Equity Fund
Tanggal
Sejak
Peluncuran
Diluncurkan
15/07/2009
07/04/2003
25/04/2006
82,28%
116,39%
76,78%
Hasil
2012
5,75%
7,62%
9,36%
Investasi
2013
-6,03%
-0,25%
0,60%
Bersih Rata -rata (%) per
2014
2015
5,78%
3,38%
13,20%
-5,27%
18,89%
-12,06%
Tahun *
2016
7,70%
8,03%
12,58%
*) Catatan : - Kinerja masa lalu tidak menjamin kinerja masa yang akan datang
- Hasil return diatas belum dikurangi biaya Asuransi
PROPOSAL INI HANYA SEBUAH ILUSTRASI, BUKAN SUATU KONTRAK ASURANSI
Disajikan : IFAN BENHADER
Kode Agen : 00943257
Tanggal : 01-11-2017 03:15:44 AM
Kode Cabang : A5842
Build ID : 20171020ASN
Tanda Tangan Agen :
Versi : 5.7.1
Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah :
pg. 3 of 9
E & EO.
PT. Asuransi Allianz Life Indonesia
Ilustrasi Maslahat
AlliSya Rupiah Fixed Income Fund
Proyeksi investasi
Akhir
Tahun
Usia
Nilai Investasi (000)
8%
10%
Maslahat Meninggal (000)
15%
8%
10%
1
51
770
784
819
75,770
75,784
2
52
451
494
604
75,451
75,494
3
53
777
858
1,072
75,777
75,858
4
54
1,894
2,033
2,409
76,894
77,033
5
55
2,967
3,191
3,808
77,967
78,191
6
56
4,374
4,718
5,686
79,374
79,718
7
57
5,735
6,239
7,682
80,735
81,239
8
58
7,037
7,742
9,803
82,037
82,742
9
59
8,263
9,214
12,056
83,263
84,214
10
60
9,396
10,639
14,449
84,396
85,639
11
61
10,438
12,023
17,012
85,438
87,023
12
62
11,333
13,313
19,723
86,333
88,313
13
63
12,075
14,506
22,607
87,075
89,506
14
64
12,618
15,556
25,656
87,618
90,556
15
65
12,898
16,402
28,845
87,898
91,402
16
66
12,787
16,914
32,085
87,787
91,914
17
67
12,231
17,039
35,360
87,231
92,039
18
68
11,265
16,806
38,747
86,265
91,806
19
69
9,846
16,169
42,252
84,846
91,169
20
70
7,799
14,950
45,752
82,799
89,950
25
75
***
***
63,010
***
***
30
80
***
***
68,822
***
***
35
85
***
***
32,837
***
***
40
90
***
***
***
***
***
45
95
***
***
***
***
***
50
100
***
***
***
***
***
Catatan
- Nilai Investasi adalah nilai jual Unit berdasarkan Harga Beli Unit yang akan datang.
- Nilai setiap Unit akan berbeda dari waktu ke waktu tergantung pada kinerja investasi Allianz dan tidak terlepas dari resiko investasi
berdasarkan jenis investasi yang dipilih oleh Pemohon.
- Illustrasi nilai setiap Unit tergantung kepada Tabarru, Biaya Administrasi sebesar Rp. 26,500 per bulan dan Biaya
Pengelolaan Investasi yang berlaku saat ini.
- Jika ada tanda "***" artinya Nilai Investasi Anda sudah tidak mencukupi dan Polis anda akan berakhir.
- Membeli Polis Asuransi Jiwa adalah komitmen jangka panjang. Apabila Polis dihentikan pada tahun-tahun awal dapat menyebabkan
kerugian bagi Nasabah.
- Nilai Investasi pada tabel diatas dicantumkan hingga usia 100 tahun, dan proteksi asuransi kepada Tertanggung tetap berlaku hingga
usia 100 tahun selama nilai dari Unit tersedia cukup untuk membayarkan Tabarru dan Biaya Administrasi.
15%
75,819
75,604
76,072
77,409
78,808
80,686
82,682
84,803
87,056
89,449
92,012
94,723
97,607
100,656
103,845
107,085
110,360
113,747
117,252
120,752
138,010
143,822
107,837
***
***
***
Rangkuman Tabel Kinerja Hasil Investasi
No Dana Investasi
1
2
3
AlliSya Rupiah Fixed Income Fund
AlliSya Rupiah Balanced Fund
AlliSya Rupiah Equity Fund
Tanggal
Sejak
Peluncuran
Diluncurkan
15/07/2009
07/04/2003
25/04/2006
82,28%
116,39%
76,78%
Hasil
2012
5,75%
7,62%
9,36%
Investasi
2013
-6,03%
-0,25%
0,60%
Bersih Rata -rata (%) per
2014
2015
5,78%
3,38%
13,20%
-5,27%
18,89%
-12,06%
Tahun *
2016
7,70%
8,03%
12,58%
*) Catatan : - Kinerja masa lalu tidak menjamin kinerja masa yang akan datang
- Hasil return diatas belum dikurangi biaya Asuransi
PROPOSAL INI HANYA SEBUAH ILUSTRASI, BUKAN SUATU KONTRAK ASURANSI
Disajikan : IFAN BENHADER
Kode Agen : 00943257
Tanggal : 01-11-2017 03:15:44 AM
Kode Cabang : A5842
Build ID : 20171020ASN
Tanda Tangan Agen :
Versi : 5.7.1
Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah :
pg. 4 of 9
E & EO.
PT. Asuransi Allianz Life Indonesia
Ilustrasi Maslahat
Summary
Proyeksi investasi
Akhir
Tahun
Usia
Nilai Investasi (000)
Rendah
1,525
860
1,475
3,655
5,721
8,424
11,003
13,428
15,667
17,685
19,483
20,955
22,084
22,782
22,922
22,253
20,678
18,266
14,942
10,369
***
***
***
***
***
***
Sedang
1,582
1,031
1,799
4,212
6,618
9,805
13,023
16,254
19,479
22,672
25,850
28,916
31,868
34,625
37,068
38,949
40,163
40,775
40,702
39,591
13,788
***
***
***
***
***
Maslahat Meninggal (000)
Tinggi
Rendah
151,525
150,860
151,475
153,655
155,721
158,424
161,003
163,428
165,667
167,685
169,483
170,955
172,084
172,782
172,922
172,253
170,678
168,266
164,942
160,369
***
***
***
***
***
***
Sedang
Tinggi
1
51
1,646
151,582
151,646
2
52
1,230
151,031
151,230
3
53
2,188
151,799
152,188
4
54
4,898
154,212
154,898
5
55
7,750
156,618
157,750
6
56
11,585
159,805
161,585
7
57
15,687
163,023
165,687
8
58
20,075
166,254
170,075
9
59
24,772
169,479
174,772
10
60
29,800
172,672
179,800
11
61
35,231
175,850
185,231
12
62
41,030
178,916
191,030
13
63
47,261
181,868
197,261
14
64
53,925
184,625
203,925
15
65
60,988
187,068
210,988
16
66
68,291
188,949
218,291
17
67
75,827
190,163
225,827
18
68
83,776
190,775
233,776
19
69
92,182
190,702
242,182
20
70
100,833
189,591
250,833
25
75
149,121
163,788
299,121
30
80
190,558
***
340,558
35
85
180,603
***
330,603
40
90
28,652
***
178,652
45
95
***
***
***
50
100
***
***
***
Catatan
- Nilai Investasi adalah nilai jual Unit berdasarkan Harga Beli Unit yang akan datang.
- Nilai setiap Unit akan berbeda dari waktu ke waktu tergantung pada kinerja investasi Allianz dan tidak terlepas dari resiko investasi
berdasarkan jenis investasi yang dipilih oleh Pemohon.
- Illustrasi nilai setiap Unit tergantung kepada Tabarru, Biaya Administrasi sebesar Rp. 26,500 per bulan dan Biaya
Pengelolaan Investasi yang berlaku saat ini.
- Jika ada tanda "***" artinya Nilai Investasi Anda sudah tidak mencukupi dan Polis anda akan berakhir.
- Membeli Polis Asuransi Jiwa adalah komitmen jangka panjang. Apabila Polis dihentikan pada tahun-tahun awal dapat menyebabkan
kerugian bagi Nasabah.
- Nilai Investasi pada tabel diatas dicantumkan hingga usia 100 tahun, dan proteksi asuransi kepada Tertanggung tetap berlaku hingga
usia 100 tahun selama nilai dari Unit tersedia cukup untuk membayarkan Tabarru dan Biaya Administrasi.
Rangkuman Tabel Kinerja Hasil Investasi
No Dana Investasi
1
2
3
AlliSya Rupiah Fixed Income Fund
AlliSya Rupiah Balanced Fund
AlliSya Rupiah Equity Fund
Tanggal
Sejak
Peluncuran
Diluncurkan
15/07/2009
07/04/2003
25/04/2006
82,28%
116,39%
76,78%
Hasil
2012
5,75%
7,62%
9,36%
Investasi
2013
-6,03%
-0,25%
0,60%
Bersih Rata -rata (%) per
2014
2015
5,78%
3,38%
13,20%
-5,27%
18,89%
-12,06%
Tahun *
2016
7,70%
8,03%
12,58%
*) Catatan : - Kinerja masa lalu tidak menjamin kinerja masa yang akan datang
- Hasil return diatas belum dikurangi biaya Asuransi
PROPOSAL INI HANYA SEBUAH ILUSTRASI, BUKAN SUATU KONTRAK ASURANSI
Disajikan : IFAN BENHADER
Kode Agen : 00943257
Tanggal : 01-11-2017 03:15:44 AM
Kode Cabang : A5842
Build ID : 20171020ASN
Tanda Tangan Agen :
Versi : 5.7.1
Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah :
pg. 5 of 9
E & EO.
PT. Asuransi Allianz Life Indonesia
100 Kondisi Penyakit Kritis (1)
Early CI
Intermediate CI
(50% UP CI 100 atau maks. 1.25 M) (100% UP CI 100 atau maks. 2.5 M)
Advanced CI
(100% UP CI 100 atau maks.5 M)
Serangan Jantung Pertama
Catasthropic CI
(120% UP CI 100)
- Pemasangan alat pacu jantung
- Pericardectomy
Pemasangan defibrilator jantung
Serangan Jantung yang ekstensif
- Karsinoma in situ pada organ
tertentu
- Kanker Prostat Tahap Awal
- Kanker Tiroid Tahap Awal
- Kanker Kandung Kemih Tahap
Awal
- Leukimia Limfositik Kronis Tahap
Awal
- Melanoma Tahap Awal
Karsinoma in situ dan kanker tahap Kanker
awal pada organ tertentu yang
dilakukan pembedahan radikal
Kanker dengan Metastasis
Kehilangan fungsi salah satu
anggota gerak
Kehilangan fungsi dari satu anggota Kelumpuhan
gerak dan kehilangan penglihatan
dari satu mata
Total Quadriplegia akibat Spinal
Cord Injury
Pemasangan Cerebral Shunt
Stroke
Stroke Berat
- Transplantasi usus kecil
- Transplantasi Kornea
Transplantasi Organ Vital Tubuh
Transplantasi Jantung dan Paru –
paru
Koma selama 48 jam
- Epilepsi Berat
- Koma selama 72 jam
Koma
Penyakit Parkinson Sedang
Penyakit Parkinson Idiopatik
Penyakit Parkinson
- Asma Berat
- Pemasangan filter Veno-cava
Pengangkatan satu paru
Penyakit Paru-paru Kronis / Tahap
Akhir
Pembedahan Hati
Penyakit Sirosis Hati
Penyakit Hati Kronis
Anemia Aplastik yang dapat
dipulihkan
Myelodysplastic Syndrome atau
Myelofibrosis
Anemia Aplastis
Neuropati Periferal
Poliomyelitis Sedang
Poliomyelitis
- Kehilangan sebagian fungsi
pendengaran
- Pembedahan pada Trombosis
Sinus Kavernosus
Pembedahan untuk penanaman
cochlear karena gangguan
pendengaran
Tuli (Hilangnya fungsi Indra
pendengaran)
Skleroderma Progresif tahap awal
Skleroderma Progresif dengan
sindroma CREST
Skleroderma progresif
Rheumatoid Arthritis Ringan
Rheumatoid Arthritis Sedang
Rheumatoid Arthritis Berat
Schlerosing Cholangitis Primer
Kronis
Hepatitis Fulminant
- Penyakit Crohn Kronis
- Penyakit Kolitis Ulseratif Kronis
Colitis Ulcerative Berat (Cronh’s
disease)
Transmyocardial Laser Therapy
Operasi Jantung Koroner
Pembedahan Katup Jantung
Percutaneous
Operasi Penggantian Katup Jantung
- Pengangkatan satu ginjal
- Penyakit Ginjal Kronis
Gagal Ginjal
Penyakit atau cedera pada syaraf
tulang belakang yang
menyebabkan usus dan kandung
kemih tidak berfungsi
Multiple Sclerosis
Penyakit Alzheimer sedang atau
Demensia
Penyakit Alzheimer/Gangguan Otak
Organik Degeneratif yang tidak
dapat dipulihkan kembali
Disajikan : IFAN BENHADER
Kode Agen : 00943257
Tanggal : 01-11-2017 03:15:44 AM
Kode Cabang : A5842
Build ID : 20171020ASN
Tanda Tangan Agen :
Versi : 5.7.1
Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah :
pg. 6 of 9
E & EO.
PT. Asuransi Allianz Life Indonesia
100 Kondisi Penyakit Kritis (2)
Early CI
Intermediate CI
(50% UP CI 100 atau maks. 1.25 M) (100% UP CI 100 atau maks. 2.5 M)
Advanced CI
(100% UP CI 100 atau maks. 5 M)
Catasthropic CI
(120% UP CI 100)
Terminal Illness
Penyakit Motor Neuron
Muscular Dystrophy sedang
Muscular Dystrophy
- Pembedahan invasif minimum
terhadap Pembuluh Darah Aorta
- Aneurisma besar aorta
asimtomatik
Operasi Pembuluh Aorta
Hipertensi Pulmonalis Tahap Awal
Pulmonary Arterial Hypertension
Primer
Meningitis Bakteri dengan
penyembuhan total
Meningitis Bakteri
- Pembedahan untuk mengangkat
tumor pituitari
- Pembedahan hematoma subdural
Tumor Otak Jinak
Ensefalitis dengan penyembuhan
total
Radang Otak
Luka Bakar Sedang
Luka Bakar
Trauma Berat pada Kepala
Trauma Kepala Serius
Apallic Syndrome
Penyakit Arteri Koroner ringan
Penyakit Jantung Koroner Lain Yang
Serius
Sistemik Lupus Eritematosus
Ringan
Lupus Eritematosus Sistemik
(Systemic Lupus Erythematosus)
Hepatitis B atau C karena
pekerjaan
HIV Yang didapatkan melalui
Transfusi Darah dan Pekerjaan
Kehilangan kemampuan bicara
karena penyakit neurologis
Bisu (Kehilangan Kemampuan
Bicara)
Kebutaan
Penyakit Kista Medullary
Cardiomyopathy
Aneurisma pembuluh darah otak
yang mensyaratkan pembedahan.
Terputusnya akar-akar syaraf Plexus
brachialis
Stroke yang memerlukan operasi
arteri carotid
Operasi scoliosis idiopatik
Pankreatitis menahun yang berulang
Penyakit Kaki Gajah Kronis
Hilangnya kemandirian hidup
Necrotising Faciitis
Penyakit Kawasaki Yang
Mengakibatkan Komplikasi Pada
Jantung
Tambahan Manfaat Critical Illness:
1. Angioplasty dan Tindakan Invasif lainnya untuk Penyakit Arteri Koroner sebesar 10% UP CI 100 atau maksimum Rp. 75 juta.
2. Komplikasi Diabetes / Kencing Manis sebesar 20% UP CI 100 atau maksimum Rp. 200 juta.
Disajikan : IFAN BENHADER
Kode Agen : 00943257
Tanggal : 01-11-2017 03:15:44 AM
Kode Cabang : A5842
Build ID : 20171020ASN
Tanda Tangan Agen :
Versi : 5.7.1
Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah :
pg. 7 of 9
E & EO.
PT. Asuransi Allianz Life Indonesia
Ilustrasi Nilai Investasi
PROPOSAL INI HANYA SEBUAH ILLUSTRASI, BUKAN SUATU KONTRAK ASURANSI.
Penawaran ini berlaku selama 30 hari sejak tanggal proposal ini diterbitkan.
Disajikan : IFAN BENHADER
Kode Agen : 00943257
Tanggal : 01-11-2017 03:15:44 AM
Kode Cabang : A5842
Build ID : 20171020ASN
Tanda Tangan Agen :
Versi : 5.7.1
Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah :
pg. 8 of 9
E & EO.
PT. Asuransi Allianz Life Indonesia
PERNYATAAN ILUSTRASI :
Beri tanda [
] pada setiap kolom tersedia di bawah!
1. Ilustrasi ini merupakan suatu asumsi atau contoh saja jadi bukanlah merupakan kondisi atau perhitungan
sebenarnya, sehingga Ilustrasi ini bukan merupakan kontrak atau perjanjian asuransi antara PT. Asuransi
Allianz Life Indonesia (Allianz) dengan Nasabah dan tidak dapat dijadikan bukti atau dokumen apapun dalam
kaitannya dengan asuransi ( “ Ilustrasi “ ). [ ]
2. Tabel manfaat dan nilai investasi dalam Ilustrasi ini menggunakan asumsi nilai per tahun (sebagaimana
tercantum dalam Ilustrasi di atas) dari jenis investasi yang tertera pada Ilustrasi di atas dengan jenis kelamin
(pria/wanita tergantung pada saat pembuatan ilustrasi). [ ]
3. Nilai investasi ini merupakan Nilai Jual Unit berdasarkan Harga Beli Unit yang akan datang. [ ]
4. Nilai setiap Unit berbeda dari waktu ke waktu tergantung pada kinerja investasi Allianz dan tidak terlepas dari
Resiko Investasi. [ ]
5. Nilai Investasi yang diperoleh sudah dikurangi dengan Iuran Tabarru, ujrah akuisisi, ujrah administrasi dan
ujrah pengelolaan investasi yang berlaku saat ini pada tanggal Ilustrasi ini dibuat dan ditandatangani oleh
Nasabah dan Agen Pemasar (Tenaga Penjualan Asuransi). [ ]
6. Untuk iuran tabarru tahun kedua dan seterusnya tergantung faktor usia. [ ]
7. Resiko Nilai Investasi dari produk asuransi dalam Ilustrasi ini sama sekali tidak dijamin oleh Pihak Allianz.
[ ]
8. Manfaat Asuransi yang tercantum dalam Ilustrasi ini sampai usia pihak yang diasuransikan 85 (delapan
puluh lima) tahun terhitung dari usia pihak yang diasuransikan (nasabah) pada tanggal Ilustrasi ini dibuat dan
ditandatangani atau maksimum sampai usia pihak yang diasuransikan (Nasabah) 100 (seratus) tahun
selama nilai Unit tersedia cukup untuk membayarkan biaya yang diperlukan agar polis tetap berlaku. [ ]
Menyetujui,
( _____________________________________)
Nama Lengkap dan Tanda tangan
Disajikan : IFAN BENHADER
Kode Agen : 00943257
Tanggal : 01-11-2017 03:15:44 AM
Kode Cabang : A5842
Build ID : 20171020ASN
Tanda Tangan Agen :
Versi : 5.7.1
Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah :
pg. 9 of 9
E & EO.
Pembayar Premi
Pemegang Polis
Perlindungan untuk
Rencana Setor*
:
:
:
:
Bpk. ALPON HASIBUAN ( 50 thn )
Ibu. SUMIHAR HUTAGAOL ( 50 thn )
Ibu. SUMIHAR HUTAGAOL ( 50 thn )
Rp.
500,000 /Bln
Pasangan Pembayar : Ibu. SUMIHAR HUTAGAOL ( 50 thn )
Disajikan oleh
Telp / Hand Phone
Tanggal
BUILD ID
* LIHAT RINGKASAN TRANSAKSI
Usia
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
25
30
35
40
45
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
75
80
85
90
95
100
Nilai Investasi**
(000)
1,646
1,230
2,188
4,898
7,750
11,585
15,687
20,075
24,772
29,800
35,231
41,030
47,261
53,925
60,988
68,291
75,827
83,776
92,182
100,833
149,121
190,558
180,603
28,652
***
***
** Nilai investasi di atas menggunakan
proyeksi investasi tinggi
IFAN BENHADER
089630403838
01-11-2017
20171020
ADMIN
SEHAT/ ADA KEPERLUAN
Akhir
Tahun
:
:
:
:
BIAYA ASURANSI (COST OF INSURANCE)
MANFAAT
1.
2.
100 Kondisi Penyakit Kritis (CI 100 Syariah) < 100 thn
Meninggal - Pertanggungan Seumur Hidup
Fund Name
AlliSya Rupiah Fixed Income Fund
AlliSya Rupiah Balanced Fund
Allocation
50%
50%
= Rp.
= Rp.
150,000,000
150,000,000
… Perhitungan sebenarnya Lihat Pernyataan Transaksi
… Ilustrasi ini bukan merupakan kontrak asuransi
1 = Setelah 90 hari polis diberlakukan, telah melewati masa survival period selama 7 hari & memenuhi syarat salah satu dari 100 kondisi penyakit kritis.
PERSYARATAN MEDICAL Rp.
Pembayar Premi
Inforce Polis
Total Count
Medical Type
:
:
:
:
Pertanggungan dasar untuk
Inforce Polis
Total Count
Medical Type
: Ibu. SUMIHAR HUTAGAOL ( 50 thn )
:
: Rp.
150,000,000
:
-
Pasangan Pembayar Premi
Inforce Polis
Total Count
Medical Type
:
:
:
:
Disclaimer Persyaratan medical yang dilihat adalah tipe tertinggi apabila tertanggung, pembayar premi, atau
pasangan pembayar premi adalah orang yang sama (Kalkulasi TASA untuk persyaratan medical pada
ilustrasi ini diasumsikan nasabah tidak memiliki polis / pengajuan SPAJ lain di Allianz)
TYPE A
: Pemeriksaan Fisik
Analisa Urine Lengkap
TYPE B
: Pemeriksaan Fisik
Analisa Urine Lengkap
Lipid Profile
Gula Darah Puasa
TYPE C
: Pemeriksaan Fisik
Analisa Urine Lengkap
Lipid Profile
Gula Darah Puasa
ECG
Test Fungsi Ginjal & Fungsi Hati
TYPE D
: Pemeriksaan Fisik
Analisa Urine Lengkap
Lipid Profile
Gula Darah Puasa
ECG
Test Fungsi Ginjal & Fungsi Hati
Test Darah Lengkap, HbA1C, HBsAg, & Chest X Ray
TYPE E
: Pemeriksaan Fisik
Analisa Urine Lengkap
Lipid Profile
Gula Darah Puasa
Test Fungsi Ginjal & Fungsi Hati
Test Darah Lengkap, HbA1C, HBsAg, & Chest X Ray
Treadmill Test & HIV Test
Catatan
: Calon tertanggung yang melakukan pemeriksaan
Gula Darah Puasa & 2 jam PP harus puasa malam sebelumnya.
Mulai jam sekitar 22.00 – 23.00
Asuransi Syariah : AlliSya Protection Plus
Dipersiapkan untuk : Ibu. SUMIHAR HUTAGAOL
Nama Pihak Diasuransikan
Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Tanggal ilustrasi
Rencana Masa Bayar Kontribusi
Cara Bayar
Mata Uang
Kelas pekerjaan
Kontribusi Berkala
Top Up Berkala
Bea Materai
Total kontribusi yang dibayar
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
Ibu. SUMIHAR HUTAGAOL
Perokok
11-04-1968 (50 thn)
Wanita
01-11-2017
Peserta Asuransi
Bulanan
Tanggal Lahir
Rupiah
Pembayar
Kontribusi
1
500,000
Tanggal Lahir
: Tidak
: Ibu. SUMIHAR
: 11-04-1968
: Bpk. ALPON
HASIBUAN
: 05-01-1968
9,000
509,000
Alokasi Dana Investasi (%)
AlliSya Rupiah Fixed Income Fund
AlliSya Rupiah Balanced Fund
50
50
Santunan Asuransi
Asuransi Dasar
Asuransi Tambahan
CI 100 Syariah
Kontribusi
Jangka Waktu
0
50
Tabarru
Per Bulan *)
150,000,000
60,625
150,000,000
148,625
Ringkasan Manfaat
AlliSya Protection Plus
ASP0AIDR
Bila pihak yang diasuransikan hidup sampai usia 100 tahun, Manfaat yang dibayarkan adalah
sebesar Nilai Investasi.
Bila pihak yang diasuransikan meninggal dunia sebelum mencapai usia 100 tahun, Manfaat
yang di bayarkan adalah Nilai Investasi + 100% UP.
CI 100 Syariah
Manfaat akan dibayarkan sesuai ketentuan pada Polis bila Tertanggung pertama kali
terdiagnosa / menderita salah satu dari 100 Kondisi Penyakit Kritis (Critical Illness) sampai
dengan Tertanggung mencapai usia 100 tahun.
*) Merupakan Tabarru pada saat usia masuk.Tabarru akan berubah dari tahun ke tahun sesuai dengan usia yang dicapai pada tahun berjalan, jenis
kelamin dan besarnya Santunan Asuransi pada saat itu.
Disajikan : IFAN BENHADER
Kode Agen : 00943257
Tanggal : 01-11-2017 03:15:44 AM
Kode Cabang : A5842
Build ID : 20171020ASN
Tanda Tangan Agen :
Versi : 5.7.1
Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah :
pg. 1 of 9
E & EO.
PT. Asuransi Allianz Life Indonesia
Ringkasan Transaksi
Kontribusi yang
dibayar
Tahun
Usia
Total Kontribusi
Penambahan
Penarikan
Keterangan
1
50
6,000,000
6,000,000
0
0
2
51
6,000,000
12,000,000
0
0
3
52
6,000,000
18,000,000
0
0
4
53
6,000,000
24,000,000
0
0
5
54
6,000,000
30,000,000
0
0
6
55
6,000,000
36,000,000
0
0
7
56
6,000,000
42,000,000
0
0
8
57
6,000,000
48,000,000
0
0
9
58
6,000,000
54,000,000
0
0
10
59
6,000,000
60,000,000
0
0
11
60
6,000,000
66,000,000
0
0
12
61
6,000,000
72,000,000
0
0
13
62
6,000,000
78,000,000
0
0
14
63
6,000,000
84,000,000
0
0
15
64
6,000,000
90,000,000
0
0
16
65
6,000,000
96,000,000
0
0
17
66
6,000,000
102,000,000
0
0
18
67
6,000,000
108,000,000
0
0
19
68
6,000,000
114,000,000
0
0
20
69
6,000,000
120,000,000
0
0
21
70
6,000,000
126,000,000
0
0
22
71
6,000,000
132,000,000
0
0
23
72
6,000,000
138,000,000
0
0
24
73
6,000,000
144,000,000
0
0
25
74
6,000,000
150,000,000
0
0
26
75
6,000,000
156,000,000
0
0
31
80
6,000,000
186,000,000
0
0
36
85
6,000,000
216,000,000
0
0
41
90
6,000,000
246,000,000
0
0
46
95
6,000,000
276,000,000
0
0
51
100
0
294,000,000
0
0
Penawaran ini berlaku selama 30 hari sejak tanggal proposal ini diterbitkan.
Disajikan : IFAN BENHADER
Kode Agen : 00943257
Tanggal : 01-11-2017 03:15:44 AM
Kode Cabang : A5842
Build ID : 20171020ASN
Tanda Tangan Agen :
Versi : 5.7.1
Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah :
pg. 2 of 9
E & EO.
PT. Asuransi Allianz Life Indonesia
Ilustrasi Maslahat
AlliSya Rupiah Balanced Fund
Proyeksi investasi
Akhir
Tahun
Usia
Nilai Investasi (000)
6%
12%
Maslahat Meninggal (000)
16%
6%
12%
1
51
755
798
826
75,755
75,798
2
52
409
537
626
75,409
75,537
3
53
698
941
1,116
75,698
75,941
4
54
1,761
2,179
2,489
76,761
77,179
5
55
2,754
3,428
3,942
77,754
78,428
6
56
4,050
5,087
5,899
79,050
80,087
7
57
5,268
6,784
8,005
80,268
81,784
8
58
6,391
8,512
10,272
81,391
83,512
9
59
7,404
10,265
12,716
82,404
85,265
10
60
8,289
12,033
15,351
83,289
87,033
11
61
9,046
13,827
18,219
84,046
88,827
12
62
9,622
15,603
21,307
84,622
90,603
13
63
10,009
17,362
24,654
85,009
92,362
14
64
10,164
19,069
28,269
85,164
94,069
15
65
10,024
20,667
32,142
85,024
95,667
16
66
9,467
22,035
36,206
84,467
97,035
17
67
8,446
23,124
40,468
83,446
98,124
18
68
7,001
23,970
45,030
82,001
98,970
19
69
5,096
24,533
49,930
80,096
99,533
20
70
2,570
24,640
55,081
77,570
99,640
25
75
***
16,046
86,111
***
91,046
30
80
***
***
121,736
***
***
35
85
***
***
147,766
***
***
40
90
***
***
134,512
***
***
45
95
***
***
29,726
***
***
50
100
***
***
***
***
***
Catatan
- Nilai Investasi adalah nilai jual Unit berdasarkan Harga Beli Unit yang akan datang.
- Nilai setiap Unit akan berbeda dari waktu ke waktu tergantung pada kinerja investasi Allianz dan tidak terlepas dari resiko investasi
berdasarkan jenis investasi yang dipilih oleh Pemohon.
- Illustrasi nilai setiap Unit tergantung kepada Tabarru, Biaya Administrasi sebesar Rp. 26,500 per bulan dan Biaya
Pengelolaan Investasi yang berlaku saat ini.
- Jika ada tanda "***" artinya Nilai Investasi Anda sudah tidak mencukupi dan Polis anda akan berakhir.
- Membeli Polis Asuransi Jiwa adalah komitmen jangka panjang. Apabila Polis dihentikan pada tahun-tahun awal dapat menyebabkan
kerugian bagi Nasabah.
- Nilai Investasi pada tabel diatas dicantumkan hingga usia 100 tahun, dan proteksi asuransi kepada Tertanggung tetap berlaku hingga
usia 100 tahun selama nilai dari Unit tersedia cukup untuk membayarkan Tabarru dan Biaya Administrasi.
16%
75,826
75,626
76,116
77,489
78,942
80,899
83,005
85,272
87,716
90,351
93,219
96,307
99,654
103,269
107,142
111,206
115,468
120,030
124,930
130,081
161,111
196,736
222,766
209,512
104,726
***
Rangkuman Tabel Kinerja Hasil Investasi
No Dana Investasi
1
2
3
AlliSya Rupiah Fixed Income Fund
AlliSya Rupiah Balanced Fund
AlliSya Rupiah Equity Fund
Tanggal
Sejak
Peluncuran
Diluncurkan
15/07/2009
07/04/2003
25/04/2006
82,28%
116,39%
76,78%
Hasil
2012
5,75%
7,62%
9,36%
Investasi
2013
-6,03%
-0,25%
0,60%
Bersih Rata -rata (%) per
2014
2015
5,78%
3,38%
13,20%
-5,27%
18,89%
-12,06%
Tahun *
2016
7,70%
8,03%
12,58%
*) Catatan : - Kinerja masa lalu tidak menjamin kinerja masa yang akan datang
- Hasil return diatas belum dikurangi biaya Asuransi
PROPOSAL INI HANYA SEBUAH ILUSTRASI, BUKAN SUATU KONTRAK ASURANSI
Disajikan : IFAN BENHADER
Kode Agen : 00943257
Tanggal : 01-11-2017 03:15:44 AM
Kode Cabang : A5842
Build ID : 20171020ASN
Tanda Tangan Agen :
Versi : 5.7.1
Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah :
pg. 3 of 9
E & EO.
PT. Asuransi Allianz Life Indonesia
Ilustrasi Maslahat
AlliSya Rupiah Fixed Income Fund
Proyeksi investasi
Akhir
Tahun
Usia
Nilai Investasi (000)
8%
10%
Maslahat Meninggal (000)
15%
8%
10%
1
51
770
784
819
75,770
75,784
2
52
451
494
604
75,451
75,494
3
53
777
858
1,072
75,777
75,858
4
54
1,894
2,033
2,409
76,894
77,033
5
55
2,967
3,191
3,808
77,967
78,191
6
56
4,374
4,718
5,686
79,374
79,718
7
57
5,735
6,239
7,682
80,735
81,239
8
58
7,037
7,742
9,803
82,037
82,742
9
59
8,263
9,214
12,056
83,263
84,214
10
60
9,396
10,639
14,449
84,396
85,639
11
61
10,438
12,023
17,012
85,438
87,023
12
62
11,333
13,313
19,723
86,333
88,313
13
63
12,075
14,506
22,607
87,075
89,506
14
64
12,618
15,556
25,656
87,618
90,556
15
65
12,898
16,402
28,845
87,898
91,402
16
66
12,787
16,914
32,085
87,787
91,914
17
67
12,231
17,039
35,360
87,231
92,039
18
68
11,265
16,806
38,747
86,265
91,806
19
69
9,846
16,169
42,252
84,846
91,169
20
70
7,799
14,950
45,752
82,799
89,950
25
75
***
***
63,010
***
***
30
80
***
***
68,822
***
***
35
85
***
***
32,837
***
***
40
90
***
***
***
***
***
45
95
***
***
***
***
***
50
100
***
***
***
***
***
Catatan
- Nilai Investasi adalah nilai jual Unit berdasarkan Harga Beli Unit yang akan datang.
- Nilai setiap Unit akan berbeda dari waktu ke waktu tergantung pada kinerja investasi Allianz dan tidak terlepas dari resiko investasi
berdasarkan jenis investasi yang dipilih oleh Pemohon.
- Illustrasi nilai setiap Unit tergantung kepada Tabarru, Biaya Administrasi sebesar Rp. 26,500 per bulan dan Biaya
Pengelolaan Investasi yang berlaku saat ini.
- Jika ada tanda "***" artinya Nilai Investasi Anda sudah tidak mencukupi dan Polis anda akan berakhir.
- Membeli Polis Asuransi Jiwa adalah komitmen jangka panjang. Apabila Polis dihentikan pada tahun-tahun awal dapat menyebabkan
kerugian bagi Nasabah.
- Nilai Investasi pada tabel diatas dicantumkan hingga usia 100 tahun, dan proteksi asuransi kepada Tertanggung tetap berlaku hingga
usia 100 tahun selama nilai dari Unit tersedia cukup untuk membayarkan Tabarru dan Biaya Administrasi.
15%
75,819
75,604
76,072
77,409
78,808
80,686
82,682
84,803
87,056
89,449
92,012
94,723
97,607
100,656
103,845
107,085
110,360
113,747
117,252
120,752
138,010
143,822
107,837
***
***
***
Rangkuman Tabel Kinerja Hasil Investasi
No Dana Investasi
1
2
3
AlliSya Rupiah Fixed Income Fund
AlliSya Rupiah Balanced Fund
AlliSya Rupiah Equity Fund
Tanggal
Sejak
Peluncuran
Diluncurkan
15/07/2009
07/04/2003
25/04/2006
82,28%
116,39%
76,78%
Hasil
2012
5,75%
7,62%
9,36%
Investasi
2013
-6,03%
-0,25%
0,60%
Bersih Rata -rata (%) per
2014
2015
5,78%
3,38%
13,20%
-5,27%
18,89%
-12,06%
Tahun *
2016
7,70%
8,03%
12,58%
*) Catatan : - Kinerja masa lalu tidak menjamin kinerja masa yang akan datang
- Hasil return diatas belum dikurangi biaya Asuransi
PROPOSAL INI HANYA SEBUAH ILUSTRASI, BUKAN SUATU KONTRAK ASURANSI
Disajikan : IFAN BENHADER
Kode Agen : 00943257
Tanggal : 01-11-2017 03:15:44 AM
Kode Cabang : A5842
Build ID : 20171020ASN
Tanda Tangan Agen :
Versi : 5.7.1
Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah :
pg. 4 of 9
E & EO.
PT. Asuransi Allianz Life Indonesia
Ilustrasi Maslahat
Summary
Proyeksi investasi
Akhir
Tahun
Usia
Nilai Investasi (000)
Rendah
1,525
860
1,475
3,655
5,721
8,424
11,003
13,428
15,667
17,685
19,483
20,955
22,084
22,782
22,922
22,253
20,678
18,266
14,942
10,369
***
***
***
***
***
***
Sedang
1,582
1,031
1,799
4,212
6,618
9,805
13,023
16,254
19,479
22,672
25,850
28,916
31,868
34,625
37,068
38,949
40,163
40,775
40,702
39,591
13,788
***
***
***
***
***
Maslahat Meninggal (000)
Tinggi
Rendah
151,525
150,860
151,475
153,655
155,721
158,424
161,003
163,428
165,667
167,685
169,483
170,955
172,084
172,782
172,922
172,253
170,678
168,266
164,942
160,369
***
***
***
***
***
***
Sedang
Tinggi
1
51
1,646
151,582
151,646
2
52
1,230
151,031
151,230
3
53
2,188
151,799
152,188
4
54
4,898
154,212
154,898
5
55
7,750
156,618
157,750
6
56
11,585
159,805
161,585
7
57
15,687
163,023
165,687
8
58
20,075
166,254
170,075
9
59
24,772
169,479
174,772
10
60
29,800
172,672
179,800
11
61
35,231
175,850
185,231
12
62
41,030
178,916
191,030
13
63
47,261
181,868
197,261
14
64
53,925
184,625
203,925
15
65
60,988
187,068
210,988
16
66
68,291
188,949
218,291
17
67
75,827
190,163
225,827
18
68
83,776
190,775
233,776
19
69
92,182
190,702
242,182
20
70
100,833
189,591
250,833
25
75
149,121
163,788
299,121
30
80
190,558
***
340,558
35
85
180,603
***
330,603
40
90
28,652
***
178,652
45
95
***
***
***
50
100
***
***
***
Catatan
- Nilai Investasi adalah nilai jual Unit berdasarkan Harga Beli Unit yang akan datang.
- Nilai setiap Unit akan berbeda dari waktu ke waktu tergantung pada kinerja investasi Allianz dan tidak terlepas dari resiko investasi
berdasarkan jenis investasi yang dipilih oleh Pemohon.
- Illustrasi nilai setiap Unit tergantung kepada Tabarru, Biaya Administrasi sebesar Rp. 26,500 per bulan dan Biaya
Pengelolaan Investasi yang berlaku saat ini.
- Jika ada tanda "***" artinya Nilai Investasi Anda sudah tidak mencukupi dan Polis anda akan berakhir.
- Membeli Polis Asuransi Jiwa adalah komitmen jangka panjang. Apabila Polis dihentikan pada tahun-tahun awal dapat menyebabkan
kerugian bagi Nasabah.
- Nilai Investasi pada tabel diatas dicantumkan hingga usia 100 tahun, dan proteksi asuransi kepada Tertanggung tetap berlaku hingga
usia 100 tahun selama nilai dari Unit tersedia cukup untuk membayarkan Tabarru dan Biaya Administrasi.
Rangkuman Tabel Kinerja Hasil Investasi
No Dana Investasi
1
2
3
AlliSya Rupiah Fixed Income Fund
AlliSya Rupiah Balanced Fund
AlliSya Rupiah Equity Fund
Tanggal
Sejak
Peluncuran
Diluncurkan
15/07/2009
07/04/2003
25/04/2006
82,28%
116,39%
76,78%
Hasil
2012
5,75%
7,62%
9,36%
Investasi
2013
-6,03%
-0,25%
0,60%
Bersih Rata -rata (%) per
2014
2015
5,78%
3,38%
13,20%
-5,27%
18,89%
-12,06%
Tahun *
2016
7,70%
8,03%
12,58%
*) Catatan : - Kinerja masa lalu tidak menjamin kinerja masa yang akan datang
- Hasil return diatas belum dikurangi biaya Asuransi
PROPOSAL INI HANYA SEBUAH ILUSTRASI, BUKAN SUATU KONTRAK ASURANSI
Disajikan : IFAN BENHADER
Kode Agen : 00943257
Tanggal : 01-11-2017 03:15:44 AM
Kode Cabang : A5842
Build ID : 20171020ASN
Tanda Tangan Agen :
Versi : 5.7.1
Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah :
pg. 5 of 9
E & EO.
PT. Asuransi Allianz Life Indonesia
100 Kondisi Penyakit Kritis (1)
Early CI
Intermediate CI
(50% UP CI 100 atau maks. 1.25 M) (100% UP CI 100 atau maks. 2.5 M)
Advanced CI
(100% UP CI 100 atau maks.5 M)
Serangan Jantung Pertama
Catasthropic CI
(120% UP CI 100)
- Pemasangan alat pacu jantung
- Pericardectomy
Pemasangan defibrilator jantung
Serangan Jantung yang ekstensif
- Karsinoma in situ pada organ
tertentu
- Kanker Prostat Tahap Awal
- Kanker Tiroid Tahap Awal
- Kanker Kandung Kemih Tahap
Awal
- Leukimia Limfositik Kronis Tahap
Awal
- Melanoma Tahap Awal
Karsinoma in situ dan kanker tahap Kanker
awal pada organ tertentu yang
dilakukan pembedahan radikal
Kanker dengan Metastasis
Kehilangan fungsi salah satu
anggota gerak
Kehilangan fungsi dari satu anggota Kelumpuhan
gerak dan kehilangan penglihatan
dari satu mata
Total Quadriplegia akibat Spinal
Cord Injury
Pemasangan Cerebral Shunt
Stroke
Stroke Berat
- Transplantasi usus kecil
- Transplantasi Kornea
Transplantasi Organ Vital Tubuh
Transplantasi Jantung dan Paru –
paru
Koma selama 48 jam
- Epilepsi Berat
- Koma selama 72 jam
Koma
Penyakit Parkinson Sedang
Penyakit Parkinson Idiopatik
Penyakit Parkinson
- Asma Berat
- Pemasangan filter Veno-cava
Pengangkatan satu paru
Penyakit Paru-paru Kronis / Tahap
Akhir
Pembedahan Hati
Penyakit Sirosis Hati
Penyakit Hati Kronis
Anemia Aplastik yang dapat
dipulihkan
Myelodysplastic Syndrome atau
Myelofibrosis
Anemia Aplastis
Neuropati Periferal
Poliomyelitis Sedang
Poliomyelitis
- Kehilangan sebagian fungsi
pendengaran
- Pembedahan pada Trombosis
Sinus Kavernosus
Pembedahan untuk penanaman
cochlear karena gangguan
pendengaran
Tuli (Hilangnya fungsi Indra
pendengaran)
Skleroderma Progresif tahap awal
Skleroderma Progresif dengan
sindroma CREST
Skleroderma progresif
Rheumatoid Arthritis Ringan
Rheumatoid Arthritis Sedang
Rheumatoid Arthritis Berat
Schlerosing Cholangitis Primer
Kronis
Hepatitis Fulminant
- Penyakit Crohn Kronis
- Penyakit Kolitis Ulseratif Kronis
Colitis Ulcerative Berat (Cronh’s
disease)
Transmyocardial Laser Therapy
Operasi Jantung Koroner
Pembedahan Katup Jantung
Percutaneous
Operasi Penggantian Katup Jantung
- Pengangkatan satu ginjal
- Penyakit Ginjal Kronis
Gagal Ginjal
Penyakit atau cedera pada syaraf
tulang belakang yang
menyebabkan usus dan kandung
kemih tidak berfungsi
Multiple Sclerosis
Penyakit Alzheimer sedang atau
Demensia
Penyakit Alzheimer/Gangguan Otak
Organik Degeneratif yang tidak
dapat dipulihkan kembali
Disajikan : IFAN BENHADER
Kode Agen : 00943257
Tanggal : 01-11-2017 03:15:44 AM
Kode Cabang : A5842
Build ID : 20171020ASN
Tanda Tangan Agen :
Versi : 5.7.1
Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah :
pg. 6 of 9
E & EO.
PT. Asuransi Allianz Life Indonesia
100 Kondisi Penyakit Kritis (2)
Early CI
Intermediate CI
(50% UP CI 100 atau maks. 1.25 M) (100% UP CI 100 atau maks. 2.5 M)
Advanced CI
(100% UP CI 100 atau maks. 5 M)
Catasthropic CI
(120% UP CI 100)
Terminal Illness
Penyakit Motor Neuron
Muscular Dystrophy sedang
Muscular Dystrophy
- Pembedahan invasif minimum
terhadap Pembuluh Darah Aorta
- Aneurisma besar aorta
asimtomatik
Operasi Pembuluh Aorta
Hipertensi Pulmonalis Tahap Awal
Pulmonary Arterial Hypertension
Primer
Meningitis Bakteri dengan
penyembuhan total
Meningitis Bakteri
- Pembedahan untuk mengangkat
tumor pituitari
- Pembedahan hematoma subdural
Tumor Otak Jinak
Ensefalitis dengan penyembuhan
total
Radang Otak
Luka Bakar Sedang
Luka Bakar
Trauma Berat pada Kepala
Trauma Kepala Serius
Apallic Syndrome
Penyakit Arteri Koroner ringan
Penyakit Jantung Koroner Lain Yang
Serius
Sistemik Lupus Eritematosus
Ringan
Lupus Eritematosus Sistemik
(Systemic Lupus Erythematosus)
Hepatitis B atau C karena
pekerjaan
HIV Yang didapatkan melalui
Transfusi Darah dan Pekerjaan
Kehilangan kemampuan bicara
karena penyakit neurologis
Bisu (Kehilangan Kemampuan
Bicara)
Kebutaan
Penyakit Kista Medullary
Cardiomyopathy
Aneurisma pembuluh darah otak
yang mensyaratkan pembedahan.
Terputusnya akar-akar syaraf Plexus
brachialis
Stroke yang memerlukan operasi
arteri carotid
Operasi scoliosis idiopatik
Pankreatitis menahun yang berulang
Penyakit Kaki Gajah Kronis
Hilangnya kemandirian hidup
Necrotising Faciitis
Penyakit Kawasaki Yang
Mengakibatkan Komplikasi Pada
Jantung
Tambahan Manfaat Critical Illness:
1. Angioplasty dan Tindakan Invasif lainnya untuk Penyakit Arteri Koroner sebesar 10% UP CI 100 atau maksimum Rp. 75 juta.
2. Komplikasi Diabetes / Kencing Manis sebesar 20% UP CI 100 atau maksimum Rp. 200 juta.
Disajikan : IFAN BENHADER
Kode Agen : 00943257
Tanggal : 01-11-2017 03:15:44 AM
Kode Cabang : A5842
Build ID : 20171020ASN
Tanda Tangan Agen :
Versi : 5.7.1
Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah :
pg. 7 of 9
E & EO.
PT. Asuransi Allianz Life Indonesia
Ilustrasi Nilai Investasi
PROPOSAL INI HANYA SEBUAH ILLUSTRASI, BUKAN SUATU KONTRAK ASURANSI.
Penawaran ini berlaku selama 30 hari sejak tanggal proposal ini diterbitkan.
Disajikan : IFAN BENHADER
Kode Agen : 00943257
Tanggal : 01-11-2017 03:15:44 AM
Kode Cabang : A5842
Build ID : 20171020ASN
Tanda Tangan Agen :
Versi : 5.7.1
Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah :
pg. 8 of 9
E & EO.
PT. Asuransi Allianz Life Indonesia
PERNYATAAN ILUSTRASI :
Beri tanda [
] pada setiap kolom tersedia di bawah!
1. Ilustrasi ini merupakan suatu asumsi atau contoh saja jadi bukanlah merupakan kondisi atau perhitungan
sebenarnya, sehingga Ilustrasi ini bukan merupakan kontrak atau perjanjian asuransi antara PT. Asuransi
Allianz Life Indonesia (Allianz) dengan Nasabah dan tidak dapat dijadikan bukti atau dokumen apapun dalam
kaitannya dengan asuransi ( “ Ilustrasi “ ). [ ]
2. Tabel manfaat dan nilai investasi dalam Ilustrasi ini menggunakan asumsi nilai per tahun (sebagaimana
tercantum dalam Ilustrasi di atas) dari jenis investasi yang tertera pada Ilustrasi di atas dengan jenis kelamin
(pria/wanita tergantung pada saat pembuatan ilustrasi). [ ]
3. Nilai investasi ini merupakan Nilai Jual Unit berdasarkan Harga Beli Unit yang akan datang. [ ]
4. Nilai setiap Unit berbeda dari waktu ke waktu tergantung pada kinerja investasi Allianz dan tidak terlepas dari
Resiko Investasi. [ ]
5. Nilai Investasi yang diperoleh sudah dikurangi dengan Iuran Tabarru, ujrah akuisisi, ujrah administrasi dan
ujrah pengelolaan investasi yang berlaku saat ini pada tanggal Ilustrasi ini dibuat dan ditandatangani oleh
Nasabah dan Agen Pemasar (Tenaga Penjualan Asuransi). [ ]
6. Untuk iuran tabarru tahun kedua dan seterusnya tergantung faktor usia. [ ]
7. Resiko Nilai Investasi dari produk asuransi dalam Ilustrasi ini sama sekali tidak dijamin oleh Pihak Allianz.
[ ]
8. Manfaat Asuransi yang tercantum dalam Ilustrasi ini sampai usia pihak yang diasuransikan 85 (delapan
puluh lima) tahun terhitung dari usia pihak yang diasuransikan (nasabah) pada tanggal Ilustrasi ini dibuat dan
ditandatangani atau maksimum sampai usia pihak yang diasuransikan (Nasabah) 100 (seratus) tahun
selama nilai Unit tersedia cukup untuk membayarkan biaya yang diperlukan agar polis tetap berlaku. [ ]
Menyetujui,
( _____________________________________)
Nama Lengkap dan Tanda tangan
Disajikan : IFAN BENHADER
Kode Agen : 00943257
Tanggal : 01-11-2017 03:15:44 AM
Kode Cabang : A5842
Build ID : 20171020ASN
Tanda Tangan Agen :
Versi : 5.7.1
Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah :
pg. 9 of 9
E & EO.
Pembayar Premi
Pemegang Polis
Perlindungan untuk
Rencana Setor*
:
:
:
:
Bpk. ALPON HASIBUAN ( 50 thn )
Ibu. SUMIHAR HUTAGAOL ( 50 thn )
Ibu. SUMIHAR HUTAGAOL ( 50 thn )
Rp.
500,000 /Bln
Pasangan Pembayar : Ibu. SUMIHAR HUTAGAOL ( 50 thn )
Disajikan oleh
Telp / Hand Phone
Tanggal
BUILD ID
* LIHAT RINGKASAN TRANSAKSI
Usia
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
25
30
35
40
45
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
75
80
85
90
95
100
Nilai Investasi**
(000)
1,646
1,230
2,188
4,898
7,750
11,585
15,687
20,075
24,772
29,800
35,231
41,030
47,261
53,925
60,988
68,291
75,827
83,776
92,182
100,833
149,121
190,558
180,603
28,652
***
***
** Nilai investasi di atas menggunakan
proyeksi investasi tinggi
IFAN BENHADER
089630403838
01-11-2017
20171020
ADMIN
SEHAT/ ADA KEPERLUAN
Akhir
Tahun
:
:
:
:
BIAYA ASURANSI (COST OF INSURANCE)
MANFAAT
1.
2.
100 Kondisi Penyakit Kritis (CI 100 Syariah) < 100 thn
Meninggal - Pertanggungan Seumur Hidup
Fund Name
AlliSya Rupiah Fixed Income Fund
AlliSya Rupiah Balanced Fund
Allocation
50%
50%
= Rp.
= Rp.
150,000,000
150,000,000
… Perhitungan sebenarnya Lihat Pernyataan Transaksi
… Ilustrasi ini bukan merupakan kontrak asuransi
1 = Setelah 90 hari polis diberlakukan, telah melewati masa survival period selama 7 hari & memenuhi syarat salah satu dari 100 kondisi penyakit kritis.
PERSYARATAN MEDICAL Rp.
Pembayar Premi
Inforce Polis
Total Count
Medical Type
:
:
:
:
Pertanggungan dasar untuk
Inforce Polis
Total Count
Medical Type
: Ibu. SUMIHAR HUTAGAOL ( 50 thn )
:
: Rp.
150,000,000
:
-
Pasangan Pembayar Premi
Inforce Polis
Total Count
Medical Type
:
:
:
:
Disclaimer Persyaratan medical yang dilihat adalah tipe tertinggi apabila tertanggung, pembayar premi, atau
pasangan pembayar premi adalah orang yang sama (Kalkulasi TASA untuk persyaratan medical pada
ilustrasi ini diasumsikan nasabah tidak memiliki polis / pengajuan SPAJ lain di Allianz)
TYPE A
: Pemeriksaan Fisik
Analisa Urine Lengkap
TYPE B
: Pemeriksaan Fisik
Analisa Urine Lengkap
Lipid Profile
Gula Darah Puasa
TYPE C
: Pemeriksaan Fisik
Analisa Urine Lengkap
Lipid Profile
Gula Darah Puasa
ECG
Test Fungsi Ginjal & Fungsi Hati
TYPE D
: Pemeriksaan Fisik
Analisa Urine Lengkap
Lipid Profile
Gula Darah Puasa
ECG
Test Fungsi Ginjal & Fungsi Hati
Test Darah Lengkap, HbA1C, HBsAg, & Chest X Ray
TYPE E
: Pemeriksaan Fisik
Analisa Urine Lengkap
Lipid Profile
Gula Darah Puasa
Test Fungsi Ginjal & Fungsi Hati
Test Darah Lengkap, HbA1C, HBsAg, & Chest X Ray
Treadmill Test & HIV Test
Catatan
: Calon tertanggung yang melakukan pemeriksaan
Gula Darah Puasa & 2 jam PP harus puasa malam sebelumnya.
Mulai jam sekitar 22.00 – 23.00