2. Form 1 RENCANA PROGRAM
Form 1
RENCANA PROGRAM DAN KEGIATAN
KULIAH KERJA NYATA MUHAMMADIYAH UNTUK NEGERI
Lokasi Kuliah Kerja Nyata
RW/Dusun/Desa/Sekolah/ ..................... :
Kecamatan/Kabupaten
:
Provinsi
:
Periode Pelaksanaan/Tahun Akademik
:
1
RENCANA PROGRAM DAN KEGIATAN
KULIAH KERJA NYATA MUHAMMADIYAH UNTUK NEGERI
PERIODE ..... TAHUN AKADEMIK ...../......
Unit:
Lokasi:
Nomor
Nama Program/Kegiatan
Frekuensi
Durasi (dlm menit)
Bersama
PJK
Tanggal
Tempat
Mhs Terlibat
Sasaran
Bantu
Bidang Keilmuan dan/atau Bimbingan Belajar (Semua kegiatan dilaksanakan Individual sbg PJK maupun Partisipan/Bantu)
I.
A
Subbidang Keilmuan
1
B
Subbidang Bimbel
II.
JKEM
Bidang Keagamaan dan/atau TPA (Tulis urut dari atas Program/Kegiatan Bersama, Individu sbg PJK), dan Individu sbg Partisipan/Bantu)
JKEM
2
Nomor
Nama Program/Kegiatan
Frekuensi
Durasi (dlm menit)
Bersama
III.
PJK
Tanggal
Tempat
Mhs Terlibat
Sasaran
Bantu
Bidang Seni dan/atau Olahraga (Tulis urut dari atas Program/Kegiatan Bersama, Individu sbg PJK), dan Individu sbg Partisipan/Bantu)
JKEM
IV.
Bidang Tematik dan Nontematik (untuk selain KKN PPM)
JKEM
TOTAL JKEM
Diketahui oleh
Dosen Pembimbing Lapangan
.............................., ...........
Ketua Unit
...............................................
....................................................
3
Suplemen 1: Rencana Kegiatan Bersama
RENCANA PROGRAM DAN KEGIATAN BERSAMA
KULIAH KERJA NYATA MUHAMMADIYAH UNTUK NEGERI
PERIODE ..... TAHUN AKADEMIK ...../......
Unit:
Lokasi:
Nomor
I.
Nama Program/Kegiatan
Frekuensi
Durasi
Tanggal
Tempat
PJK
Sasaran
Bidang Keilmuuan dan/atau Bimbingan Belajar
JKEM
II.
Bidang Keagamaan dan/atau TPA
JKEM
4
Nomor
Nama Program/Kegiatan
Frekuensi
Durasi
Tanggal
Tempat
PJK
Sasaran
III. Bidang Seni dan/atau Olahraga
JKEM
IV.
Bidang Tematik dan Nontematik (Maks 20%)
JKEM
Diketahui/Disetujui oleh
Kepala LPM/LPPM
Diketahui oleh
Dosen Pembimbing Lapangan
............................., ........................
Ketua Unit
...............................................
.........................................................
...............................................
5
Suplemen 2: Data Anggota Unit
Kode
Nama, NIM, dan Prodi
HP dan Email
Nama Ortu
Alamat Asal dan HP
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
H.
I.
........................................, ................................................
Ketua Unit
.........................................................................
6
Suplemen 3: Rencana Kegiatan Individual
RENCANA PROGRAM DAN KEGIATAN INDIVIDUAL
KULIAH KERJA NYATA MUHAMMADIYAH UNTUK NEGERI
PERIODE ..... TAHUN AKADEMIK ...../......
Unit:
Lokasi:
Nama, NIM :
Prodi
:
DPL
:
Nomor
Nama Program/Kegiatan
Frekuensi
Durasi (dlm menit)
Bersama
I.
PJK
Tanggal
Tempat
Mhs Terlibat
Sasaran
Bantu
Bidang Keilmuan dan/atau Bimbingan Belajar
JKEM
II.
Bidang Keagamaan dan/atau TPA (Tulis urut dari atas Program/Kegiatan Bersama, Individu sbg PJK), dan Individu sbg Partisipan/Bantu)
JKEM
7
Nama dan NIM:
Nomor
Nama Program/Kegiatan
Frekuensi
Durasi (dlm menit)
Bersama
III.
PJK
Tanggal
Tempat
Mhs Terlibat
Sasaran
Bantu
Bidang Seni dan/atau Olahraga (Tulis urut dari atas Program/Kegiatan Bersama, Individu sbg PJK, dan Individu sbg Partisipan/Bantu)
JKEM
IV.
Bidang Tematik dan Nontematik (Maks 20%)
JKEM
TOTAL JKEM
Diketahui oleh
Dosen Pembimbing Lapangan
Diketahui oleh
Ketua Unit
............................., ........................
Mahasiswa KKN
...............................................
.........................................................
...............................................
8
PETUNJUK PENGISIAN
1. Jumlah hari efektif di lokasi KKN: 30 hari (hari pertama untuk penerjunan dan hari ketiga puluh untuk
penarikan) dan mahasiswa tidak diizinkan meninggalkan lokasi KKN: (Lama kegiatan KKN per hari
maksimal 480 menit atau 8 jam).
2. Kegiatan yang ditulis dalam rencana maupun laporan hanya Kegiatan Terjadwal saja. Durasi waktu untuk
kegiatan terjadwal dalam satu hari untuk KKN antara 50 – 300 menit.
3. Kegiatan KKN diatur sbb. (a) Prapelaksanaan: 1 (pertemuan) x 200 menit x 3 (sks), (b) Pelaksanaan: 14
(pertemuan) x 200 menit x 3 (sks), dan (c) Pascapelaksanaan: 1 (pertemuan) x 200 menit x 3 (sks). Satu
pertemuan bisa dirinci menjadi 1, 2, 3, atau 4 pertemuan dengan catatan jumlahnya 200 menit.
4. Jumlah jam terjadwal tahap Pelaksanaan KKN: 14 x 200 menit x 3 digunakan untuk (a) Bidang
Keilmuan/Bimbel 1 x 200 menit x 3, (b) Bidang Keagamaan/TPA: 2 x 200 menit x 3, (c) Bidang Seni dan
Olahraga 1 x 200 menit x 3, dan (d) Bidang Tematik dan Nontematik: 10 x 200 menit x 3.
5. Isi dengan huruf Calibri 10
6. Rumusan Program dalam bentuk kata benda sedangkan rumusan Kegiatan dalam bentuk kata kerja.
7. Penomoran diatur sebagai berikut. Angka Romawi (I, II, III, dst.) digunakan untuk nomor Bidang. Huruf
capital (A, B, C, dst.) digunakan untuk nomor Subbidang. Angka Arab (1, 2, 3, dst.) digunakan untuk
nomor Program. Huruf kecil (a, b, c, dst.) digunakan untuk nomor Kegiatan.
8. Rencana Program dan Kegiatan dibuat rangkap 3, (1) untuk LPM/LPPM, (2) untuk DPL, dan (3) untuk
Unit.
9
9. Penyerahan Rencanaan Program dan Kegiatan kepada Dosen Pembimbing Lapangan dan LPM/LPPM
selambat-lambatnya tiga hari sebelum penerjunan
10.Kolom Mhs Terlibat diisi kode mahasiswa yang keterangannya dimuat di suplemen 2.
11. Buku Rencana Harian dijilid biasa (tidak dengan plastik).
12. Keterangan
Kegiatan Bersama tingkat kabupaten/kota/
gabungan sejumlah kecamatan
Minimal 1, dapat dibuat pengelompokan menjadi 2, 3, atau 4 kali
kegiatan dengan jadwal yang berbeda.
Kegiatan Bersama tingkat kecamatan
Minimal 1, dapat dibuat pengelompokan
Kegiatan Bersama tingkat kelurahan/desa
Minimal 2 kali
Kegiatan Bersama tingkat dusun/rw /unit
Minimal 3 kali
Dikosongkan
(Khusus untuk kegiatan Individual sbg PJK)
13. Kegiatan Bersama tingkat kabupaten/kota dapat tidak diselenggarakan jika yang menjadi lokasi KKN
hanya satu atau dua kecamatan saja.
10
14. Kegiatan dalam Satu Hari
No
1.
2.
3
Program/Kegiatan Terjadwal
Waktu per
Hari
Sesi
Frekuensi
(Terjadwal)
480”
1
300”
90”
90”
480”
Total
1
300”
90”
90”
480”
1
200”
60”
60”
1
100”
30”
30”
Total
2
300”
90
90
480”
1
150”
45”
45”
1
150”
45”
45”
2
300”
90”
90”
480
Total
Kegiatan Tidak Terjadwal
Terstruktur
Mandiri
Total Waktu
Dipakai
480”
480”
11
No
4
Program/Kegiatan Terjadwal
Sesi
Frekuensi
(Terjadwal)
1
100”
30”
30”
1
100”
30”
30”
1
100”
30”
30”
3
300”
90”
90”
1
100”
30”
30”
1
100”
30”
30”
1
50”
15”
15”
1
50”
15”
15”
Total
4
300”
90”
90”
480”
480
6
6 x 50”
6 x 15”
6 x 15”
480”
Waktu per
Hari
480”
Total
5
Kegiatan Tidak Terjadwal
Terstruktur
Mandiri
Total Waktu
Dipakai
480”
480
6
12
RENCANA PROGRAM DAN KEGIATAN
KULIAH KERJA NYATA MUHAMMADIYAH UNTUK NEGERI
Lokasi Kuliah Kerja Nyata
RW/Dusun/Desa/Sekolah/ ..................... :
Kecamatan/Kabupaten
:
Provinsi
:
Periode Pelaksanaan/Tahun Akademik
:
1
RENCANA PROGRAM DAN KEGIATAN
KULIAH KERJA NYATA MUHAMMADIYAH UNTUK NEGERI
PERIODE ..... TAHUN AKADEMIK ...../......
Unit:
Lokasi:
Nomor
Nama Program/Kegiatan
Frekuensi
Durasi (dlm menit)
Bersama
PJK
Tanggal
Tempat
Mhs Terlibat
Sasaran
Bantu
Bidang Keilmuan dan/atau Bimbingan Belajar (Semua kegiatan dilaksanakan Individual sbg PJK maupun Partisipan/Bantu)
I.
A
Subbidang Keilmuan
1
B
Subbidang Bimbel
II.
JKEM
Bidang Keagamaan dan/atau TPA (Tulis urut dari atas Program/Kegiatan Bersama, Individu sbg PJK), dan Individu sbg Partisipan/Bantu)
JKEM
2
Nomor
Nama Program/Kegiatan
Frekuensi
Durasi (dlm menit)
Bersama
III.
PJK
Tanggal
Tempat
Mhs Terlibat
Sasaran
Bantu
Bidang Seni dan/atau Olahraga (Tulis urut dari atas Program/Kegiatan Bersama, Individu sbg PJK), dan Individu sbg Partisipan/Bantu)
JKEM
IV.
Bidang Tematik dan Nontematik (untuk selain KKN PPM)
JKEM
TOTAL JKEM
Diketahui oleh
Dosen Pembimbing Lapangan
.............................., ...........
Ketua Unit
...............................................
....................................................
3
Suplemen 1: Rencana Kegiatan Bersama
RENCANA PROGRAM DAN KEGIATAN BERSAMA
KULIAH KERJA NYATA MUHAMMADIYAH UNTUK NEGERI
PERIODE ..... TAHUN AKADEMIK ...../......
Unit:
Lokasi:
Nomor
I.
Nama Program/Kegiatan
Frekuensi
Durasi
Tanggal
Tempat
PJK
Sasaran
Bidang Keilmuuan dan/atau Bimbingan Belajar
JKEM
II.
Bidang Keagamaan dan/atau TPA
JKEM
4
Nomor
Nama Program/Kegiatan
Frekuensi
Durasi
Tanggal
Tempat
PJK
Sasaran
III. Bidang Seni dan/atau Olahraga
JKEM
IV.
Bidang Tematik dan Nontematik (Maks 20%)
JKEM
Diketahui/Disetujui oleh
Kepala LPM/LPPM
Diketahui oleh
Dosen Pembimbing Lapangan
............................., ........................
Ketua Unit
...............................................
.........................................................
...............................................
5
Suplemen 2: Data Anggota Unit
Kode
Nama, NIM, dan Prodi
HP dan Email
Nama Ortu
Alamat Asal dan HP
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
H.
I.
........................................, ................................................
Ketua Unit
.........................................................................
6
Suplemen 3: Rencana Kegiatan Individual
RENCANA PROGRAM DAN KEGIATAN INDIVIDUAL
KULIAH KERJA NYATA MUHAMMADIYAH UNTUK NEGERI
PERIODE ..... TAHUN AKADEMIK ...../......
Unit:
Lokasi:
Nama, NIM :
Prodi
:
DPL
:
Nomor
Nama Program/Kegiatan
Frekuensi
Durasi (dlm menit)
Bersama
I.
PJK
Tanggal
Tempat
Mhs Terlibat
Sasaran
Bantu
Bidang Keilmuan dan/atau Bimbingan Belajar
JKEM
II.
Bidang Keagamaan dan/atau TPA (Tulis urut dari atas Program/Kegiatan Bersama, Individu sbg PJK), dan Individu sbg Partisipan/Bantu)
JKEM
7
Nama dan NIM:
Nomor
Nama Program/Kegiatan
Frekuensi
Durasi (dlm menit)
Bersama
III.
PJK
Tanggal
Tempat
Mhs Terlibat
Sasaran
Bantu
Bidang Seni dan/atau Olahraga (Tulis urut dari atas Program/Kegiatan Bersama, Individu sbg PJK, dan Individu sbg Partisipan/Bantu)
JKEM
IV.
Bidang Tematik dan Nontematik (Maks 20%)
JKEM
TOTAL JKEM
Diketahui oleh
Dosen Pembimbing Lapangan
Diketahui oleh
Ketua Unit
............................., ........................
Mahasiswa KKN
...............................................
.........................................................
...............................................
8
PETUNJUK PENGISIAN
1. Jumlah hari efektif di lokasi KKN: 30 hari (hari pertama untuk penerjunan dan hari ketiga puluh untuk
penarikan) dan mahasiswa tidak diizinkan meninggalkan lokasi KKN: (Lama kegiatan KKN per hari
maksimal 480 menit atau 8 jam).
2. Kegiatan yang ditulis dalam rencana maupun laporan hanya Kegiatan Terjadwal saja. Durasi waktu untuk
kegiatan terjadwal dalam satu hari untuk KKN antara 50 – 300 menit.
3. Kegiatan KKN diatur sbb. (a) Prapelaksanaan: 1 (pertemuan) x 200 menit x 3 (sks), (b) Pelaksanaan: 14
(pertemuan) x 200 menit x 3 (sks), dan (c) Pascapelaksanaan: 1 (pertemuan) x 200 menit x 3 (sks). Satu
pertemuan bisa dirinci menjadi 1, 2, 3, atau 4 pertemuan dengan catatan jumlahnya 200 menit.
4. Jumlah jam terjadwal tahap Pelaksanaan KKN: 14 x 200 menit x 3 digunakan untuk (a) Bidang
Keilmuan/Bimbel 1 x 200 menit x 3, (b) Bidang Keagamaan/TPA: 2 x 200 menit x 3, (c) Bidang Seni dan
Olahraga 1 x 200 menit x 3, dan (d) Bidang Tematik dan Nontematik: 10 x 200 menit x 3.
5. Isi dengan huruf Calibri 10
6. Rumusan Program dalam bentuk kata benda sedangkan rumusan Kegiatan dalam bentuk kata kerja.
7. Penomoran diatur sebagai berikut. Angka Romawi (I, II, III, dst.) digunakan untuk nomor Bidang. Huruf
capital (A, B, C, dst.) digunakan untuk nomor Subbidang. Angka Arab (1, 2, 3, dst.) digunakan untuk
nomor Program. Huruf kecil (a, b, c, dst.) digunakan untuk nomor Kegiatan.
8. Rencana Program dan Kegiatan dibuat rangkap 3, (1) untuk LPM/LPPM, (2) untuk DPL, dan (3) untuk
Unit.
9
9. Penyerahan Rencanaan Program dan Kegiatan kepada Dosen Pembimbing Lapangan dan LPM/LPPM
selambat-lambatnya tiga hari sebelum penerjunan
10.Kolom Mhs Terlibat diisi kode mahasiswa yang keterangannya dimuat di suplemen 2.
11. Buku Rencana Harian dijilid biasa (tidak dengan plastik).
12. Keterangan
Kegiatan Bersama tingkat kabupaten/kota/
gabungan sejumlah kecamatan
Minimal 1, dapat dibuat pengelompokan menjadi 2, 3, atau 4 kali
kegiatan dengan jadwal yang berbeda.
Kegiatan Bersama tingkat kecamatan
Minimal 1, dapat dibuat pengelompokan
Kegiatan Bersama tingkat kelurahan/desa
Minimal 2 kali
Kegiatan Bersama tingkat dusun/rw /unit
Minimal 3 kali
Dikosongkan
(Khusus untuk kegiatan Individual sbg PJK)
13. Kegiatan Bersama tingkat kabupaten/kota dapat tidak diselenggarakan jika yang menjadi lokasi KKN
hanya satu atau dua kecamatan saja.
10
14. Kegiatan dalam Satu Hari
No
1.
2.
3
Program/Kegiatan Terjadwal
Waktu per
Hari
Sesi
Frekuensi
(Terjadwal)
480”
1
300”
90”
90”
480”
Total
1
300”
90”
90”
480”
1
200”
60”
60”
1
100”
30”
30”
Total
2
300”
90
90
480”
1
150”
45”
45”
1
150”
45”
45”
2
300”
90”
90”
480
Total
Kegiatan Tidak Terjadwal
Terstruktur
Mandiri
Total Waktu
Dipakai
480”
480”
11
No
4
Program/Kegiatan Terjadwal
Sesi
Frekuensi
(Terjadwal)
1
100”
30”
30”
1
100”
30”
30”
1
100”
30”
30”
3
300”
90”
90”
1
100”
30”
30”
1
100”
30”
30”
1
50”
15”
15”
1
50”
15”
15”
Total
4
300”
90”
90”
480”
480
6
6 x 50”
6 x 15”
6 x 15”
480”
Waktu per
Hari
480”
Total
5
Kegiatan Tidak Terjadwal
Terstruktur
Mandiri
Total Waktu
Dipakai
480”
480
6
12