Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten Kulon Progo f. Form SPPL
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN
PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)
Kami yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: .............................................................................................................
Jabatan
: .............................................................................................................
Alamat
: .............................................................................................................
Nomor Telp
: .............................................................................................................
Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari:
Nama perusahaan/Usaha
: .....................................................................................................
Alamat perusahaan/usaha
: .....................................................................................................
Nomor telp. Perusahaan
: .....................................................................................................
Jenis Usaha/sifat usaha
: .....................................................................................................
Kapasitas Usaha/ Produksi
: .....................................................................................................
Rencana usaha dan/ atau kegiatan sebagai berikut:
1. Deskripsi tempat usaha dan/ atau kegiatan:
Luas bangunan terpakai: ...... m2, meliputi: ruang...........................................................................
Luas terbuka (di luar bangunan) yang terkait dengan usaha dan/ atau kegiatan: ....................m2
untuk ...............................................................................................................................................
Kondisi lingkungan sekitar: ............................................................................................................
........................................................................................................................................................
2. Bahan baku dan bahan penolong yang digunakan/ barang yang dijual/ jasa yang dilayani:
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
3. Mesin/ peralatan yang digunakan: (sebutkan jenis, jumlah dan kapasitasnya)
.........................................................................................................................................................
4. Proses kegiatan (dapat diilustrasikan dengan gambar bagan alir)
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
5. Waktu operasional: pukul ............. - .................. WIB
6. Jumlah karyawan (termasuk unsur pimpinan):......... orang, terdiri dari ..........................................
7. Denah lokasi; denah penggunaan lahan/ ruang; tata letak sarana pengelolaan lingkungan dari
usaha dan/ atau kegiatan tersebut: TERLAMPIR
dengan dampak lingkungan yang mungkin terjadi berupa:
1. .............................................................................................................................................................
2. .............................................................................................................................................................
3. .............................................................................................................................................................
dst........
merencanakan untuk melakukan pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan melalui:
1. a. .....................................................................................................................................................
.
b. .....................................................................................................................................................
.
c. .....................................................................................................................................................
.
d. .....................................................................................................................................................
.
Pemantauan: ..............................................................................................................................
2.
a. .....................................................................................................................................................
.
b. .....................................................................................................................................................
.
c. .....................................................................................................................................................
.
d. .....................................................................................................................................................
.
Pemantauan: ..............................................................................................................................
3.
a. .....................................................................................................................................................
.
b. .....................................................................................................................................................
.
Pemantauan: ..............................................................................................................................
dst
Surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar- benarnya dan pada prinsipnya bersedia dengan
sungguh-sungguh untuk melaksanakan seluruh pengelolaan dan pemantauan dampak
lingkungan sebagaimana tersebut di atas, termasuk apabila di kemudian hari muncul dampak
baru yang belum tercantum dalam surat pernyataan ini. Kami bersedia bertanggungjawab
apabila terjadi pencemaran dan atau kerusakan lingkungan yang diakibatkan dari usaha dan/
atau kegiatan di atas, serta bersedia untuk diawasi oleh instansi yang berwenang.
Kulon Progo, ................................ 2017
Yang menyatakan,
Materai 6000
Tandatangan
dan cap
........................................
Nomor bukti
penerimaan
Tanggal:
/ SPPL/ DLHKP/
Menyetujui,
Kepala Dinas Lingkungan Hidup
Kab. Kulon Progo
Penerima:
..............................................
NIP. 19620406 199303 1 005
Ketentuan yang harus diperhatikan:
1. Persetujuan atas SPPL ini bukan merupakan izin usaha, tetapi merupakan prasyarat dalam
mengurus perizinan, yang berisi pernyataan kesanggupan penanggung jawab usaha dan/
atau kegiatan dalam melakukan pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup;
2. Penanggung jawab usaha dan/ atau kegiatan wajib melaksanakan rencana pengelolaan dan
pemantauan seperti yang sudah tercantum dalam SPPL ini serta wajib mengelola dampak
lain yang muncul namun belum tercantum dalam SPPL ini;
3. SPPL ini tetap berlaku selama usaha dan atau kegiatan tidak mengalami perubahan
penanggung jawab/ pemilik, lokasi, jenis usaha/ kegiatan, dan/ atau kapasitas usaha
termasuk luas lahan usaha;
4. Dalam hal terjadi perubahan seperti yang tercantum dalam nomor 3 di atas, pemrakarsa
atau penanggung jawab usaha dan/ atau kegiatan wajib mengajukan dokumen lingkungan
perubahan/ baru (SPPL/ UKL-UPL/ Amdal) sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan.
Tambahan lampiran:
Untuk Usaha/ kegiatan yang berpotensi menimbulkan dampak sosial seperti usaha jasa
hiburan, warnet, usaha / kegiatan peternakan, usaha/ kegiatan pertambangan harus
dilampiri dengan hasil sosialisasi kepada masyarakat. Bukti sosialisasi tertuang dalam
Berita Acara Sosialisasi yang dilengkapi dengan daftar hadir dan/ atau hasil saran masukan/
kesepakatan yang ada.
Lampiran
Denah lokasi;
denah penggunaan lahan/ ruang; dan
tata letak sarana pengelolaan lingkungan dari usaha dan/ atau kegiatan tersebut:
PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)
Kami yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: .............................................................................................................
Jabatan
: .............................................................................................................
Alamat
: .............................................................................................................
Nomor Telp
: .............................................................................................................
Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari:
Nama perusahaan/Usaha
: .....................................................................................................
Alamat perusahaan/usaha
: .....................................................................................................
Nomor telp. Perusahaan
: .....................................................................................................
Jenis Usaha/sifat usaha
: .....................................................................................................
Kapasitas Usaha/ Produksi
: .....................................................................................................
Rencana usaha dan/ atau kegiatan sebagai berikut:
1. Deskripsi tempat usaha dan/ atau kegiatan:
Luas bangunan terpakai: ...... m2, meliputi: ruang...........................................................................
Luas terbuka (di luar bangunan) yang terkait dengan usaha dan/ atau kegiatan: ....................m2
untuk ...............................................................................................................................................
Kondisi lingkungan sekitar: ............................................................................................................
........................................................................................................................................................
2. Bahan baku dan bahan penolong yang digunakan/ barang yang dijual/ jasa yang dilayani:
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
3. Mesin/ peralatan yang digunakan: (sebutkan jenis, jumlah dan kapasitasnya)
.........................................................................................................................................................
4. Proses kegiatan (dapat diilustrasikan dengan gambar bagan alir)
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
5. Waktu operasional: pukul ............. - .................. WIB
6. Jumlah karyawan (termasuk unsur pimpinan):......... orang, terdiri dari ..........................................
7. Denah lokasi; denah penggunaan lahan/ ruang; tata letak sarana pengelolaan lingkungan dari
usaha dan/ atau kegiatan tersebut: TERLAMPIR
dengan dampak lingkungan yang mungkin terjadi berupa:
1. .............................................................................................................................................................
2. .............................................................................................................................................................
3. .............................................................................................................................................................
dst........
merencanakan untuk melakukan pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan melalui:
1. a. .....................................................................................................................................................
.
b. .....................................................................................................................................................
.
c. .....................................................................................................................................................
.
d. .....................................................................................................................................................
.
Pemantauan: ..............................................................................................................................
2.
a. .....................................................................................................................................................
.
b. .....................................................................................................................................................
.
c. .....................................................................................................................................................
.
d. .....................................................................................................................................................
.
Pemantauan: ..............................................................................................................................
3.
a. .....................................................................................................................................................
.
b. .....................................................................................................................................................
.
Pemantauan: ..............................................................................................................................
dst
Surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar- benarnya dan pada prinsipnya bersedia dengan
sungguh-sungguh untuk melaksanakan seluruh pengelolaan dan pemantauan dampak
lingkungan sebagaimana tersebut di atas, termasuk apabila di kemudian hari muncul dampak
baru yang belum tercantum dalam surat pernyataan ini. Kami bersedia bertanggungjawab
apabila terjadi pencemaran dan atau kerusakan lingkungan yang diakibatkan dari usaha dan/
atau kegiatan di atas, serta bersedia untuk diawasi oleh instansi yang berwenang.
Kulon Progo, ................................ 2017
Yang menyatakan,
Materai 6000
Tandatangan
dan cap
........................................
Nomor bukti
penerimaan
Tanggal:
/ SPPL/ DLHKP/
Menyetujui,
Kepala Dinas Lingkungan Hidup
Kab. Kulon Progo
Penerima:
..............................................
NIP. 19620406 199303 1 005
Ketentuan yang harus diperhatikan:
1. Persetujuan atas SPPL ini bukan merupakan izin usaha, tetapi merupakan prasyarat dalam
mengurus perizinan, yang berisi pernyataan kesanggupan penanggung jawab usaha dan/
atau kegiatan dalam melakukan pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup;
2. Penanggung jawab usaha dan/ atau kegiatan wajib melaksanakan rencana pengelolaan dan
pemantauan seperti yang sudah tercantum dalam SPPL ini serta wajib mengelola dampak
lain yang muncul namun belum tercantum dalam SPPL ini;
3. SPPL ini tetap berlaku selama usaha dan atau kegiatan tidak mengalami perubahan
penanggung jawab/ pemilik, lokasi, jenis usaha/ kegiatan, dan/ atau kapasitas usaha
termasuk luas lahan usaha;
4. Dalam hal terjadi perubahan seperti yang tercantum dalam nomor 3 di atas, pemrakarsa
atau penanggung jawab usaha dan/ atau kegiatan wajib mengajukan dokumen lingkungan
perubahan/ baru (SPPL/ UKL-UPL/ Amdal) sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan.
Tambahan lampiran:
Untuk Usaha/ kegiatan yang berpotensi menimbulkan dampak sosial seperti usaha jasa
hiburan, warnet, usaha / kegiatan peternakan, usaha/ kegiatan pertambangan harus
dilampiri dengan hasil sosialisasi kepada masyarakat. Bukti sosialisasi tertuang dalam
Berita Acara Sosialisasi yang dilengkapi dengan daftar hadir dan/ atau hasil saran masukan/
kesepakatan yang ada.
Lampiran
Denah lokasi;
denah penggunaan lahan/ ruang; dan
tata letak sarana pengelolaan lingkungan dari usaha dan/ atau kegiatan tersebut: