Prevalensi Penyakit Arteri Perifer Pada Populasi Penyakit Diabetes Melitus di Puskesmas Kota Medan
Prevalensi Penyakit Arteri Perifer Pada Populasi
Penyakit Diabetes Melitus di Puskesmas Kota
Medan
PENELITIAN DI BAGIAN / SMF ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS
KEDOKTERAN USU/ RS H ADAM MALIK MEDAN
JANUARI - JULI 2008
TESIS
OLEH
BISTOK SIHOMBING
DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
RSUP H ADAM MALIK/ RSUD DR PIRNGADI
MEDAN
2008
Bistok Sihombing : Prevalensi Penyakit Arteri Perifer Pada Populasi Penyakit Diabetes Melitus di Puskesmas…, 2008
USU e-Repository © 2008
DIAJUKAN DAN DIPERTAHANKAN DIDEPAN SIDANG LENGKAP
DEWAN PENILAI DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN USU
DAN DITERIMA SEBAGAI SALAH SATU SYARAT UNTUK MENDAPATKAN
KEAHLIAN DALAM BIDANG ILMU PENYAKIT DALAM
PEMBIMBING TESIS
(DR DHARMA LINDARTO, SpPD-KEMD)
DISAHKAN OLEH
KEPALA DEPARTEMEN
KETUA PROGRAM STUDI
ILMU PENYAKIT DALAM
ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN USU
FAKULTAS KEDOKTERAN USU
(DR SALLI R NASUTION, SpPD-KGH)
(DR ZULHELMI BUSTAMI, SpPD-KGH)
Bistok Sihombing : Prevalensi Penyakit Arteri Perifer Pada Populasi Penyakit Diabetes Melitus di Puskesmas…, 2008
USU e-Repository © 2008
DEWAN PENILAI
1
Prof dr Lukman Hakim Zain SpPD-KGEH
2
Prof dr M Yusuf Nasution, SpPD-KGH
3
dr A Adin St Bagindo SpPD-KKV
4
dr Alwinsyah SpPD-KP
5
dr Juwita Sembiring SpPD-KGEH
6
dr Blondina Marpaung SpPD-KR.
Bistok Sihombing : Prevalensi Penyakit Arteri Perifer Pada Populasi Penyakit Diabetes Melitus di Puskesmas…, 2008
USU e-Repository © 2008
KATA PENGANTAR
Puji dan Syukur serta terimakasih kepada Yang Maha Kuasa, di dalam nama
Yesus Kristus, saya dapat menyelesaikan tesis yang berjudul: ‘Prevalensi Penyakit
Arteri Perifer (PAP) pada penderita diabetes melitus di Puskesmas Kota
Medan”, yang merupakan persyaratan dalam menyelesaikan pendidikan dokter ahli
dibidang Ilmu Penyakit Dalam pada Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera
Utara Medan.
Dengan selesainya karya tulis ini, maka penulis ingin menyampaikan
terima kasih dan rasa hormat serta penghargaan yang setinggi-tingginya kepada:
1. Dr Salli R Nasution, SpPD-KGH, selaku Kepala Departemen Ilmu Penyakit
Dalam FK USU/ RSUP H. Adam Malik Medan, yang memberikan segala
kemudahan dan perhatian yang besar terhadap kami selama menjalankan
studi. Dan saat ini juga saya mengucapkan terimakasih dan penghargaan
saya yang setinggi-tingginya kepada seluruh staff pengajar Departement
Penyakit Dalam FK USU, RS H.Adam Malik.
2.
Dr Zulhelmi Bustami SpPD-KGH dan Dr Dharma Lindarto SpPD-KEMD
sebagai ketua dan sekretaris program studi Ilmu Penyakit Dalam yang
dengan sungguh-sungguh telah membantu dan memudahkan penulis hingga
tulisan ini bisa dibacakan di meja hijau dan kemudian untuk diuji dan
kemudian diperbaiki oleh sidang tim penguji. Kesempatan ini juga saya
mengucapkan terimakasih yang setinggi-tingginya kepada sidang tim penguji
saya: Prof Lukman Hakim Zain, SpPD-KGEH, Prof Dr M Yusuf Nasution,
SpPD-KGH, Dr A Adin St Bagindo SpPD-KKV, Dr Alwinsyah SpPD-KP,
Dr Juwita Sembiring SpPD-KGEH, dan Dr Blondina Marpaung SpPD-KR.
Bistok Sihombing : Prevalensi Penyakit Arteri Perifer Pada Populasi Penyakit Diabetes Melitus di Puskesmas…, 2008
USU e-Repository © 2008
3. Khusus mengenai karya tulis ini, penulis mengucapkan terima kasih yang
sebesar-besarnya kepada Dr Dharma Lindarto, SpPD,KEMD selaku kepala
Divisi Endokrinologi dan Metabolik Departemen Ilmu Penyakit Dalam yang
memberikan judul ini untuk saya teliti, sekaligus sebagai pembimbing tesis
saya. Saya merasakan benar-benar tulusnya bantuan Bapak dalam
menyelesaikan penelitian dan karya tulis ini, Bapak tak jemu dan tak lelah
dalam mengoreksi karya tulis ini, hanya doa yang dapat saya panjatkan
kiranya berkat berlimpah dari Yang Maha Kuasa selalu beserta Bapak dan
keluarga.
4. Kepada DR.Ir. Erna Mutiara dan Drs Abdul Jalil Amri Arma, M.Kes yang telah
memberikan
bantuan yang
tulus
kepada penulis khususnya dalam
metodologi penelitian ini dan statistik yang dibutuhkan pada penulisan tesis
ini.
5. Kepada kedua orang tua saya ayahanda tercinta Z. Muller Sihombing, dan
ibunda Tamar Simangunsong yang saya kasihi, tiada kata-kata yang paling
tepat untuk mengungkapkan perasaan hati, rasa terimakasih atas segala
jasa-jasa ayahanda dan ibunda yang tiada mungkin terucapkan dan
terbalaskan. Demikian juga kepada mertuaku Dr Drs Toga Sianturi MA, dan
ibu Mertuaku Tiurma Panjaitan, terimakasih untuk segala jerih payah,
pengorbanan moril dan tak ketinggalan materi yang ayah dan ibu mertua
berikan. Kiranya Tuhan lah yang membalaskannya.
6. Kepada istriku tercinta Mariam Agustina Sianturi, terimakasih untuk segala
keikhlasanmu dalam kesabaran, dan memberi dorongan, bantuan, serta
semangat sehingga perjuangan dalam melewati sekolah ini bisa tercapai.
Kepada anak-anakku yang kusayangi Walensia B.N.S, Teguh Christian dan
Bistok Sihombing : Prevalensi Penyakit Arteri Perifer Pada Populasi Penyakit Diabetes Melitus di Puskesmas…, 2008
USU e-Repository © 2008
Yosua P.S yang senantiasa menjadi pendorong, semangat serta pelipur lara
bagiku selama mengikuti pendidikan, kuucapkan terimakasih atas segala
kesabaran, keikhlasan serta pengorbanan yang telah kalian berikan.
Harapanku kiranya Tuhan juga lah yang memperkenankan kita hidup dengan
baik, selalu terjaga oleh perlindungaNya. Kalau ada sedikit ilmu ataupun
berkat yang bisa didapat, kiranya Tuhan juga lah yang memberi kesempatan
itu bisa berguna untuk semua umatNya.
Akhirnya izinkanlah penulis memohon maaf yang sebesar-besarnya atas
kesalahan dan kekurangan selama mengikuti pendidikan ini, semoga segala
bantuan, dorongan dan petunjuk yang diberikan kepada penulis selama mengikuti
pendidikan kiranya mendapat balasan yang berlipat ganda dari Allah Yang Maha
Pengasih, dan Maha Pemurah, didalam nama Yesus Kristus. Amin.
Medan, 12 September 2008
Bistok Sihombing
Bistok Sihombing : Prevalensi Penyakit Arteri Perifer Pada Populasi Penyakit Diabetes Melitus di Puskesmas…, 2008
USU e-Repository © 2008
DAFTAR ISI
Bab
Hal
Kata pengantar
I
Daftar isi
IV
Daftar gambar dan tabel
VI
Daftar singkatan
VII
Abstrak
VIII
Bab I
Pendahuluan
1
Bab II
Tinjauan pustaka
3
2.1
Definisi
3
2.2
Patofisiologi
3
2.3
Faktor risiko
9
2.3.1 Usia
9
2.3.2 Hipertensi
9
2.3.3 Rokok
10
2.3.4 Hiperlipidemia
11
2.4
Manifestasi klinik
12
2.5
Perjalanan alami dari PAP
13
2.6
Klasifikasi
16
2.7
Diagnosa banding
17
2.8
Penegakan diagnosis
18
Penelitian sendiri
26
3.1
Latar belakang penelitian
26
3.2
Perumusan masalah
29
3.3.
Tujuan penelitian
29
3.4
Manfaat penelitian
30
3.5
Kerangka konsepsional
30
3.6.
Bahan dan cara
30
3.6.1.
Desain penelitian
31
3.6.2.
Waktu dan tempat penelitian
31
3.6.3.
Populasi terjangkau
31
Bab III
Bistok Sihombing : Prevalensi Penyakit Arteri Perifer Pada Populasi Penyakit Diabetes Melitus di Puskesmas…, 2008
USU e-Repository © 2008
3.6.4.
Kriteria inklusi/eksklusi
31
3.6.5
Kriteria eksklusi
31
3.6.6
Besar sampel
31
3.6.7
Cara penelitian
32
3.6.8
Analisa data
34
3.6.9
Defenisi operasional
35
3.6.10 Kerangka operasional
Bab IV.
37
Hasil penelitian
38
4.1
Prevalensi PAP
41
4..2
Gambaran pola kaki kiri dan kanan yang PAP
42
4.3
Gambaran berat ringannya pap yang dijumpai pada kedua
43
kaki
4.4
Karakteristik data kontinu
44
4.5
Karakteristik data kategorikal dan PAP
45
4.6
Hasil analisa faktor risiko dan PAP
52
Pembahasan
55
5.1
Prevalensi PAP
55
5.2
Kekerapan dan nilai ABI
59
5.3
Faktor risiko
60
Kesimpulan dan saran
63
6.1
Kesimpulan
63
6.2
Saran
64
Bab V
Bab VI.
Daftar pustaka
65
Lampiran (L)
L1
Master tabel penelitian
69
L2
Lembar penjelasan kepada calon subjek penelitian
79
L3
Informed consent
81
L4
Profil peserta studi
82
L 5.
Etika kedokteran
84
L6
Persetujuan Komite etik
84”
L7
Riwayat hidup
85
L8
Partisipasi dalam kegiatan ilmiah
87
Bistok Sihombing : Prevalensi Penyakit Arteri Perifer Pada Populasi Penyakit Diabetes Melitus di Puskesmas…, 2008
USU e-Repository © 2008
DAFTAR TABEL DAN GAMBAR
Tabel/gambar
Keterangan
Hal
Tabel I
Klasifikasi Rutherford
17
Tabel II
Kwesioner Rose untuk klaudikasio intermittens
19
Tabel III
Kwesioner Edinburgh untuk klaudikasio intermittens
20
Tabel IV
Interpretasi hasil ABI
22
Tabel V
Pemeriksaan Fisik dan PAP
26
Tabel VI
Perkiraan besar sampel
32
Tabel VII
Data pekerjaan pasien DM di 10 Puskesmas Medan
39
Tabel VIII
Pemakaian obat-obatan
40
Tabel IX
Analisa univariat mean, SD ABI < 0,9, normal dan > 1,3
41
Tabel X
Data responden penderita DM
42
Tabel XI
Gambaran PAP pada Puskesmas di kota Medan
43
Tabel XII
Gambaran berat ringannya PAP
44
Tabel XIII
Analisa univariat
45
Tabel XIV
Karakteristik Penelitian dengan status PAP
50
Tabel XV
Adjusted Oods ratio dengan analisa regresi karakteristik
52
PAP pasien DM
Tabel XV
Analisa multivariate
54
Gambar I
Aterogenesis pada diabetes mellitus
5
Gambar II
Perjalanan alami dari PAP
15
Gambar III
Ekstremitas bawah
20
Gambar IV
Persentase PAP pada derajat perokok
47
Gambar V
Indeks massa tubuh dengan jumlah yang menderita PAP
48
Bistok Sihombing : Prevalensi Penyakit Arteri Perifer Pada Populasi Penyakit Diabetes Melitus di Puskesmas…, 2008
USU e-Repository © 2008
Daftar singkatan
Singkatan
Kepanjangan
ABI
Ankle Brachial Index
ACC
American Collage of Cardiology
ADA
American Diabetic Association
CLI
Critical Limb Ischemic
CTA
Computed Tomograpic Angiography
DM
Diabetes Melitus
EDRF
Endothelium Derived Relaxing Factors
eNOS
Endothelium Nitric Oxide Sintetase
FFA
Free Fatty Acid
IC
Intermitten Claudicatio
IMT
Index Massa Tubuh
JNC
Joint National Committee
KGD
LDL
MRI
NF- B
NO
Kadar Gula Darah
Low Density Lipoprotein
Magnetic Resonance Angiography
Nukleus Kappa Beta B
Nitric Oxide
5 P's":
PAI-1
PAP
PAD
PARTNERS
Pulselessness, Paralysis, Paraesthesia, Pain, Pallor.
Plasminogen Aktivator Inhibitor-1
Penyakit Arteri Perifer
Peripheral Arterial Disease
PAD Awareness Risk And Treatment New Resources For
PI-3 kinase
RAGE
Survival
Phospatidil Inositol Kinase
Receptor Advance Glycation End Products
ROS
Reactive Oxygen Species
TD
VSMCs
Tekanan Darah
Vaskular Smooth Muscle Cell
Bistok Sihombing : Prevalensi Penyakit Arteri Perifer Pada Populasi Penyakit Diabetes Melitus di Puskesmas…, 2008
USU e-Repository © 2008
Prevalensi Penyakit Arteri Perifer pada penderita diabetes melitus di
Puskesmas Kota Medan
Bistok Sihombing, Mardianto, Dharma Lindarto
Divisi Endokrinologi Metabolik RSHAM/FKUSU Univ Sumatera Utara
ABSTRAK.
Latar Belakang
Studi epidemiologi Penyakit Arteri Perifer (PAP) pada populasi umum dan pasien
diabetes mellitus tipe 2 (DM) sudah sering dilakukan dengan pengambilan sampel
dari rumah sakit, namun studi khusus mengenai prevalensi PAP pada penderita DM
dengan pengambilan sampel dari puskesmas di Indonesia belum pernah dilakukan.
Pada studi Framingham dengan sampel dari rumah sakit prevalensi ini adalah
sekitar 20%, pada studi PAD Search di 7 negara Asia sekitar 17%, di Arab Saudi
sekitar 61,4%, bervariasinya prevalensi dan belum adanya studi di tingkat
Puskesmas membuat hal ini menarik untuk diteliti.
Tujuan.
Berapa prevalensi PAP pada pasien DM, yang berumur > 50 tahun di Puskesmas di
Kota Medan
Mengetahui bagaimana hubungan faktor-faktor risiko yang lain seperti hipertensi,
dislipidemia dan merokok pada PAP pasien DM.
Metoda.
Penelitian dilakukan dari bulan januari hingga juni 2008, dengan metoda potong
lintang. Jumlah semua penderita DM yang diperiksa adalah 355 orang yang didapat
dari 10 Puskesmas yang sebelumnya dipilih acak dari total 39 Puskesmas di Kota
Medan. Semua penderita berumur > 50 tahun, dianamnese, dilakukan pemeriksaan
fisik dan pemeriksaan Ankle Brachial Index (ABI). DM ditegakkan dengan adanya
gejala klinis ditambah dengan satu atau kedua kriteria kadar gula darah (KGD)
puasa >126 mg% atau KGD 2 jam PP >200 mg%, telah mengkonsumsi obat oral
antidiabetes ataupun bentuk injeksi insulin. Digolongkan PAP bila ABI < 0,9.
Penderita ABI >1,3 dikeluarkan dalam analisa untuk hasil penelitian.
Hasil.
Dari 355 orang, yang memenuhi syarat diteliti 311 orang. Jumlah penderita PAP
yang ditemukan adalah 137 orang (prevalensi PAP 44% dengan 95% CI 38,5-49,8).
PAP dijumpai paling banyak pada kaki sebelah kiri, dan menurut berat ringannya
paling banyak adalah PAP ringan menyusul sedang dan berat, masing masing 81,
76 dan 15 orang. Rerata umur adalah 61,78 ± 8,03, indeks massa tubuh rata-rata
25,31 ± 4,59, lama diabetes diderita rata-rata 5,65 ± 5,90
Kesimpulan
Prevalensi PAP di Puskesmas Kota Medan cukup tinggi.
Kata Kunci : Prevalensi PAP, DM, Puskesmas
Bistok Sihombing : Prevalensi Penyakit Arteri Perifer Pada Populasi Penyakit Diabetes Melitus di Puskesmas…, 2008
USU e-Repository © 2008
The Prevalence of Peripheral Arterial Disease in Primary Health Centres in Medan
Bistok Sihombing, Mardianto, Dharma Lindarto
Division Endocrinology Metabolic RSHAM/FKUSU University of North Sumatera
Abstract
Background
Epidemiological studies of Peripheral Arterial Disease (PAD) have been conducted
in general population also in diabetes mellitus patients which samples taken from
hospitalized patients. However, there has not been found epidemiological study of
PAD to diabetic patients from Puskesmas based (primary health centre) in
Indonesia. From those studies conducted, the prevalence of PAD were 20% from
Framingham Study, 17 % from PAD search study, 61,4% from Arabic study. Due to
the varied result of those studies, and also there has not been found based
Puskesmas study; this is interesting area to be performed.
Objective
What is the prevalence of peripheral arterial disease of Diabetic patients in Primary
Health Centre in Medan
To what extent the role of other risk factors which contributed to PAD diabetic
patients
Method
Cross sectional study has been done since January until June 2008. The study
conducted to 355 diabetic patients which taken from 10 Primary health centres of 39
total Primary health centre. Off all participants (age at least 50 years) were
performed anamneses, physical diagnostic, and a hand held Doppler examination.
Diagnose of diabetes mellitus was established by two categories. Firstly, it is from
the clinical manifestation and by looking at the level of blood glucose. Fasting
(>126mg%, Post Prandial > 200mg %), secondly, patients who consumed oral
hypoglycemic agents and insulin injection. PAD was established if the ABI 1,3 was excluded from analyses.
Results
Of the 355 patients, 311 patients analyzed, there were 137 established as PAD. The
Prevalence of PAD was 44%, CI 95% (38,5-49,8). The PAD was found dominantly in
the left extremities. Based on severity, the mild PAD was the most common (81
persons, the secondly was the moderate (76 persons) and finally was the worst
(severe) 15 persons. The mean age was 61,78 ±8,03, mean BMI was 25,31 ± 4,59,
mean duration of diabetes 5,65 ± 5,9 years.
Conclusion
The Prevalence of PAD in the primary of health centre in Medan is quite high.
Keywords: Prevalence PAD, DM, Primary Health Centre
Bistok Sihombing : Prevalensi Penyakit Arteri Perifer Pada Populasi Penyakit Diabetes Melitus di Puskesmas…, 2008
USU e-Repository © 2008
BAB I
PENDAHULUAN
Diabetes melitus (DM) merupakan penyakit kronik yang membebani
masyarakat baik secara ekonomi dan kualitas hidup hampir diseluruh dunia
tak terkecuali Indonesia
1
dan hingga ke daerah-daerah seperti Medan
bahkan daerah perifer. Beban ekonomi tersebut bisa sebagai biaya
perawatan dan produktivitas yang menurun sedangkan beban pada kualitas
hidup tersebut menyangkut banyak aspek termasuk morbiditas dan mortalitas
yang berkaitan dengan komplikasi penyakit baik mikrovaskular dan
makrovaskular
2
Penyakit Arteri Perifer (PAP) adalah salah satu komplikasi yang sangat
sering dari makrovaskular
3
PAP merupakan manifestasi dari aterosklerosis
yang ditandai oleh penyakit penyumbatan aterosklerotik pada extremitas
bawah. PAP juga merupakan pertanda adanya penyakit aterosklerotik
ditempat lain, apakah di pembuluh darah yang mendarahi otak, jantung dan
organ-organ lain, yang kesemuanya sering mengancam nyawa
4
Pada Studi Framingham telah didemonstrasikan bahwa merokok, diabetes
melitus, usia tua, dislipidemia, hipertensi, hiperhomosisteinemia, dan
peningkatan fibrinogen merupakan faktor risiko yang telah terbukti pada PAP
5
Faktor-faktor risiko tersebut akan memberikan konstribusi yang masing-
masing dalam terjadinya PAP. Pada pasien-pasien diabetes melitus sendiri
sejauh mana hubungan ataupun kekuatan faktor risiko yang lain bersama-
Bistok Sihombing : Prevalensi Penyakit Arteri Perifer Pada Populasi Penyakit Diabetes Melitus di Puskesmas…, 2008
USU e-Repository © 2008
sama dengan dibetes melitus sendiri, ditambah dengan aspek lama diabetes
melitus, ada atau tidaknya klaudikatio intermitens dalam terjadinya PAP
adalah hal yang difokuskan pada penelitian ini.
Prevalensi dari PAP ini cukup tinggi, pada Framingham Heart Study,
sekitar 20% dari pasien diabetes melitus
6
, studi yang mewakili negara-
negara di Asia mendapatkan prevalensi PAP pada DM yaitu sekitar 17%
7
Angka prevalensi yang mencolok adalah di Arab Saudi yang mendapatkan
prevalensi 61,4%
8
Kebanyakan negara-negara di eropah prevalensi PAP
pada DM tipe 2 dengan menggunakan alat non invasif dopler adalah sekitar
20%. Studi-studi di atas mengambil sampel dari rumah sakit, dan belum ada
studi dari tingkat puskesmas (primary health centre) yang melihat prevalensi
PAP pada diabetes melitus ini. Oleh karena bervariasinya prevalensi tersebut
dan juga belum adanya studi di tingkat puskesmas membuat hal ini menarik
untuk diteliti.
Bistok Sihombing : Prevalensi Penyakit Arteri Perifer Pada Populasi Penyakit Diabetes Melitus di Puskesmas…, 2008
USU e-Repository © 2008
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Penyakit Arteri Perifer (PAP)
Penyakit Arteri Perifer (PAP) merupakan kondisi yang disebabkan oleh
pengurangan aliran darah pada arteri perifer, dimana hal ini tidak
membedakan apakah sudah bergejala ataupun belum dikeluhkan
9
Secara
anatomi penyakit-penyakit arteri diluar dari arteri pada kepala (otak), dan
jantung bisa disebutkan sebagai arteri perifer, sehingga sebenarnya penyakit
pada arteri-arteri di extremitas atas, arteri karotis diluar kepala, arteri
mesenterika, dan arteri pada ginjal dimasukkan juga pada PAP namun
sehari-hari yang dimaksud dengan PAP ini hanyalah yang melibatkan
extremitas bawah 10,11 Pada tinjauan kepustakaan ini akan dibahas berturutturut patofisiologi, faktor risiko, gejala klinis, perjalanan alami, klasifikasi,
diagnosis banding, dll.
2.2 Patofisiologi
Dijumpai dua tipe kerusakan dari vaskular pada diabetes melitus yang
pertama sekali yaitu tipe bukan penyumbatan (non occlusive) dari
mikrosirkulasi dimana hal ini dijumpai pada kapiler, arteriol dari ginjal retina
dan saraf perifer. Dan tipe kedua yaitu tipe penyumbatan yang dijumpai pada
makroangiopati seperti halnya dijumpai pada arteri koroner dan pembuluh
darah perifer dimana hal ini ditandai dengan proses aterosklerosis 12 . Proses
Bistok Sihombing : Prevalensi Penyakit Arteri Perifer Pada Populasi Penyakit Diabetes Melitus di Puskesmas…, 2008
USU e-Repository © 2008
aterosklerosis dari diabetes melitus akan dilihat dari akibat diabetes melitus
dengan disfungsi endotel, diabetes terhadap platelet dan akibatnya pada
koagulasi dan rheologi.
Sketsa 1, di bawah ini menggambarkan proses-proses yang terjadi
pada diabetes yaitu, hiperglikemia, kelebihan pembebasan dari asam lemak
bebas, dan insulin resisten. Semuanya ini akan membahayakan dengan
kejadian efek-efek metabolik pada sel endotel. Aktivasi dari sistem akan
memperburuk
sel
endotel,
memperhebat
vasokonstriksi,
peningkatan
peradangan dan cenderung terjadinya trombosis. Penurunan nitric oxide
(NO), peningkatan kadar endothelin-1 dan angiotensin II menyebabkan
peningkatan tonus vaskular dan pertumbuhan dari sel otot polos dan
migrasinya. Aktivasi dari transkripsi faktor nukleus kappa beta B (NF- B) dan
protein 1 akan menginduksi peradangan dan aktivasi protein 1 menginduksi
ekspresi gen yang dibebaskan dengan pembebasan
leukosit-attracting
chemokines, peningkatan produksi sitokin pro inflamasi memperkuat ekspresi
adhesi molekul sel. Peningkatan produksi faktor jaringan dan PAI-1 akan
membuat keadaan protrombotik, sementara itu terjadi juga aktivasi
penurunan endothelium-derived nitric oxide dan prostacyclin favors platelet
activation 13 Selanjutnya gangguan endotel pada DM diterangkan lebih jelas
di bawah ini.
Bistok Sihombing : Prevalensi Penyakit Arteri Perifer Pada Populasi Penyakit Diabetes Melitus di Puskesmas…, 2008
USU e-Repository © 2008
Gambar 1 Aterogenesis pada diabetes melitus dikutip dari13
2.2 .1 DM dan Gangguan Fungsi Endotel
Lapisan sel endotel dari arteri merupakan organ yang aktif secara
biologi, oleh karena kemampuannya dalam memproduksi zat vasodilator
yang dinamakan endothelium derived relaxing factors (EDRF) yang dikenal
juga sebagai Nitric Oxide (NO). Banyak fungsi lain yang dilakukan antara lain:
memodulasi hubungan antara elemen sel darah dan dinding pembuluh darah,
memperantarai keseimbangan normal antara trombosis dan fibrinolisis, dan
berperan pada integritas dari interaksi leukosit
14
Pasien dengan DM
termasuk mereka yang juga PAP menunjukkan ketidak normalan dari fungsi
endotel
Bistok Sihombing : Prevalensi Penyakit Arteri Perifer Pada Populasi Penyakit Diabetes Melitus di Puskesmas…, 2008
USU e-Repository © 2008
Sebab yang paling utama adalah gangguan dari bioavailabilitas dari
NO. NO adalah stimulus yang penting dari vasodilatasi dan mengurangi
terjadinya peradangan melalui modulasi interaksi leukosit dan dinding
pembuluh darah dan lebih jauh NO membatasi migrasi dan proliferasi
vascular smooth muscle cell (VSMC) serta membatasi aktivasi dari sel
pembeku darah.
Inilah sebabnya, hilangnya NO akan mengganggu
pembuluh darah yang menyebabkan aterosklerosis.
Pada diabetes melitus mekanisma yg berkonstribusi pada hilangnya
homestasis NO yaitu hiperglikemia, resistensi insulin, dan produksi Free Fatty
Acid (FFA). Hiperglikemia menghambat endothelium nitric oxide sintetase
(eNOS) dan meningkatkan produksi yang sangat hebat dari (Reactive
Oxygen Species) ROS, yang memperburuk hemostatis yang dijaga
endotelium, transport glukosa didawn regulasi dari hiperglikemia. Sebagai
tambahan pada hiperglikemia, resistensi insulin akan berperan pada
hilangnya hemostatis normal NO
15
Satu konsekuensi dari resistensi insulin adalah pembebasan yang
berlebihan dari FFAs. FFAs bisa memperburuk efek hemostatis pembuluh
darah normal, termasuk aktivasi protein kinase C (PKC), penghambatan dari
phospatidil inositol kinase (PI-3 kinase) (sebagai agonis pathway eNOS) dan
produksi ROS. Efek paduan adalah hilangnya hemostatis dari NO.
Efek disfungsi endotel, terjadi juga aktivasi RAGE (Receptor advance
glycation End Products), peningkatan keadaan/keseimbangan peradangan
lokal dari dinding pembuluh darah. Yang diperantarai oleh peningkatan faktor
Bistok Sihombing : Prevalensi Penyakit Arteri Perifer Pada Populasi Penyakit Diabetes Melitus di Puskesmas…, 2008
USU e-Repository © 2008
traskripsi, NF-kB dan aktivator protein-1. Peningkatan pro inflamasi lokal ini,
bersama- sama dengan hilangnya fungsi normal NO yang dihubungkan
dengan
peningkatan
kemotaksis
leukosit,
adhesi,
transmigrasi,
dan
transformasi dalam sel foam. Proses belakangan inilah yang memperhebat
peningkatan stress oksidatif
16
.
Transformasi sel foam merupakan prekusor pembentukan ateroma.
Kehadiran dari diabetes juga berhubungan dengan keabnormalan dari fungsi
Vascular
Smooth
Muscle
Cell
(VSMC).
DM
menstimulasi
aktivitas
proaterogenik dari VSMC melalui mekanisma yang sama dengan sel endotel,
termasuk penurunan PI-3 kinase, juga peningkatan stress oksidatif dan up
regulasi PKC, RAGE, dan NF-kB.
Kumulatif dari efek ini menyebabkan
formasi lesi aterosklerosis. Efek ini juga meningkatkan apoptosis VSMC dan
produksi jaringan, sementara menurunkan sintesis de novo dari komponen
stabilnya plaq, seperti kolagen. Inilah sebabnya kejadian ini memperkuat
proses aterosklerosis dan dihubungkan dengan destabilisasi dari plaq dan
presipitasi dari kejadian klinis
17
2.2.2 Diabetes dan Platelet
Trombosit berperan terhadap terjadinya trombosis. Kelainan pada
trombosit akan mempengaruhi disrupsi dari plaq dan atero trombosis.
Sebagaimana pada sel endotel, ambilan dari trombosit akan glukosa
meninggi pada keadaan hiperglikemia dan menghasilkan stres oksidatif.
Konsekwensinya, aggregasi trombosit menguat pada DM. Kelainan lain pada
Bistok Sihombing : Prevalensi Penyakit Arteri Perifer Pada Populasi Penyakit Diabetes Melitus di Puskesmas…, 2008
USU e-Repository © 2008
trombosit pada DM juga dijumpai peningkatan glikoprotein 1b dan IIb/IIIa,
yang sangat penting pada trombosis lewat peran mereka pada adhesi dan
aggregasi.
18
2.2. 3 DM, Koagulasi dan Rheologi
Ini dihubungkan dengan peningkatan produksi dari faktor jaringan dari
sel endotel, proliferasi VSMCs, dan juga peningkatan dari konsentrasi faktor
VII plasma, sementara itu pada hiperglikemia terjadi juga penurunan
konsentrasi antitrombin dan protein C, dimana ini akan memperburuk fungsi
fibrinolitik, dan kelebihan produksi dari PAI-1.
Gangguan rheologi pada pasien DM dihubungkan dengan peningkatan
viskositas dan fibrinogen. Dan ini akan meningkatkan risiko aterogenesis
melalui perburukan efek dari pembuluh darah sebagai pengaruh dari sel
darah (rheologi). Gangguan ini menyebabkan terjadinya aterosklerosis pada
pasien DM yang dalam hal ini berhubungan dengan lamanya DM dan
perburukan dari kontrol gula darah.
Lesi aterosklerotik paling sering terjadi pada shear stress yang rendah.
Bahkan akan lebih hebat pada yang shear stress tidak dijumpai. 19
Pada posisi ini kemampuan vasular wall turnover dan juga transport pro
inflamasi yaitu zat pro-aterosklerotik dari dinding pembuluh darah menjadi
sangat rendah.
Bistok Sihombing : Prevalensi Penyakit Arteri Perifer Pada Populasi Penyakit Diabetes Melitus di Puskesmas…, 2008
USU e-Repository © 2008
2.3 Faktor-Faktor Risiko pada PAP
Secara umum faktor-faktor risiko yang berperan timbulnya PAP adalah usia,
hipertensi, rokok, dislipidemia, dan faktor risiko lain. Secara umum faktor
risiko ini bekerja pada timbulnya aterosklerosis.
20, 21,22
2.3.1 USIA
Prevalensi dari PAP meningkat dengan tajam sesuai dengan
pertambahan usia, dari 3% pada pasien yang lebih muda dari 60 tahun
hingga 20 % pada pasien yang lebih tua dari 75 tahun 23,24 data dari Studi
Framingham menghasilkan bahwa prevalensi dari PAP meningkat 10 kali dari
laki-laki usia 30-44 tahun hingga 65-74 tahun dan hampir 20 kali lipat pada
wanita pada kelompok umur yang sama. Untuk klaudikasio intermiten,
prevalensi meningkat dengan peningkatan usia dan dihubungkan dengan
peran peningkatan komomorbiditas yang lain
25 26
2.3.2 HIPERTENSI
Peran dari hipertensi sebagai faktor risiko besar pada perkembangan
PAP didemonstrasikan pada offspring dan trial dengan ABI pada studi
epidemiologi GERMAN
27
Penelitian-penelitian epidemiologi lain juga menghubungkan dan
mendapatkan risiko PAP dan hipertensi sekitar 50-92%. Pada studi National
Health and Nutritional Examination Survey (NHANES) dan Peripheral Arterial
Disease Awareness
Risk And Treatment: New Resources for Survival
Bistok Sihombing : Prevalensi Penyakit Arteri Perifer Pada Populasi Penyakit Diabetes Melitus di Puskesmas…, 2008
USU e-Repository © 2008
(PARTNERS) mendapatkan hubungan PAP dengan hipertensi sekitar 74%
dan 92% berturut-turut. Pada Studi Framingham menunjukkan peningkatan
2,5-4 kali lipat risiko klaudikasio intermiten dengan hipertensi. Namun tidak
ada studi dalam mengevaluasi apakah terapi antihipertensi langsung
mengganggu progresifitas dari PAD yang simptomatik. Tekanan darah yang
proporsional pada studi diabetes membuktikan pengurangan dari kejadian
kardiovaskular pada PAP. Pada guidelines yang paling baru dari JNC pada
deteksi, evaluasi, dan pengobatan hipertensi, PAP dipikirkan bersamaan
pada risiko terjadinya iskemia jantung, ini menyokong pengunaan terapi
agressif tekanan darah.27 Dan target yang disepakati oleh American
Association Diabetes (ADA) untuk tekanan darah adalah 200 m.
Tingkat II b
:
Dekompensasi: Jarak berjalan < 200 m
Tingat III
:
Rasa sakit pada waktu istirahat
Tingkat IV
:
Gangren/ulkus tropik
Pembagian menurut Fontaine di atas praktis digunakan, namun
belakangan kurang sering digunakan terutama bila dihubungkan ke aspek
kualitas hidup oleh karena keterbatasan dalam sering dijumpainya salah
penempatan tingkat, oleh karena bisa saja penderita tidak dijumpai
klaudikasio intermiten dan karena tidak sering olah raga penderita
ditempatkan pada kelas asymptomatik, padahal kenyataanya bisa penderita
sudah pada tingkat IIb. Klasifikasi yang lain juga dikenal klasifikasi Rutherford
(Tabel 1). Klasifikasi ini membagi PAP menjadi empat grade dan 6 kategori,
Bistok Sihombing : Prevalensi Penyakit Arteri Perifer Pada Populasi Penyakit Diabetes Melitus di Puskesmas…, 2008
USU e-Repository © 2008
dimana masing-masing grade satu kategori kecuali grade I dibagi menjadi 3
kategori.
Klasifikasi ini sangat berguna pada studi studi epidemiologi dalam
mengidentifikasi PAP baik yang simptomatik maupun yang tidak simptomatik.
Tabel
I
Klasifikasi Rutherford. Dikutip dari Hirsch et al 2005 ACC/AHH
Practice Guidelines 20
Grade
Kategori
Klinis
0
0
Asymptomatik
I
1
Klaudikasi ringan
2
Klaudikasi sedang
3
Klaudikasi berat
II
4
Rasa sakit waktu istirahat karena Iskemia
III
5
Hilang sebagian kecil jaringan
IV
6
Ulserasi atau gangren
2.7 Diagnosis Banding:
Beberapa keadaan yang bisa memberikan gejala seperti PAP adalah27
OA panggul atau sendi lutut: Rasa sakit pada OA tidak hilang setelah
latihan, bisa dihubungkan dengan perobahan cuaca, dan intensitas berubah
dari hari ke hari.
Pseudoklaudikasio: Sindrom rasa sakit yang disebabkan kompresi
kanalis spinalis berupa penyempitan karena pembentukan osteofit pada
Bistok Sihombing : Prevalensi Penyakit Arteri Perifer Pada Populasi Penyakit Diabetes Melitus di Puskesmas…, 2008
USU e-Repository © 2008
kanalis neurospinal. Rasa sakit pada pseudoclaudicatio pada keadaan tegak
(lordosis) dan hilang setelah duduk atau berbaring.
Klaudikasi oleh karena vasospasme: Kondisi yang ditandai oleh
pulsasi normal & bruit (-) tapi gejala (+) bila stres. Belakangan diteliti lesi sub
aterosklerotik telah dijumpai pada fase ini. Walau jarang kompresi dari luar
bisa menyebabkan kondisi ini yang terjadi pada sindroma entrapment a.
poplitea.
2.8 Penegakan Diagnosis dari Penyakit Arteri Perifer (PAP)
Komponen pertama pada penilaian PAP adalah anamnesis
27
.
Anamnesis ditujukan untuk mengetahui keberadaan gejala. Pertanyaan
ditujukan untuk mengetahui adanya rasa sakit pada kaki waktu berjalan,
apakah rasa sakit muncul pada waktu perobahan posisi dari duduk ke berdiri
atau sebaliknya, demikian juga untuk mengetahui lokasi rasa sakit dan
apakah rasa sakit ini masih dijumpai setelah istirahat? Pertanyaanpertanyaan lain bisa dilihat pada tabel di bawah seperti pada tabel kuesioner
Rose. Penyebab alternatif nyeri tungkai saat berjalan banyak, termasuk
stenosis spinal, artritis, saraf yang tertekan, sindrom kompartemen kronis,
sehingga hal hal ini harus disingkirkan27
Kuesioner di bawah ini dikenal sebagai Kuesioner Rose yang dikenal
juga kuesioner WHO dimana sangat berguna dalam mengidentifikasi
penyakit arteri perifer
35 36
,
Klaudikasio intermitten dianggap positip bila
semua jawaban sesuai dengan yang disediakan.
Bistok Sihombing : Prevalensi Penyakit Arteri Perifer Pada Populasi Penyakit Diabetes Melitus di Puskesmas…, 2008
USU e-Repository © 2008
Tabel II Kuesioner Rose untuk Klaudikasio Intermitten dikutip dari 37
No Pertanyaan
Jawaban yang di harapkan bila diagnosis (+)
1
Apa pernah merasa sakit pada kaki ketika Ya
berjalan?
2
Apa rasa sakit mulai ketika berdiri atau duduk
Tidak
3
Apa rasa sakitnya pada satu betis atau Ya
kedunya?
4
Apakah rasa sakitnya dialami ketika berjalan Ya
posisis menaik / buru buru?
5
Apakah rasa sakit dialami ketika berjalan Ya/Tidak
pada permukaan yang datar
6
Apakah rasa sakit ini menghilang ketika Tidak
berjalan?
7
Apakah yang dilakukan ketika mendapatkan Stop atau jalan lebih
rasa sakit ini ketika berjalan?
8
lambat
Apakah yang terjadi pada rasa sakit jika Membaik kurang lebih
berhenti berjalan dan hanya berdiri?
10 mnt
Selain kuesioner Rose, dikenal kuesioner Edinburgh. Isi kuesioner
sama namun ditambahkan gambar atau skets pada responden didalam
melokalisasi daerah yang sakit.
42
Penilaian IC dikatakan positip bila
Bistok Sihombing : Prevalensi Penyakit Arteri Perifer Pada Populasi Penyakit Diabetes Melitus di Puskesmas…, 2008
USU e-Repository © 2008
ditemukan semua jawaban positip. Dikatakan sensitifitas 91,3%, CI 95%
(88,1-94,5)% dan spesifisitas 99.3% CI 95%(98,9-100)%.
Tabel III Kuesioner Edinburgh untuk Kuesioner Klaudikasio 37
Karakteristik
1
Ya
Tidak
Apakah dirasakan sakit/kram pada kaki ketika berjalan?
(Pertanyaan berlanjut ke 2 dst bila jawab ya)
2
Apakah rasa sakit/kram dirasakan ketika berdiri/duduk?
3
Apakah rasa sakit/kram dirasakan ketika berjalan mendaki ?
4
Apakah sakit/kram dirasakan ketika berjalan dengan langkah
teratur?
5
Berlanjut > 10 mnt
Bagaimanakah rasa sakit/ kramnya
Hilang dalam 10
bila hanya berdiri posisi tegak ?
.
6
mnt/kurang
Dimana dijumpai rasa sakit / kram ? Mohon di X pada
diagram yang tersedia.
Depan
Belakang
Gbr 3. Extremitas bawah depan dan belakang37
Bistok Sihombing : Prevalensi Penyakit Arteri Perifer Pada Populasi Penyakit Diabetes Melitus di Puskesmas…, 2008
USU e-Repository © 2008
Komponen kedua yang penting yaitu pemeriksaan fisik : inspeksi kaki
dan palpasi denyut nadi perifer. Pada inspeksi diamati adanya tanda-tanda
rubor, pucat, tidak adanya bulu kaki, distropia kuku ibu jari kaki dan rasa
dingin pada tungkai bawah, kulit kering, fisura pada kulit, hal ini merupakan
tanda insufisiensi pembuluh darah. Diantara jari-jari kaki harus juga diamati
adanya fisura,
ulserasi dan infeksi
37
. Kehadiran dari bruit pada femoral
menolong pemeriksa untuk mengidentifikasi kehadiran dari PAP yang cukup
tinggi yaitu 95 % dari data-data yang ada, dan dikatakan walaupun
sensitivitas dari pemeriksaan fisik sekitar 29% tapi dengan kehadiran bruit di
atas, kemungkinan untuk PAP pasien yang diperiksa adalah 5,7 kali lebih
besar. Pada palpasi: denyut nadi merupakan komponen rutin yang harus
dinilai. Penilaian meliputi arteri femoralis, poplitea dan dorsalis pedis. Denyut
arteri dorsalis pedis akan menghilang pada 8,1% populasi normal, arteri
tibialis posterior pada 2,0% populasi normal. Bila tidak dijumpai kedua denyut
nadi pada kaki tersebut diduga kuat adanya penyakit vaskular.
Komponen yang ketiga untuk diagnostik adalah dengan bantuan
alat 37,37. Alat yang digunakan seperti halnya pemakaian alat pengukur ABI,
angiografi, Magnetic Resonance Angiografi (MRI), Computed Tomograpic
Angiografi (CTA) dan lain lain. Untuk menegakkan penyakit arteri perifer
sebaiknya akurat, murah, diterima secara luas, mudah dan non invasif.
Variasi teknik yang tersedia untuk mendeteksi penyakit arteri perifer yaitu
menilai adanya stenosis , tingkat keparahan, evaluasi pasien terhadap
progresivitas penyakit atau respon dari terapi.
Bistok Sihombing : Prevalensi Penyakit Arteri Perifer Pada Populasi Penyakit Diabetes Melitus di Puskesmas…, 2008
USU e-Repository © 2008
Dalam deteksi dini dari PAP dikenal beberapa tehnik atau fasilitas
dalam menilai gambaran dari PAP yang bisa digunakan pada waktu rawat
jalan
1. Ankle Brachial Indeks (ABI)
ABI merupakan penilaian kwantitatif dari sirkulasi perifer, test ini mudah
dan murah. Test ini dilakukan dengan menghitung rasio Tekanan Darah (TD)
sistolik pembuluh darah arteri pergelangan kaki dibandingkan dengan
pembuluh darah arteri lengan. Pengukuran ABI dilakukan sesudah pasien
berbaring 5-10 menit.
Test ini mencatat TD sitolik kedua arteri brachialis dan kedua arteri dorsalis
pedis serta arteri tibialis posterior. ABI dihitung pada masing-masing tungkai
dengan pembagian nilai tertinggi TD sistolik pergelangan kaki dibagi nilai
tertinggi TD sistolik lengan, yang dicatat nilai dengan 2 angka desimal.
Interpretasi
nilai
ABI
menurut
American
Collage
of
Cardiology
(ACC)/American Diabetes Association (ADA):
Tabel IV Interpretasi Hasil ABI
Tabel 2.4. Interpretasi dari nilai ABI
Nilai ABI
Interpretasi
> 1,3
Dugaan kalsifikasi arteri
0,91 – 1,3
Normal
0,9-0,8
Ringan
0,79- 0,5
Sedang
< 0,50
Berat
Bistok Sihombing : Prevalensi Penyakit Arteri Perifer Pada Populasi Penyakit Diabetes Melitus di Puskesmas…, 2008
USU e-Repository © 2008
ABI dapat mendeteksi lesi stenosis paling sedikit 50% pada tungkai.
Pembuluh darah yang kaku bila didapati adanya kalsifikasi arteri. Hal ini
sering dijumpai pada pasien diabetes, orang tua, GGK dengan HD reguler
dan pasien yang mendapat terapi steroid kronis. Bila ABI tidak dapat
mendeteksi penyakit arteri perifer karena pembuluh darah yang kaku, maka
digunakan test toe-brachial indeks. Test ini lebih baik untuk menilai perfusi ke
tungkai bawah bila nilai ABI > atau sama dengan 1,3. Nilai toe brachial indeks
< 0,7 dapat digunakan menegakkan adanya gangguan pembuluh darah arteri
perifer. Sensitivitas dan spesifisitas dari ABI ini 95% dan 100% berturut-turut.
Petunjuk praktis penanganan PAP menurut ACC/AHA merekomendasikan
test ABI dilakukan pada individu yang diduga gangguan arteri perifer karena
adanya luka yang tidak sembuh sembuh atau pada Usia 50-70 tahun yang
mempunyai
riwayat
merokok
atau
DM.
Sebagai
tambahan,
ADA
menyarankan skrining ABI dilakukan pada penderita DM dengan usia < 50
tahun yang mempunyai faktor risiko penyakit arteri perifer seperti merokok,
hipertensi, hiperlipidemia, terutama pada yang menderita DM di atas 10
tahun.
2. Segmental Limb Pressure dan Pulse Volume Recording
Segmental limb pressure dapat menilai adanya PAP serta lokasinya yang
dicatat dengan alat dopler dari plaethysmographic cuffs yang ditempatkan
pada arteri brakialis dan daerah tungkai bawah termasuk di atas paha, di
bawah lulut dan pergelangan kaki. Test ini mempunyai batasan yang sama
dengan ABI tentang adanya pembuluh darah yang kaku, dapat diukur
Bistok Sihombing : Prevalensi Penyakit Arteri Perifer Pada Populasi Penyakit Diabetes Melitus di Puskesmas…, 2008
USU e-Repository © 2008
tersendiri, tetapi umumnya digunakan bersamaan pulse volume recording,
dimana kombinasi keduanya mempunyai akurasi diagnostik 97%. Pulse
volume recording digunakan dengan sistem cuffs, dimana pneumo
plaethysmograph mendeteksi perubahan volume pada tungkai melalui siklus
jantung. Perubahan kontur nadi dan amplitudo juga dapat dianalisis.
Gelombang normal bila kenaikannya tinggi, puncak sistolik yang menajam,
pulsasi yang menyempit, adanya dicrotic notch sampai dasar. Pada
gangguan arteri perifer, terdapat gambaran gelombang yang mulai landai,
puncak yang melingkar, pulsasi yang melebar, dicrotic notch yang
menghilang dan melengkung kebawah.
3. Exercise Stress Testing
Pengukuran ABI dilakukan dengan kombinasi pre dan post aktivitas yang
dapat digunakan untuk menilai gejala tungkai bawah yang disebabkan
gangguan pembuluh darah arteri perifer atau pseudo-claudication dan menilai
status fungsi pasien dengan gangguan pembuluh darah arteri perifer. Metoda
ini baik, non invasif dalam mendeteksi gangguan pembuluh darah arteri
perifer, dimana digunakan bila nila ABI pada saat istirahat normal, tetapi
secara klinis diduga mengalami gangguan.
4. Duplex Ultrasonography
Alat ini berguna dalam mendeteksi PAP pada tungkai bawah yang juga
sangat berguna dalam menilai lokasi penyakit dan membedakan adanya lesi
stenosis dan oklusi, selain itu juga dapat sebagai persiapan untuk pasien
Bistok Sihombing : Prevalensi Penyakit Arteri Perifer Pada Populasi Penyakit Diabetes Melitus di Puskesmas…, 2008
USU e-Repository © 2008
yang akan dilakukan tindakan/intervensi. Duplex Ultrasonography merupakan
kombinasi analisis gelombang dopler dan kecepatan aliran dari dopler.
5. Magnetic Resonance Angiografi (MRA)
MRA khusus digunakan sebagai diagnosis radiologi penyakit arteri perifer.
MRA
dilakukan
sebagai
tindakan
lanjutan
persiapan
evaluasi
re-
vaskularisasi.
6. Computed Tomography Angiografi (CTA)
CTA digunakan sebagai alat terbaru diagnostik penyakit arteri perifer,
dengan kemampuan resolusi tampilan gambar lebih baik dan tiap scanning
menampilkan 64 channel menggunakan multidetector scanner. ACC/AHA:
rekomendasi CTA dipakai dalam perencanaan tindakan revaskularisasi,
mempunyai kemampuan menampilkan gambar yang lebih cepat dan
ketepatan lebih baik dibandingkan dengan MRI.
Sebagai pegangan bahwa kombinasi dari pemeriksaan fisik dan hasil ABI
menentukan sensitivitas dan spesifisitas dan juga likehood of rasio atau
kemungkinan untuk ditemukannya penyakit arteri perifer ini.
Bistok Sihombing : Prevalensi Penyakit Arteri Perifer Pada Populasi Penyakit Diabetes Melitus di Puskesmas…, 2008
USU e-Repository © 2008
Tabel V : Pemeriksaan Fisik dan PAP: Sensitivitas dan Spesifisitas, dikutip
Dari Mc GEE SR dan Boyco EJ. Dikutip dari Rousin 37
Temuan
yang
tidak ABI
Sensitivitas
Spesifisitas
normal
Likehood
rasio (+)
1 Tidak dijumpai
< 0,9
0,63-0,73
0,92-0,99
9,0-44,6
< 0,5
0,65-0,95
0,73
Penyakit Diabetes Melitus di Puskesmas Kota
Medan
PENELITIAN DI BAGIAN / SMF ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS
KEDOKTERAN USU/ RS H ADAM MALIK MEDAN
JANUARI - JULI 2008
TESIS
OLEH
BISTOK SIHOMBING
DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
RSUP H ADAM MALIK/ RSUD DR PIRNGADI
MEDAN
2008
Bistok Sihombing : Prevalensi Penyakit Arteri Perifer Pada Populasi Penyakit Diabetes Melitus di Puskesmas…, 2008
USU e-Repository © 2008
DIAJUKAN DAN DIPERTAHANKAN DIDEPAN SIDANG LENGKAP
DEWAN PENILAI DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN USU
DAN DITERIMA SEBAGAI SALAH SATU SYARAT UNTUK MENDAPATKAN
KEAHLIAN DALAM BIDANG ILMU PENYAKIT DALAM
PEMBIMBING TESIS
(DR DHARMA LINDARTO, SpPD-KEMD)
DISAHKAN OLEH
KEPALA DEPARTEMEN
KETUA PROGRAM STUDI
ILMU PENYAKIT DALAM
ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN USU
FAKULTAS KEDOKTERAN USU
(DR SALLI R NASUTION, SpPD-KGH)
(DR ZULHELMI BUSTAMI, SpPD-KGH)
Bistok Sihombing : Prevalensi Penyakit Arteri Perifer Pada Populasi Penyakit Diabetes Melitus di Puskesmas…, 2008
USU e-Repository © 2008
DEWAN PENILAI
1
Prof dr Lukman Hakim Zain SpPD-KGEH
2
Prof dr M Yusuf Nasution, SpPD-KGH
3
dr A Adin St Bagindo SpPD-KKV
4
dr Alwinsyah SpPD-KP
5
dr Juwita Sembiring SpPD-KGEH
6
dr Blondina Marpaung SpPD-KR.
Bistok Sihombing : Prevalensi Penyakit Arteri Perifer Pada Populasi Penyakit Diabetes Melitus di Puskesmas…, 2008
USU e-Repository © 2008
KATA PENGANTAR
Puji dan Syukur serta terimakasih kepada Yang Maha Kuasa, di dalam nama
Yesus Kristus, saya dapat menyelesaikan tesis yang berjudul: ‘Prevalensi Penyakit
Arteri Perifer (PAP) pada penderita diabetes melitus di Puskesmas Kota
Medan”, yang merupakan persyaratan dalam menyelesaikan pendidikan dokter ahli
dibidang Ilmu Penyakit Dalam pada Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera
Utara Medan.
Dengan selesainya karya tulis ini, maka penulis ingin menyampaikan
terima kasih dan rasa hormat serta penghargaan yang setinggi-tingginya kepada:
1. Dr Salli R Nasution, SpPD-KGH, selaku Kepala Departemen Ilmu Penyakit
Dalam FK USU/ RSUP H. Adam Malik Medan, yang memberikan segala
kemudahan dan perhatian yang besar terhadap kami selama menjalankan
studi. Dan saat ini juga saya mengucapkan terimakasih dan penghargaan
saya yang setinggi-tingginya kepada seluruh staff pengajar Departement
Penyakit Dalam FK USU, RS H.Adam Malik.
2.
Dr Zulhelmi Bustami SpPD-KGH dan Dr Dharma Lindarto SpPD-KEMD
sebagai ketua dan sekretaris program studi Ilmu Penyakit Dalam yang
dengan sungguh-sungguh telah membantu dan memudahkan penulis hingga
tulisan ini bisa dibacakan di meja hijau dan kemudian untuk diuji dan
kemudian diperbaiki oleh sidang tim penguji. Kesempatan ini juga saya
mengucapkan terimakasih yang setinggi-tingginya kepada sidang tim penguji
saya: Prof Lukman Hakim Zain, SpPD-KGEH, Prof Dr M Yusuf Nasution,
SpPD-KGH, Dr A Adin St Bagindo SpPD-KKV, Dr Alwinsyah SpPD-KP,
Dr Juwita Sembiring SpPD-KGEH, dan Dr Blondina Marpaung SpPD-KR.
Bistok Sihombing : Prevalensi Penyakit Arteri Perifer Pada Populasi Penyakit Diabetes Melitus di Puskesmas…, 2008
USU e-Repository © 2008
3. Khusus mengenai karya tulis ini, penulis mengucapkan terima kasih yang
sebesar-besarnya kepada Dr Dharma Lindarto, SpPD,KEMD selaku kepala
Divisi Endokrinologi dan Metabolik Departemen Ilmu Penyakit Dalam yang
memberikan judul ini untuk saya teliti, sekaligus sebagai pembimbing tesis
saya. Saya merasakan benar-benar tulusnya bantuan Bapak dalam
menyelesaikan penelitian dan karya tulis ini, Bapak tak jemu dan tak lelah
dalam mengoreksi karya tulis ini, hanya doa yang dapat saya panjatkan
kiranya berkat berlimpah dari Yang Maha Kuasa selalu beserta Bapak dan
keluarga.
4. Kepada DR.Ir. Erna Mutiara dan Drs Abdul Jalil Amri Arma, M.Kes yang telah
memberikan
bantuan yang
tulus
kepada penulis khususnya dalam
metodologi penelitian ini dan statistik yang dibutuhkan pada penulisan tesis
ini.
5. Kepada kedua orang tua saya ayahanda tercinta Z. Muller Sihombing, dan
ibunda Tamar Simangunsong yang saya kasihi, tiada kata-kata yang paling
tepat untuk mengungkapkan perasaan hati, rasa terimakasih atas segala
jasa-jasa ayahanda dan ibunda yang tiada mungkin terucapkan dan
terbalaskan. Demikian juga kepada mertuaku Dr Drs Toga Sianturi MA, dan
ibu Mertuaku Tiurma Panjaitan, terimakasih untuk segala jerih payah,
pengorbanan moril dan tak ketinggalan materi yang ayah dan ibu mertua
berikan. Kiranya Tuhan lah yang membalaskannya.
6. Kepada istriku tercinta Mariam Agustina Sianturi, terimakasih untuk segala
keikhlasanmu dalam kesabaran, dan memberi dorongan, bantuan, serta
semangat sehingga perjuangan dalam melewati sekolah ini bisa tercapai.
Kepada anak-anakku yang kusayangi Walensia B.N.S, Teguh Christian dan
Bistok Sihombing : Prevalensi Penyakit Arteri Perifer Pada Populasi Penyakit Diabetes Melitus di Puskesmas…, 2008
USU e-Repository © 2008
Yosua P.S yang senantiasa menjadi pendorong, semangat serta pelipur lara
bagiku selama mengikuti pendidikan, kuucapkan terimakasih atas segala
kesabaran, keikhlasan serta pengorbanan yang telah kalian berikan.
Harapanku kiranya Tuhan juga lah yang memperkenankan kita hidup dengan
baik, selalu terjaga oleh perlindungaNya. Kalau ada sedikit ilmu ataupun
berkat yang bisa didapat, kiranya Tuhan juga lah yang memberi kesempatan
itu bisa berguna untuk semua umatNya.
Akhirnya izinkanlah penulis memohon maaf yang sebesar-besarnya atas
kesalahan dan kekurangan selama mengikuti pendidikan ini, semoga segala
bantuan, dorongan dan petunjuk yang diberikan kepada penulis selama mengikuti
pendidikan kiranya mendapat balasan yang berlipat ganda dari Allah Yang Maha
Pengasih, dan Maha Pemurah, didalam nama Yesus Kristus. Amin.
Medan, 12 September 2008
Bistok Sihombing
Bistok Sihombing : Prevalensi Penyakit Arteri Perifer Pada Populasi Penyakit Diabetes Melitus di Puskesmas…, 2008
USU e-Repository © 2008
DAFTAR ISI
Bab
Hal
Kata pengantar
I
Daftar isi
IV
Daftar gambar dan tabel
VI
Daftar singkatan
VII
Abstrak
VIII
Bab I
Pendahuluan
1
Bab II
Tinjauan pustaka
3
2.1
Definisi
3
2.2
Patofisiologi
3
2.3
Faktor risiko
9
2.3.1 Usia
9
2.3.2 Hipertensi
9
2.3.3 Rokok
10
2.3.4 Hiperlipidemia
11
2.4
Manifestasi klinik
12
2.5
Perjalanan alami dari PAP
13
2.6
Klasifikasi
16
2.7
Diagnosa banding
17
2.8
Penegakan diagnosis
18
Penelitian sendiri
26
3.1
Latar belakang penelitian
26
3.2
Perumusan masalah
29
3.3.
Tujuan penelitian
29
3.4
Manfaat penelitian
30
3.5
Kerangka konsepsional
30
3.6.
Bahan dan cara
30
3.6.1.
Desain penelitian
31
3.6.2.
Waktu dan tempat penelitian
31
3.6.3.
Populasi terjangkau
31
Bab III
Bistok Sihombing : Prevalensi Penyakit Arteri Perifer Pada Populasi Penyakit Diabetes Melitus di Puskesmas…, 2008
USU e-Repository © 2008
3.6.4.
Kriteria inklusi/eksklusi
31
3.6.5
Kriteria eksklusi
31
3.6.6
Besar sampel
31
3.6.7
Cara penelitian
32
3.6.8
Analisa data
34
3.6.9
Defenisi operasional
35
3.6.10 Kerangka operasional
Bab IV.
37
Hasil penelitian
38
4.1
Prevalensi PAP
41
4..2
Gambaran pola kaki kiri dan kanan yang PAP
42
4.3
Gambaran berat ringannya pap yang dijumpai pada kedua
43
kaki
4.4
Karakteristik data kontinu
44
4.5
Karakteristik data kategorikal dan PAP
45
4.6
Hasil analisa faktor risiko dan PAP
52
Pembahasan
55
5.1
Prevalensi PAP
55
5.2
Kekerapan dan nilai ABI
59
5.3
Faktor risiko
60
Kesimpulan dan saran
63
6.1
Kesimpulan
63
6.2
Saran
64
Bab V
Bab VI.
Daftar pustaka
65
Lampiran (L)
L1
Master tabel penelitian
69
L2
Lembar penjelasan kepada calon subjek penelitian
79
L3
Informed consent
81
L4
Profil peserta studi
82
L 5.
Etika kedokteran
84
L6
Persetujuan Komite etik
84”
L7
Riwayat hidup
85
L8
Partisipasi dalam kegiatan ilmiah
87
Bistok Sihombing : Prevalensi Penyakit Arteri Perifer Pada Populasi Penyakit Diabetes Melitus di Puskesmas…, 2008
USU e-Repository © 2008
DAFTAR TABEL DAN GAMBAR
Tabel/gambar
Keterangan
Hal
Tabel I
Klasifikasi Rutherford
17
Tabel II
Kwesioner Rose untuk klaudikasio intermittens
19
Tabel III
Kwesioner Edinburgh untuk klaudikasio intermittens
20
Tabel IV
Interpretasi hasil ABI
22
Tabel V
Pemeriksaan Fisik dan PAP
26
Tabel VI
Perkiraan besar sampel
32
Tabel VII
Data pekerjaan pasien DM di 10 Puskesmas Medan
39
Tabel VIII
Pemakaian obat-obatan
40
Tabel IX
Analisa univariat mean, SD ABI < 0,9, normal dan > 1,3
41
Tabel X
Data responden penderita DM
42
Tabel XI
Gambaran PAP pada Puskesmas di kota Medan
43
Tabel XII
Gambaran berat ringannya PAP
44
Tabel XIII
Analisa univariat
45
Tabel XIV
Karakteristik Penelitian dengan status PAP
50
Tabel XV
Adjusted Oods ratio dengan analisa regresi karakteristik
52
PAP pasien DM
Tabel XV
Analisa multivariate
54
Gambar I
Aterogenesis pada diabetes mellitus
5
Gambar II
Perjalanan alami dari PAP
15
Gambar III
Ekstremitas bawah
20
Gambar IV
Persentase PAP pada derajat perokok
47
Gambar V
Indeks massa tubuh dengan jumlah yang menderita PAP
48
Bistok Sihombing : Prevalensi Penyakit Arteri Perifer Pada Populasi Penyakit Diabetes Melitus di Puskesmas…, 2008
USU e-Repository © 2008
Daftar singkatan
Singkatan
Kepanjangan
ABI
Ankle Brachial Index
ACC
American Collage of Cardiology
ADA
American Diabetic Association
CLI
Critical Limb Ischemic
CTA
Computed Tomograpic Angiography
DM
Diabetes Melitus
EDRF
Endothelium Derived Relaxing Factors
eNOS
Endothelium Nitric Oxide Sintetase
FFA
Free Fatty Acid
IC
Intermitten Claudicatio
IMT
Index Massa Tubuh
JNC
Joint National Committee
KGD
LDL
MRI
NF- B
NO
Kadar Gula Darah
Low Density Lipoprotein
Magnetic Resonance Angiography
Nukleus Kappa Beta B
Nitric Oxide
5 P's":
PAI-1
PAP
PAD
PARTNERS
Pulselessness, Paralysis, Paraesthesia, Pain, Pallor.
Plasminogen Aktivator Inhibitor-1
Penyakit Arteri Perifer
Peripheral Arterial Disease
PAD Awareness Risk And Treatment New Resources For
PI-3 kinase
RAGE
Survival
Phospatidil Inositol Kinase
Receptor Advance Glycation End Products
ROS
Reactive Oxygen Species
TD
VSMCs
Tekanan Darah
Vaskular Smooth Muscle Cell
Bistok Sihombing : Prevalensi Penyakit Arteri Perifer Pada Populasi Penyakit Diabetes Melitus di Puskesmas…, 2008
USU e-Repository © 2008
Prevalensi Penyakit Arteri Perifer pada penderita diabetes melitus di
Puskesmas Kota Medan
Bistok Sihombing, Mardianto, Dharma Lindarto
Divisi Endokrinologi Metabolik RSHAM/FKUSU Univ Sumatera Utara
ABSTRAK.
Latar Belakang
Studi epidemiologi Penyakit Arteri Perifer (PAP) pada populasi umum dan pasien
diabetes mellitus tipe 2 (DM) sudah sering dilakukan dengan pengambilan sampel
dari rumah sakit, namun studi khusus mengenai prevalensi PAP pada penderita DM
dengan pengambilan sampel dari puskesmas di Indonesia belum pernah dilakukan.
Pada studi Framingham dengan sampel dari rumah sakit prevalensi ini adalah
sekitar 20%, pada studi PAD Search di 7 negara Asia sekitar 17%, di Arab Saudi
sekitar 61,4%, bervariasinya prevalensi dan belum adanya studi di tingkat
Puskesmas membuat hal ini menarik untuk diteliti.
Tujuan.
Berapa prevalensi PAP pada pasien DM, yang berumur > 50 tahun di Puskesmas di
Kota Medan
Mengetahui bagaimana hubungan faktor-faktor risiko yang lain seperti hipertensi,
dislipidemia dan merokok pada PAP pasien DM.
Metoda.
Penelitian dilakukan dari bulan januari hingga juni 2008, dengan metoda potong
lintang. Jumlah semua penderita DM yang diperiksa adalah 355 orang yang didapat
dari 10 Puskesmas yang sebelumnya dipilih acak dari total 39 Puskesmas di Kota
Medan. Semua penderita berumur > 50 tahun, dianamnese, dilakukan pemeriksaan
fisik dan pemeriksaan Ankle Brachial Index (ABI). DM ditegakkan dengan adanya
gejala klinis ditambah dengan satu atau kedua kriteria kadar gula darah (KGD)
puasa >126 mg% atau KGD 2 jam PP >200 mg%, telah mengkonsumsi obat oral
antidiabetes ataupun bentuk injeksi insulin. Digolongkan PAP bila ABI < 0,9.
Penderita ABI >1,3 dikeluarkan dalam analisa untuk hasil penelitian.
Hasil.
Dari 355 orang, yang memenuhi syarat diteliti 311 orang. Jumlah penderita PAP
yang ditemukan adalah 137 orang (prevalensi PAP 44% dengan 95% CI 38,5-49,8).
PAP dijumpai paling banyak pada kaki sebelah kiri, dan menurut berat ringannya
paling banyak adalah PAP ringan menyusul sedang dan berat, masing masing 81,
76 dan 15 orang. Rerata umur adalah 61,78 ± 8,03, indeks massa tubuh rata-rata
25,31 ± 4,59, lama diabetes diderita rata-rata 5,65 ± 5,90
Kesimpulan
Prevalensi PAP di Puskesmas Kota Medan cukup tinggi.
Kata Kunci : Prevalensi PAP, DM, Puskesmas
Bistok Sihombing : Prevalensi Penyakit Arteri Perifer Pada Populasi Penyakit Diabetes Melitus di Puskesmas…, 2008
USU e-Repository © 2008
The Prevalence of Peripheral Arterial Disease in Primary Health Centres in Medan
Bistok Sihombing, Mardianto, Dharma Lindarto
Division Endocrinology Metabolic RSHAM/FKUSU University of North Sumatera
Abstract
Background
Epidemiological studies of Peripheral Arterial Disease (PAD) have been conducted
in general population also in diabetes mellitus patients which samples taken from
hospitalized patients. However, there has not been found epidemiological study of
PAD to diabetic patients from Puskesmas based (primary health centre) in
Indonesia. From those studies conducted, the prevalence of PAD were 20% from
Framingham Study, 17 % from PAD search study, 61,4% from Arabic study. Due to
the varied result of those studies, and also there has not been found based
Puskesmas study; this is interesting area to be performed.
Objective
What is the prevalence of peripheral arterial disease of Diabetic patients in Primary
Health Centre in Medan
To what extent the role of other risk factors which contributed to PAD diabetic
patients
Method
Cross sectional study has been done since January until June 2008. The study
conducted to 355 diabetic patients which taken from 10 Primary health centres of 39
total Primary health centre. Off all participants (age at least 50 years) were
performed anamneses, physical diagnostic, and a hand held Doppler examination.
Diagnose of diabetes mellitus was established by two categories. Firstly, it is from
the clinical manifestation and by looking at the level of blood glucose. Fasting
(>126mg%, Post Prandial > 200mg %), secondly, patients who consumed oral
hypoglycemic agents and insulin injection. PAD was established if the ABI 1,3 was excluded from analyses.
Results
Of the 355 patients, 311 patients analyzed, there were 137 established as PAD. The
Prevalence of PAD was 44%, CI 95% (38,5-49,8). The PAD was found dominantly in
the left extremities. Based on severity, the mild PAD was the most common (81
persons, the secondly was the moderate (76 persons) and finally was the worst
(severe) 15 persons. The mean age was 61,78 ±8,03, mean BMI was 25,31 ± 4,59,
mean duration of diabetes 5,65 ± 5,9 years.
Conclusion
The Prevalence of PAD in the primary of health centre in Medan is quite high.
Keywords: Prevalence PAD, DM, Primary Health Centre
Bistok Sihombing : Prevalensi Penyakit Arteri Perifer Pada Populasi Penyakit Diabetes Melitus di Puskesmas…, 2008
USU e-Repository © 2008
BAB I
PENDAHULUAN
Diabetes melitus (DM) merupakan penyakit kronik yang membebani
masyarakat baik secara ekonomi dan kualitas hidup hampir diseluruh dunia
tak terkecuali Indonesia
1
dan hingga ke daerah-daerah seperti Medan
bahkan daerah perifer. Beban ekonomi tersebut bisa sebagai biaya
perawatan dan produktivitas yang menurun sedangkan beban pada kualitas
hidup tersebut menyangkut banyak aspek termasuk morbiditas dan mortalitas
yang berkaitan dengan komplikasi penyakit baik mikrovaskular dan
makrovaskular
2
Penyakit Arteri Perifer (PAP) adalah salah satu komplikasi yang sangat
sering dari makrovaskular
3
PAP merupakan manifestasi dari aterosklerosis
yang ditandai oleh penyakit penyumbatan aterosklerotik pada extremitas
bawah. PAP juga merupakan pertanda adanya penyakit aterosklerotik
ditempat lain, apakah di pembuluh darah yang mendarahi otak, jantung dan
organ-organ lain, yang kesemuanya sering mengancam nyawa
4
Pada Studi Framingham telah didemonstrasikan bahwa merokok, diabetes
melitus, usia tua, dislipidemia, hipertensi, hiperhomosisteinemia, dan
peningkatan fibrinogen merupakan faktor risiko yang telah terbukti pada PAP
5
Faktor-faktor risiko tersebut akan memberikan konstribusi yang masing-
masing dalam terjadinya PAP. Pada pasien-pasien diabetes melitus sendiri
sejauh mana hubungan ataupun kekuatan faktor risiko yang lain bersama-
Bistok Sihombing : Prevalensi Penyakit Arteri Perifer Pada Populasi Penyakit Diabetes Melitus di Puskesmas…, 2008
USU e-Repository © 2008
sama dengan dibetes melitus sendiri, ditambah dengan aspek lama diabetes
melitus, ada atau tidaknya klaudikatio intermitens dalam terjadinya PAP
adalah hal yang difokuskan pada penelitian ini.
Prevalensi dari PAP ini cukup tinggi, pada Framingham Heart Study,
sekitar 20% dari pasien diabetes melitus
6
, studi yang mewakili negara-
negara di Asia mendapatkan prevalensi PAP pada DM yaitu sekitar 17%
7
Angka prevalensi yang mencolok adalah di Arab Saudi yang mendapatkan
prevalensi 61,4%
8
Kebanyakan negara-negara di eropah prevalensi PAP
pada DM tipe 2 dengan menggunakan alat non invasif dopler adalah sekitar
20%. Studi-studi di atas mengambil sampel dari rumah sakit, dan belum ada
studi dari tingkat puskesmas (primary health centre) yang melihat prevalensi
PAP pada diabetes melitus ini. Oleh karena bervariasinya prevalensi tersebut
dan juga belum adanya studi di tingkat puskesmas membuat hal ini menarik
untuk diteliti.
Bistok Sihombing : Prevalensi Penyakit Arteri Perifer Pada Populasi Penyakit Diabetes Melitus di Puskesmas…, 2008
USU e-Repository © 2008
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Penyakit Arteri Perifer (PAP)
Penyakit Arteri Perifer (PAP) merupakan kondisi yang disebabkan oleh
pengurangan aliran darah pada arteri perifer, dimana hal ini tidak
membedakan apakah sudah bergejala ataupun belum dikeluhkan
9
Secara
anatomi penyakit-penyakit arteri diluar dari arteri pada kepala (otak), dan
jantung bisa disebutkan sebagai arteri perifer, sehingga sebenarnya penyakit
pada arteri-arteri di extremitas atas, arteri karotis diluar kepala, arteri
mesenterika, dan arteri pada ginjal dimasukkan juga pada PAP namun
sehari-hari yang dimaksud dengan PAP ini hanyalah yang melibatkan
extremitas bawah 10,11 Pada tinjauan kepustakaan ini akan dibahas berturutturut patofisiologi, faktor risiko, gejala klinis, perjalanan alami, klasifikasi,
diagnosis banding, dll.
2.2 Patofisiologi
Dijumpai dua tipe kerusakan dari vaskular pada diabetes melitus yang
pertama sekali yaitu tipe bukan penyumbatan (non occlusive) dari
mikrosirkulasi dimana hal ini dijumpai pada kapiler, arteriol dari ginjal retina
dan saraf perifer. Dan tipe kedua yaitu tipe penyumbatan yang dijumpai pada
makroangiopati seperti halnya dijumpai pada arteri koroner dan pembuluh
darah perifer dimana hal ini ditandai dengan proses aterosklerosis 12 . Proses
Bistok Sihombing : Prevalensi Penyakit Arteri Perifer Pada Populasi Penyakit Diabetes Melitus di Puskesmas…, 2008
USU e-Repository © 2008
aterosklerosis dari diabetes melitus akan dilihat dari akibat diabetes melitus
dengan disfungsi endotel, diabetes terhadap platelet dan akibatnya pada
koagulasi dan rheologi.
Sketsa 1, di bawah ini menggambarkan proses-proses yang terjadi
pada diabetes yaitu, hiperglikemia, kelebihan pembebasan dari asam lemak
bebas, dan insulin resisten. Semuanya ini akan membahayakan dengan
kejadian efek-efek metabolik pada sel endotel. Aktivasi dari sistem akan
memperburuk
sel
endotel,
memperhebat
vasokonstriksi,
peningkatan
peradangan dan cenderung terjadinya trombosis. Penurunan nitric oxide
(NO), peningkatan kadar endothelin-1 dan angiotensin II menyebabkan
peningkatan tonus vaskular dan pertumbuhan dari sel otot polos dan
migrasinya. Aktivasi dari transkripsi faktor nukleus kappa beta B (NF- B) dan
protein 1 akan menginduksi peradangan dan aktivasi protein 1 menginduksi
ekspresi gen yang dibebaskan dengan pembebasan
leukosit-attracting
chemokines, peningkatan produksi sitokin pro inflamasi memperkuat ekspresi
adhesi molekul sel. Peningkatan produksi faktor jaringan dan PAI-1 akan
membuat keadaan protrombotik, sementara itu terjadi juga aktivasi
penurunan endothelium-derived nitric oxide dan prostacyclin favors platelet
activation 13 Selanjutnya gangguan endotel pada DM diterangkan lebih jelas
di bawah ini.
Bistok Sihombing : Prevalensi Penyakit Arteri Perifer Pada Populasi Penyakit Diabetes Melitus di Puskesmas…, 2008
USU e-Repository © 2008
Gambar 1 Aterogenesis pada diabetes melitus dikutip dari13
2.2 .1 DM dan Gangguan Fungsi Endotel
Lapisan sel endotel dari arteri merupakan organ yang aktif secara
biologi, oleh karena kemampuannya dalam memproduksi zat vasodilator
yang dinamakan endothelium derived relaxing factors (EDRF) yang dikenal
juga sebagai Nitric Oxide (NO). Banyak fungsi lain yang dilakukan antara lain:
memodulasi hubungan antara elemen sel darah dan dinding pembuluh darah,
memperantarai keseimbangan normal antara trombosis dan fibrinolisis, dan
berperan pada integritas dari interaksi leukosit
14
Pasien dengan DM
termasuk mereka yang juga PAP menunjukkan ketidak normalan dari fungsi
endotel
Bistok Sihombing : Prevalensi Penyakit Arteri Perifer Pada Populasi Penyakit Diabetes Melitus di Puskesmas…, 2008
USU e-Repository © 2008
Sebab yang paling utama adalah gangguan dari bioavailabilitas dari
NO. NO adalah stimulus yang penting dari vasodilatasi dan mengurangi
terjadinya peradangan melalui modulasi interaksi leukosit dan dinding
pembuluh darah dan lebih jauh NO membatasi migrasi dan proliferasi
vascular smooth muscle cell (VSMC) serta membatasi aktivasi dari sel
pembeku darah.
Inilah sebabnya, hilangnya NO akan mengganggu
pembuluh darah yang menyebabkan aterosklerosis.
Pada diabetes melitus mekanisma yg berkonstribusi pada hilangnya
homestasis NO yaitu hiperglikemia, resistensi insulin, dan produksi Free Fatty
Acid (FFA). Hiperglikemia menghambat endothelium nitric oxide sintetase
(eNOS) dan meningkatkan produksi yang sangat hebat dari (Reactive
Oxygen Species) ROS, yang memperburuk hemostatis yang dijaga
endotelium, transport glukosa didawn regulasi dari hiperglikemia. Sebagai
tambahan pada hiperglikemia, resistensi insulin akan berperan pada
hilangnya hemostatis normal NO
15
Satu konsekuensi dari resistensi insulin adalah pembebasan yang
berlebihan dari FFAs. FFAs bisa memperburuk efek hemostatis pembuluh
darah normal, termasuk aktivasi protein kinase C (PKC), penghambatan dari
phospatidil inositol kinase (PI-3 kinase) (sebagai agonis pathway eNOS) dan
produksi ROS. Efek paduan adalah hilangnya hemostatis dari NO.
Efek disfungsi endotel, terjadi juga aktivasi RAGE (Receptor advance
glycation End Products), peningkatan keadaan/keseimbangan peradangan
lokal dari dinding pembuluh darah. Yang diperantarai oleh peningkatan faktor
Bistok Sihombing : Prevalensi Penyakit Arteri Perifer Pada Populasi Penyakit Diabetes Melitus di Puskesmas…, 2008
USU e-Repository © 2008
traskripsi, NF-kB dan aktivator protein-1. Peningkatan pro inflamasi lokal ini,
bersama- sama dengan hilangnya fungsi normal NO yang dihubungkan
dengan
peningkatan
kemotaksis
leukosit,
adhesi,
transmigrasi,
dan
transformasi dalam sel foam. Proses belakangan inilah yang memperhebat
peningkatan stress oksidatif
16
.
Transformasi sel foam merupakan prekusor pembentukan ateroma.
Kehadiran dari diabetes juga berhubungan dengan keabnormalan dari fungsi
Vascular
Smooth
Muscle
Cell
(VSMC).
DM
menstimulasi
aktivitas
proaterogenik dari VSMC melalui mekanisma yang sama dengan sel endotel,
termasuk penurunan PI-3 kinase, juga peningkatan stress oksidatif dan up
regulasi PKC, RAGE, dan NF-kB.
Kumulatif dari efek ini menyebabkan
formasi lesi aterosklerosis. Efek ini juga meningkatkan apoptosis VSMC dan
produksi jaringan, sementara menurunkan sintesis de novo dari komponen
stabilnya plaq, seperti kolagen. Inilah sebabnya kejadian ini memperkuat
proses aterosklerosis dan dihubungkan dengan destabilisasi dari plaq dan
presipitasi dari kejadian klinis
17
2.2.2 Diabetes dan Platelet
Trombosit berperan terhadap terjadinya trombosis. Kelainan pada
trombosit akan mempengaruhi disrupsi dari plaq dan atero trombosis.
Sebagaimana pada sel endotel, ambilan dari trombosit akan glukosa
meninggi pada keadaan hiperglikemia dan menghasilkan stres oksidatif.
Konsekwensinya, aggregasi trombosit menguat pada DM. Kelainan lain pada
Bistok Sihombing : Prevalensi Penyakit Arteri Perifer Pada Populasi Penyakit Diabetes Melitus di Puskesmas…, 2008
USU e-Repository © 2008
trombosit pada DM juga dijumpai peningkatan glikoprotein 1b dan IIb/IIIa,
yang sangat penting pada trombosis lewat peran mereka pada adhesi dan
aggregasi.
18
2.2. 3 DM, Koagulasi dan Rheologi
Ini dihubungkan dengan peningkatan produksi dari faktor jaringan dari
sel endotel, proliferasi VSMCs, dan juga peningkatan dari konsentrasi faktor
VII plasma, sementara itu pada hiperglikemia terjadi juga penurunan
konsentrasi antitrombin dan protein C, dimana ini akan memperburuk fungsi
fibrinolitik, dan kelebihan produksi dari PAI-1.
Gangguan rheologi pada pasien DM dihubungkan dengan peningkatan
viskositas dan fibrinogen. Dan ini akan meningkatkan risiko aterogenesis
melalui perburukan efek dari pembuluh darah sebagai pengaruh dari sel
darah (rheologi). Gangguan ini menyebabkan terjadinya aterosklerosis pada
pasien DM yang dalam hal ini berhubungan dengan lamanya DM dan
perburukan dari kontrol gula darah.
Lesi aterosklerotik paling sering terjadi pada shear stress yang rendah.
Bahkan akan lebih hebat pada yang shear stress tidak dijumpai. 19
Pada posisi ini kemampuan vasular wall turnover dan juga transport pro
inflamasi yaitu zat pro-aterosklerotik dari dinding pembuluh darah menjadi
sangat rendah.
Bistok Sihombing : Prevalensi Penyakit Arteri Perifer Pada Populasi Penyakit Diabetes Melitus di Puskesmas…, 2008
USU e-Repository © 2008
2.3 Faktor-Faktor Risiko pada PAP
Secara umum faktor-faktor risiko yang berperan timbulnya PAP adalah usia,
hipertensi, rokok, dislipidemia, dan faktor risiko lain. Secara umum faktor
risiko ini bekerja pada timbulnya aterosklerosis.
20, 21,22
2.3.1 USIA
Prevalensi dari PAP meningkat dengan tajam sesuai dengan
pertambahan usia, dari 3% pada pasien yang lebih muda dari 60 tahun
hingga 20 % pada pasien yang lebih tua dari 75 tahun 23,24 data dari Studi
Framingham menghasilkan bahwa prevalensi dari PAP meningkat 10 kali dari
laki-laki usia 30-44 tahun hingga 65-74 tahun dan hampir 20 kali lipat pada
wanita pada kelompok umur yang sama. Untuk klaudikasio intermiten,
prevalensi meningkat dengan peningkatan usia dan dihubungkan dengan
peran peningkatan komomorbiditas yang lain
25 26
2.3.2 HIPERTENSI
Peran dari hipertensi sebagai faktor risiko besar pada perkembangan
PAP didemonstrasikan pada offspring dan trial dengan ABI pada studi
epidemiologi GERMAN
27
Penelitian-penelitian epidemiologi lain juga menghubungkan dan
mendapatkan risiko PAP dan hipertensi sekitar 50-92%. Pada studi National
Health and Nutritional Examination Survey (NHANES) dan Peripheral Arterial
Disease Awareness
Risk And Treatment: New Resources for Survival
Bistok Sihombing : Prevalensi Penyakit Arteri Perifer Pada Populasi Penyakit Diabetes Melitus di Puskesmas…, 2008
USU e-Repository © 2008
(PARTNERS) mendapatkan hubungan PAP dengan hipertensi sekitar 74%
dan 92% berturut-turut. Pada Studi Framingham menunjukkan peningkatan
2,5-4 kali lipat risiko klaudikasio intermiten dengan hipertensi. Namun tidak
ada studi dalam mengevaluasi apakah terapi antihipertensi langsung
mengganggu progresifitas dari PAD yang simptomatik. Tekanan darah yang
proporsional pada studi diabetes membuktikan pengurangan dari kejadian
kardiovaskular pada PAP. Pada guidelines yang paling baru dari JNC pada
deteksi, evaluasi, dan pengobatan hipertensi, PAP dipikirkan bersamaan
pada risiko terjadinya iskemia jantung, ini menyokong pengunaan terapi
agressif tekanan darah.27 Dan target yang disepakati oleh American
Association Diabetes (ADA) untuk tekanan darah adalah 200 m.
Tingkat II b
:
Dekompensasi: Jarak berjalan < 200 m
Tingat III
:
Rasa sakit pada waktu istirahat
Tingkat IV
:
Gangren/ulkus tropik
Pembagian menurut Fontaine di atas praktis digunakan, namun
belakangan kurang sering digunakan terutama bila dihubungkan ke aspek
kualitas hidup oleh karena keterbatasan dalam sering dijumpainya salah
penempatan tingkat, oleh karena bisa saja penderita tidak dijumpai
klaudikasio intermiten dan karena tidak sering olah raga penderita
ditempatkan pada kelas asymptomatik, padahal kenyataanya bisa penderita
sudah pada tingkat IIb. Klasifikasi yang lain juga dikenal klasifikasi Rutherford
(Tabel 1). Klasifikasi ini membagi PAP menjadi empat grade dan 6 kategori,
Bistok Sihombing : Prevalensi Penyakit Arteri Perifer Pada Populasi Penyakit Diabetes Melitus di Puskesmas…, 2008
USU e-Repository © 2008
dimana masing-masing grade satu kategori kecuali grade I dibagi menjadi 3
kategori.
Klasifikasi ini sangat berguna pada studi studi epidemiologi dalam
mengidentifikasi PAP baik yang simptomatik maupun yang tidak simptomatik.
Tabel
I
Klasifikasi Rutherford. Dikutip dari Hirsch et al 2005 ACC/AHH
Practice Guidelines 20
Grade
Kategori
Klinis
0
0
Asymptomatik
I
1
Klaudikasi ringan
2
Klaudikasi sedang
3
Klaudikasi berat
II
4
Rasa sakit waktu istirahat karena Iskemia
III
5
Hilang sebagian kecil jaringan
IV
6
Ulserasi atau gangren
2.7 Diagnosis Banding:
Beberapa keadaan yang bisa memberikan gejala seperti PAP adalah27
OA panggul atau sendi lutut: Rasa sakit pada OA tidak hilang setelah
latihan, bisa dihubungkan dengan perobahan cuaca, dan intensitas berubah
dari hari ke hari.
Pseudoklaudikasio: Sindrom rasa sakit yang disebabkan kompresi
kanalis spinalis berupa penyempitan karena pembentukan osteofit pada
Bistok Sihombing : Prevalensi Penyakit Arteri Perifer Pada Populasi Penyakit Diabetes Melitus di Puskesmas…, 2008
USU e-Repository © 2008
kanalis neurospinal. Rasa sakit pada pseudoclaudicatio pada keadaan tegak
(lordosis) dan hilang setelah duduk atau berbaring.
Klaudikasi oleh karena vasospasme: Kondisi yang ditandai oleh
pulsasi normal & bruit (-) tapi gejala (+) bila stres. Belakangan diteliti lesi sub
aterosklerotik telah dijumpai pada fase ini. Walau jarang kompresi dari luar
bisa menyebabkan kondisi ini yang terjadi pada sindroma entrapment a.
poplitea.
2.8 Penegakan Diagnosis dari Penyakit Arteri Perifer (PAP)
Komponen pertama pada penilaian PAP adalah anamnesis
27
.
Anamnesis ditujukan untuk mengetahui keberadaan gejala. Pertanyaan
ditujukan untuk mengetahui adanya rasa sakit pada kaki waktu berjalan,
apakah rasa sakit muncul pada waktu perobahan posisi dari duduk ke berdiri
atau sebaliknya, demikian juga untuk mengetahui lokasi rasa sakit dan
apakah rasa sakit ini masih dijumpai setelah istirahat? Pertanyaanpertanyaan lain bisa dilihat pada tabel di bawah seperti pada tabel kuesioner
Rose. Penyebab alternatif nyeri tungkai saat berjalan banyak, termasuk
stenosis spinal, artritis, saraf yang tertekan, sindrom kompartemen kronis,
sehingga hal hal ini harus disingkirkan27
Kuesioner di bawah ini dikenal sebagai Kuesioner Rose yang dikenal
juga kuesioner WHO dimana sangat berguna dalam mengidentifikasi
penyakit arteri perifer
35 36
,
Klaudikasio intermitten dianggap positip bila
semua jawaban sesuai dengan yang disediakan.
Bistok Sihombing : Prevalensi Penyakit Arteri Perifer Pada Populasi Penyakit Diabetes Melitus di Puskesmas…, 2008
USU e-Repository © 2008
Tabel II Kuesioner Rose untuk Klaudikasio Intermitten dikutip dari 37
No Pertanyaan
Jawaban yang di harapkan bila diagnosis (+)
1
Apa pernah merasa sakit pada kaki ketika Ya
berjalan?
2
Apa rasa sakit mulai ketika berdiri atau duduk
Tidak
3
Apa rasa sakitnya pada satu betis atau Ya
kedunya?
4
Apakah rasa sakitnya dialami ketika berjalan Ya
posisis menaik / buru buru?
5
Apakah rasa sakit dialami ketika berjalan Ya/Tidak
pada permukaan yang datar
6
Apakah rasa sakit ini menghilang ketika Tidak
berjalan?
7
Apakah yang dilakukan ketika mendapatkan Stop atau jalan lebih
rasa sakit ini ketika berjalan?
8
lambat
Apakah yang terjadi pada rasa sakit jika Membaik kurang lebih
berhenti berjalan dan hanya berdiri?
10 mnt
Selain kuesioner Rose, dikenal kuesioner Edinburgh. Isi kuesioner
sama namun ditambahkan gambar atau skets pada responden didalam
melokalisasi daerah yang sakit.
42
Penilaian IC dikatakan positip bila
Bistok Sihombing : Prevalensi Penyakit Arteri Perifer Pada Populasi Penyakit Diabetes Melitus di Puskesmas…, 2008
USU e-Repository © 2008
ditemukan semua jawaban positip. Dikatakan sensitifitas 91,3%, CI 95%
(88,1-94,5)% dan spesifisitas 99.3% CI 95%(98,9-100)%.
Tabel III Kuesioner Edinburgh untuk Kuesioner Klaudikasio 37
Karakteristik
1
Ya
Tidak
Apakah dirasakan sakit/kram pada kaki ketika berjalan?
(Pertanyaan berlanjut ke 2 dst bila jawab ya)
2
Apakah rasa sakit/kram dirasakan ketika berdiri/duduk?
3
Apakah rasa sakit/kram dirasakan ketika berjalan mendaki ?
4
Apakah sakit/kram dirasakan ketika berjalan dengan langkah
teratur?
5
Berlanjut > 10 mnt
Bagaimanakah rasa sakit/ kramnya
Hilang dalam 10
bila hanya berdiri posisi tegak ?
.
6
mnt/kurang
Dimana dijumpai rasa sakit / kram ? Mohon di X pada
diagram yang tersedia.
Depan
Belakang
Gbr 3. Extremitas bawah depan dan belakang37
Bistok Sihombing : Prevalensi Penyakit Arteri Perifer Pada Populasi Penyakit Diabetes Melitus di Puskesmas…, 2008
USU e-Repository © 2008
Komponen kedua yang penting yaitu pemeriksaan fisik : inspeksi kaki
dan palpasi denyut nadi perifer. Pada inspeksi diamati adanya tanda-tanda
rubor, pucat, tidak adanya bulu kaki, distropia kuku ibu jari kaki dan rasa
dingin pada tungkai bawah, kulit kering, fisura pada kulit, hal ini merupakan
tanda insufisiensi pembuluh darah. Diantara jari-jari kaki harus juga diamati
adanya fisura,
ulserasi dan infeksi
37
. Kehadiran dari bruit pada femoral
menolong pemeriksa untuk mengidentifikasi kehadiran dari PAP yang cukup
tinggi yaitu 95 % dari data-data yang ada, dan dikatakan walaupun
sensitivitas dari pemeriksaan fisik sekitar 29% tapi dengan kehadiran bruit di
atas, kemungkinan untuk PAP pasien yang diperiksa adalah 5,7 kali lebih
besar. Pada palpasi: denyut nadi merupakan komponen rutin yang harus
dinilai. Penilaian meliputi arteri femoralis, poplitea dan dorsalis pedis. Denyut
arteri dorsalis pedis akan menghilang pada 8,1% populasi normal, arteri
tibialis posterior pada 2,0% populasi normal. Bila tidak dijumpai kedua denyut
nadi pada kaki tersebut diduga kuat adanya penyakit vaskular.
Komponen yang ketiga untuk diagnostik adalah dengan bantuan
alat 37,37. Alat yang digunakan seperti halnya pemakaian alat pengukur ABI,
angiografi, Magnetic Resonance Angiografi (MRI), Computed Tomograpic
Angiografi (CTA) dan lain lain. Untuk menegakkan penyakit arteri perifer
sebaiknya akurat, murah, diterima secara luas, mudah dan non invasif.
Variasi teknik yang tersedia untuk mendeteksi penyakit arteri perifer yaitu
menilai adanya stenosis , tingkat keparahan, evaluasi pasien terhadap
progresivitas penyakit atau respon dari terapi.
Bistok Sihombing : Prevalensi Penyakit Arteri Perifer Pada Populasi Penyakit Diabetes Melitus di Puskesmas…, 2008
USU e-Repository © 2008
Dalam deteksi dini dari PAP dikenal beberapa tehnik atau fasilitas
dalam menilai gambaran dari PAP yang bisa digunakan pada waktu rawat
jalan
1. Ankle Brachial Indeks (ABI)
ABI merupakan penilaian kwantitatif dari sirkulasi perifer, test ini mudah
dan murah. Test ini dilakukan dengan menghitung rasio Tekanan Darah (TD)
sistolik pembuluh darah arteri pergelangan kaki dibandingkan dengan
pembuluh darah arteri lengan. Pengukuran ABI dilakukan sesudah pasien
berbaring 5-10 menit.
Test ini mencatat TD sitolik kedua arteri brachialis dan kedua arteri dorsalis
pedis serta arteri tibialis posterior. ABI dihitung pada masing-masing tungkai
dengan pembagian nilai tertinggi TD sistolik pergelangan kaki dibagi nilai
tertinggi TD sistolik lengan, yang dicatat nilai dengan 2 angka desimal.
Interpretasi
nilai
ABI
menurut
American
Collage
of
Cardiology
(ACC)/American Diabetes Association (ADA):
Tabel IV Interpretasi Hasil ABI
Tabel 2.4. Interpretasi dari nilai ABI
Nilai ABI
Interpretasi
> 1,3
Dugaan kalsifikasi arteri
0,91 – 1,3
Normal
0,9-0,8
Ringan
0,79- 0,5
Sedang
< 0,50
Berat
Bistok Sihombing : Prevalensi Penyakit Arteri Perifer Pada Populasi Penyakit Diabetes Melitus di Puskesmas…, 2008
USU e-Repository © 2008
ABI dapat mendeteksi lesi stenosis paling sedikit 50% pada tungkai.
Pembuluh darah yang kaku bila didapati adanya kalsifikasi arteri. Hal ini
sering dijumpai pada pasien diabetes, orang tua, GGK dengan HD reguler
dan pasien yang mendapat terapi steroid kronis. Bila ABI tidak dapat
mendeteksi penyakit arteri perifer karena pembuluh darah yang kaku, maka
digunakan test toe-brachial indeks. Test ini lebih baik untuk menilai perfusi ke
tungkai bawah bila nilai ABI > atau sama dengan 1,3. Nilai toe brachial indeks
< 0,7 dapat digunakan menegakkan adanya gangguan pembuluh darah arteri
perifer. Sensitivitas dan spesifisitas dari ABI ini 95% dan 100% berturut-turut.
Petunjuk praktis penanganan PAP menurut ACC/AHA merekomendasikan
test ABI dilakukan pada individu yang diduga gangguan arteri perifer karena
adanya luka yang tidak sembuh sembuh atau pada Usia 50-70 tahun yang
mempunyai
riwayat
merokok
atau
DM.
Sebagai
tambahan,
ADA
menyarankan skrining ABI dilakukan pada penderita DM dengan usia < 50
tahun yang mempunyai faktor risiko penyakit arteri perifer seperti merokok,
hipertensi, hiperlipidemia, terutama pada yang menderita DM di atas 10
tahun.
2. Segmental Limb Pressure dan Pulse Volume Recording
Segmental limb pressure dapat menilai adanya PAP serta lokasinya yang
dicatat dengan alat dopler dari plaethysmographic cuffs yang ditempatkan
pada arteri brakialis dan daerah tungkai bawah termasuk di atas paha, di
bawah lulut dan pergelangan kaki. Test ini mempunyai batasan yang sama
dengan ABI tentang adanya pembuluh darah yang kaku, dapat diukur
Bistok Sihombing : Prevalensi Penyakit Arteri Perifer Pada Populasi Penyakit Diabetes Melitus di Puskesmas…, 2008
USU e-Repository © 2008
tersendiri, tetapi umumnya digunakan bersamaan pulse volume recording,
dimana kombinasi keduanya mempunyai akurasi diagnostik 97%. Pulse
volume recording digunakan dengan sistem cuffs, dimana pneumo
plaethysmograph mendeteksi perubahan volume pada tungkai melalui siklus
jantung. Perubahan kontur nadi dan amplitudo juga dapat dianalisis.
Gelombang normal bila kenaikannya tinggi, puncak sistolik yang menajam,
pulsasi yang menyempit, adanya dicrotic notch sampai dasar. Pada
gangguan arteri perifer, terdapat gambaran gelombang yang mulai landai,
puncak yang melingkar, pulsasi yang melebar, dicrotic notch yang
menghilang dan melengkung kebawah.
3. Exercise Stress Testing
Pengukuran ABI dilakukan dengan kombinasi pre dan post aktivitas yang
dapat digunakan untuk menilai gejala tungkai bawah yang disebabkan
gangguan pembuluh darah arteri perifer atau pseudo-claudication dan menilai
status fungsi pasien dengan gangguan pembuluh darah arteri perifer. Metoda
ini baik, non invasif dalam mendeteksi gangguan pembuluh darah arteri
perifer, dimana digunakan bila nila ABI pada saat istirahat normal, tetapi
secara klinis diduga mengalami gangguan.
4. Duplex Ultrasonography
Alat ini berguna dalam mendeteksi PAP pada tungkai bawah yang juga
sangat berguna dalam menilai lokasi penyakit dan membedakan adanya lesi
stenosis dan oklusi, selain itu juga dapat sebagai persiapan untuk pasien
Bistok Sihombing : Prevalensi Penyakit Arteri Perifer Pada Populasi Penyakit Diabetes Melitus di Puskesmas…, 2008
USU e-Repository © 2008
yang akan dilakukan tindakan/intervensi. Duplex Ultrasonography merupakan
kombinasi analisis gelombang dopler dan kecepatan aliran dari dopler.
5. Magnetic Resonance Angiografi (MRA)
MRA khusus digunakan sebagai diagnosis radiologi penyakit arteri perifer.
MRA
dilakukan
sebagai
tindakan
lanjutan
persiapan
evaluasi
re-
vaskularisasi.
6. Computed Tomography Angiografi (CTA)
CTA digunakan sebagai alat terbaru diagnostik penyakit arteri perifer,
dengan kemampuan resolusi tampilan gambar lebih baik dan tiap scanning
menampilkan 64 channel menggunakan multidetector scanner. ACC/AHA:
rekomendasi CTA dipakai dalam perencanaan tindakan revaskularisasi,
mempunyai kemampuan menampilkan gambar yang lebih cepat dan
ketepatan lebih baik dibandingkan dengan MRI.
Sebagai pegangan bahwa kombinasi dari pemeriksaan fisik dan hasil ABI
menentukan sensitivitas dan spesifisitas dan juga likehood of rasio atau
kemungkinan untuk ditemukannya penyakit arteri perifer ini.
Bistok Sihombing : Prevalensi Penyakit Arteri Perifer Pada Populasi Penyakit Diabetes Melitus di Puskesmas…, 2008
USU e-Repository © 2008
Tabel V : Pemeriksaan Fisik dan PAP: Sensitivitas dan Spesifisitas, dikutip
Dari Mc GEE SR dan Boyco EJ. Dikutip dari Rousin 37
Temuan
yang
tidak ABI
Sensitivitas
Spesifisitas
normal
Likehood
rasio (+)
1 Tidak dijumpai
< 0,9
0,63-0,73
0,92-0,99
9,0-44,6
< 0,5
0,65-0,95
0,73