ANALISA KUANTITATIF DAN KUALITATIF KETIDAKLENGKAPAN PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDISPASIEN RAWAT INAP PADAPENYAKIT DIARE DI RS. PERMATA MEDIKA SEMARANG PERIODE TRIWULAN I TAHUN 2014.
ANALISA KUANTITATIF DAN KUALITATIF KETIDAKLENGKAPAN PENGISIAN
DOKUMEN REKAM MEDIS PASIEN RAWAT INAP PADA PENYAKIT DIARE DI
RS. PERMATA MEDIKA SEMARANG
PERIODE TRIWULAN I TAHUN 2014
Satiya Puspa Pertiwi, Zaenal Sugiyanto
satyapertiwi@yahoo.co.id
Abstract
Correct and complete medical record wil ease information for horpital party and
could be used as legal case aprovement, whereas incomplete medical record will
impede informationequipping, this case intended to found less complete
document in it filling. Not as in Permata Medika Hospital Semarang. Researcher
still found incident such presence incompleteness in hospital patient. Therefore,
researcher interested to analyzed both quantitative and qualitative of in hospital
DRM of diarhea disease.
This research type was such descriptive study by observation mathod and cros
sectional approach. Population about 82 DRM, sample taken about total
population were 82 DRM.
Based on research result to 82 sample was obtained incomplete percentage
based on quantitative analysis for identification reviow of 100% was incomplete
on gender part, report review was 100% incomplete on enter diagnosa registry,
registry review about 24% wasn't good bacause wasn't filled, authentication
review about 27% was incomplete on name and nurse signature wasn't filled,
whereas for completeness review quantitative analysa and diagnosa consistency
was obtained 0% incomplete, consistency diagnosa record review about 0% was
incomplete, case record review implemented when treatment was 30%
incomplete, review presence informed consent about 0% was incomplete.
Seen from that result, most incompleteness on record and registry review.
Therefore researcher give suggestion needed presence awareness and
disciplinary between officer and doctor who to more responsible about flling of
stayed treatment document.
Keywords: Quality assurance, qualitative and quantitative analysis, filling
PENDAHULUAN
medis
Peningkatan mutu pelayanan
kesehatan
dengan
yang
baik
ditunjang
penyelenggaraan
medis
yang
pelayanan
Sakit.
baik
keterangan
maupun
setiap
di
Rumah
Meds
yang
yang
identitas
pada
kesehatan
Rekam
rekam
di
adalah
tulis
terekam
pasien,
pengobatan,
baik
tentang
pemeriksaan,
tindakan
harus
lengkapnya
dan
sebagai alat
dibutuhkan.
Maka
sebaik
mungkin
mungkin
syarat
dalam
dalam
darurat.
gawat
Rekam Medis adalah hasil
akreditasi
rumah
Rumah Sakit adalah Suatu
rawat
pelayanan
kesinambungan
sakit.(3)
pelayanannya
(1)
selengkap
informasi dan sebagai salah satu
pengobatan baik yang dirawat inap,
mendapatkan
dijadikan
pengisian
dan
untuk
Unit
yang
juga
dokumen rekam medis harus diisi
dan
maupun
selengkap-
bukti hukum apabila
pelayanan lain kepda pasien, dan
jalan
diisi
pelayanan
kesehatan
sangat
komplek
jenis
pelayanan
berbagai
kesehatan
yang
dalam
mewujudkan
derajat kesehatan masyarakat yang
perekaman yang berupa keterangan
optimal.
mengenai hasil pengobatan pasien.
dituntut untuk professional dalam
Menurut Permenkes nomor 269 /
melakukan berbagai jenis pelayanan
MENKES /PER / III / 2008 adalah
kesehatan terhadap pasien agar
berkas yang berisikan catatan dan
pasien
dokumen
identitas,
yang memuaskan di Rumah sakit
pemeriksaan, pengobatan, tindakan
tersebut. Rumah Sakit merupakan
dan
tentang
pelayanan
diberikan
Rumah
mendapatkan
yang
telah
salah
pasien
pada
kesehatan
lain
kepada
Sehingga
satu
institusi
yang
Sakit
pelayanan
pelayanan
dituntut
dapat
sarana pelayanan lain yang telah
menghasilkan data dan informasi
diberikan
dengan
kepada
pasien
pada
tingkat
sarana pelayanan kesehatan, jadi
ketepatan
berkas rekam medis wajib dijaga
mendukung
kerahasiaannya.(2)
kegiatan
pelayanan
kepada
masyarakat
rekam
medis
Agar
dokumen
berkesinambungan
maka pengisian dokumen rekam
yang
kecepatan
tinggi
serta
guna
penyelenggaraan
kesehatan
dengan
mengutamakan mutu pelayanan.(4)
Quality
upaya
assurance
mengkaji
berbagai
suatu
berkunjung di “RS. Permata Medika
periodik
Semarang” dari tahun ke tahun
adalah
secara
yang
meningkat,
pelayanan,
pelayanan
kondisi
mempengaruhi
melakukan
pemantauan
pelayanan,
serta
keluaran
yang
terhadap
Seiring
maka
masalah
cenderung
dengan
meningkat.
meningkatnya
menelusuri
jumlah pasien di rawat inap“RS.
dihasilkan,
Permata
Medika
Semarang”.
sedemikian rupa sehingga berbagai
Pengisian
kekurangan
penyebab
rekam medis rawat inap masih
kekurangan dapat diketahui serta
banyak kendala yang setiap hari
upaya perbaikan dapat dilakukan,
diserahkan
kesemuanya
assembling, coding indexing dan
dan
untuk
lebih
kelengkapan
dokumen
langsung
dibagian
menyempurnakan taraf kesehatan
selanjutnya
dan kesejahteraan.(5) Data rekam
filing untuk disimpan kembali karena
medis
dan
tidak adanya petugas khusus untuk
terperinci sehingga dokter lain dapat
meneliti ketidaklengkapan dokumen
mengetahui bagaimana pengobatan
rekam medis, baik dokumen rekam
dan perawatan kepada pasien dan
medis rawat inap lama maupun
konsulen
memberikan
dokumen rekam medis rawat inap
pendapat yang tepat setelah dia
baru. Sehingga proses pengkodean
memeriksanya ataupun dokter yang
dibagian
koding
bersangkutan dapat memperkirakan
mengalami
kendala
kembali keadaan pasien yang akan
runtutan pengisian dokumen rekam
datang dari prosedur yang telah
medis
dilaksanakan.
lengkap , yang meliputi pengisian
haruslah
lengkap
dapat
Apabila
dokumen
diserahkan
rawat
indexsing
dalam
yang
kurang
ruang
maka dapat melindungi rumah sakit
keperawatan,
maupun dokter dalam segi hukum
pemeriksaan penunjang dan tanda
(medikalegal).
tangan dokter / perawat .
rekam
medis tidak lengkap dan tidak benar
maka kemungkinan akan merugikan
bagi pasien, rumah sakit maupun
dokter
sendiri.
Dengan
bertambahnya jumlah pasien yang
pengisian
hal
rekam medis lengkap dan benar
Bilamana
kelas,
inap
dibagian
tindakan
pemeriksaan
fisik,
Walaupun telah ada protap
(terlampir) tentang kelengkapan data
rekam medis di rawat inap ternyata
dari
hasil
pengamatan
di
“RS.
Permata Medika Semarang “pada
menjatuhkan pihak Rumah Sakit dan
bagian
dalam
dokter yang menangani pasien dari
hanya
segi hukum. Apabila data rekam
assembling
melaksanakan
tugasnya
mengurutkan formulir rekam medis
medis
sesuai urutan tetapi tidak meneliti
membantu pihak Rumah Sakit dalam
ketidaklengkapan
secara
kegiatan akreditasi Rumah Sakit,
keseluruhan namun hanya pada
karena salah satu syarat akreditasi
formulir Masuk dan Keluar saja.
Rumah Sakit adalah kelengkapan
Mengingat
dan keakuratan dalam pengisian
DRM
pentingnya
pengisian
DRM maka harus dianalisis dan
dicek kembali oleh petugas Rekam
Medis setelah pasien memperoleh
pelayanan. Di RS. Permata Medika
Semarang belum ada petugas yang
secara
khusus
untuk
ketidaklengkapan
meneliti
pengisian
dokumen rekam medis sehingga
tidak diketahui tingkat kebandelan
dokumen
rekam
medis.
Dari
pengamatan survey awal di RS.
Permata
Medika
Semarang
diketahui pada tiap jenis kasus
penyakit memiliki prosentase yang
berbeda-beda.
Dampak
masalah
yang terjadi apabila DRM tidak
lengkap adalah adalah kualitas data
yang tidak baik dan tidak akurat
sehingga
dapat
merugikan
manajemen RS dalam pengambilan
keputusan.
lengkap
Dengan
dan
akurat
data
yang
pula
dapat
lengkap
maka
dapat
Dokumen Rekam Medis.
METODE PENELITIAN
Jenis penelitian ini berdasarkan sifat
dan
permasalahannya
yaitu
penelitian deskriptif adalah salah
satu jenis metode penelitian yang
menggambarkan
menginterpretasi
dan
objek
sesuai
dengan apa adanya. Pendekatan
yang
digunakan
secara
cros
sectional yaitu data yang diperoleh
pada
saat
penelitian
dilakukan.
Dalam penelitian ini populasi yang
diamati
adalah
ketidaklengkapan
berkas formulir pasien rawat inap
kasus Diare pada Triwulan I pada
tahun 2014 di RS. Permata Medika
Semarang yang berjumlah 82 DRM
yang akan diteliti. Sampel Penelitian
mengambil
total
berjumlah 82 DRM.
populasi
yang
HASIL PENELITIAN
A. Analisa Kuantitatif
1. Review Identifikasi
Formulir Rekam
Medis
RM 1
RM 14
Review Identifikasi
Lengkap
Tidak Lengkap
Jumlah
Prosentase
Jumlah
Prosentase
82
100%
0
0
0
0%
82
100%
RM 3
0
0%
82
100%
RM 2A
0
0%
82
100%
RM 5
0
0%
82
100%
RM 6b
0
0%
82
100%
RM 7
0
0%
82
100%
RM 7A
0
0%
82
100%
RM 9C
0
0%
82
100%
RM 13
0
0%
82
100%
RM 15
RM 23
82
0
100%
0%
0
82
0%
100%
Visite Dokter
0
0%
82
100%
Keterangan ketidak
lengkapan
Lengkap semua
Pada item jenis
kelamin
Pada item jenis
kelamin
Pada item jenis
kelamin
Pada item jenis
kelamin
Pada item jenis
kelamin
Pada item jenis
kelamin
Pada item jenis
kelamin
Pada item jenis
kelamin
Pada item jenis
kelamin
Lengkap semua
Pada item jenis
kelamin
Pada item jenis
kelamin
Dari hasil tersebut dapat disimpulkan bahwa ketidaklengkapan banyak pada
review identifikasi terdapat pada RM 14, 3, 2A, 5, 6B, 7, 7A, 9C, 13, 23, dan
visite dokter yaitu ketidaklengkapan pada pengisian jenis kelamin sebesar 0 (0%)
lengkap dan 82 belum lengkap (100%).
2. Review Pelaporan
Formulir Rekam
Medis
RM 1
RM 14
Review Pelaporan
Lengkap
Tidak Lengkap
Jumlah
Prosentase
Jumlah
Prosentase
0
0%
82
100%
0
0%
82
100%
Keterangan ketidak
lengkapan
Pada diagnose
masuk
Pada diagnose
masuk
RM 3
60
73%
22
27%
Pada diagnose kerja
RM 2A
62
76%
20
24%
RM 5
79
96%
3
4%
RM 6b
62
76%
20
24%
RM 7
78
95%
4
5%
RM 7A
69
84%
13
16%
RM 9C
73
89%
9
11%
RM 13
57
70%
25
30%
RM 15
RM 23
Visite Dokter
82
82
82
100%
100%
100%
0
0
0
0%
0%
0%
Pada pemeriksaan
fisik
Pada instruksi
pengobatan
Pada diagnose
perawatan
Pada catatan
perkembangan
Pada
temperature/nadi
Pada tanggal
pemberian
Pada keadaan pasien
saat pulang
Lengkap semua
Lengkap semua
Lengkap semua
Dari hasil tersebut dapat disimpulkan bahwa ketidaklengkapan banyak
pada review pelaporan terdapat pada RM 1 dan RM 14 yaitu ketidaklengkapan
pada pengisian diagnose masuk sebesar 0 (0%) lengkap dan 82 belum lengkap
(100%).
3. Review Pencatatan
Formulir Rekam
Medis
RM 1
RM 14
RM 3
RM 2A
RM 5
RM 6b
RM 7
RM 7A
RM 9C
RM 13
RM 15
RM 23
Visite Dokter
Review Pelaporan
Baik
Tidak Baik
Jumlah
Prosentase
Jumlah
Prosentase
82
100%
0
0%
74
90%
8
10%
69
84%
13
16%
77
94%
5
6%
79
96%
3
4%
62
76%
20
24%
79
96%
3
4%
80
98%
2
2%
79
96%
3
4%
67
82%
15
18%
82
100%
0
0%
76
93%
6
7%
82
100%
0
0%
Keterangan ketidak
lengkapan
Lengkap Semua
Tidak terisi
Tidak terisi
Tidak terisi
Tidak terisi
Tidak terisi
Tidak terisi
Tidak terisi
Tidak terisi
Tidak terisi
Lengkap semua
Tidak dapat dibaca
Lengkap semua
Dari hasil tersebut dapat disimpulkan bahwa ketidaklengkapan pada
review pencatatan terdapat pada RM 6B yaitu ketidaklengkapan karena tidak
terisi sebesar 62 (76%) lengkap dan 20 belum lengkap (24%).
4. Review Authentifikasi
Formulir Rekam
Medis
RM 1
RM 14
RM 3
RM 2A
RM 5
RM 6b
RM 7
RM 7A
RM 9C
RM 13
RM 15
RM 23
Visite Dokter
Review Authentifikasi
Lengkap
Tidak Lengkap
Jumlah
Prosentase
Jumlah
Prosentase
78
95%
4
5%
74
90%
8
10%
72
88%
10
12%
78
95%
4
5%
80
98%
2
2%
60
73%
22
27%
73
77
75
73
82
75
82
89%
94%
91%
89%
100%
91%
100%
9
5
7
9
0
7
0
Keterangan ketidak
lengkapan
Tanda tangan dokter
Nama dokter
Nama petugas
Nama dokter
Nama dokter
Nama dan tanda tangan
perawat
Nama perawat
Nama dokter
Nama perawat
Nama perawat
Lengkap semua
Nama dokter
Lengkap semua
11%
6%
9%
11%
0%
9%
0%
Dari hasil tersebut dapat disimpulkan bahwa ketidaklengkapan pada
review authentifikasi terdapat pada RM 6B yaitu ketidaklengkapan pada
pengisian nama dan tanda tangan perawat sebesar 60 (73%) lengkap dan 22
belum lengkap (27%).
B. Analisa Kualitatif
No
1
Review Kualitatif
Kelengkapan dan
Lengkap
Tidak Lengkap
Keterangan
Total
Prosentase
Total
Prosentase
82
100%
0
0%
Lengkap semua
82
100%
0
0%
Pada diagnose
kekonsistensian diagnosa
2
Kelengkapan pencatatan
diagnosa
masuk tidak terisi
3
4
Pencatatan saat
57
70%
25
30%
Pada pencatatan
perawatan dan
saat perawatan
pengobatan
sering tidak terisi
Informed consent
82
100%
0
0%
Lengkap semua
Dari hasil tersebut dapat disimpulkan bahwa ketidaklengkapan pada
analisa kualitatif banyak terdapat pada bagian pencatatan saat perawatan dan
pengobatan yaitu ketidaklengkapan sebesar 25 (30%) dan 57 (70%) lengkap.
C. DMR
Analisa Kuantitatif
Analisa Kualitatif
Total
Lengkap
Tidak
Lengkap
Lengkap
Tidak
Lengkap
Lengkap
Tidak
Lengkap
Jumlah
0
82
57
25
0
82
Prosentase
0%
100%
70%
30%
0%
100%
DMR = 82 dokumen
x 100%
82 dokumen
Dari Sampel sebanyak 80 DRM didapatkan hasil Deliquent Medical Record
(DMR) sebanyak 100%.
halaman ini harus direview.(6)
PEMBAHASAN
A. Analisa Kuantitatif
Dari 82 DRM yang diteliti mulai
1. Review Identifikasi
dari RM 1 sampai lembar visite
Identitas pasien paling tidak
dokter ternyata untuk review
mempunyai nama, dan nomer
identifikasi
RM kalau suatu halaman tidak
medis yang diamati terdapat
mempunyai
butir data yang masih belum
identitas
maka
dokumen
rekam
lengkap
yaitu
bagian
jenis
kelamin di semua formulir yang
ada
rawat
dokumen
inap
rekam
medis
penyakit
Diare
ada. Dari hasil penelitian yang
dilakukan
diperoleh
0
(0%)
lengkap dan 82 (100%) tidak
lengkap. Dengan terisinya item
terdapat 0 (0%) yang lengkap
dan 82 (100%) belum lengkap.
Ketidaklengkapan
terdapat
pada
RM
identifikasi akan lebih mudah
untuk
mengetahui
pasien
apabila
penyakit
pasien
akan
dirujuk. Pentingnya pengisian
jenis kelamin
1
dan
14
(Ringkasan Masuk dan Keluar)
yaitu pada diagnosa masuk.
adalah untuk
perawatan selanjutnya seperti
pemisahan
RM
ruangan
antara
perempuan, laki-laki atau anak-
Seharusnya
terisi
diagnosa
masuk
dokter
dapat
agar
menegakkan dignosa-diagnosa
anak. Untuk pembuatan laporan
kasus penyakit menurut jenis
lainnya, karena seorang dokter
dalam menegakkan diagnose
kelamin.
2. Review Pelaporan
utama dimulai dari anamnesa,
Penting dalam pelaporan harus
pemeriksaan
fisik,
penunjang
ada beberapa lembar laporan
dan
yang
umum
terdapat
dalam
yaitu,
lembar
diagnose
seterusnya
rekam
medis
masuk
dokter
dan
dapat
melakukan tindakan selanjutnya
riwayat
pasien,
catatan
terhadap
perkembangan,
pasien
baik
dalam
ringkasan
pengobatan ataupun tindakan
penyakit dan hasil pemeriksaan
(6).
penunjang.
pengamatan
yang lainnya.
Dari
hasil
menunjukkan
untuk review pelaporan dari 82
dokumen
yang
masing-masing
diteliti
pada
formulir
tidak
3. Review Pencatatan
Dalam pencatatan rekam medis
setidaknya memeriksa catatan
yang tidak lengkap dan tidak
dapat dibaca, sehingga tulisan
data medis pasien tidak terisi
tersebut dapat dilengkapi dan
secara
diperjelas.(6) Dari 82 dokumen
merugikan pihak rumah sakit
yang
terutama dokter dan perawat
diteliti
pada
masing-
masing formulir dokumen rekam
dalam
medis rawat inap penyakit Diare
tersebut
terdapat 62 (76%) yang baik
hukum.
dan
20
(24%)
tidak
baik,
lengkap
dapat
menangani
dalam
pasien
kekuatan
4. Review Authentifikasi
ketidaklengkapan terletak pada
Authentifikasi
RM
tanda tangan, cap/stempel, dan
6B
Formulir
Tindakan
keperawatan. Pengisian yang
dapat
berupa
inisial yang dapat diidentifikasi
dalam rekam medis.
(6)
Dari
tidak baik terjadi pada butir data
hasil pengamatan menunjukkan
tidak
untuk review autentifikasi dari
terisi,
padahal
dengan
terisinya data medis tersebut
sangat
terhadap
82 dokumen yang diteliti pada
masing-masing
formulir
berpengarh
besar
dokumen rekam medis rawat
pelayanan
kepada
inap penyakit Diare terdapat 60
pasien dan data atau informasi
(73%) yang lengkap dan 22
(27%) belum lengkap yaitu pada
yang terisi secara lengkap dapat
RM 6b Tindakan Keperawatan
menguntungkan
ketidaklengkapan terjadi pada
dan
bagi
bagi
pasien
dokter
yang
tidak diisinya nama dan tanda
tangan perawat. Padahal nama
menangani pasien tersebut dan
dan
perawat yang merawat pasien
sangat
tersebut
dalam
informasi
berkesinambungan.
memberikan
tanda
tangan
penting
perawat
untuk
mengetahui siapa perawat yang
melakukan perawatan. Apabila
yang
nama dan tanda tangan perawat
Apabila
tidak diisi maka dapat berakibat
tidak
diketahuinya
siapa
perawat
yang
perawatan
melakukan
serta
tidak
bisa
3. Review
pencatatan
saat
perawatan dan pengobatan
diminta pertanggung jawaban
Dari hasil pengamatan 82 DRM
dari perawat tersebut apabila
pasien rawat inap penyakit diare
terjadi kesalahan yang tidak
menunjukkan 57 (70%) lengkap
diinginkan selama dalam masa
dan 25 (30%) ketidaklengkapan.
perawatan, dan lemah secara
Ketidaklengkapan terdapat pada
hukum bagi pihak rumah sakit
pencatatan
terutama dokter atau perawat
perawatan
yang menangani dan merawat
keperawatan
pasien tersebut.
keperawatan yang tidak terisi.
Yang
diagnose
kerja
maupun
tindakan
pada
resume
seharusnya
B. Analisa Kualitatif
kerja
1. Review
keperawatan ditulis atau dicatat
kekonsistensian
perawat
diagnosa
atau tindakan
diagnosa
agar
Dari hasil pengamatan 82 DRM
yang sudah diterima oleh pasien
pasien rawat inap penyakit diare
selama masa perawatan dan
menunjukkan 82 (100%) akurat
mengetahui
dan
pasien.
0
(0%)
diagnosa.
ketidakakuratan
Semua
diagnose
mengetahui
perawatan
perkembangan
4. Review informed consent
akurat dan lengkap dari awal
Dari hasil pengamatan 82 DRM
pemeriksaan
pasien rawat inap penyakit diare
hingga
akhir
pemeriksaan dan perawatan.
2. Review
kekonsistensian
menunjukkan
lengkap
82
dan
0
(100%)
(0%)
pencatatan diagnosa
lengkap.
Dari hasil pengamatam 82 DRM
harus
pasien rawat inap penyakit diare
keamanan
menunjukkan
maupun bagi pihak Rumah Sakit
lengkap
82
dan
(100%)
0
ketidaklengkapan.
awal
hingga
(0%)
Diagnosa
akhir
sudah
konsisten, instruksi dokter dan
catatan obat sudah konsisten.
Informed
tidak
terisi
terutama
menangani
lengkap
baik
bagi
dokter
atau
consent
untuk
pasien
yang
memberikan
tindakan medis kepada pasien.
SIMPULAN
C. DMR
Hasil
akhir
dari
analisa
kuantitatif dan kualitatif rawat
inap
pasien
untuk
penyakit
analisa
Diare
kuantitatif
berdasarkan review identifikasi,
review
pelaporan,
review
pencatatan,
dan
review
authentifikasi
serta
analisa
kualitatif
berdasarkan
kelengkapan
review
dan
kekonsistensian
diagnosa,
review kelengkapan pencatatan
diagnosa,
review
pencatatan
saat perawatan dan pengobatan
serta review adanya informed
consent. Dari 82 dokumen yang
diteliti
terdapat
82
dokumen
belum lengkap pada analisa
kuantitatif sehingga ditemukan
DMR
(Deliquent
Medical
Record) sebesar 100%. Hal ini
menunjukkan
kelengkapan
pengisian pada dokumen rekam
medis rawat inap pada penyakit
Diare
masih
banyak
kebandelannya.
disebabkan
Hal
karena
tingkat
ini
belum
adanya petugas yang meneliti
kelengkapan
pengisian
dokumen rekam rekam medis
dan
cara
pengisiannya
berdasarkan analisa kuantitatif
dan kualitatif.
Dari
hasil
penelitian
pembahasan,
diambil
maka
dan
dapat
kesimpulansebagai
berikut :
1. Ketidaklengkapan pada review
identifikasi sebesar 100% atau
semua 82 DRM tidak lengkap.
Dari 82 DRM yang diteliti mulai
dari RM 1 sampai lembar visite
dokter ternyata untuk review
identifikasi
dokumen
rekam
medis yang diamati terdapat
butir data yang masih belum
lengkap
yaitu
bagian
jenis
kelamin di semua formulir yang
ada.
2. Ketidaklengkapan pada review
pelaporan sebesar 100% atau
semua 82 DRM tidak lengkap.
Dari
82
DRM
yang
ketidaklengkapan
pada
RM
1
diteliti
terdapat
dan
RM
14
(Ringkasan Masuk dan Keluar)
yaitu pada diagnosa masuk.
3. Ketidaklengkapan pada review
pencatatan sebesar 24% atau
semua 20 DRM tidak baik dalam
pencatatan.
pengamatan
Dari
hasil
menunjukkan
untuk review pencatatan dari 82
pada RM 6B Formulir Tindakan
keperawatan,
pengisian
yang
tidak baik terjadi pada butir data
catatan
tidak terisi
tersimpan dengan baik.
obat
tercatat
dan
4. Ketidaklengkapan pada review
7. Ketidaklengkapan pada review
authentifikasi sebesar 27% atau
pencatatan saat perawatan dan
22 DRM yang tidak lengkap.
pengobatan
Dari
DRM (30%) ketidaklengkapan.
hasil
menunjukkan
pengamatan
untuk
review
pencatatan
yang
perawatan
pada
masing-
25
Ketidaklengkapan terdapat pada
autentifikasi dari 82 dokumen
diteliti
menunjukkan
diagnose
kerja
maupun
tindakan
pada
resume
masing formulir dokumen rekam
keperawatan
medis
keperawatan yang tidak terisi.
rawat
inap
penyakit
ketidaklengkapan pada RM 6b
Tindakan
Keperawatan
8. Ketidaklengkapan pada review
informed consent menunjukkan
ketidaklengkapan terjadi pada
0
tidak diisinya nama dan tanda
lengkap
tangan perawat.
consent harus terisi lengkap
5. Ketidaklengkapan pada review
kekonsistensian
menunjukkan
diagnosa
0
(0%)
ketidakakuratan.
Semua
(0%)
tidak
semua.
untuk
keamanan
pasien
maupun
yang
dari awal pemeriksaan hingga
kepada pasien
dan
Informed
baik
bagi
menangani
memerikan
pemeriksaan
atau
bagi
pihak
Ruma Sakit terutama dokter
diagnose akurat dan lengkap
akhir
lengkap
9. Hasil
analisa
atau
tindakan
medis
kuantitatif
dan
kualitatif dokumen rekam medis
perawatan sama semua.
6. Ketidaklengkapan pada review
rawat
inap
pasien
penyakit
pencatatan
Diare periode I Tahun 2014
diagnosa menunjukkan 0 (0%)
yang diteliti terdapat 0 dokumen
ketidaklengkapan atau lengkap
lengkap (0%) dan kebandelan
semua.
kelengkapan
82 dokumen (100%) kebandelan
pencatatan diagnose lengkap
terdapat pada review pelaporan
semua. Pencatatan mengenai
serta pencatatan.
kelengkapan
Pada
informasi
pasien,
perkembangan
intruksi
dokter
dan
SARAN
inap, gawat darurat, perjalanan
1. Meningkatkan
kedisiplinan
kelengkapan
pengisian
dokumen rekam medis pada
semua pihak yang terkait dan
bertanggung
jawab
sehingga
tingkat kebandelan (DMR) tidak
terlalu
tinggi,
mengigat
pentingnya
kelengkapan
pengisian
medis
dokumen
sebagai
rekam
penunjang
akreditasi rumah sakit.
2. Untuk
identifikasi/identitas
pasien
haruslah
lengkap,
terutama pada jenis kelamin.
Petugas
pendaftaran
seharusnya mengisinya dengan
lengkap.
3. Untuk pelaporan terutama pada
pengisian
Yang
diagnosa
masuk.
seharusnya
mengisi
diagnosa masuk adalah dokter
yang
menangani/merawat
pasien
tersebut.
harus
diisi
mengenai
yang
dengan
lengkap
kegiatan-kegiatan
dilakukan
maupun
Sebaiknya
oleh
dokter
penyakit, tindakan keperawatan,
catatan
dan
tindakan
perkembangan,
cairan
infus,
kartu obat, resume keperawatan
seharusnya terisi. Dan dokter
maupun
perawat
seharusnya
informasi
lengkap
yang
mengisi
yang
dan
agar
dihasilkan
akurat
dan
berkesinambungan.
5. Untuk authentifikasi seringkali
yang tidak lengkap yaitu pada
nama dan tanda tangan perawat
pada tindakan keperawatan dan
yang
seharusnya
mengisi
perawat
yang
adalah
bersangkutan menangani dan
merawat pasien.
DAFTAR PUSTAKA
1. Depkes RI. Mutu Pelayanan
Kesehatan. Jakarta. 2006
2. Permenkes
No.
269
/
MENKES / PER / III. 2008
3. Departemen Kesehatan RI.
Direktorat
Jenderal
perawat
sehingga
Pelayanan Medik. Pedoman
yang
ditulis
Pengelolaan Rekam Medis
berkesinambungan dan dapat
Rumah Sakit di Indonesia.
dipertanggung jawabkan.
Revisi I. Jakarta. 1997
informasi
4. Pada
pencatatan
lembar
resume keluar, pengantar rawat
4. Peraturan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor
269 / MENKES / PER / III /
2008 tentang Rekam Medis
5. Azwar, Azrul. Menjaga Mutu
Pelayanan Kesehatan.
Pusaka Sinar Harapan.
Jakarta. 1996
6. Wijaya. L, Health Records
Management,
and
Quantitative
Qualitative
Jakarta, 1999
Analisis,
DOKUMEN REKAM MEDIS PASIEN RAWAT INAP PADA PENYAKIT DIARE DI
RS. PERMATA MEDIKA SEMARANG
PERIODE TRIWULAN I TAHUN 2014
Satiya Puspa Pertiwi, Zaenal Sugiyanto
satyapertiwi@yahoo.co.id
Abstract
Correct and complete medical record wil ease information for horpital party and
could be used as legal case aprovement, whereas incomplete medical record will
impede informationequipping, this case intended to found less complete
document in it filling. Not as in Permata Medika Hospital Semarang. Researcher
still found incident such presence incompleteness in hospital patient. Therefore,
researcher interested to analyzed both quantitative and qualitative of in hospital
DRM of diarhea disease.
This research type was such descriptive study by observation mathod and cros
sectional approach. Population about 82 DRM, sample taken about total
population were 82 DRM.
Based on research result to 82 sample was obtained incomplete percentage
based on quantitative analysis for identification reviow of 100% was incomplete
on gender part, report review was 100% incomplete on enter diagnosa registry,
registry review about 24% wasn't good bacause wasn't filled, authentication
review about 27% was incomplete on name and nurse signature wasn't filled,
whereas for completeness review quantitative analysa and diagnosa consistency
was obtained 0% incomplete, consistency diagnosa record review about 0% was
incomplete, case record review implemented when treatment was 30%
incomplete, review presence informed consent about 0% was incomplete.
Seen from that result, most incompleteness on record and registry review.
Therefore researcher give suggestion needed presence awareness and
disciplinary between officer and doctor who to more responsible about flling of
stayed treatment document.
Keywords: Quality assurance, qualitative and quantitative analysis, filling
PENDAHULUAN
medis
Peningkatan mutu pelayanan
kesehatan
dengan
yang
baik
ditunjang
penyelenggaraan
medis
yang
pelayanan
Sakit.
baik
keterangan
maupun
setiap
di
Rumah
Meds
yang
yang
identitas
pada
kesehatan
Rekam
rekam
di
adalah
tulis
terekam
pasien,
pengobatan,
baik
tentang
pemeriksaan,
tindakan
harus
lengkapnya
dan
sebagai alat
dibutuhkan.
Maka
sebaik
mungkin
mungkin
syarat
dalam
dalam
darurat.
gawat
Rekam Medis adalah hasil
akreditasi
rumah
Rumah Sakit adalah Suatu
rawat
pelayanan
kesinambungan
sakit.(3)
pelayanannya
(1)
selengkap
informasi dan sebagai salah satu
pengobatan baik yang dirawat inap,
mendapatkan
dijadikan
pengisian
dan
untuk
Unit
yang
juga
dokumen rekam medis harus diisi
dan
maupun
selengkap-
bukti hukum apabila
pelayanan lain kepda pasien, dan
jalan
diisi
pelayanan
kesehatan
sangat
komplek
jenis
pelayanan
berbagai
kesehatan
yang
dalam
mewujudkan
derajat kesehatan masyarakat yang
perekaman yang berupa keterangan
optimal.
mengenai hasil pengobatan pasien.
dituntut untuk professional dalam
Menurut Permenkes nomor 269 /
melakukan berbagai jenis pelayanan
MENKES /PER / III / 2008 adalah
kesehatan terhadap pasien agar
berkas yang berisikan catatan dan
pasien
dokumen
identitas,
yang memuaskan di Rumah sakit
pemeriksaan, pengobatan, tindakan
tersebut. Rumah Sakit merupakan
dan
tentang
pelayanan
diberikan
Rumah
mendapatkan
yang
telah
salah
pasien
pada
kesehatan
lain
kepada
Sehingga
satu
institusi
yang
Sakit
pelayanan
pelayanan
dituntut
dapat
sarana pelayanan lain yang telah
menghasilkan data dan informasi
diberikan
dengan
kepada
pasien
pada
tingkat
sarana pelayanan kesehatan, jadi
ketepatan
berkas rekam medis wajib dijaga
mendukung
kerahasiaannya.(2)
kegiatan
pelayanan
kepada
masyarakat
rekam
medis
Agar
dokumen
berkesinambungan
maka pengisian dokumen rekam
yang
kecepatan
tinggi
serta
guna
penyelenggaraan
kesehatan
dengan
mengutamakan mutu pelayanan.(4)
Quality
upaya
assurance
mengkaji
berbagai
suatu
berkunjung di “RS. Permata Medika
periodik
Semarang” dari tahun ke tahun
adalah
secara
yang
meningkat,
pelayanan,
pelayanan
kondisi
mempengaruhi
melakukan
pemantauan
pelayanan,
serta
keluaran
yang
terhadap
Seiring
maka
masalah
cenderung
dengan
meningkat.
meningkatnya
menelusuri
jumlah pasien di rawat inap“RS.
dihasilkan,
Permata
Medika
Semarang”.
sedemikian rupa sehingga berbagai
Pengisian
kekurangan
penyebab
rekam medis rawat inap masih
kekurangan dapat diketahui serta
banyak kendala yang setiap hari
upaya perbaikan dapat dilakukan,
diserahkan
kesemuanya
assembling, coding indexing dan
dan
untuk
lebih
kelengkapan
dokumen
langsung
dibagian
menyempurnakan taraf kesehatan
selanjutnya
dan kesejahteraan.(5) Data rekam
filing untuk disimpan kembali karena
medis
dan
tidak adanya petugas khusus untuk
terperinci sehingga dokter lain dapat
meneliti ketidaklengkapan dokumen
mengetahui bagaimana pengobatan
rekam medis, baik dokumen rekam
dan perawatan kepada pasien dan
medis rawat inap lama maupun
konsulen
memberikan
dokumen rekam medis rawat inap
pendapat yang tepat setelah dia
baru. Sehingga proses pengkodean
memeriksanya ataupun dokter yang
dibagian
koding
bersangkutan dapat memperkirakan
mengalami
kendala
kembali keadaan pasien yang akan
runtutan pengisian dokumen rekam
datang dari prosedur yang telah
medis
dilaksanakan.
lengkap , yang meliputi pengisian
haruslah
lengkap
dapat
Apabila
dokumen
diserahkan
rawat
indexsing
dalam
yang
kurang
ruang
maka dapat melindungi rumah sakit
keperawatan,
maupun dokter dalam segi hukum
pemeriksaan penunjang dan tanda
(medikalegal).
tangan dokter / perawat .
rekam
medis tidak lengkap dan tidak benar
maka kemungkinan akan merugikan
bagi pasien, rumah sakit maupun
dokter
sendiri.
Dengan
bertambahnya jumlah pasien yang
pengisian
hal
rekam medis lengkap dan benar
Bilamana
kelas,
inap
dibagian
tindakan
pemeriksaan
fisik,
Walaupun telah ada protap
(terlampir) tentang kelengkapan data
rekam medis di rawat inap ternyata
dari
hasil
pengamatan
di
“RS.
Permata Medika Semarang “pada
menjatuhkan pihak Rumah Sakit dan
bagian
dalam
dokter yang menangani pasien dari
hanya
segi hukum. Apabila data rekam
assembling
melaksanakan
tugasnya
mengurutkan formulir rekam medis
medis
sesuai urutan tetapi tidak meneliti
membantu pihak Rumah Sakit dalam
ketidaklengkapan
secara
kegiatan akreditasi Rumah Sakit,
keseluruhan namun hanya pada
karena salah satu syarat akreditasi
formulir Masuk dan Keluar saja.
Rumah Sakit adalah kelengkapan
Mengingat
dan keakuratan dalam pengisian
DRM
pentingnya
pengisian
DRM maka harus dianalisis dan
dicek kembali oleh petugas Rekam
Medis setelah pasien memperoleh
pelayanan. Di RS. Permata Medika
Semarang belum ada petugas yang
secara
khusus
untuk
ketidaklengkapan
meneliti
pengisian
dokumen rekam medis sehingga
tidak diketahui tingkat kebandelan
dokumen
rekam
medis.
Dari
pengamatan survey awal di RS.
Permata
Medika
Semarang
diketahui pada tiap jenis kasus
penyakit memiliki prosentase yang
berbeda-beda.
Dampak
masalah
yang terjadi apabila DRM tidak
lengkap adalah adalah kualitas data
yang tidak baik dan tidak akurat
sehingga
dapat
merugikan
manajemen RS dalam pengambilan
keputusan.
lengkap
Dengan
dan
akurat
data
yang
pula
dapat
lengkap
maka
dapat
Dokumen Rekam Medis.
METODE PENELITIAN
Jenis penelitian ini berdasarkan sifat
dan
permasalahannya
yaitu
penelitian deskriptif adalah salah
satu jenis metode penelitian yang
menggambarkan
menginterpretasi
dan
objek
sesuai
dengan apa adanya. Pendekatan
yang
digunakan
secara
cros
sectional yaitu data yang diperoleh
pada
saat
penelitian
dilakukan.
Dalam penelitian ini populasi yang
diamati
adalah
ketidaklengkapan
berkas formulir pasien rawat inap
kasus Diare pada Triwulan I pada
tahun 2014 di RS. Permata Medika
Semarang yang berjumlah 82 DRM
yang akan diteliti. Sampel Penelitian
mengambil
total
berjumlah 82 DRM.
populasi
yang
HASIL PENELITIAN
A. Analisa Kuantitatif
1. Review Identifikasi
Formulir Rekam
Medis
RM 1
RM 14
Review Identifikasi
Lengkap
Tidak Lengkap
Jumlah
Prosentase
Jumlah
Prosentase
82
100%
0
0
0
0%
82
100%
RM 3
0
0%
82
100%
RM 2A
0
0%
82
100%
RM 5
0
0%
82
100%
RM 6b
0
0%
82
100%
RM 7
0
0%
82
100%
RM 7A
0
0%
82
100%
RM 9C
0
0%
82
100%
RM 13
0
0%
82
100%
RM 15
RM 23
82
0
100%
0%
0
82
0%
100%
Visite Dokter
0
0%
82
100%
Keterangan ketidak
lengkapan
Lengkap semua
Pada item jenis
kelamin
Pada item jenis
kelamin
Pada item jenis
kelamin
Pada item jenis
kelamin
Pada item jenis
kelamin
Pada item jenis
kelamin
Pada item jenis
kelamin
Pada item jenis
kelamin
Pada item jenis
kelamin
Lengkap semua
Pada item jenis
kelamin
Pada item jenis
kelamin
Dari hasil tersebut dapat disimpulkan bahwa ketidaklengkapan banyak pada
review identifikasi terdapat pada RM 14, 3, 2A, 5, 6B, 7, 7A, 9C, 13, 23, dan
visite dokter yaitu ketidaklengkapan pada pengisian jenis kelamin sebesar 0 (0%)
lengkap dan 82 belum lengkap (100%).
2. Review Pelaporan
Formulir Rekam
Medis
RM 1
RM 14
Review Pelaporan
Lengkap
Tidak Lengkap
Jumlah
Prosentase
Jumlah
Prosentase
0
0%
82
100%
0
0%
82
100%
Keterangan ketidak
lengkapan
Pada diagnose
masuk
Pada diagnose
masuk
RM 3
60
73%
22
27%
Pada diagnose kerja
RM 2A
62
76%
20
24%
RM 5
79
96%
3
4%
RM 6b
62
76%
20
24%
RM 7
78
95%
4
5%
RM 7A
69
84%
13
16%
RM 9C
73
89%
9
11%
RM 13
57
70%
25
30%
RM 15
RM 23
Visite Dokter
82
82
82
100%
100%
100%
0
0
0
0%
0%
0%
Pada pemeriksaan
fisik
Pada instruksi
pengobatan
Pada diagnose
perawatan
Pada catatan
perkembangan
Pada
temperature/nadi
Pada tanggal
pemberian
Pada keadaan pasien
saat pulang
Lengkap semua
Lengkap semua
Lengkap semua
Dari hasil tersebut dapat disimpulkan bahwa ketidaklengkapan banyak
pada review pelaporan terdapat pada RM 1 dan RM 14 yaitu ketidaklengkapan
pada pengisian diagnose masuk sebesar 0 (0%) lengkap dan 82 belum lengkap
(100%).
3. Review Pencatatan
Formulir Rekam
Medis
RM 1
RM 14
RM 3
RM 2A
RM 5
RM 6b
RM 7
RM 7A
RM 9C
RM 13
RM 15
RM 23
Visite Dokter
Review Pelaporan
Baik
Tidak Baik
Jumlah
Prosentase
Jumlah
Prosentase
82
100%
0
0%
74
90%
8
10%
69
84%
13
16%
77
94%
5
6%
79
96%
3
4%
62
76%
20
24%
79
96%
3
4%
80
98%
2
2%
79
96%
3
4%
67
82%
15
18%
82
100%
0
0%
76
93%
6
7%
82
100%
0
0%
Keterangan ketidak
lengkapan
Lengkap Semua
Tidak terisi
Tidak terisi
Tidak terisi
Tidak terisi
Tidak terisi
Tidak terisi
Tidak terisi
Tidak terisi
Tidak terisi
Lengkap semua
Tidak dapat dibaca
Lengkap semua
Dari hasil tersebut dapat disimpulkan bahwa ketidaklengkapan pada
review pencatatan terdapat pada RM 6B yaitu ketidaklengkapan karena tidak
terisi sebesar 62 (76%) lengkap dan 20 belum lengkap (24%).
4. Review Authentifikasi
Formulir Rekam
Medis
RM 1
RM 14
RM 3
RM 2A
RM 5
RM 6b
RM 7
RM 7A
RM 9C
RM 13
RM 15
RM 23
Visite Dokter
Review Authentifikasi
Lengkap
Tidak Lengkap
Jumlah
Prosentase
Jumlah
Prosentase
78
95%
4
5%
74
90%
8
10%
72
88%
10
12%
78
95%
4
5%
80
98%
2
2%
60
73%
22
27%
73
77
75
73
82
75
82
89%
94%
91%
89%
100%
91%
100%
9
5
7
9
0
7
0
Keterangan ketidak
lengkapan
Tanda tangan dokter
Nama dokter
Nama petugas
Nama dokter
Nama dokter
Nama dan tanda tangan
perawat
Nama perawat
Nama dokter
Nama perawat
Nama perawat
Lengkap semua
Nama dokter
Lengkap semua
11%
6%
9%
11%
0%
9%
0%
Dari hasil tersebut dapat disimpulkan bahwa ketidaklengkapan pada
review authentifikasi terdapat pada RM 6B yaitu ketidaklengkapan pada
pengisian nama dan tanda tangan perawat sebesar 60 (73%) lengkap dan 22
belum lengkap (27%).
B. Analisa Kualitatif
No
1
Review Kualitatif
Kelengkapan dan
Lengkap
Tidak Lengkap
Keterangan
Total
Prosentase
Total
Prosentase
82
100%
0
0%
Lengkap semua
82
100%
0
0%
Pada diagnose
kekonsistensian diagnosa
2
Kelengkapan pencatatan
diagnosa
masuk tidak terisi
3
4
Pencatatan saat
57
70%
25
30%
Pada pencatatan
perawatan dan
saat perawatan
pengobatan
sering tidak terisi
Informed consent
82
100%
0
0%
Lengkap semua
Dari hasil tersebut dapat disimpulkan bahwa ketidaklengkapan pada
analisa kualitatif banyak terdapat pada bagian pencatatan saat perawatan dan
pengobatan yaitu ketidaklengkapan sebesar 25 (30%) dan 57 (70%) lengkap.
C. DMR
Analisa Kuantitatif
Analisa Kualitatif
Total
Lengkap
Tidak
Lengkap
Lengkap
Tidak
Lengkap
Lengkap
Tidak
Lengkap
Jumlah
0
82
57
25
0
82
Prosentase
0%
100%
70%
30%
0%
100%
DMR = 82 dokumen
x 100%
82 dokumen
Dari Sampel sebanyak 80 DRM didapatkan hasil Deliquent Medical Record
(DMR) sebanyak 100%.
halaman ini harus direview.(6)
PEMBAHASAN
A. Analisa Kuantitatif
Dari 82 DRM yang diteliti mulai
1. Review Identifikasi
dari RM 1 sampai lembar visite
Identitas pasien paling tidak
dokter ternyata untuk review
mempunyai nama, dan nomer
identifikasi
RM kalau suatu halaman tidak
medis yang diamati terdapat
mempunyai
butir data yang masih belum
identitas
maka
dokumen
rekam
lengkap
yaitu
bagian
jenis
kelamin di semua formulir yang
ada
rawat
dokumen
inap
rekam
medis
penyakit
Diare
ada. Dari hasil penelitian yang
dilakukan
diperoleh
0
(0%)
lengkap dan 82 (100%) tidak
lengkap. Dengan terisinya item
terdapat 0 (0%) yang lengkap
dan 82 (100%) belum lengkap.
Ketidaklengkapan
terdapat
pada
RM
identifikasi akan lebih mudah
untuk
mengetahui
pasien
apabila
penyakit
pasien
akan
dirujuk. Pentingnya pengisian
jenis kelamin
1
dan
14
(Ringkasan Masuk dan Keluar)
yaitu pada diagnosa masuk.
adalah untuk
perawatan selanjutnya seperti
pemisahan
RM
ruangan
antara
perempuan, laki-laki atau anak-
Seharusnya
terisi
diagnosa
masuk
dokter
dapat
agar
menegakkan dignosa-diagnosa
anak. Untuk pembuatan laporan
kasus penyakit menurut jenis
lainnya, karena seorang dokter
dalam menegakkan diagnose
kelamin.
2. Review Pelaporan
utama dimulai dari anamnesa,
Penting dalam pelaporan harus
pemeriksaan
fisik,
penunjang
ada beberapa lembar laporan
dan
yang
umum
terdapat
dalam
yaitu,
lembar
diagnose
seterusnya
rekam
medis
masuk
dokter
dan
dapat
melakukan tindakan selanjutnya
riwayat
pasien,
catatan
terhadap
perkembangan,
pasien
baik
dalam
ringkasan
pengobatan ataupun tindakan
penyakit dan hasil pemeriksaan
(6).
penunjang.
pengamatan
yang lainnya.
Dari
hasil
menunjukkan
untuk review pelaporan dari 82
dokumen
yang
masing-masing
diteliti
pada
formulir
tidak
3. Review Pencatatan
Dalam pencatatan rekam medis
setidaknya memeriksa catatan
yang tidak lengkap dan tidak
dapat dibaca, sehingga tulisan
data medis pasien tidak terisi
tersebut dapat dilengkapi dan
secara
diperjelas.(6) Dari 82 dokumen
merugikan pihak rumah sakit
yang
terutama dokter dan perawat
diteliti
pada
masing-
masing formulir dokumen rekam
dalam
medis rawat inap penyakit Diare
tersebut
terdapat 62 (76%) yang baik
hukum.
dan
20
(24%)
tidak
baik,
lengkap
dapat
menangani
dalam
pasien
kekuatan
4. Review Authentifikasi
ketidaklengkapan terletak pada
Authentifikasi
RM
tanda tangan, cap/stempel, dan
6B
Formulir
Tindakan
keperawatan. Pengisian yang
dapat
berupa
inisial yang dapat diidentifikasi
dalam rekam medis.
(6)
Dari
tidak baik terjadi pada butir data
hasil pengamatan menunjukkan
tidak
untuk review autentifikasi dari
terisi,
padahal
dengan
terisinya data medis tersebut
sangat
terhadap
82 dokumen yang diteliti pada
masing-masing
formulir
berpengarh
besar
dokumen rekam medis rawat
pelayanan
kepada
inap penyakit Diare terdapat 60
pasien dan data atau informasi
(73%) yang lengkap dan 22
(27%) belum lengkap yaitu pada
yang terisi secara lengkap dapat
RM 6b Tindakan Keperawatan
menguntungkan
ketidaklengkapan terjadi pada
dan
bagi
bagi
pasien
dokter
yang
tidak diisinya nama dan tanda
tangan perawat. Padahal nama
menangani pasien tersebut dan
dan
perawat yang merawat pasien
sangat
tersebut
dalam
informasi
berkesinambungan.
memberikan
tanda
tangan
penting
perawat
untuk
mengetahui siapa perawat yang
melakukan perawatan. Apabila
yang
nama dan tanda tangan perawat
Apabila
tidak diisi maka dapat berakibat
tidak
diketahuinya
siapa
perawat
yang
perawatan
melakukan
serta
tidak
bisa
3. Review
pencatatan
saat
perawatan dan pengobatan
diminta pertanggung jawaban
Dari hasil pengamatan 82 DRM
dari perawat tersebut apabila
pasien rawat inap penyakit diare
terjadi kesalahan yang tidak
menunjukkan 57 (70%) lengkap
diinginkan selama dalam masa
dan 25 (30%) ketidaklengkapan.
perawatan, dan lemah secara
Ketidaklengkapan terdapat pada
hukum bagi pihak rumah sakit
pencatatan
terutama dokter atau perawat
perawatan
yang menangani dan merawat
keperawatan
pasien tersebut.
keperawatan yang tidak terisi.
Yang
diagnose
kerja
maupun
tindakan
pada
resume
seharusnya
B. Analisa Kualitatif
kerja
1. Review
keperawatan ditulis atau dicatat
kekonsistensian
perawat
diagnosa
atau tindakan
diagnosa
agar
Dari hasil pengamatan 82 DRM
yang sudah diterima oleh pasien
pasien rawat inap penyakit diare
selama masa perawatan dan
menunjukkan 82 (100%) akurat
mengetahui
dan
pasien.
0
(0%)
diagnosa.
ketidakakuratan
Semua
diagnose
mengetahui
perawatan
perkembangan
4. Review informed consent
akurat dan lengkap dari awal
Dari hasil pengamatan 82 DRM
pemeriksaan
pasien rawat inap penyakit diare
hingga
akhir
pemeriksaan dan perawatan.
2. Review
kekonsistensian
menunjukkan
lengkap
82
dan
0
(100%)
(0%)
pencatatan diagnosa
lengkap.
Dari hasil pengamatam 82 DRM
harus
pasien rawat inap penyakit diare
keamanan
menunjukkan
maupun bagi pihak Rumah Sakit
lengkap
82
dan
(100%)
0
ketidaklengkapan.
awal
hingga
(0%)
Diagnosa
akhir
sudah
konsisten, instruksi dokter dan
catatan obat sudah konsisten.
Informed
tidak
terisi
terutama
menangani
lengkap
baik
bagi
dokter
atau
consent
untuk
pasien
yang
memberikan
tindakan medis kepada pasien.
SIMPULAN
C. DMR
Hasil
akhir
dari
analisa
kuantitatif dan kualitatif rawat
inap
pasien
untuk
penyakit
analisa
Diare
kuantitatif
berdasarkan review identifikasi,
review
pelaporan,
review
pencatatan,
dan
review
authentifikasi
serta
analisa
kualitatif
berdasarkan
kelengkapan
review
dan
kekonsistensian
diagnosa,
review kelengkapan pencatatan
diagnosa,
review
pencatatan
saat perawatan dan pengobatan
serta review adanya informed
consent. Dari 82 dokumen yang
diteliti
terdapat
82
dokumen
belum lengkap pada analisa
kuantitatif sehingga ditemukan
DMR
(Deliquent
Medical
Record) sebesar 100%. Hal ini
menunjukkan
kelengkapan
pengisian pada dokumen rekam
medis rawat inap pada penyakit
Diare
masih
banyak
kebandelannya.
disebabkan
Hal
karena
tingkat
ini
belum
adanya petugas yang meneliti
kelengkapan
pengisian
dokumen rekam rekam medis
dan
cara
pengisiannya
berdasarkan analisa kuantitatif
dan kualitatif.
Dari
hasil
penelitian
pembahasan,
diambil
maka
dan
dapat
kesimpulansebagai
berikut :
1. Ketidaklengkapan pada review
identifikasi sebesar 100% atau
semua 82 DRM tidak lengkap.
Dari 82 DRM yang diteliti mulai
dari RM 1 sampai lembar visite
dokter ternyata untuk review
identifikasi
dokumen
rekam
medis yang diamati terdapat
butir data yang masih belum
lengkap
yaitu
bagian
jenis
kelamin di semua formulir yang
ada.
2. Ketidaklengkapan pada review
pelaporan sebesar 100% atau
semua 82 DRM tidak lengkap.
Dari
82
DRM
yang
ketidaklengkapan
pada
RM
1
diteliti
terdapat
dan
RM
14
(Ringkasan Masuk dan Keluar)
yaitu pada diagnosa masuk.
3. Ketidaklengkapan pada review
pencatatan sebesar 24% atau
semua 20 DRM tidak baik dalam
pencatatan.
pengamatan
Dari
hasil
menunjukkan
untuk review pencatatan dari 82
pada RM 6B Formulir Tindakan
keperawatan,
pengisian
yang
tidak baik terjadi pada butir data
catatan
tidak terisi
tersimpan dengan baik.
obat
tercatat
dan
4. Ketidaklengkapan pada review
7. Ketidaklengkapan pada review
authentifikasi sebesar 27% atau
pencatatan saat perawatan dan
22 DRM yang tidak lengkap.
pengobatan
Dari
DRM (30%) ketidaklengkapan.
hasil
menunjukkan
pengamatan
untuk
review
pencatatan
yang
perawatan
pada
masing-
25
Ketidaklengkapan terdapat pada
autentifikasi dari 82 dokumen
diteliti
menunjukkan
diagnose
kerja
maupun
tindakan
pada
resume
masing formulir dokumen rekam
keperawatan
medis
keperawatan yang tidak terisi.
rawat
inap
penyakit
ketidaklengkapan pada RM 6b
Tindakan
Keperawatan
8. Ketidaklengkapan pada review
informed consent menunjukkan
ketidaklengkapan terjadi pada
0
tidak diisinya nama dan tanda
lengkap
tangan perawat.
consent harus terisi lengkap
5. Ketidaklengkapan pada review
kekonsistensian
menunjukkan
diagnosa
0
(0%)
ketidakakuratan.
Semua
(0%)
tidak
semua.
untuk
keamanan
pasien
maupun
yang
dari awal pemeriksaan hingga
kepada pasien
dan
Informed
baik
bagi
menangani
memerikan
pemeriksaan
atau
bagi
pihak
Ruma Sakit terutama dokter
diagnose akurat dan lengkap
akhir
lengkap
9. Hasil
analisa
atau
tindakan
medis
kuantitatif
dan
kualitatif dokumen rekam medis
perawatan sama semua.
6. Ketidaklengkapan pada review
rawat
inap
pasien
penyakit
pencatatan
Diare periode I Tahun 2014
diagnosa menunjukkan 0 (0%)
yang diteliti terdapat 0 dokumen
ketidaklengkapan atau lengkap
lengkap (0%) dan kebandelan
semua.
kelengkapan
82 dokumen (100%) kebandelan
pencatatan diagnose lengkap
terdapat pada review pelaporan
semua. Pencatatan mengenai
serta pencatatan.
kelengkapan
Pada
informasi
pasien,
perkembangan
intruksi
dokter
dan
SARAN
inap, gawat darurat, perjalanan
1. Meningkatkan
kedisiplinan
kelengkapan
pengisian
dokumen rekam medis pada
semua pihak yang terkait dan
bertanggung
jawab
sehingga
tingkat kebandelan (DMR) tidak
terlalu
tinggi,
mengigat
pentingnya
kelengkapan
pengisian
medis
dokumen
sebagai
rekam
penunjang
akreditasi rumah sakit.
2. Untuk
identifikasi/identitas
pasien
haruslah
lengkap,
terutama pada jenis kelamin.
Petugas
pendaftaran
seharusnya mengisinya dengan
lengkap.
3. Untuk pelaporan terutama pada
pengisian
Yang
diagnosa
masuk.
seharusnya
mengisi
diagnosa masuk adalah dokter
yang
menangani/merawat
pasien
tersebut.
harus
diisi
mengenai
yang
dengan
lengkap
kegiatan-kegiatan
dilakukan
maupun
Sebaiknya
oleh
dokter
penyakit, tindakan keperawatan,
catatan
dan
tindakan
perkembangan,
cairan
infus,
kartu obat, resume keperawatan
seharusnya terisi. Dan dokter
maupun
perawat
seharusnya
informasi
lengkap
yang
mengisi
yang
dan
agar
dihasilkan
akurat
dan
berkesinambungan.
5. Untuk authentifikasi seringkali
yang tidak lengkap yaitu pada
nama dan tanda tangan perawat
pada tindakan keperawatan dan
yang
seharusnya
mengisi
perawat
yang
adalah
bersangkutan menangani dan
merawat pasien.
DAFTAR PUSTAKA
1. Depkes RI. Mutu Pelayanan
Kesehatan. Jakarta. 2006
2. Permenkes
No.
269
/
MENKES / PER / III. 2008
3. Departemen Kesehatan RI.
Direktorat
Jenderal
perawat
sehingga
Pelayanan Medik. Pedoman
yang
ditulis
Pengelolaan Rekam Medis
berkesinambungan dan dapat
Rumah Sakit di Indonesia.
dipertanggung jawabkan.
Revisi I. Jakarta. 1997
informasi
4. Pada
pencatatan
lembar
resume keluar, pengantar rawat
4. Peraturan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor
269 / MENKES / PER / III /
2008 tentang Rekam Medis
5. Azwar, Azrul. Menjaga Mutu
Pelayanan Kesehatan.
Pusaka Sinar Harapan.
Jakarta. 1996
6. Wijaya. L, Health Records
Management,
and
Quantitative
Qualitative
Jakarta, 1999
Analisis,