Lampiran 3
KUESIONER PENELITIAN
Pengaruh Kegiatan Komunikasi Informasi dan Edukasi Tindakan Kesehatan Reproduksi
Di SMA Negeri 17 Medan Tahun 2013 No. Responden :
HariTanggal :
I. Kuesioner Data Demografi KDD
Petunjuk Pengisian : Siswi diharapkan :
1. Menjawab setiap pertayaan yang tersedia dengan memberikan tanda
checklist √ pada tempat yang tersedia.
2. Semua pernyataan harus dijawab.
3. Tiap satu pertanyaan diisi dengan satu jawaban
4. Bila ada yang kurang dimengerti dapat ditanyakan pada peneliti.
1. Umur
: Tahun
2. Agama
: Islam
Hindu Kristen
Bidha
Universitas Sumatera Utara Universitas Sumatera Utara
II. Kuesioner Komunikasi Informasi Dan Edukasi Petunjuk pengisian :
1. Bacalah pernyataan ini dengan baik, kemudian berilah tanda checklist
√ pada jawaban yang sesuai dengan pilihan anda.
TP : Tidak Pernah
S : Sering
KK : Kadang-Kadang
TM : Terus Menerus
NO Pertanyaan
TP KK S
TM
1. Pernah mengikuti kegiatan-kegiatan KIE
Komunikasi Informasi dan Edukasi tentang kesehatan reproduksi melalui kegiatan
advokasi. 2.
Pernah mendapatkan KIE kesehatan reproduksi melalui Media
3. Mendengar dan melihat KIE kesehatan
reproduksi melalui Radio, Tv di rumah atau lingkungan lainya.
4. Pernah membaca KIE kesehatan reproduksi
melalui Media Cetak. 5.
Membaca kegiatan KIE kesehatan reproduksi melalui majalah kesehatan, serta dari koran
6. Membaca kegiatan KIE kesehatan reproduksi
melalui bacaan dari Jurnal-Jurnal Kesehatan. 7.
Pernah membaca program KIE kesehatan reproduksi melalui internet.
Universitas Sumatera Utara Universitas Sumatera Utara
8. Melakukan kegiatan KIE kesehatan
reproduksi melalui networking 9.
Melakukan program KIE kesehatan reproduksi melalui kegiatan bina suasana di
sekolah atau lingkungan rumah. 10.
Pernah mendapatkan KIE kesehatan reproduksi melalui pelatihan-pelatihan
kesehatan di sekolah. 11.
Pernah mendapatkan KIE kesehatan reproduksi melalui sosialisasi program di
lingkungan rumah. 12.
Ada mendapatkan KIE kesehatan reproduksi melalui pertemuan-pertemuan di sekolahnya.
13. Pernah mendapatkan KIE kesehatan
reproduksi melalui kegiatan-kegiatan agama di lingkungan rumahnya.
14. Pernah mendapatkan KIE kesehatan
reproduksi melalui gerakan masyarakat di lingkungan sekitarnya.
15. Pernah mendapatkan KIE kesehatan
reproduksi melalui gerakan masyarakat di sekolah melalui usaha kesehatan sekolah.
Universitas Sumatera Utara Universitas Sumatera Utara
16. Pernah mendapatkan KIE kesehatan
reproduksi melalui gerakan masyarakat seperti puskesmas.
III. Kuisioner Pengetahan Kesehatan Reproduksi No.
