buku bedah umum

TEKNIK BEDAH UMUM
M.E. Foster MChir FRCS
Consultant Surgeon
Royal Glamorgan Hospital,
Ynysmaerdy, Llantrisant, Wales;
External Professor, University of Glamorgan, Wales

G. Morris-Stiff FRCS
Research Fellow,
Welsh Transplantation Research Group,
Department of Surgery,
University of Wales College of Medicine,
Cardiff, Wales

A publication of Churchill Livingstone, reproduced in Indonesian version by

FARMEDIA

TEKNIK BEDAH UMUM
(Basic Surgical Operations)

CHURCHILL LIVINGSTONE
An imprint of Harcourt Publishers Limited
© Harcourt Publishers Limited 2000
© Farmedia (Indonesian version) 2001
All rights reserved. No part of this publication may be
reproduced, stored in a retrieval system, or transmitted in
any form or by any means, electronic, mechanical,
photocopying, recording or otherwise, without either the
prior permission of the publishers (Harcourt Publishers
Limited, Harcourt Place, 32 Jamestown Road, London
NWI 7BY), or alicence permitting restricted copying in
the United Kingdom issued by the Copyright Licensing
Agency Ltd, 90 Tottenham Court Road, London WIP
OLP.
First published 2000
ISBN 0443 063591 (English version)
British Library of Cataloguing in Publication Data
A catalogue record for this book is available from the
British Library.
Hak Paten M, E, Foster dan G. Morris-Stiff

sebagai pengarang buku ini telah dikukuhkan
dengan Copyright, Designs and Patents Act 1988.
© 2001 Farmedia
Telp : 021-46825765 ; email: farmedia@centrin.net.id
Perpustakaan Nasional R.I. : data Katalog Dalam Terbitan (KDT)
Teknik Bedah Umum: Foster M.E.; Morris-Stiff G (authors)
Cet 1,- Jakarta, FARMEDIA 2001
138 hal; 20 x 28 cm
ISBN: 979-95956-5-7

PREFACE
A training in surgery is very much an apprenticeship and requires the trainee to spend long
periods in the operating theatre, observing what
is done and assisting other surgeons to do it.
When it is judged your time to perform the operation you will be assisted by someone more
senior for the first few occasions. After that you
may well be on your own and although you will
be familiar with the basic manoeuvres of the
operation, there will be nobody to remind you
of the order in which they are done and to point

out the tricks which can make the operation
easier to perform. Our book is an attempt to remedy this by serving as an aide memoire to which
you can refer before commencing an operation.
Very few of the procedures are original for they
have been accrued over many years from colleagues, both senior and junior. Nor are these
operations exclusive, for there are many variations that give just as good results. The techniques described here are those that we have
come to prefer and continue to practise.

Unlike other books on operative surgery, this one
is designed to be portable to allow you to carry
it on your person whilst going about your daily
duties.
To achieve this goal, the text has been kept to a
minimum and only the more important aspects
of each operation are discussed. As a consequence the diagnostic features of the condition
and appropriate preoperative investigations, although important, have been omitted.
The scope of the book is aimed to cover the period from the first basic surgical training post up
to the third year of the specialist registrar training. As such it covers many operations .regarded
by the trainee as being mundane but which are
often poorly performed.

We have chosen not to include proprietary
names of sutures or eponymous instruments (unless one is invaluable) as there are many alternatives available.
M. E. Foster
G. Morris-Stiff 2000

iii

DAFTAR ISI
1. MULAI DAN AKHIR OPERASI 1
Persiapan operasi 3
Insisi 4
Laparotomi 6
Penutupan luka 7
Laparoskopi 9
Diatermi 12
2. NODUS, NODULUS DAN LAIN-LAIN 15
Eksisi
Eksisi
Eksisi
Eksisi

Eksisi
3.

lesi kulit 16
lipoma 17
kista sebasea 18
kelenjar getah bening 19
radikal kuku jari kaki –Operasi Zadik 20

HERNIA 21

Herniotomi inguinal 22
Herniorafi inguinal 24
Herniorafi femoral 26
Repair hernia umbilikal 28
Repair hernia paraumbilikal 31
Repair hernia insisional 32
4.

5. GASTROINTESTINAL BAWAH 65

Apendektomi 66
Reseksi usus halus 68
Divertikulektomi Meckel 70
Hemikolektomi dekstra 71
Hemikolektomi sinistra 73
Operasi Hartmann 75
Pembentukan end colostomy 77
Pembentukan loop colostomy 78
Penutupan loop colostomy 79
Pembentukan end ileostomy 80
Pembentukan loop ileostomy 82
Penutupan loop ileostomy 84
7. ANAL/ PERIANAL 87
Proktoskopi dan sigmoidoskopi 88
Banding hemoroid 89
Injeksi hemoroid 90
Hemoroidektomi 91
Lateral internal sphincterektomy 92
Eksisi fistula ani 93
Evakuasi hematoma perianal 94

Abses perianal 95
Eksisi sinus pilonidal 96

PAYUDARA 35
8. VASKULAR 97

Eksisi benjolan payudara 36
Biopsi untuk menentukan lokasi 37
Eksisi lebar dan pembersihan aksila 38
Mastektomi Patey modifikasi 40
Mastektomi subkutan 42
Mikrodokektomi 43
Insisi duktus utama –Operasi Hadfield 44
Insisi dan drainase abses payudara 45

Vena varikosa (varises) 98
Embolektomi femoral 100
Amputasi ekstremitas bawah 102
9. KEPALA DAN LEHER 105
Tiroidektomi 106

Eksisi kista tiroglosus 109

5. GASTROINTESTINAL ATAS 47
10. UROLOGI 111
Esofago gastro-duodenoskopi 48
Percutaneous endoscopic gastrostomy 50
Gastroenterostomi 52
Operasi untuk perforasi tukak peptik 54
Operasi untuk perdarahan tukak peptik 55
Kolesistektomi laparoskopik 56
Kolesistektomi terbuka 59
Splenektomi 62

Sirkumsisi 112
Vasektomi 114
Hidrokel 116
Varikokel 118
Eksisi kista epididimis 119
Orkidopeksi 120
Eksplorasi testis untuk torsi 122

INDEKS 125

iv

1
MULAI
DAN
AKHIR
OPERASI

1

PERSIAPAN OPERASI
Sudah disepakati bahwa setiap rambut di daerah
operasi harus dicukur sebelum pembedahan
untuk tujuan estetika maupun mengusahakan
permukaan yang bersih untuk melekatkan
verban. Pencukuran sebaiknya dilakukan pada
pagi hari oleh staf perawat yang terlatih dan
dijaga jangan sampai menyebabkan luka atau

abrasi karena keduanya merupakan predisposisi
terhadap infeksi.
Dua zat paling lazim digunakan untuk persiapan
kulit adalah klorheksidin (0,5%) dan betadin
(povidone iodine 1% dalam alkohol 70%). Kedua
antiseptik ini dioleskan ke daerah operasi dan
agak luas ke sekelilingnya jika perlu lebarkan
atau modifikasi insisi selama operasi.
Daerah yang akan dioperasi harus ditutup
dengan duk. Ini bisa dikerjakan dengan duk
kain steril atau dengan bahan sekali pakai.
Duk sekali pakai (disposable) memiliki
keuntungan tidak permeabel dan kedap air,
sehingga mengurangi risiko kontaminasi oleh
dokter bedah. Namun, harganya jauh lebih
mahal. Duk poliuretan yang bisa disayat
banyak digunakan di bagian ortopedi, bedah
vaskular dan bedah umum. Pemakaiannya
juga terbatas karena alasan biaya

3

INSISI

MULAI DAN AKHIR

1

Syarat insisi adalah memberikan akses yang baik
dengan angka kegagalan rendah di samping
tidak berpengaruh buruk terhadap kosmetik.
Pilihan insisi yang benar adalah yang
memberikan paparan terbaik untuk masingmasing operasi. Oleh karena itu banyak cara
untuk memasuki rongga peritoneum, tergantung
pada organ dan jenis operasinya.
Beberapa insisi abdomen untuk pembedahan
elektif diperlihatkan di bawah.

dan angka komplikasi lebih tinggi- hernia
insisional melalui insisi Kocher sukar sembuh.

4

Insisi median (midline) memungkinkan akses
cepat, dengan kehilangan darah minimum dan
mudah ditutup. Insisi paramediana perlu waktu
lebih lama untuk mengerjakan dan menutup
serta kehilangan darah sedikit lebih banyak
namun angka komplikasi lebih rendah. Insisi
transversal bisa dengan memotong otot (misal
Kocher) atau memisah otot (misal Lanz) tetapi
walaupun memberikan akses yang baik,
memerlukan waktu operasi lebih lama. Di
samping itu, kehilangan darah lebih banyak

Setelah memilih insisi yang sesuai, pisahkan
kulit dan jaringan subkutan, dengan menghindari banyak irisan ke dalam lemak yang
bisa menyebabkan nekrosis. Sering ada
manfaat untuk mengangkat pinggir kulit saat
anda memotong ke aponeurosis.
Dalam hal insisi mediana, linea alba bisa dikenali
dengan adanya serabut-serabut yang terjalin dan
tampak saat lemak dibersihkan. Pisahkan linea
alba sesuai panjang insisi kulit.

Pada laparotomi emergensi di mana diagnosis
belum jelas, insisi median lebih disukai, dengan
pusat pada umbilikus (the ‘incision of indecision’
atau registrar’s incision). Ini mudah dibuka ke
atas dan ke bawah, tergantung pada temuan
selama operasi, sehingga memberikan akses
optimal.

INSISI

Hemostasis diperlukan pada setiap tahap insisi.
Untuk insisi paramedian, sayat kulit kira-kira 4
cm dari garis tengah, dan setelah insisi fasia
rectus anterior, minta asisten untuk menahan
pinggir medial ke arah vertikal dengan tiga atau
empat klip. Dengan bantuan scalpel, pisahkan
fasia dari otot pada titik-titik persilangannya.
Buka rektus ke arah lateral untuk bisa
mengakses fasia rectus posterior. Sayat fasia
posterior sepanjang inisi kulit, kemudian potong
peritoneum.

Gbr 1.2

Dapatkan peritoneum dengan klip dan pastikan
tidak ada usus yang melengket, kemudian buat
sayatan kecil pada peritoneum di antara klip.

MULAI DAN AKHIR

Penting dipastikan tidak ada perlengketan visera.
Di bagian bawah linea alba, hati-hati untuk tidak
mengenai kandung kemih.

1

Untuk insisi subcostal, sejajar kira-kira 2 cm dari
arcus costa. Potong fasia rectus anterior dan
masukkan forsep panjang di bawah otot sampai
muncul pada garis tengah. Ini memungkinkan
anda menarik swab di bawah otot untuk
melindungi struktur di bawahnya dari cutting
diatermi saat diseksi otot.

Sisipkan sebuah jari di bawah sayatan untuk
memastikan tidak ada perlengketan di
bawahnya, kemudian peritoneum didiseksi
dengan gunting, juga sepanjang insisi kulit.

Gbr 1.4

Gbr 1.3

Kemudian insisi kecil dibuat pada peritoneum,
yang memungkinkan akses satu atau dua jari,
dan memungkinkan visera di bawahnya
terlindung saat otot transversus abdominis
didiseksi.
5

MULAI DAN AKHIR

1

LAPAROTOMI
Laparotomi eksploratif sebaiknya dikerjakan
sebelum setiap prosedur abdomen. Diperlukan
kecermatan karena patologi yang tidak terduga
sebelumnya sering terungkap. Mulai dari hiatus
esofagus dan telusuri arah berlawanan jarum
jam.

Gbr 1.5

6

Sirkuit laparotomi

Raba esofagus distal dan lambung. Lihat dan
raba duodenum. Palpasi hati, kandung empedu
dan ginjal kanan. Berjalan ke bawah sepanjang
kolon kanan ke sekum kemudian taruh satu
tangan di rongga panggul. Gerakkan ke atas
kolon sigmoid sampai kolon desenden dan ketika
mencapai fleksura lienalis, raba limpa dan ginjal
kiri. Selesaikan sirkuit sebelah luar dengan
palpasi sepanjang kolon transversum dan jangan
lupa pankreas serta aorta. Kemudian, jalan terus
ke usus halus dan sirkuit dalam. Mulai dari
ligamen Treitz dan dengan seksama palpasi
sepanjang jejunum dan ileum sampai anda
mencapai sekum.

PENUTUPAN LUKA
Jahitan kencang (Tension sutures)

Teknik ‘mass-suture’ yang menggabung peritoneum dan linea alba sering dilakukan dan lebih
cepat dan sama efektifnya dengan menutup
masing-masing lapisan sepanjang kaidah-kaidah
tertentu dipatuhi.
Benang harus memiliki ukuran 0 atau 1 dan
terbuat dari bahan yang tidak diserap, bisa loop
atau single-stranded (utas tunggal). Jarak antar
jahit adalah 1 cm. Dan mulai jahitan dari 1 cm
ujung luka, dan berjalan vertikal sepanjang
dinding abdomen. Dengan menggunakan teknik
ini panjang benang jahit yang digunakan harus
paling sedikit empat kali panjang luka operasi
(kaidah Jenkin).

Jahitan
klasik semua lapisan dengan
menambahkan rubber atau plastic sleeves
adalah tidak efisien, bahkan bisa merusak kulit
dan efek kosmetiknya buruk. Oleh karena itu
cara ini sebaiknya dihindari. Pasien-pasien yang
lemah dan kurang gizi, mengalami distensi abdomen atau sedang mendapat steroid sering
memerlukan penutupan luka yang lebih kuat
dengan jahitan terputus rangkap dua (jauh dan
dekat) sebagaimana dilukiskan oleh Profesor
L.E. Hughes.

MULAI DAN AKHIR

Median

1

Gbr 1.7
Rangkap dua

Jahitan ini dibentuk dengan benang ukuran 1/0
atau 2/0 yang tidak diserap, dan ditempatkan di
fasia rectus anterior atau linea alba setiap
beberapa sentimeter di seluruh panjang luka.
Semua jahitan rangkap dekat-dan-jauh harus
dilakukan sebelum penutupan dengan jahitan
kontinyu standar dengan benang yang tidak
diserap. Saat jahitan kontinyu berjalan ke atas,
jahitan dekat-dan-jauh diikat untuk memperkuat.

Gbr 1.6

Tidak perlu simpul

Setelah jahitan selesai, sebaiknya simpul
ditanam untuk mencegah iritasi.
Paramedian
Tutup peritoneum dengan menggunakan benang
ukuran 1 yang bisa diserap. Yang dibutuhkan
hanyalah teknik sederhana ‘over and over’. Fasia
rectus anterior kemudian ditutup seperti halnya
untuk insisi median, juga dengan menerapkan
kaidah Jenkin.

Tutup dengan
lengkung
nilon kontinyu dan jahit
rangkap dua jauhdan-dekat

Gbr 1.8

7

MULAI DAN AKHIR

1

PENUTUPAN LUKA
jahit terputus
sederhana

Penutupan kulit
Banyak cara menutup insisi kulit dan setiap
dokter bedah memiliki teknik yang disukainya.
Untuk kebanyakan luka operasi, penutupan
subkutis mungkin dilakukan dan menghasilkan
efek kosmetik yang baik. Benang ukuran 2/0
yang tidak berwarna dan bisa diserap lebih
disukai karena tidak perlu dilepas dan tidak
mengubah warna kulit. Cara lain mencakup
benang subkutis yang tidak diserap atau staple.

Jahit
matras
vertikal

Gbr 1.9

Jahit
subkutis

Untuk luka-luka operasi yang kecil, bisa
digunakan jahitan terputus (interrupted). Ini
meliputi jahitan terputus sederhana, vertikal
matras dan horisontal matras.
Pokok-pokok penting
1.
2.
3.

4.

5.

6.

8

Usahakan posisi pasien simetris pada meja
operasi sebelum memulai insisi.
Jika sebelumnya sudah ada bekas insisi, coba
buat insisi di lokasi berbeda.
Manfaatkan seluruh panjang insisi dan jangan
takut menambah panjang insisi jika perlu.
Komplikasi besar bisa terjadi melalui lubang
kecil!
Paparan yang baik adalah rahasia
keberhasilan, sehingga jangan teruskan
operasi sebelum anda mengusahakan hemostasis dan memiliki cukup retraktor untuk
memaparkan medan operasi.
Sebelum menutup kulit, ada manfaatnya untuk
memberikan anestesi infiltrasi fasia rectus dan
kulit dengan bupivicaine 0,25% untuk
mengurangi nyeri pasca operasi.
Jika luka operasi sukar ditutup, check dengan
ahli anestesi apakah pasien relaksasi
sempurna.

Jahit
matras
horisontal

Gbr 1.10

LAPAROSKOPI

1. Membuat dan mempertahankan pneumoperitoneum
2. Insersi trokar
3. Inspeksi rongga peritoneum
4. Melepas trokar dan menutup luka.

Gunakan saline drip test untuk menunjukkan
insersi memuaskan, atau tes aspirasi untuk
memastikan tidak ada cairan balik.
Laparoskopi terbuka dengan kanula Hassan
Melalui insisi yang serupa, raih dan insisi fasia
rektus. Tempatkan benang pada kedua sisi linea
alba.

MULAI DAN AKHIR

Komponen-kompenen esensial dari laparoskopi
adalah:

1

Membuat dan mempertahankan
pneumoperitoneum
Pneumoperitoneum bisa dibuat dengan salah
satu dari dua metode berikut.
Laparoskopi tertutup dengan jarum Veress
Sebelum memulai operasi, tempatkan pasien
dalam posisi Trendelenburg untuk menjauhkan
usus dari panggul. Dengan memakai scalpel
lakukan insisi 1-2 cm di bawah umbilikus (bisa
transversal atau vertikal) dan perdalam sampai
fasia rektus.
Sementara memegang dinding abdomen ke arah
atas, masukkan dengan hati-hati jarum Veress
secara tegak lurus sampai anda merasa tak ada
tahanan. Ini berarti anda telah memasuki rongga
peritoneum dan arah diubah sehingga menunjuk
kira-kira 45o ke arah panggul.

Gbr 1.12

Sayat peritoneum dan akses ke dalam rongga
peritoneum di bawah inspeksi langsung.
Masukkan sebuah jari dan pisahkan setiap
perlengketan di bawah insisi. Masukkan port dan
gunakan benang tadi untuk memegang port di
tempatnya.

45o

Gbr 1.13
Gbr 1.11
9

MULAI DAN AKHIR

1

LAPAROSKOPI
Teknik ini bisa digunakan rutin tetapi sangat
berguna bila ada operasi abdomen sebelumnya.
Dengan perlahan, lakukan insuflasi dengan CO2
( 1L/menit), perhatikan tekanan intra-abdomen
tidak melebihi 0-5 mmHg. Perkusi abdomen
untuk mengusahakan distensi abdomen simetris.
Tambah aliran jika semua di atas memuaskan,
sehingga mempertahankan tekanan sekitar 1315 mmHg. Volume total gas bervariasi tetapi 4-5
L biasanya sudah cukup.

Periksa posisi yang tepat dengan melepas keran
gas dan mendengar bocornya CO2 dari rongga
peritoneum. Lekatkan laparoskop dan kamera.
Jika tempat trokar terlihat berdarah, cukup
lakukan penekanan lokal. Cara lain adalah
memasukkan benang melalui jarum besar dan
ikat pembuluh darah pada titik perdarahan.
Jika terus berdarah, masukkan kateter Foley, tiup
balon dan tahan dengan traksi.

Insersi Trokar
Insersi port pertama dalam pneumoperitoneum
tertutup merupakan prosedur yang potensial
berbahaya, sehingga risiko ini dihindari dengan
metode terbuka.
Kanula sekali pakai (disposable) ukuran 10 mm
lebih disukai untuk penentuan lokasi awal di
umbilikus. Masukkan kanula dengan
mengunakan teknik prop (corkscrew) sedikit
diarahkan ke pelvis. Tempatkan telunjuk anda
sepanjang trokar sehingga mencegah insersi
terlalu dalam yang bisa merusak visera.

Gbr 1.15

Gbr 1.14

10

LAPAROSKOPI

Setelah membuat pneumoperitoneum, kerjakan
inspeksi rongga peritoneum. Masukkan port
kedua di bawah penglihatan langsung dan dalam
posisi sesuai menurut daerah yang akan diamati.
Biasanya cukup ditempatkan kanula 5 mm di
daerah epigastrik. Melalui kanula ini masukkan
forsep untuk memungkinkan anda memanipulasi
visera dengan lembut sehingga bisa melakukan
laparoskopi lengkap. Jika dibutuhkan biopsi,
forsep bisa dilepas dan sepasang gunting
dengan diatermi dimasukkan untuk memperoleh
sampel jaringan.

Melepas trokar dan menutup luka
Lepas trokar dibawah penglihatan langsung,
sambil memperhatikan hemostasis di tempat
masuk port. Tempat masuk port di daerah
umbilikus dan epigastrik harus ditutup dengan
menggunakan benang jahit yang bisa diserap,
misal benang jahit berbentuk J. Selalu infiltrasi
luka dengan bupivacaine karena ini membantu
mengurangi nyeri pasca operasi.

MULAI DAN AKHIR

Inspeksi rongga peritoneum

1

Pokok-pokok penting
1.
2.
3.
4.

5.
6.
7.

Selalu periksa instrumen dengan seksama sebelum memulai laparoskopi
Selalu periksa bahwa pneumoperitoneum telah terjadi sebelum memasukkan trokar.
Awasi setiap kebocoran melalui keran atau insisi umbilikus, khususnya jika digunakan teknik Hassan.
Mungkin anda perlu menjahit umbilikus dengan purse-string untuk mendapat penutupan yang baik.
Insuflasi fasia rektus bisa terjadi tanpa sengaja. Ini dikenali dengan meningkatnya tgekanan inflasi
dan distensi abdomen yang tidak simetris. Jika terjadi, cukup hentikan insuflasi, ubah posisi jarum
Veress dan ulangi kembali insuflasi.
Selalu hangatkan teleskop sebelum memasukkan agar tidak berkabut
Jika anda sedang membantu prosedur laparoskopi sebagai operator kamera, pastikan semua gerakan
anda halus. Jika tidak bisa membuat ‘mabuk laut’
Jika lensa kabur karena ada darah, coba menghapus lensa tersebut ke omentum. Jika pandangan
masih kabur juga, lepaskan teleskop, bersihkan lensa dengan lap anti-kabut.

11

MULAI DAN AKHIR

1

DIATERMI
Diatermi adalah cara menghentikan perdarahan
(hemostasis) yang cepat dan berguna. Kerjanya
berdasarkan prinsip bila arus berjalan melalui
konduktor, sebagian energi listrik berubah
menjadi energi thermal (panas). Jumlah panas
yang dihasilkan berbanding terbalik dengan volume jaringan yang dilalui arus. Jadi, kepentingan
diatermi adalah kontak dengan diatermi pad.
Ada dua jenis diatermi, yakni monopolar dan bipolar.

letusan bervoltase tinggi. Karena arus dimatikan
untuk beberapa waktu bila diatermi disetel untuk
koagulasi, lebih sedikit energi listrik yang
dikenakan ke jaringan. Kombinasi kedua efek
menghasilkan arus campuran.
Diatermi bipolar
Dengan bentuk diatermi ini pemindahan arus
terjadi antara ujung-ujung dua elektroda kecil
sehingga tidak terdispersi melalui pasien.

Diatermi monopolar
Diatermi monopolar adalah bentuk yang paling
dikenal oleh dokter bedah. Diatermi ini terdiri atas
suatu elektroda yang bisa menghasilkan
densitas arus yang tinggi; plate untuk pasien;
dan kabel dispersif.

Kabel aktif/dispersif
Unit diatermi
Dua elektroda
kecil aktif

Kabel aktif
Unit diatermi
Elektroda aktif

Gbr 1.17

Kabel dispersi

Gbr 1.16

Diatermi monopolar

Diatermi monopolar bisa digunakan untuk
memotong ataupun mengkoagulasikan jaringan.
Pemotongan paling efektif bila elektroda
ditempatkan dekat dari jaringan. Dalam skenario
ini, suatu arus kontinyu akan menyebabkan
pelepasan muatan listrik melintasi celah udara,
sehingga menghasilkan percikan bersuhu tinggi
yang menyebabkan air sel meletus. Jika diatermi
monopolar yang berada dalam mode memotong
disentuhkan ke jaringan arus menjadi kurang
deras dan ini justru menyebabkan dehidrasi dan
denaturasi protein. Bila dipilih mode koagulasi,
kerusakan jaringan terjadi akibat proses yang
dikenal dengan nama ‘fulgurasi’ (to fulgurate =
berkilat seperti petir). Arus koagulasi terdiri atas
12 energi sine-wave yang disuplai dalam letusan-

Diatermi bipolar

Diatermi bipolar lebih aman, karena arus hanya
mengalir antara ujung-ujung kedua elektroda
yang aktif. Oleh karena diatermi bipolar lebih
disukai pada operasi bedah anak. Akan tetapi,
diatermi bipolar hanya bisa untuk koagulasi dan
tidak bisa memotong jaringan dengan efektif.

DIATERMI

1.
2.
3.
4.
5.

6.

7.
8.

9.

Selalu awasi dan usahakan penempatan pad (bantalan) yang benar. Ini adalah tanggung jawab legal
dari dokter bedah dan bukan perawat.
Pastikan bahwa mesin diservis sesuai rekomendasi pabrik. Walaupun dikatakan aman, kebakaran
alat masih bisa terjadi.
Jika pasien memakai alat pacu jantung, coba dan selalu hindari diatermi monopolar. Jika harus
digunakan, letakkan plate sejauh mungkin dari alat pacu jantung dan heart rate dipantau.
Ada potensial untuk sediaan-sediaan pembersih yang mengandung alkohol bisa menyala dan membakar
duk-oleh karena itu jangan terlalu banyak larutan dibiarkan berkumpul pada duk.
Jangan mencoba melakukan diatermi pada titik perdarahan di sesuatu organ dengan tangkai panjang,
misal testis, karena arus akan menyebabkan pemanasan dan ini bisa mengakibatkan trombosis
pembuluh darah.
Jangan aktifkan diatermi sebelum ujung instrumen mencapai posisi yang diinginkan. Pada pembedahan
terbuka, diatermi disimpan dalam insulated quiver ; akan tetapi pada bedah laparoksopi, ujungnya
mungkin masih berada di daerah operasi dan menyebabkan terbakar.
Pada diatermi laparoskopi, selalu periksa insulasi adanya retakan, karena ini bisa memaparkan elektroda
aktif dan menyebabkan terbakar tanpa terlihat di medan operasi
Direct coupling (instrumen dengan instrumen) terjadi pada bedah laparoskopik jika diatermi berkontak
dengan instrumen kedua ketika pedal diaktifkan. Ini bisa mengakibatkan kerusakan jaringan tanpa
diketahui. Capacitance coupling adalah suatu fenomena yang terjadi sekitar tempat trokar bila bahan
trokar diselang-seling antara plastic sleeve dan port logam. Insersi diatermi menghasilkan kapasitor
yang menyimpan muatan listrik sebelum menembak ke kulit sekeliling.
Risiko lebih lanjut dari bedah laparoksopik adalah panas yang tersimpan. Untuk tidak terbakar jangan
biarkan ujung diatermi berkontak terus menerus dengan jaringan dan selalu lepas instrumen bila
sedang tidak digunakan.

MULAI DAN AKHIR

Pokok-pokok penting

1

13

2
NODUS, NODULUS
DAN LAIN-LAIN

15

NODUS, NODULUS

2

EKSISI LESI KULIT
Indikasi
1. Setiap lesi yang diduga ganas
2. Diagnostik
3. Kosmetik

Insisi penting dilakukan sesuai arah garis
Langer, khususnya untuk lesi di daerah kepala
sehingga baik efeknya terhadap kosmetik.

Persiapan
1. Anestesi lokal: lignokain 0,5-1% dengan atau
tanpa adrenalin 1:100.000 tergantung pada
lokasi lesi. Adrenalin harus dihindarkan pada
kasus pembedahan pada jari, telinga dan
penis.
Prosedur
Suntikkan anestesi lokal secara intradermal
maupun subkutan di sekitar lesi, sambil menjaga
jarum sangat superfisial ketika memulai,
kemudian secara bertahap lebih dalam. Gunakan
mata pisau (ukuran 10 atau 15) dan sambil
memegang pisau hampir vertikal, kerjakan insisi
berbentuk elipse di sekeliling lesi, dan
selanjutnya insisi di bawah lesi untuk
mengangkatnya.

Gbr 2.2
Tutup kulit dengan menjahit subkutan
menggunakan benang yang bisa diserap dan
tidak berwarna.

Gbr 2.1
Pokok-pokok penting
1.
2.
3.

16

Bila ada kecurigaan karsinoma sel basal dan sel skuamosa, pastikan seluruh lesi dieksisi
Dalam mengirim spesimen, selalu jahit satu ujung dan buat sketsa lesi untuk ahli patologi karena ini
akan membantu dalam komentar tentang kelengkapan eksisi.
Bila ada kecurigaan melanoma, pinggir kulit normal yang diangkat harus sebanding dengan tebal
lesi yang ditaksir: 1 cm margin untuk lesi 1 mm, 2 cm margin untuk lesi 2 mm dan 3 cm margin untuk
lesi 3 mm. Jadi penting untuk mendapatkan konfirmasi histologis dengan biopsis insisi sebelum
mengerjakan eksisi lesi yang diduga melanoma. Di samping itu, melanoma yang lebih besar harus
dieksisi di bawah anestesi umum.

EKSISI LIPOMA
Gunakan sebuah jari untuk ‘mengorek’ lipoma.

Kosmetik
Persiapan
1. Anestesi lokal atau umum tergantung pada
lokasi dan ukuran lipoma.
2. Posisi tergantung pada posisi lesi.

NODUS, NODULUS

Indikasi

2

Prosedur
Lakukan insisi di atas lesi sepanjang garis
Langer.
Perdalam insisi dengan menggunakan daun
gunting untuk membuka ruang antara kapsul dan
jaringan lemak sekitarnya.

Gbr 2.4
Hentikan setiap titik perdarahan dengan diatermi
atau benang jahit halus yang bisa diserap.
Hilangkan sisa ruang dengan beberapa jahitan
terputus yang bisa diserap. Kulit ditutup juga
dengan jahitan terputus dengan benang yang
bisa diserap.

Pokok-pokok penting
1.

2.

Untuk meminimalkan panjang insisi, kerjakan
sayatan 2-3 cm, dan insisi ke dalam kapsul.
Kemudian gunakan teknik “pencet’ untuk
mengeluarkan lipoma dengan memijit lipoma
antara telunjuk dan ibu jari.
Jika terjadi perdarahan jangan ragu untuk
memasukkan suction drain kecil.

Gbr 2.3

17

NODUS, NODULUS

2

EKSISI KISTA SEBASEA
Indikasi
1. Kosmetik
2. Komplikasi- infeksi rekuren , kornifikasi
kelenjar sebasea.

Cengkeram kista dengan menarik potongan kulit
dan dengan seksama diseksi pada kedua sisi
untuk membebaskan kista dari lemak dan
jaringan subkutan sekitarnya.

Persiapan
1. Anestesi lokal: lignokain 1% dengan atau
tanpa adrenalin 1:100.000 (lihat eksisi lesi
kulit, halaman 16)
Prosedur
Suntikkan anestesi lokal di sekeliling lesi.
Buat insisi berbentuk elips di atas kista termasuk
punctum jika terlihat.

Gbr 2.6
Jahit kulit dengan benang non-serap berukuran
2/0 atau 3/0.

Gbr 2.5

Pokok-pokok penting
1.
2.

18

Jika kista pecah, hapus kotoran (debris) dengan hati-hati dan pastikan semua dinding kista diangkat.
Jika dinding kista gagal diangkat seluruhnya, kemungkinan kista bisa kambuh lagi.
Jika kista jelas terinfeksi, lakukan drainase, eksisi dan luka dibiarkan terbuka. Atau operasi bisa
ditunda sampai infeksi telah mereda. Kista yang terinfeksi lebih sukar dieksisi dan cenderung lebih
banyak vaskularisasi dibanding kista yang tak-terinfeksi.

EKSISI KELENJAR GETAH BENING 2

Untuk memastikan penyebab limfadenopati bila
pemeriksaan klinik dan tindakan (termasuk
aspirasi jarum halus) gagal menetapkan diagnosis.

Perdalam insisi dengan membuka daun gunting
diseksi. Identifikasi kelenjar getah bening
(limfonodus) dan dengan hati-hati gunakan
sepasang forsep jaringan. Selesaikan diseksi
dan identifikasi tangkai, yang biasanya
mengandung suatu arteri kecil.

Persiapan

NODUS, NODULUS

Indikasi

1. Anestesi umum atau lokal.
2. Posisi terlentang
Prosedur
Tempat
insisi tergantung pada lokasi
limfadenopati. Insisi biopsi harus demikian rupa
sehingga bisa dicakup oleh insisi radikal
seandainya ini terbukti perlu.

Gbr 2.8
Gunakan diatermi atau ikatan halus untuk
mengendalikan perdarahan. Kelenjar getah
bening dieksisi dan dikirim untuk pemeriksaan
histologis.
Perhatikan hemostasis dan tutup luka dengan
jahitan terputus dengan benang non-serap,
disertai jahitan subkutan untuk kulit.
Pokok-pokok penting
1.

2.

Gbr 2.7
Insisi servikal

3.

4.

5.

Sebelum biopsi dikerjakan, pemeriksaan THT
lengkap harus dilakukan untuk menyingkirkan
tumor primer pada kepala dan leher. Sumber
metastasis seperti payudara dan saluran
cerna juga harus diselidiki.
Hati-hati jangan sampai mengenai saraf yang
berdekatan dengan kelenjar getah bening—
terutama nervus accessorius dan nervus
intercostobrachialis.
Sebagian kecil dari kelenjar harus dikirim untuk
biakan kuman jika tbc dipikirkan sebagai diagnosis banding.
Spesimen diperlakukan dengan hati-hati
sehingga tidak merusak struktur kelenjar getah
bening.
Jangan lakukan biopsi kelenjar getah bening
di leher dengan anestesi lokal.

19

2

EKSISI RADIKAL KUKU JARI KAKI- OPERASI ZADIK

NODUS, NODULUS

Indikasi
1. Kuku jari kaki tumbuh ke dalam dan tidak
memberi respon terhadap tindakan
konservatif.
2. Onychogryphosis.
3. Infeksi kronik di bawah kuku

Kenakan turniket karet pada ibu jari dan gunakan
scalpel dengan mata kecil, insisi nail bed dan
angkat flap.
Sayat dan angkat flap kulit

Persiapan
Ring block anestesi lokal
Prosedur
Lakukan ring block dengan menggunakan 3 ml
lignokain 1% pada kedua sisi. Masukkan jarum
tegak lurus ke arah bawah, suntikkan pada sisi
falang proksimal. Aspirasi semprit setiap
sebelum menyuntikkan, dan jika terlihat darah,
ubah posisi ujung jarum.

Titik
suntikan

Gbr 2.10
Naikkan kuku dari nail bed dengan sepasang
gunting besar dan tarik untuk melepasnya
dengan gerakkan melintir.
Sayat nail bed sampai tulang dan teruskan ke
arah samping sejauh lipatan kuku. Angkat nail
bed dan buat satu jahitan dengan benang serap
pada skin flap di kedua sisi.

Gbr 2.11
Anestesi
ring block

Gbr 2.9

Bungkus ibu jari dengan penutup luka
sederhana.

Pokok-pokok penting
1.
2.
3.
4.

5.

20

Jangan gunakan adrenalin pada daerah ekstremitas
Jika ada infeksi makroskopik, obati dengan antibiotik dan eksisi kuku ditunda
Coba dan angkat semua matriks germinativum jika tidak kuku bisa tumbuh lagi.
Sebagai alternatif terhadap eksisi adalah ablasi nail bed dengan fenol. Namun, ini tidak dianjurkan
untuk pasien yang mengidap diabetes atau penyakit pembuluh darah tepi atau mereka yang sedang
mendapat steroid.
Jika hanya bagian kuku yang menjadi gangguan, mungkin lebih disukai eksisi parsial.

3
HERNIA

21

HERNIA

3

HERNIOTOMI INGUINAL
Indikasi
1. Hernia inguinalis
2. Patent processus vaginalis

Lanjutkan diseksi ke bawah sampai cincin
eksternal. Bebaskan spermatic cord ke arah
posterior dan jalankan klip dibawahnya untuk
memungkinkan traksi ke arah distal oleh asisten.

Persiapan
1. Anestesi umum
2. Posisi terlentang
Prosedur
Di bawah anestesi umum, buat insisi garis kulit
sepanjang 2 cm pada sisi hernia.
Jepit pinggir kulit dengan klip arteri dan perdalam
insisi untuk indentifikasi spermatic cord di bawah
otot obliqus external. Diseksi otot sejajar
panjang serabutnya.

Gbr 3.2

Ini akan memungkinkan diseksi kantung hernia
lebih mudah, yang diposisikan pada aspek anterior dan superior dari spermatic cord. Diseksi
bisa sukar. Penting untuk memisahkan kantung
hernia ke arah posterior dari vas dan pembuluh
darah tanpa merusak kantung jika kantung turun.

Insisi kevil di
obliqus externus

Mobilisasi kantung hernia

Gbr 3.1
22

Gbr 3.3

HERNIOTOMI INGUINAL 3
Kantung difiksasi dengan jahitan yang bisa
diserap dan jaringan lebih yang tak berguna
dieksisi.

HERNIA

Perlu Sabar dan hati-hati. Buka kantung untuk
mengurangi isinya. Ini sangat penting pada
wanita di mana bisa terdapat ovarium.

Memotong lintang kantung yang
berdinding tipis

Gbr 3.4

Gbr 3.5

Dekatkan otot dengan beberapa jahitan yang
bisa diserap dan tutup kulit dengan jahitan
subkutan yang bisa diserap.

Pokok-pokok penting
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Herniotomi memadai bagi anak-anak.
Penting penanganan jaringan untuk mencegah kerusakan neurovaskular.
Harus dipastikan testis berada dalam skrotum pada akhir prosedur.
Eksplorasi inguinal kontralateral tidak perlu. Namun hernia bilateral pada wanita mungkin menimbulkan
kecurigaan kelainan intersex.
Biasanya aman untuk dikerjakan sebagai kasus rawat jalan.
Makin kecil anak, makin besar kecenderungan hernia mengalami obstruksi atau tidak bisa direduksi;
oleh karena itu bayi harus segera dioperasi.

23

3

HERNIORAFI INGUINAL

HERNIA

Indikasi

Indetifikasi dan retraksi spermatic cord - bisa
digunakan retraktor cincin (ring retractor).

Hernia simtomatik
Persiapan
1. Anestesi umum, lokal atau regional
2. Profilaksis antibiotik jika menggunakan jala
(mesh) sintetik yang tidak diserap.
3. Posisi terlentang
Prosedur
Setelah mengerjakan insisi kulit 1 cm di atas dan
sejajar ligamentum inguinale, insisi otot obliqus
external pada garis serabutnya. Kemudian,
dengan mendorong suatu gunting diseksi
sepanjang garis, buka inguinal canal. Jika
mungkin lindungi nervus ileoinguinalis.

Bebaskan
spermatic cord

Gbr 3.7

Pegang dengan klip
obliqus externus yang
terjerat pada retraktor

Tetapkan apakah ini hernia indirek atau hernia
direk dengan memeriksa dinding posterior dan
diseksi kantung dari cord dengan diseksi tajam
dan tumpul.

Tentukan cincin
eksterna sebelum
menyayat ke arahnya

Gbr 3.6
Gbr 3.8
Diseksi kantung engan satu jari di dalamnya

24

HERNIORAFI INGUINAL 3

Sekarang ada beberapa pilihan untuk prosedur
reparasi. Penulis menyarankan reparasi dengan
jala (mesh) polipropilen untuk menghasilkan repair tanpa tegangan (Liechtenstein)

Tutup pinggir-pinggir lateral disekitar cord dan
jahit pinggir lateral dan superior jala ke otot di
bawahnya dengan menggunakan jahitan
terputus dengan benang non-serap.

HERNIA

Lakukan transfiksi dan ligasi kantung setelah
memeriksa isinya (lihat Gambar 3.5).

Ambil lembar jala 8 x 16 cm dan gunting ujungujungnya sehingga pas dengan ujung medial dari
luka. Fiksasi jala di tempatnya ke ligamentum
inguinale dengan menggunakan jahitan kontinyu
yang non-serap.

Medial

Lateral

Gbr 3.10

Gbr 3.9

Tutup obliqus externus dengan jahitan kontinyu
serap dan kulit ditutup dengan jahitan subkutan
serap.

Pokok-pokok penting
1.
2.
3.

4.

Sebagian besar kasus bisa dikerjakan sebagai kasus rawat jalan dengan anestesi lokal.
Teknik penting dalam mencegah komplikasi rekurensi hernia
Pada kasus darurat dengan obstruksi, periksa dengan seksama kantung untuk melihat adanya usus.
Jika ada usus harus diinspeksi. Jika usus terlihat gelap, bungkus dengan kasa yang telah dibasuh
dengan NaCl hangat dan biarkan beberapa menit untuk melihat apakah rupanya membaik. Jika usus
tidak membaik atau jika terlihat nekrosis, maka harus direseksi.
Pria harus diingatkan khususnya dengan hernia rekuren akan kemungkinan perlunya pengangkatan
testis (orchidectomy).

25

3

HERNIORAFI FEMORAL

HERNIA

Indikasi
Hernia femoralis – semua hernia femoralis harus
direparasi.
Persiapan

Pisahkan pembungkus fasia dan buka kantung
hernia. Ikat dan eksisi setiap kelebihan omentum dan kembalikan setiap jaringan yang
tertinggal ke rongga abdomen. Jika anda
menemukan usus nekrosis, kerjakan laparotomi.
Transfiksi dan ligasi kantung pada lehernya dan
eksisi setiap kelebihan jaringan kantung.

1. Lebih disukai anestesi umum, khususnya
pada kasus kedaruratan di mana dijumpai
usus nekrotik, namun anestesi lokal juga
bisa digunakan.
2. Kateter urin
3. Posisi terlentang dengan kepala
direndahkan 15o.
Prosedur
Ada tiga teknik untuk reparasi hernia femoralis:
1. Pendekatan rendah atau krural
2. Pendekatan tinggi atau inguinal
3. Pendekatan ekstraperitoneal
Pendekatan inguinal jarang diadopsi belakangan
ini dan tidak akan dibahas lebih lanjut.
Pendekatan rendah
Buat insisi kecil di daerah lipat paha tepat di
atas hernia, sejajar dengan ligamentum inguinale.
Identifikasi dan diseksi fasia superfisial di dalam
lipat paha, sampai ke pembungkus kantung hernia, dan paparkan leher hernia.

Gbr 3.12
Retraksi vena femoralis dengan hati-hati dan
tutup defek dalam femoral canal. Gunakan
jahitan non-serap pada jarum berbentuk J untuk
mendekatkan pinggir bawah ligamentum inguinale dengan fasia di atas m. pectineus.

Ligamentum
inguinale

Gbr 3.11

Vena
femoralis

Gbr 3.13
26

Fasia di atas
pektineus

HERNIORAFI FEMORAL 3
Tutup femoral canal dengan jahitan terputus
non-serap di antara ligamentum pektineus dan
ligamentum inguinale.

HERNIA

Tutup jaringan subkutan dengan jahitan putus
dengan benang serap dan kulit ditutup dengan
jaringan subkutan.
Pendekatan ekstraperitoneal
Hernia bisa ditangani melalui insisi
suprainguinal, Pfannenstiel, median atau
pararektal (McEvedy).
Sekali melalui kulit, lakukan diseksi tumpul pada
jaringan superfisial untuk mendapat akses ke
kantung hernia. Buka fasia rektus dan retraksi
otot rektus dan buka roangga pre-peritoneal
dengan diseksi tumpul. Lanjutkan proses ke
bawah ke arah ligamentum inguinale dan
identifikasi hernia tersebut.

Ligamentum
pektineus

Lemak
menutupi
vena
femoralis

Ligamentum
lakunaris

Penutupan kanal femoral
dari atas
Membebaskan
pinggir lateral
rektus

Gbr 3.15

Tutup fasia rektus dengan jahitan non-serap dan
kulit ditutup dengan jahitan subkutan benang
serap.

Gbr 3.14

Menetapkan kantung hernia

Pokok-pokok penting:
Jika kantung kosong, kembalikan posisinya ke
dalam abdomen dengan mendorong dari bawah
dan perlahan-lahan menarik dari atas. Jika ada
usus, jangan tarik pada usus tetapi sisipkan hemostat dan dengan hati-hati regangkan cincin
femoral. Transfiksi kantung dan eksisi setiap
jaringan yang tidak perlu.
Jika hernia tidak bisa direduksi, buka peritoneum
dari atas dan inspeksi isinya. Jika usus terlihat
tidak pasti apakah masih viabel, sebaiknya
lakukan reseksi.

1.

2.

3.

Jika anda tidak yakin apakah hernia inguinal
atau femoral, gunakan pendekatan
ekstraperitoneal.
jika darah menyembur dari diseksi kantung,
keringkan daerah tersebut dengan suction
drain.
Jika ada keraguan tentang viabilitas usus,
setelah menggunakan pendekatan rendah,
dianjurkan laparotomi formal untuk
memastikan bahwa usus tidak iskemik.

27

HERNIA

3

REPAIR HERNIA UMBILIKAL
Indikasi

Identifikasi kantung dengan menjalankan klip di
pertengahan cincin.

1. Hernia umbilikal simtomatik (jarang)
2. Hernia menetap setelah usia 4 tahun
Persiapan
1. Anestesi umum
2. Posisi terlentang.
Prosedur
Buat insisi tusukan kecil melintang di bawah
umbilikus dan regangkan ke arah lateral dengan
memasukkan ujung forsep arteri. Dengan
menggunakan teknik ini bisa dicapai insisi
lengkung yang rapih.
Buat bidang dengan menggunakan mosquito
clamp.

Gbr 3.17
Pisahkan kantung dari kulit umbilikus dan buka
kantung di bawah inspeksi langsung sehingga
mencegah kerusakan struktur di bawahnya.
Tutup defek secara transversal dengan
menggunakan benang serap ukuran 0 dan
jahitan terputus. Double breasting tidak
dibutuhkan.

Gbr 3.18
Gbr 3.16

28

REPAIR HERNIA UMBILIKAL 3
Pokok-pokok penting
1.
2.

Merupakan masalah lazim namun sedikit
yang membutuhkan operasi
Umbilikus tidak boleh dibuang.

HERNIA

Penting untuk mengikat kulit di atas pusar ke
fasia untuk membalikkan umbilikus agar terlihat
bagus dengan menggunakan benang serap (absorbable suture)

Gbr 3.19

29

HERNIA

3

REPAIR HERNIA PARAUMBILIKAL
Indikasi
1. Simtomatik, termasuk kedaruratan
2. Kosmetik
Persiapan

Mungkin banyak perlengketan dari omentum dan
usus ke kantung, dan semua ini perlu dibebaskan
dengan hati-hati. Sekali kantung telah
dikosongkan, kantung dieksisi dan tutup defek
dengan menggunakan teknik Mayo (atau
mengunakan jahitan non-serap terputus dan
berbentuk matras)

1. Anestesi umum atau lokal
2. Antibiotik profilaktik
3. Profilaksis Anti-DVT (deep vein thrombosis)
– stockings, heparin
4. Posisi terlentang
Prosedur

Tempatkan semua jahitan tumpang-tindih
sebelum mengikatnya

Buat insisi transversal mengelilingi umbilikus dan
eksisi kulit yang berbentuk elips.

Gbr 3.21

Diseksi lanjut mungkin banyak mengeluarkan
darah. Penting untuk identifikasi dan
membersihkan pinggir-pinggir aponeurosis dari
defek sebelum membuka kantung dan
mengembalikan isi ke dalam abdomen.

Jika defek subkutan besar, perlu dilakukan
drainase suction. Kulit ditutup dengan jahitan
subkutis dengan benang serap.

Pokok-pokok penting
1.

2.
3.
4.

Gbr 3.20

30

Buka kantung sepanjang garis ini

Idealnya, semua hernia direparasi karena
risiko inkarserasi dengan omentum atau usus,
yang bisa terjepit (strangulasi).
Orang gemuk harus dianjurkan untuk
menurunkan berat badan sebelum operasi.
Insiden infeksi relatif tinggi. Berikan antibiotik
profilaktik dan dengan hemostasis seksama.
Pasien kadang-kadang mengalami ileus
pasca bedah jika manipulasi usus berlebihan.

REPAIR HERNIA EPIGASTRIK

Semua hernia epigastrik harus direparasi.

Insisi leher hernia, inspeksi isinya dan
kembalikan ke dalam rongga peritoneum. Isi
hernia biasanya lemak ekstraperitoneal.
Jika ada kantung, lakukan transfiksi lehernya
dengan benang serap dan eksisi kantung yang
tidak berguna. Perbaiki defek di linea alba
dengan jahitan terputus non-serap. Lakukan
semua jahitan sebelum eksisi.

Persiapan
1. Anestesi umum atau lokal.
2. Posisi terlentang.
Prosedur
Jika diagnosis pasti dan suatu defek tunggal ada,
buat insisi kecil transversal di atas hernia. Akan
tetapi, jika ada keraguan terhadap diagnosis atau
jika ada hernia multipel, pilih insisi vertikal.

Tutup kulit dengan jahitan subkutis dengan
benang serap.
Pokok-pokok penting
1.

Hernia didiseksi dari dinding abdomen
sekitarnya. Defek didentifikasi di linea alba dan
defek diperlebar secara transversal.
2.

Gbr 3.22

HERNIA

Indikasi

3

Gbr 3.23

Pasien dengan hernia epigastrik sering
melaporkan nyeri abdomen hebat karena
strangulasi kantung ekstraperitoneal. Ada
juga yang melaporkan nyeri ringan di daerah
epigastrik; dalam kasus ini tukak peptik dan
batu empedu harus disingkirkan.
Pastikan lokasi diberi tanda sebelum
operasi karena hernia epigastrik sukar
dijumpai ketika pasien sedang dibius.

Gbr 3.24
31

3

REPAIR HERNIA INSISIONAL

HERNIA

Indikasi
1. Simtomatik
2. Kosmetik
Persiapan
1.
2.
3.
4.

Anestesi umum
Antibiotik profilaksis
Profilaksis anti-DVT- stockings, heparin.
Posisi terlentang.

Prosedur
Buat insisi elips yang mencakup parut terdahulu.

Diseksi hernia dari jaringan subkutan
disekitarnya. Lanjut ke lateral sehingga
memaparkan jaringan sehat di sekitar hernia.
Identifikasi kantung dan diseksi ke bawah leher
hernia. Tentukan defek aponeurosis. Buka
kantung hernia dan periksa isinya.
Jika isi masih viabel, pisahkan perlengketan
yang mungkin terjadi dengan kantung hernia
dan kembalikan usus ke dalam rongga peritoneum. Jika hernia mengalami strangulasi,
lakukan reseksi sesuai pada titik ini. Eksisi
kantung yang tidak berguna dan tutup lubang
peritoneum dengan jahitan kontinyu benang
serap.

Eksisi jaringan parut, jangan mengambil terlalu
banyak kulit karena bisa mengakibatkan
tegangan pada saat penutupan kulit.

Gbr 3.26

Gbr 3.25

32

REPAIR HERNIA INSISIONAL 3
Reparasi ini bisa diperkuat dengan dilapis jala
dan fiksasi jala di tempatnya dengan jahitan
terputus non-serap.

Gbr 3.27

Gbr 3.28

HERNIA

Jaringan aponeurosis yang sehat penting
didiseksi pada setiap sisi defek. Masukkan suction drain dan tutup lapisan aponeurosis dengan
jahit rangkap dekat-dan-jauh. Masukkan semua
benang sebelum mengikatnya.

Tutup kulit dengan jahitan serap subkutis.
Pokok-pokok penting
1.

2.
3.

Hernia insisional biasa terjadi sebagai akibat teknik bedah yang buruk pada penutupan luka terdahulu.
Jadi, untuk mencegah hernia insisional pelajaran yang terpenting adalah menutup luka dengan
memuaskan sejak awal.
Jika hernia besar dengan defek kompleks, computed tomography bisa membantu menentukan batas
lesi.
Hernia insisional bisa sulit. Dokter bedah yang berpengalaman merupakan faktor terpenting dalam
mencegah rekurensi!

33

4
PAYUDARA

35

PAYUDARA

4

EKSISI BENJOLAN PAYUDARA
Indikasi
1. Jinak, misal fibroadenoma
2. Mungkin benjolan ganas, misal ragu dalam
penilaian (klinik/mamografi/sitologi)

Cengkeram benjolan dengan sepasang forsep
jaringan dan tarik benjolan melalui luka saat
jaringan sekitar dipisahkan dengan pisau.

Persiapan
1. Anestesi umum atau lokal
Prosedur
Fiksasi posisi benjolan di antara telunjuk dan ibu
jari sebelum memulai, karena banyak benjolan
‘menghilang’ saat kulit diinsisi. Jika anda masih
mengalami kesulitan, celup jari-jari anda dalam
cairan antiseptik kulit (misal Savlon) dan ulang
lagi. Insisi bisa dibuat melingkar jika dekat ke
puting usus, atau secara radial jika letaknya jauh.

Gbr 4.2

Gunakan retraktror Langenbeck untuk
memaparkan bagian dalam rongga dan lakukan
diatermi pada semua titik perdarahan. Rongga
ditutup dengan jahitan serap dan terputus.
Perhatikan jangan terlalu banyak distorsi
terhadap simetri payudara. Luka yang besar
harus didrainase dengan suction drain. Kulit
sebaiknya ditutup dengan jahitan serap subkutis.

Pokok penting
1.

Fiksasi benjolan ketika anda insisi

Gbr 4.1

36

Hematoma bisa menjadi masalah penting
jika hemostasis tidak efektif, karena bisa
menghalangi pencitraan berikutnya daripada
payudara atau mengalami infeksi sekunder.

BIOPSI UNTUK MENENTUKAN LOKASI 4

1. Mikrokalsifikasi yang diidentifikasi secara
radiografis, dan ada kecurigaan karsinoma
duktus
2. Lesi yang tidak teraba dengan kecurigaan
karsinoma

Prosedur
Dengan menggunakan mamogram untuk
meramal perjalanan kawat, tentukan titik yang
paling sesuai untuk insisi dan kulit disayat secara
transversal.
Tentukan lokasi kawat dan tarik ujung distal
melalui kulit ke dalam luka.

PAYUDARA

Indikasi

Proses lokalisasi bisa dikerjakan dengan
ultrasonografi atau sinar X dan biasanya
dilakukan oleh seorang ahli radiologi. Kawat
penuntun dibuat berduri, sehingga posisi dalam
payudara lebih mantap. Mamogram yang
memastikan penempatan yang benar dari kawat
dibawa ke kamar operasi bersama dengan
pasien.
Persiapan
1. Anestesi umum
2. Kawasan seluruh panjang kawat yang
terpapar harus diberikan larutan antiseptik.
Gbr 4.4

Ikuti kawat ke dalam substansi payudara, dan
hati-hati jangan sampai menggeser kawat.
Lakukan eksisi sekitar kawat dengan pinggir
yang rapih. Spesimen diberi tanda dengan
jahitan untuk memungkinkan penentuan orientasi
oleh ahli patologi. Sementara pasien dibius, kirim
spesimen untuk penilaian radiologis. Jika lesi
tidak ada atau tidak dieksisi secara lengkap, bisa
dikerjakan eksisi rongga lebih lanjut.
Jika eksisi telah dipastikan memadai, hemostasis diusahakan seksama. Tutup rongga dengan
jahitan terputus serap dan kulit ditutup dengan
jahitan serap subkutis.
Pokok penting
1.

Gbr 4.3

Jaga posisi kawat untuk tidak terganggu
selama transpor pasien.

37

PAYUDARA

4

EKSISI LEBAR DAN PEMBERSIHAN AKSILA
Indikasi
Tumor ukuran 4 cm atau kurang dengan tiga
penilaian positif dan mamogram menyingkirkan
penyakit multifokal.
Persiapan
1. Anestesi umum
2. Profilaksis anti-DVT –stockings, heparin
3. Posisi terlentang dengan lengan pada
papan. Verban stockinette oklusif dikenakan
untuk memungkinkan perasat terhadap
lengan selama operasi.

Setiap titik perdarahan dikoagulasikan dengan
diatermi. Satu atau dua suction drain mungkin
dibutuhkan, tergantung pada jumlah perdarahan
yang terjadi. Cuci luka dengan larutan antiseptik.
Kemudian untuk mempertahankan alignment
jaringan, jahit subkutan dengan benang serap.
Penutupan kulit bisa dengan benang atau staple.
Diseksi lengkap perlu dilakukan terhadap
kelenjar getah bening aksila agar bisa
menentukan stadium tumor dengan tepat,
sehingga prognosis bisa diperkirakan. Tindakan
ini mencakup eksisi semua kelenjar getah bening
sampai ke pinggir medial pectoralis minor (Level
II).

Prosedur
Beri tanda insisi garis lengkung sebelum operasi,
untguk menjamin penutupan luka tidak terlalu
memperburuk kosmetik. Dalam memutuskan
ukuran insisi, pastikan bahwa anda telah
mencakup lokasi biopsi terdahulu.

Aksila harus diakses melalui insisi yang lateral
terpisah.

Tempat
biopsi

38

Gbr 4.5

Gbr 4.6

Lakukan insisi sekitar segmen yang
bersangkutan dan perdalam insisi, sambil
menjaga jarak dengan tumor (paling sedikit 1
cm). Terbaik ini dilakukan dengan diatermi.
Ketika fasia pectoralis ditemukan, pisahkan
jaringan payudara dari fasia dan angkat tumor.
Perhatikan orientasi tumor. Masukkan benang
silk dengan menggunakan sistem kode yang
dikenal untuk mengidentifikasi pinggir superior,
inferior, medial, lateral, superfisial dan profunda
daripada spesimen.

Naikkan flap kulit ke arah superior dan inferior.
Dengan menggunakan kombinasi diseksi tajam
dan tumpul, tentukan batas anterior dari latissimus dorsi yang membentuk batas anterior dan
posterior untuk diseksi.
Identifikasi dan potong pectoralis minor, untuk
mengakses nodus level II. Identifikasi dan
pertahankan nervus thoracodorsalis dan
thoracicus longus.

EKSISI LEBAR DAN PEMBERSIHAN AKSILA

Nervus intercostobrachialis

Vena aksilaris

Nervus
thoracobrachialis

Nervus thoracalis longus

Gbr 4.7
Batas atas untuk diseksi adalah vena aksilaris.
Diseksi jaringan aksila dari vena dengan
menggunakan swab Lahey, dengan tidak lupa
mengikat muara vena bila ditemukan.

Dengan perlahan-lahan diseksi isi aksila dari
saraf dan arteri penyertanya dengan
menggunakan swab kasa. Isi aksila sekarang
bisa diangkat en bloc. Lakukan drainase aksila
dengan suction drain. Bilas luka dengan betadin
dan kemudian tutup jaringan subkutan dengan
jahitan serap terputus, disusul dengan jahitan
subkutis untuk kulit.

PAYUDARA

Nervus intercostobrachialis sering dijumpai dan
ini harus dipertahankan bilamana mungkin.

4

Tutup luka dengan kasa tipis dan sedikit plaster
elastis (Elastoplast) untuk memberi tekanan
pada luka. ‘Pressure dressing’ dilepas setelah
24 jam.

Pokok-pokok penting
1.

2.

3.

4.

Hematoma bisa dihindari seandainya anda
mengikuti langkah-langkah di atas, yakni
diatermi, drain, jahitan dalam dan pressure
dressing.
Informed consent harus menyebutkan rasa
kebas di aksila setelah operasi. Ini
disebabkan trauma /mengorbankan nervus
intercostobrachialis.
Usahakan diseksi aksila dilakukan dengan
benar dan bukan sekedar prosedur ‘sampling’ karena kombinasi operasi aksila dan
radioterapi memiliki risiko tinggi untuk
terjadinya edema kelenjar getah bening.
Untuk menghasilkan efek kosmetik yang
bagus, payudara harus memiliki ukuran dan
bentuk yang adekuat.

Gbr 4.8
39

PAYUDARA

4

MASTEKTOMI PATEY MODIFIKASI
Indikasi
Bukti sitologis adanya karsinoma payudara

Diseksi harus dilakukan dengan sasaran
ketebalan 3-4 mm ke arah medial dan tambah
kira-kir