B minggu pertama (9-5 2016)
NO
1.
Identitas
Sutini / 40
thn / P
Ruang
Soka 2
Keluhan utama
Sesak napas
sejak 1 minggu
sebelum masuk
rumah sakit.
Anamnesis
Pasien datang dengan
keluhan sesak sejak 1
minggu yang lalu.
Sesak napas
dirasakan semakin
memberat. Batuk (+).
Dahak (+). Lemas
(+). Pucat (+). Nyeri
ulu hati (+). Mual
muntah (+).
Pemeriksaan fisik
KU: tampak sakit sedang
KS : compos mentis
TD : 150/90mmHg
N : 82 x/mnt, regular, equal,
tegangan dan isi cukup.
RR : 24 x/mnt
T : 37,3 oc
Kepala
Mata : CA +/+, SI -/Leher : JVP tidak meningkat,
pembesaran limfe (-), pembesaran
tiroid (-), kaku kuduk (-)
Thorax
I : normochest, datar, retraksi (-),
gerak napas simetris statis/dinamis
P: FT ka=ki, IC teraba ICS 5 LMC
sinistra
P : sonor/sonor, batas jantung normal
A: vesikuler +/+, Rh +/+, Wh -/SI-II normal , murmur (-), gallop (-)
Abdomen
I : datar
P : NT epigastrium (-), hepar (-), lien
(-)
P : shifting dulness (-), tympani (+)
A : BU (+)
Ekstremitas
Edema (-/-, +/+), pucat (-)
Penunjang
7 Mei 2016
Hb : 5,1
Ht : 15,6
Leukosit : 5,1
Eritrosit : 1,93
Trombosit : 149.000
MCV : 80,8
MCH : 26,4
MCHC : 37,2
Ureum: 192
Kreatinin: 13,96
GDS: 129
Diagnosis
Acute on CKD,
Anemia
penyakit kronis,
hipertensi grade
I.
Terapi
- O2 3L/menit
- Infus RL jaga
- Furosemide 40 mg-40
mg-20 mg IV
- Inj omeprazole 2x1 IV
- Inj Ondansentron 2x1
IV
- Bicnat 3x1 PO
- Asam folat 2x1 PO
- Calos 2x1 PO
- Paracetamol 3x500 mg
PO (bila demam)
- Pre transfuse PRC
NO
2.
Identitas
Saumi / 55
thn / P
Ruang
Soka 2
Keluhan Utama
Nyeri ulu hati
sejak 2 hari
sebelum masuk
rumah sakit
Anamnesis
Pasien datang dengan
keluhan nyeri ulu hati
sejak 2 hari sebelum
masuk rumah sakit.
Mual (+) muntah (+).
BAB cair (-). BAK
tidak ada keluhan.
Riwayat maag (+)
Riwayat Hipertensi
(+)
Pemeriksaan fisik
KU: tampak sakit sedang
KS : compos mentis
TD : 150/90mmHg
N : 85 x/mnt, regular, tegangan dan
isi cukup.
RR : 20 x/mnt
T : 36,5 oc
Kepala
Mata : CA -/-, SI -/Leher : JVP tidak meningkat,
pembesaran limfe (-), pembesaran
tiroid (-), kaku kuduk (-)
Thorax
I : normochest, datar, retraksi (-),
gerak napas simetris statis/dinamis
P: FT ka=ki, IC teraba ICS 5 LMC
sinistra
P : sonor/sonor, batas jantung normal
A: vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/SI-II normal , murmur (-), gallop (-)
Abdomen
I : datar
P : supel (+), NT epigastrium (+),
hepar (-), lien (-)
P : shifting dulness (-), tympani (+)
A : BU (+)
Ekstremitas
Edema (-/-, -/-), pucat (-)
Penunjang
7-5-2016
Hb : 13,3
Ht : 35,8
Leukosit : 11,49
Eritrosit : 4,69
Trombosit : 284.000
MCV : 76,3
MCH : 28,4
MCHC : 37,2
Diagnosis
Terapi
Dispepsi,
- Infus RL 1500 CC/24
Hipertensi grade
jam
1
- Injeksi omeprazole
1x1
- Injeksi ondansentron
2x1
- Sucralfate syrup 3xCI
- Amlodipine 1x5 mg
NO
3.
Identitas
Suparti /
55 thn / P
Ruang
Soka 2
Keluhan utama
Nyeri ulu hati
sejak 1 minggu
sebelum masuk
rumah sakit
Anamnesis
Pasien mengeluh
nyeri ulu hati sejak 1
minggu yang lalu,
mual (+), muntah (+).
Batuk (+) sejak 1
minggu yang lalu.
Nyeri dada (-)
Pemeriksaan fisik
KU: tampak sakit sedang
KS : compos mentis
TD : 130/80mmHg
N : 80 x/mnt regular, equal,
tegangan dan isi cukup
RR : 20 x/mnt
T : 36,3oc
Kepala
Mata : CA -/-, SI -/Leher : JVP tidak meningkat,
pembesaran limfe (-), pembesaran
tiroid (-), kaku kuduk (-)
Thorax
I : normochest, datar, retraksi (-),
gerak napas simetris statis/dinamis
P: FT ka=ki, IC teraba ICS 5 LMC
sinistra
P : sonor/sonor, batas jantung normal
A: vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/SI-II normal , murmur (-), gallop (-)
Abdomen
I : datar
P : supel (+), NT epigastrium (+),
hepar (-), lien (-)
P : shifting dulness (-), tympani (+)
A : BU (+)
Ekstremitas
Edema (-/-, -/-), pucat (-)
Penunjang
7 mei 2016
Hb : 16,4
Ht : 44,9
Leukosit :4.000
Eritrosit : 5,40
Trombosit : 155.000
MCV : 83,2
MCH : 30,4
MCHC : 32,9
Diagnosis
Dyspepsia
Terapi
- IVFD RL 2000cc/hari
- Inj omeprazol 1x1 IV
- Inj ondansentron 2x1
IV
- Sukralfat syrup 3xCI
- N. Acetyl sistein 3x1
PO
NO
4.
Identitas
Marsi/L/
54 tahun
Ruang
Soka 1
Keluhan utama
Diare
bercampur
darah segar
sejak 4 hari
yang lalu.
Anamnesis
Pasien datang dengan
keluhan diare
bercampur darah
segar sejak 4 hari
yang lalu, sakit perut
(-) muntah (-).
Pemeriksaan fisik
KU: tampak sakit sedang
KS : compos mentis
TD : 110/60mmHg
N : 86x/mnt, regular, equal,
tegangan dan isi cukup
RR : 22 x/mnt
T : 35,4oc
Kepala
Mata : CA -/-, SI -/Leher : JVP tidak meningkat,
pembesaran limfe (-), pembesaran
tiroid (-), kaku kuduk (-)
Thorax
I : normochest, datar, retraksi (-),
gerak napas simetris statis/dinamis
P: FT ka=ki, IC teraba ICS 5 LMC
sinistra
P : sonor/sonor, batas jantung normal
A: vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/SI-II normal , murmur (-), gallop (-)
Abdomen
I : datar
P : supel (+), NT epigastrium (-),
hepar (-), lien (-)
P : shifting dulness (-), tympani (+)
A : BU (+)
Ekstremitas
Edema (-/-, -/-), pucat (-)
Penunjang
7 mei 2016
Hb : 10,2
Ht : 28,7
Leukosit :5,47
Eritrosit : 3,51
Trombosit : 302.000
MCV : 81,9
MCH : 29,1
MCHC : 35,5
Diagnosis
Terapi
Disentri, anemia - IVFD RL 2000cc/hari
e.c perdarahan
- Ranitidin 2x1amp
- Inj ondansentron 2x1
IV
- Kalnex 3x1
- Metronidazol 3x500
mg PO
- New diatab 2x1 prn
NO
5.
Identitas
Ahmad
Saprudin/
L/ 52
tahun
Ruang
Soka 1
Keluhan utama
Diare > 6
kali/hari sejak 1
hari yang lalu.
Anamnesis
Pasien datang dengan
keluhan diare > 6
kali/hari sejak 1 hari
yang lalu. Sakit perut
(+), mual (+) muntah
(+), tidak nafsu
makan.
Pemeriksaan fisik
KU: tampak sakit sedang
KS : compos mentis
TD : 130/80mmHg
N : 95 x/mnt regular, equal,
tegangan dan isi cukup.
RR : 24x/mnt
T : 35,6oc
Kepala
Mata : CA -/-, SI -/Leher : JVP tidak meningkat,
pembesaran limfe (-), pembesaran
tiroid (-), kaku kuduk (-)
Thorax
I : normochest, datar, retraksi (-),
gerak napas simetris statis/dinamis
P: FT ka=ki, IC teraba ICS 5 LMC
sinistra
P : sonor/sonor, batas jantung normal
A: vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/SI-II normal , murmur (-), gallop (-)
Abdomen
I : datar
P : supel (+), NT epigastrium (-),
hepar (-), lien (-)
P : shifting dulness (-), tympani (+)
A : BU (+) meningkat
Ekstremitas
Edema (-/-, -/-), pucat (-)
Penunjang
13 Maret 2016
Hb : 14,8
Ht : 41,2
Leukosit : 12,23
Eritrosit : 5,16
Trombosit : 176.000
MCV : 79,8
MCH : 28,7
MCHC : 35,9
Diagnosis
Gastroenteritis
akut
Terapi
- IVFD RL 2000cc/hari
- Ranitidin 2x1amp
- Inj ondansentron 2x1
amp IV prn
- Cefotaxim 2x1 gr
- New diatab 2x1 lanjut
2x1
NO
6.
Identitas
Umu
Aiman / L/
56 tahun
Ruang
Soka 1
Keluhan utama
Sesak napas
sejak 3 hari
sebelum masuk
rumah sakit.
Anamnesis
Pasien datang dengan
sesak napas sejak 3
hari sebelum masuk
rumah sakit, disertai
batuk. Nyeri perut (+)
terutama pada ulu
hati. Mual (+)
muntah (-), riwayat
diopname karena
destroyed lung
Pemeriksaan fisik
KU: tampak sakit sedang
KS : compos mentis
TD : 180/100mmHg
N : 80x/mnt
RR : 28 x/mnt
T : 36,3oc
Kepala
Mata : CA -/-, SI -/Leher : pembesaran limfe (-),
pembesaran tiroid (-), JVP tidak
meningkat.
Thorax
I : normochest, datar, retraksi (-),
gerak napas simetris statis/dinamis
P: FT ka=ki, IC teraba ICS 5 LMC
sinistra
P : sonor/sonor, batas jantung N
A: vesikuler +/+, Rh -/+, Wh -/SI-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
I : datar, supel
P : NT epigastrium (+), hepar (-), lien
(-)
P : shifting dulness (-), tympani (+)
A : BU (+)
Ekstremitas
Edema (-), pucat (-)
Penunjang
12 Maret 2016
Hb : 13,3
Ht : 36,7
Leukosit : 10,36
Eritrosit : 4,56
Trombosit : 222.000
MCV : 80,5
MCH : 29,6
MCHC : 36,8
Ro Thoraks
-destroyed lung sinistra
-pneumonitis segmen
anterior basal lobus
inferior dextra
-cardiomegali
Diagnosis
Destroyed lung
sinistra, HHD
Terapi
- Infus KAEN 3B 155
tetes/menit
- Injeksi cefoperazon
2x1 gr
- Injeksi ranitidine 2x1
amp IV
- Injeksi ondansentron
2x1 amp IV
- Paracetamol 3x1 tab
PO
- N. asetil sistein 3x1 tab
PO
1.
Identitas
Sutini / 40
thn / P
Ruang
Soka 2
Keluhan utama
Sesak napas
sejak 1 minggu
sebelum masuk
rumah sakit.
Anamnesis
Pasien datang dengan
keluhan sesak sejak 1
minggu yang lalu.
Sesak napas
dirasakan semakin
memberat. Batuk (+).
Dahak (+). Lemas
(+). Pucat (+). Nyeri
ulu hati (+). Mual
muntah (+).
Pemeriksaan fisik
KU: tampak sakit sedang
KS : compos mentis
TD : 150/90mmHg
N : 82 x/mnt, regular, equal,
tegangan dan isi cukup.
RR : 24 x/mnt
T : 37,3 oc
Kepala
Mata : CA +/+, SI -/Leher : JVP tidak meningkat,
pembesaran limfe (-), pembesaran
tiroid (-), kaku kuduk (-)
Thorax
I : normochest, datar, retraksi (-),
gerak napas simetris statis/dinamis
P: FT ka=ki, IC teraba ICS 5 LMC
sinistra
P : sonor/sonor, batas jantung normal
A: vesikuler +/+, Rh +/+, Wh -/SI-II normal , murmur (-), gallop (-)
Abdomen
I : datar
P : NT epigastrium (-), hepar (-), lien
(-)
P : shifting dulness (-), tympani (+)
A : BU (+)
Ekstremitas
Edema (-/-, +/+), pucat (-)
Penunjang
7 Mei 2016
Hb : 5,1
Ht : 15,6
Leukosit : 5,1
Eritrosit : 1,93
Trombosit : 149.000
MCV : 80,8
MCH : 26,4
MCHC : 37,2
Ureum: 192
Kreatinin: 13,96
GDS: 129
Diagnosis
Acute on CKD,
Anemia
penyakit kronis,
hipertensi grade
I.
Terapi
- O2 3L/menit
- Infus RL jaga
- Furosemide 40 mg-40
mg-20 mg IV
- Inj omeprazole 2x1 IV
- Inj Ondansentron 2x1
IV
- Bicnat 3x1 PO
- Asam folat 2x1 PO
- Calos 2x1 PO
- Paracetamol 3x500 mg
PO (bila demam)
- Pre transfuse PRC
NO
2.
Identitas
Saumi / 55
thn / P
Ruang
Soka 2
Keluhan Utama
Nyeri ulu hati
sejak 2 hari
sebelum masuk
rumah sakit
Anamnesis
Pasien datang dengan
keluhan nyeri ulu hati
sejak 2 hari sebelum
masuk rumah sakit.
Mual (+) muntah (+).
BAB cair (-). BAK
tidak ada keluhan.
Riwayat maag (+)
Riwayat Hipertensi
(+)
Pemeriksaan fisik
KU: tampak sakit sedang
KS : compos mentis
TD : 150/90mmHg
N : 85 x/mnt, regular, tegangan dan
isi cukup.
RR : 20 x/mnt
T : 36,5 oc
Kepala
Mata : CA -/-, SI -/Leher : JVP tidak meningkat,
pembesaran limfe (-), pembesaran
tiroid (-), kaku kuduk (-)
Thorax
I : normochest, datar, retraksi (-),
gerak napas simetris statis/dinamis
P: FT ka=ki, IC teraba ICS 5 LMC
sinistra
P : sonor/sonor, batas jantung normal
A: vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/SI-II normal , murmur (-), gallop (-)
Abdomen
I : datar
P : supel (+), NT epigastrium (+),
hepar (-), lien (-)
P : shifting dulness (-), tympani (+)
A : BU (+)
Ekstremitas
Edema (-/-, -/-), pucat (-)
Penunjang
7-5-2016
Hb : 13,3
Ht : 35,8
Leukosit : 11,49
Eritrosit : 4,69
Trombosit : 284.000
MCV : 76,3
MCH : 28,4
MCHC : 37,2
Diagnosis
Terapi
Dispepsi,
- Infus RL 1500 CC/24
Hipertensi grade
jam
1
- Injeksi omeprazole
1x1
- Injeksi ondansentron
2x1
- Sucralfate syrup 3xCI
- Amlodipine 1x5 mg
NO
3.
Identitas
Suparti /
55 thn / P
Ruang
Soka 2
Keluhan utama
Nyeri ulu hati
sejak 1 minggu
sebelum masuk
rumah sakit
Anamnesis
Pasien mengeluh
nyeri ulu hati sejak 1
minggu yang lalu,
mual (+), muntah (+).
Batuk (+) sejak 1
minggu yang lalu.
Nyeri dada (-)
Pemeriksaan fisik
KU: tampak sakit sedang
KS : compos mentis
TD : 130/80mmHg
N : 80 x/mnt regular, equal,
tegangan dan isi cukup
RR : 20 x/mnt
T : 36,3oc
Kepala
Mata : CA -/-, SI -/Leher : JVP tidak meningkat,
pembesaran limfe (-), pembesaran
tiroid (-), kaku kuduk (-)
Thorax
I : normochest, datar, retraksi (-),
gerak napas simetris statis/dinamis
P: FT ka=ki, IC teraba ICS 5 LMC
sinistra
P : sonor/sonor, batas jantung normal
A: vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/SI-II normal , murmur (-), gallop (-)
Abdomen
I : datar
P : supel (+), NT epigastrium (+),
hepar (-), lien (-)
P : shifting dulness (-), tympani (+)
A : BU (+)
Ekstremitas
Edema (-/-, -/-), pucat (-)
Penunjang
7 mei 2016
Hb : 16,4
Ht : 44,9
Leukosit :4.000
Eritrosit : 5,40
Trombosit : 155.000
MCV : 83,2
MCH : 30,4
MCHC : 32,9
Diagnosis
Dyspepsia
Terapi
- IVFD RL 2000cc/hari
- Inj omeprazol 1x1 IV
- Inj ondansentron 2x1
IV
- Sukralfat syrup 3xCI
- N. Acetyl sistein 3x1
PO
NO
4.
Identitas
Marsi/L/
54 tahun
Ruang
Soka 1
Keluhan utama
Diare
bercampur
darah segar
sejak 4 hari
yang lalu.
Anamnesis
Pasien datang dengan
keluhan diare
bercampur darah
segar sejak 4 hari
yang lalu, sakit perut
(-) muntah (-).
Pemeriksaan fisik
KU: tampak sakit sedang
KS : compos mentis
TD : 110/60mmHg
N : 86x/mnt, regular, equal,
tegangan dan isi cukup
RR : 22 x/mnt
T : 35,4oc
Kepala
Mata : CA -/-, SI -/Leher : JVP tidak meningkat,
pembesaran limfe (-), pembesaran
tiroid (-), kaku kuduk (-)
Thorax
I : normochest, datar, retraksi (-),
gerak napas simetris statis/dinamis
P: FT ka=ki, IC teraba ICS 5 LMC
sinistra
P : sonor/sonor, batas jantung normal
A: vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/SI-II normal , murmur (-), gallop (-)
Abdomen
I : datar
P : supel (+), NT epigastrium (-),
hepar (-), lien (-)
P : shifting dulness (-), tympani (+)
A : BU (+)
Ekstremitas
Edema (-/-, -/-), pucat (-)
Penunjang
7 mei 2016
Hb : 10,2
Ht : 28,7
Leukosit :5,47
Eritrosit : 3,51
Trombosit : 302.000
MCV : 81,9
MCH : 29,1
MCHC : 35,5
Diagnosis
Terapi
Disentri, anemia - IVFD RL 2000cc/hari
e.c perdarahan
- Ranitidin 2x1amp
- Inj ondansentron 2x1
IV
- Kalnex 3x1
- Metronidazol 3x500
mg PO
- New diatab 2x1 prn
NO
5.
Identitas
Ahmad
Saprudin/
L/ 52
tahun
Ruang
Soka 1
Keluhan utama
Diare > 6
kali/hari sejak 1
hari yang lalu.
Anamnesis
Pasien datang dengan
keluhan diare > 6
kali/hari sejak 1 hari
yang lalu. Sakit perut
(+), mual (+) muntah
(+), tidak nafsu
makan.
Pemeriksaan fisik
KU: tampak sakit sedang
KS : compos mentis
TD : 130/80mmHg
N : 95 x/mnt regular, equal,
tegangan dan isi cukup.
RR : 24x/mnt
T : 35,6oc
Kepala
Mata : CA -/-, SI -/Leher : JVP tidak meningkat,
pembesaran limfe (-), pembesaran
tiroid (-), kaku kuduk (-)
Thorax
I : normochest, datar, retraksi (-),
gerak napas simetris statis/dinamis
P: FT ka=ki, IC teraba ICS 5 LMC
sinistra
P : sonor/sonor, batas jantung normal
A: vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/SI-II normal , murmur (-), gallop (-)
Abdomen
I : datar
P : supel (+), NT epigastrium (-),
hepar (-), lien (-)
P : shifting dulness (-), tympani (+)
A : BU (+) meningkat
Ekstremitas
Edema (-/-, -/-), pucat (-)
Penunjang
13 Maret 2016
Hb : 14,8
Ht : 41,2
Leukosit : 12,23
Eritrosit : 5,16
Trombosit : 176.000
MCV : 79,8
MCH : 28,7
MCHC : 35,9
Diagnosis
Gastroenteritis
akut
Terapi
- IVFD RL 2000cc/hari
- Ranitidin 2x1amp
- Inj ondansentron 2x1
amp IV prn
- Cefotaxim 2x1 gr
- New diatab 2x1 lanjut
2x1
NO
6.
Identitas
Umu
Aiman / L/
56 tahun
Ruang
Soka 1
Keluhan utama
Sesak napas
sejak 3 hari
sebelum masuk
rumah sakit.
Anamnesis
Pasien datang dengan
sesak napas sejak 3
hari sebelum masuk
rumah sakit, disertai
batuk. Nyeri perut (+)
terutama pada ulu
hati. Mual (+)
muntah (-), riwayat
diopname karena
destroyed lung
Pemeriksaan fisik
KU: tampak sakit sedang
KS : compos mentis
TD : 180/100mmHg
N : 80x/mnt
RR : 28 x/mnt
T : 36,3oc
Kepala
Mata : CA -/-, SI -/Leher : pembesaran limfe (-),
pembesaran tiroid (-), JVP tidak
meningkat.
Thorax
I : normochest, datar, retraksi (-),
gerak napas simetris statis/dinamis
P: FT ka=ki, IC teraba ICS 5 LMC
sinistra
P : sonor/sonor, batas jantung N
A: vesikuler +/+, Rh -/+, Wh -/SI-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
I : datar, supel
P : NT epigastrium (+), hepar (-), lien
(-)
P : shifting dulness (-), tympani (+)
A : BU (+)
Ekstremitas
Edema (-), pucat (-)
Penunjang
12 Maret 2016
Hb : 13,3
Ht : 36,7
Leukosit : 10,36
Eritrosit : 4,56
Trombosit : 222.000
MCV : 80,5
MCH : 29,6
MCHC : 36,8
Ro Thoraks
-destroyed lung sinistra
-pneumonitis segmen
anterior basal lobus
inferior dextra
-cardiomegali
Diagnosis
Destroyed lung
sinistra, HHD
Terapi
- Infus KAEN 3B 155
tetes/menit
- Injeksi cefoperazon
2x1 gr
- Injeksi ranitidine 2x1
amp IV
- Injeksi ondansentron
2x1 amp IV
- Paracetamol 3x1 tab
PO
- N. asetil sistein 3x1 tab
PO