Acinic Cell Carcinoma

ACI N I C CELL CARCI N OM A

OLEH :

Dr.FI T RI AN I LU M ON GGA

DEPARTEMEN PATOLOGI ANATOMI

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

MEDAN

2007

PENDAHULUAN

Kelenjar ludah parotis merupakan salah satu kelenjar liur mayor yang terbesar. Kelenjar ini terdiri dari dua lobus, yaitu lobus superficialis dan lobus yang deep dan diantaranya terdapat nervus facialis. Secara histologi, kelenjar parotis ini merupakan kelenjar eksokrin yang terdiri dari ductus dan aciner dengan tipe serous dan mucinous. Pada bagian akhir dari system ini terdapat intercalated ductus dan acini (ductoaciner unit ). Reserve sel pada intercalated ductus merupakan sumber regenerasi jaringan aciner dan duktus terminalis, yang diduga merupakan progenitor pada sebagian besar tumor pada kelenjar ludah. Pendapat ahli yang lain, bahwa selain pada intercalated duktus , bagian basal dan sel luminal pada semua bagian dari duktus dan aciner dapat terjadi sintesis DNA dan mitosis yang merupakan keadaan potensial untuk menimbulkan neoplasma.

Acinic cell carcinoma atau acinic cell adenocarcinoma merupakan suatu neoplasma yang malignan yang berasal dari epitel kelenjar ludah dan salurannya, Menurut WHO : Acinic Cell Carcinoma merupakan neoplasma epitel yang malignan pada kelenjar ludah dan salurannya, pada sel-sel neoplasma ini tampak diferensiasi sel aciner serous dengan karakteristik adanya zymogen sekresi pada sitoplasma yang bergranul. Tumor ini bersifat malignan dengan pertumbuhan yang lambat, yang biasanya dapat dijumpai pada kelenjar ludah mayor (terutama parotis) dan minor, bibir bagian atas , mukosa bucal,dan palatum. Pada kasus yang jarang bisa dijumpai pada daerah parapharyngeal, kelenjar sublingual dan pancreas. Bila terjadi pada pancreas biasanya acinic sel karsinoma ini cenderung berukuran besar (> 10 cm), invasi lokal dan metastase biasanya pada hati.

INSIDEN

Acinic cell carcinoma merupakan tumor pada kelenjar liur yang jarang terjadi, hanya sekitar 2% - 4% dari seluruh tumor kelenjar parotis. Sebagian besar acinic cel carcinoma berasal dari kelenjar parotis ( 83% ). Sekitar 17 % mengenai kelenjar ludah

minor pada intra oral. Hanya sekitat 4 % berasal dari kelenjar submandibular dan pada kurang dari 1 % penderita, tumor berasal dari kelenjar sub lingual.

Tumor ini lebih banyak terjadi pada wanita (2:3) , dapat terjadi pada semua umur mulai anak-anak sampai usia tua. Insiden paling tinggi dijumpai pada usia lima puluhan sampai tujuh puluhan. Tidak dijumpai adanya predileksi rasial pada penyakit ini.

ETIOLOGI

Penyebab yang pasti dari acinic sel karsinoma sampai saat ini belum diketahui dengan pasti. Tetapi diduga ada hubungannya dengan paparan radiasi, predisposisi familial dan inhalasi debu kayu.

GEJALA KLINIS

Secara klinis tumor ini terlihat dengan adanya massa yang membesar dengan pertumbuhan yang lambat, padat / solid serta mobile pada daerah parotid. Pada beberapa kasus dijumpai massa yang multi nodular yang terfiksasi pada kulit ataupun otot. Pada sepertiga kasus dapat disertai dengan rasa nyeri yang intermitten serta adanya facial paralyse.

DIFFERENSIAL DIAGNOSA

• Polymorphous low-grade adenocarcinoma

• Mucoepidermoid carcinoma

• Epithelial-myoepithelial carcinoma

• Clear cell oncocytoma

• Adenoid cystic carcinoma

PEMERIKSAAN PATOLOGI

1. PEMERIKSAAN SITOLOGI ASPIRASI JARUM HALUS

Pemeriksaan sitologi dengan cara aspirasi jarum halus dapat digunakan untuk membantu menegakkan diagnosa . Pemeriksaan ini merupakan tindakan preoperatif sehingga dapat digunakan oleh klinisi untuk menetukan metode operatif.

Sel-sel pada aspirat dari acinic cell carcinoma biasanya well differentiated, regular dan cohesive. Perlekatan sel-sel ini pada fibrovascular core kadang-kadang memperlihatkan gambaran seperti papillary.

Dengan pewarnaan MGG tampak sel dengan sitoplasma bervakuol dan warna abu-abu tua yang mirip dengan oncocyte. Dengan pewarnaan PAP tampak sitoplasma bervakuol ataupun bergranul.

Secara sitologi , sel-sel acinic karsinoma mempunyai gambaran sebagai berikut:

• Kelompokan sel-sel acinic malignan dengan latar belakang bersih

• Pada kelompokan sel-sel ini kadang-kadang dapat dijumpai fibrovascular

core

• Sitoplasma banyak, inti relative pleomorfik yang berukuran sedang,

2. PEMERIKSAAN MAKROSKOPIS

Massa tumor biasanya hanya sebesar 1 – 3 cm , bentuk bulat, berkapsul, nodul soliter. Pada pemotongan lamellar terlihat lobuler dengan warna coklat kemerahan. Tumor ini dapat berbentuk solid maupun kistik.

3. PEMERIKSAAN MIKROSKOPIS

Secara histologi acinic cell carcinoma dapat terlihat sebagai lapisan sel bentuk polygonal yang bergranul dengan sitoplasma agak basofilik dan inti yang relative monoton dan letaknya eksentrik , mirip dengan sel aciner serous. Pada beberapa tempat dapat dijumpai septa fibrovascular yang tipis.

Karakteristik dari sel ini yaitu adanya sel yang bervakuol dan clear cell yang banyak. Biasanya pada daerah disekitar jaringan tampak infiltrat.

Pada sebagian besar kasus, proliferasi dari sel aciner serous dapat terdiri dari beberapa type dan pola pertumbuhan yaitu :

• Aciner cel

• Intercalated duktal

• Vacoulated cell

• Clear cell

• Non spesifik glandular dan solid / lobular

• Microcystic

• Papillary - cystic

• Folikular

Tipe sel intercalated duktal bentuknya lebih kecil, eosinophilik, cuboidal dengan inti ditengah dan dikelilingi oleh rongga luminal.

Tipe clear sel bentuknya mirip dengan sel aciner tetapi memberikan reaksi yang negative dengan pewarnaan PAS.

Tipe solid dan mikrokistik merupakan tipe yang paling sering dijumpai.

Pada tipe yang solid , sel-sel tumor sering memperlihatkan gambaran yang mirip seperti organ.

Pada tipe mikrokistik , tampak beberapa kista kecil yang diduga berasal dari gabungan interseluler vakuol dari sel yang rupture.

Tipe papillary kistik dan folikular mempunyai gambaran yang mirip dengan karsinoma papillary dan folikuler pada tiroid, sehingga sering digunakan sebagai differensial diagnosa pada karsinoma ini.

Pada acinic sel karsinoma sering dominan dengan tipe sel yang sejenis serta pola pertumbuhan yang sama, tetapi dapat juga dijumpai tumor dengan tipe sel serta pola pertumbuhan yang kombinasi . Pada sebagian besar kasus dijumpai tumor dengan tipe aciner sel dan intercalated duktal.

IMUNOHISTOKIMIA

Pemeriksaan imunohistokima pada acinic sel karsinoma memberikan reaksi positif untuk cytokeratin, transferring, lactoferin, Carcinoembryonic antigen , COX-2.

Tetapi pemeriksaan ini tidak begitu berarti pada tumor ini karena tidak bersifat spesifik.

STAGING

Staging pada Acinic cell carcinoma masih merupakan kontroversial. Tetapi beberapa peneliti menentukan grading tumor menjadi tiga , yaitu :

Grade I : Low Grade Malignancy

Massa tumor berada seluruhnya dalam kapsul, tanpa ada infiltrasi lokal

Grade II : Moderate Malignancy

Tampak invasi sel-sel tumor pada kapsul

Grade III : High Grade Malignancy

Tampak adanya daerah papillary kistik dan infiltrasi sel-sel tumor

disekitar jaringan.

Peneliti lainnya berpendapat bahwa agresifitas pada tumor ini berdasarkan adanya mitosis, fokal nekrosis, neural invasi, inti yang pleomorfik, infiltrasi dan hialinisasi stroma.

TERAPI

Pada acinic cell carcinoma , terapi yang dilakukan berupa total ataupun superficial paroidectomy yang kemudian dikombinasi dengan radioterapi, tergantung pada staging. Pada tindakan pengangkatan massa tumor harus dilakukan eksisi yang luas, oleh karena sering terjadi local recurrent dan batas sayatan harus diperhatikan.

PROGNOSIS

Prognosis pada tumor ini tidak ada hubungannya dengan tipe histologi dari sel tumor. Derajat keganasan dari sel tumor ditentukan dengan adanya pertumbuhan yang infiltratif, multinodular dan hialinisasi stroma, focal nekrosis dan invasi neural. Secara umum tumor ini jarang bermetastase , biasanya metastase ke lymph node regional

hanya sekitar 10 % kasus dan metastase ke organ yang jauh hanya sekitar 6 % kasus( pada tulang dan paru )

Biasanya survival life year 5 tahun pada tumor ini adalah sekitar 83 %.

Acinic cell carcinoma merupakan tumor dengan prognosis yang baik . karena bersifat low grade malignansi, kecepatan mitotic sel yang rendah, dan angka kematian yang rendah.

Prognosis dapat menjadi buruk bila terdapat multiple rekuren dan metastase pada kelenjar lymph dileher

.

Acinic cell carcinoma yang berasal dari kelenjar ludah minor mempunyai prognosa yang lebih baik daripada yang berasal dari kelenjar parotis. Bila massa tumor terdapat pada kelenjar ludah submandibula maka lebih bersifar agresif.

LAPORAN KASUS

Pasien : laki –laki usia 32 tahun

Keluhan : pembengkakan pada daerah parotis

Dilakukan operasi pengangkatan massa tumor dan kemudian jaringan diperiksa secara histopatologi.

No. PA : 1241

Pemeriksaan Makroskopis :

Massa berbentuk bulat dengan ukuran 3x 2,5 x 2 cm , warna coklat kekuningan, konsitensi kenyal, permukaan berbenjol-benjol

Pemeriksaan Mikroskopis

Sediaan terdiri dari jaringan dengan kelompokan sel-sel acinic bentuk polygonal yang mengalami proliferasi, dengan inti membesar, bentuk pleomorfik, kromatin kasar

berkelompok dan anak inti menonjol. Sitoplasma eosinofilik yang sebagian bervakuol dan bergranul

Stroma terdiri dari jaringan miksoid dan jaringan ikat fibrous

Kelompokan sel ini dibatasi oleh septa jaringan ikat fibrous yang sebagian besar sudah diinfiltrasi oleh sel-sel ganas

Pembuluh darah dilatasi dan kongesti. Setempat tampak adanya perdarahan interstitial

Kesimpulan: Acinic sel Karsinoma ( Grade II )

DISKUSI

1. Acinic cell carcinoma merupakan tumor pada kelenjar ludah yang jarang dijumpai.

Sebagian besar lokasi tumor ini pada kelenjar ludah parotis, pada kasus yang jarang dapat terjadi pada kelenjar ludah minor dan cavum oris. Umumnya tumor ini terjadi unilateral, jarang yang bilateral.

2. Acinic Cell Carcinoma merupakan neoplasma epitel yang malignan pada kelenjar

ludah dan salurannya, pada sel-sel neoplasma ini tampak diferensiasi sel aciner serous dengan karakteristik adanya zymogen sekresi pada sitoplasma yang bergranul.

3. Pada pasien ini tidak ada keterangan mengenai pemeriksaan preoperative biopsi aspirasi. Tindakan biopsi aspirasi pada kasus neoplasma merupakan tindakan yang sangat dianjurkan untuk membantu menegakkan diagnosa.

4. Pada tindakan pengangkatan massa tumor harus dilakukan eksisi yang luas, oleh karena sering terjadi lokal rekurent dan batas sayatan harus diperhatikan apakah sudah bebas atau belum dari sel-sel malignan. Pada pasien ini batas sayatan tidak dapat ditentukan.

5. Acinic cellcarcinoma biasanya merupakan tumor dengan prognosis yang baik . karena bersifat low grade malignansi, kecepatan mitotic sel yang rendah, dan angka kematian yang rendah. Prognosis menjadi buruk bila dijumpai adanya multiple rekuren dan metastase ke kelenjar lymph di leher.

http://www.pathoindia.com/sjmc/salcase8.html

Foto : kasus acinic cellcarcinoma

DAFTAR PUSTAKA

1. World Health Organization Classification of Tumour , Pathology and Genetics of

Head and Neck Tumours , IARC Press, Lyon, 2005 , p. 216 – 218

2. John M.Kissane, Anderson’s Pathology, Volume Two, Ninth Edition, C.V Mosby

company, 1990 , p 1139

3. Vinay Kumar et al, Patolgyc Basis of Disease , Seventh Edition , Elsevier Saunders , 2005 , p. 794

4. Acinic Cell Carcinoma of the Lower Lip : A Case Report, available at:

http://www.ascro.net/indexphp?id=242

5. Acinic Cell Carcinoma, available at :

http://adult.rare-cancer.org/acinic-cell-carcinoma.html

6. Acinic Cell Carcinoma,

vailable at : http://www.thedoctorsdoctor/Disease/aciniccell ca.htm

7. Juan Rosai M.D, Ackerman’s Surgikal Pathology, Vollume one, Eight Edition, Mosby, p 815,836,837

8. Salivary Gland Cancer , available at :

http://www.cancer.org/docroot/cri/content/cri

9. Acinic Cell Carcinoma, available at :

http://surrvivor-support.rare-cancer.org/adult-stories/acinic-cellcarcinoma.html

10. Acinic Cell Carcinoma ,

Tipe clear sel bentuknya mirip dengan sel aciner tetapi memberikan reaksi yang negative dengan pewarnaan PAS.

Tipe solid dan mikrokistik merupakan tipe yang paling sering dijumpai.

Pada tipe yang solid , sel-sel tumor sering memperlihatkan gambaran yang mirip seperti organ.

Pada tipe mikrokistik , tampak beberapa kista kecil yang diduga berasal dari gabungan interseluler vakuol dari sel yang rupture.

Tipe papillary kistik dan folikular mempunyai gambaran yang mirip dengan karsinoma papillary dan folikuler pada tiroid, sehingga sering digunakan sebagai differensial diagnosa pada karsinoma ini.

Pada acinic sel karsinoma sering dominan dengan tipe sel yang sejenis serta pola pertumbuhan yang sama, tetapi dapat juga dijumpai tumor dengan tipe sel serta pola pertumbuhan yang kombinasi . Pada sebagian besar kasus dijumpai tumor dengan tipe aciner sel dan intercalated duktal.

IMUNOHISTOKIMIA

Pemeriksaan imunohistokima pada acinic sel karsinoma memberikan reaksi positif untuk cytokeratin, transferring, lactoferin, Carcinoembryonic antigen , COX-2.

Tetapi pemeriksaan ini tidak begitu berarti pada tumor ini karena tidak bersifat spesifik.

STAGING

Staging pada Acinic cell carcinoma masih merupakan kontroversial. Tetapi beberapa peneliti menentukan grading tumor menjadi tiga , yaitu :

Grade I : Low Grade Malignancy

Massa tumor berada seluruhnya dalam kapsul, tanpa ada infiltrasi lokal

Grade II : Moderate Malignancy

Tampak invasi sel-sel tumor pada kapsul

Grade III : High Grade Malignancy

Tampak adanya daerah papillary kistik dan infiltrasi sel-sel tumor disekitar jaringan.

Peneliti lainnya berpendapat bahwa agresifitas pada tumor ini berdasarkan adanya mitosis, fokal nekrosis, neural invasi, inti yang pleomorfik, infiltrasi dan hialinisasi stroma.

TERAPI

Pada acinic cell carcinoma , terapi yang dilakukan berupa total ataupun superficial paroidectomy yang kemudian dikombinasi dengan radioterapi, tergantung pada staging. Pada tindakan pengangkatan massa tumor harus dilakukan eksisi yang luas, oleh karena sering terjadi local recurrent dan batas sayatan harus diperhatikan.

PROGNOSIS

Prognosis pada tumor ini tidak ada hubungannya dengan tipe histologi dari sel tumor. Derajat keganasan dari sel tumor ditentukan dengan adanya pertumbuhan yang infiltratif, multinodular dan hialinisasi stroma, focal nekrosis dan invasi neural. Secara umum tumor ini jarang bermetastase , biasanya metastase ke lymph node regional

hanya sekitar 10 % kasus dan metastase ke organ yang jauh hanya sekitar 6 % kasus( pada tulang dan paru )

Biasanya survival life year 5 tahun pada tumor ini adalah sekitar 83 %.

Acinic cell carcinoma merupakan tumor dengan prognosis yang baik . karena bersifat low grade malignansi, kecepatan mitotic sel yang rendah, dan angka kematian yang rendah.

Prognosis dapat menjadi buruk bila terdapat multiple rekuren dan metastase pada kelenjar lymph dileher

.

Acinic cell carcinoma yang berasal dari kelenjar ludah minor mempunyai prognosa yang lebih baik daripada yang berasal dari kelenjar parotis. Bila massa tumor terdapat pada kelenjar ludah submandibula maka lebih bersifar agresif.

LAPORAN KASUS

Pasien : laki –laki usia 32 tahun

Keluhan : pembengkakan pada daerah parotis

Dilakukan operasi pengangkatan massa tumor dan kemudian jaringan diperiksa secara histopatologi.

No. PA : 1241

Pemeriksaan Makroskopis :

Massa berbentuk bulat dengan ukuran 3x 2,5 x 2 cm , warna coklat kekuningan, konsitensi kenyal, permukaan berbenjol-benjol

Pemeriksaan Mikroskopis

Sediaan terdiri dari jaringan dengan kelompokan sel-sel acinic bentuk polygonal yang mengalami proliferasi, dengan inti membesar, bentuk pleomorfik, kromatin kasar

berkelompok dan anak inti menonjol. Sitoplasma eosinofilik yang sebagian bervakuol dan bergranul

Stroma terdiri dari jaringan miksoid dan jaringan ikat fibrous

Kelompokan sel ini dibatasi oleh septa jaringan ikat fibrous yang sebagian besar sudah diinfiltrasi oleh sel-sel ganas

Pembuluh darah dilatasi dan kongesti. Setempat tampak adanya perdarahan interstitial

Kesimpulan: Acinic sel Karsinoma ( Grade II )

DISKUSI

1. Acinic cell carcinoma merupakan tumor pada kelenjar ludah yang jarang dijumpai. Sebagian besar lokasi tumor ini pada kelenjar ludah parotis, pada kasus yang jarang dapat terjadi pada kelenjar ludah minor dan cavum oris. Umumnya tumor ini terjadi unilateral, jarang yang bilateral.

2. Acinic Cell Carcinoma merupakan neoplasma epitel yang malignan pada kelenjar ludah dan salurannya, pada sel-sel neoplasma ini tampak diferensiasi sel aciner serous dengan karakteristik adanya zymogen sekresi pada sitoplasma yang bergranul.

3. Pada pasien ini tidak ada keterangan mengenai pemeriksaan preoperative biopsi aspirasi. Tindakan biopsi aspirasi pada kasus neoplasma merupakan tindakan yang sangat dianjurkan untuk membantu menegakkan diagnosa.

4. Pada tindakan pengangkatan massa tumor harus dilakukan eksisi yang luas, oleh karena sering terjadi lokal rekurent dan batas sayatan harus diperhatikan apakah sudah bebas atau belum dari sel-sel malignan. Pada pasien ini batas sayatan tidak dapat ditentukan.

5. Acinic cellcarcinoma biasanya merupakan tumor dengan prognosis yang baik . karena bersifat low grade malignansi, kecepatan mitotic sel yang rendah, dan angka kematian yang rendah. Prognosis menjadi buruk bila dijumpai adanya multiple rekuren dan metastase ke kelenjar lymph di leher.

http://www.pathoindia.com/sjmc/salcase8.html

Foto : kasus acinic cellcarcinoma

DAFTAR PUSTAKA

1. World Health Organization Classification of Tumour , Pathology and Genetics of Head and Neck Tumours , IARC Press, Lyon, 2005 , p. 216 – 218

2. John M.Kissane, Anderson’s Pathology, Volume Two, Ninth Edition, C.V Mosby company, 1990 , p 1139

3. Vinay Kumar et al, Patolgyc Basis of Disease , Seventh Edition , Elsevier Saunders , 2005 , p. 794

4. Acinic Cell Carcinoma of the Lower Lip : A Case Report, available at: http://www.ascro.net/indexphp?id=242

5. Acinic Cell Carcinoma, available at : http://adult.rare-cancer.org/acinic-cell-carcinoma.html

6. Acinic Cell Carcinoma,

vailable at : http://www.thedoctorsdoctor/Disease/aciniccell ca.htm

7. Juan Rosai M.D, Ackerman’s Surgikal Pathology, Vollume one, Eight Edition, Mosby, p 815,836,837

8. Salivary Gland Cancer , available at :

http://www.cancer.org/docroot/cri/content/cri 9. Acinic Cell Carcinoma, available at :

http://surrvivor-support.rare-cancer.org/adult-stories/acinic-cellcarcinoma.html

10. Acinic Cell Carcinoma ,