SURAT IZIN TOKO OBAT

SURAT IZIN TOKO OBAT (SITOB)

Persyaratan :
1.

Surat permohonan dari pemilik kepada Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu
Kabupaten Malang ( Kop Yayasan / Pemilik )

2.

Foto copy KTP pemilik / Biodata

3.

Foto copy surat yang menyatakan status tanah

4.

Foto copy Sertifikat Izin Mendirikan Bangunan ( IMB )

5.

Surat tidak keberatan tetangga mengetahui kelurahan

6.

Foto copy ijasah dan SIKTTK ( Surat Izin Kerja Tenaga Tekhnis Kefarmasian )

7.

Surat pernyataan kesediaan bekerja Asisten Apoteker sebagai Penanggung jawab Teknis

8.

Surat Pernyataan tidak membuat racikan dan menjual obat keras dan obat terlarang

9.

Daftar obat yang dijual ( Obat bebas / obat bebas terbatas )

10.

Peta Lokasi dan Denah Bangunan Toko Obat

11.

Pas Foto Berwarna Ukuran 3 x 4 ( 3 lembar ) berwarna

12.

Berkas Rangkap 2 dimasukkan kedalam document ceeper / display book

KOP SURAT

Nomor
Lampiran
Perihal

:
:
: Permohonan Surat Izin

Toko Obat (SITOB)

Kepada,
Yth. Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu
Kabupaten Malang
Di
Malang

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin Toko Obat dengan data-data sebagai
berikut :
1. Nama Pemohon
Alamat dan no. telp
Pekerjaan

:
:
:

2. Nama Apoteker/Asisten :

Nomor SIPA/SIKTTK
:
Alamat
:
3. Nama Toko Obat
Alamat
Nomor Telp
Kecamatan
Kabupaten

:
:
:
:
:

Sebagai bahan pertimbangan dan penelitian lebih lanjut, bersama ini kami sertakan persyaratan dan
pernyataan yang diperlukan sebagaimana terlampir.
Demikian permohonan kami untuk menjadikan periksa dan kami sampaikan terima kasih.

Hormat kami,
Pemohon
Materai Rp. 6000,( ...........................)

SURAT PERNYATAAN PARA TETANGGA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: ....................................................................................................................................................
Pekerjaan
: ....................................................................................................................................................
Alamat
: ......................................................................................................RT................/RW.................
Desa/Kel.................................. Kecamata’n............................ Kota / Kab ................................
Menyatakan bahwa dengan bangunan / usaha yang akan saya dirikan / laksanakan di atas sebidang tanah :
Lokasi
: ......................................................................................................RT............./RW...............
Desa/.Kel......................................... Kecamatan........................................ Kabupaten Malang
Luas Tanah
: .......................... M2
Fungsi

: ....................................................................................................................................................
Status Tanah
: ....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
Para Tetangga menyatakan menyetujui dan tidak menaruh keberatan atas berdirinya bangunan / usaha tersebut, sebagai
syarat untuk pengurusan :
1. SURAT IZIN TOKO OBAT
Demikian surat Pernyataan / Persetujuan Para Tetangga ini saya buat tanpa ada paksaan / tekanan dari pihak manapun dan
saya nyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa nama tetangga dan tanda tangan yang tertera pada surat pernyataan ini
adalah benar.
Malang,.....................................................
Yang Menyatakan,
Materai
Rp. 6000
(..............................................)

PERSETUJUAN PARA TETANGGA
No

NAMA TETANGGA

LETAK

1

Utara

2

Timur

3

Selatan

4

Barat

Rumah/Tanah

TANDA TANGAN
1.
2.
3.
4.

Mengetahui,
No. Register :....................................
Camat,
.............................................................................

No. Register :................................
Kepala Desa/ Kelurahan
...................................................................

( ........................................)

( ................................)

Keterangan : Lingkari jenis izin yang dimohonkan

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN TIDAK KEBERATAN
PEMILIK TANAH UNTUK PENDIRIAN BANGUNAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama

:

Umur

:

Pekerjaan

:

Alamat

:

Saya, memberikan kuasa sepenuhnya atas kepemilikan tanah di :
Jalan

:

Status Kepemilikan

:

Kepada :
Nama

:

Umur

:

Pekerjaan

:

Alamat

:

Untuk melakukan sebagai berikut :
1. Menandatangani semua persyaratan administrasi permohonan (IPPT /IMB) pada lokasi diatas
pada Badan Pelayanan Perizinan Terpadu (BP2T) Kabupaten Malang
2. Mengatasnamakan Penerbitan Keputusan IPPT/IMB
3. Membayar Retribusi dan mengambil Keputusan IPPT/IMB yang sudah terbit
4. Mempertanggungjawabkan semua akibat dari Keputusan IPPT/IMB
Demikian surat pernyataan ini, saya buat sebagai syarat administrasi permohonan Ijin
Mendirikan Bangunan di Badan Pelayanan Perizinan Terpadu BP2T Kabupaten Malang dengan jangka
waktu sesuai dengan masa berlakunya izin yang diterbitkan BP2T.
Malang, ……………….
Penerima Kuasa,

Pemberi Kuasa,

______________

Materai 6000
______________