LPSE Kementerian Pertanian Lampiran RKS

LAMPIRAN-LAMPIRAN

LAMPIRAN 1
Isian Daftar Personil yang ditugaskan
No

Nama

TgyblVthn
lahir

Pendidikan
terakhir

Posisi yang

Pengalaman
keria (thn)

Ijazah

sKA/SKT

diusulkan

(nomor)

(nomor)

1

2

J

4

5

6

7

KETERANGAN;

Dilampiri:

1.
2.

Surat Pernyataan Tenaga Ahli
Foto Copy llazah dan SKA/SKT tenaga ahli ybs.

20!2
PT./CV.

Tanda tangan dan

di cap perusahaan

(.

........

)

Nama jabatan Pimpinan Perttsahaan/zoakil yang dibei kuasa

Kelengkapan Dokumen Personil yang Ditugaskan

SURAT PERNYATAAN
TENAGA AHLI PERUSAHAAN YANG DITUGASKAN
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama Tenaga

Inti/Ahli

Tempat dan tgl. Lahir

Pendidikan terakhir
Keahlian

Adalah benar-benar tenaga inti/ahli dan saya bekerja penuh waktu pada perusahaan

:

Nama Perusahaan

Alamat Perusahaan

Telepon

:

Posisi yang diusulkan

sebagai

'.

ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan saya sanggup

keterangan
yang diberikan tidak benar.
apabila semua

Surat pernyataan

dituntut dimuka pengadilan

zat2
Mengetahui:

yang menyatakan

Pimpinan Perusahaan

cv/PT.
Ditnnda tangan
dan dicap

Meterai

Rp.6.000,-

:

L

ampir an S urat

P emy

at a an T enaga

AhIi

DAFTAR RIWAYAT PEKERIAAN
Nama (tulis lengka p / gelar)
Alamat tempat tinggal

Tempat/tgl. Lahir
Keahlian

Tahun Lulus

Pengalaman

Kerja )

3. dst

*) TahtLn s/d tahun,
proyek, lokssi besarnya nilai proyek nama perLtsahaan tempat
bekerja
kerja

""
yang menyatakan

(

..)

d.an

jabatan ditempat

2Q12

LAMPIRAN 2
Isian Daftar Peralatan yang digunakan
No
1

Ienis
Peralatan
2

|umlah

Merk/fype

Tahun

pembuatan

Kondisi
BaiVburuk

neralatan

Bukti
Kepemilikan *)

J

4

5

6

7

Lokasi

KETERANGAN:
*) Bukti Kepemilikan : Milik Sendiri atau sewa jangka pendek/panjang

2012
PT./CV.

Tanda tangan dan

di cap perusahaan

(

.. ..

.. ..
.)
Namn jabatan Pimpinan Perusahaan/wakil yang diberi kuasa

* ffiffi fiN,
,U.{!"iei
No.

riaanyang disubkontraktorkan
Nama Pekerjaan

1.

Nama Sub Kontraktornya

Keterangan

l

2.

Keterangan:

"

Dilampiri dengan keterangan dukungan dari Sub Kontraktor yang dilampiri dengan referensi pekerjaan.

.......2Ar2
PT./CV.

'Tanda tangan dan

di cap perusahaan

( .. ...

.. .. ....)

Nama jabatan Pimpinan Perusahaany'takil yang

dibei kuasa

LAMPIRAN 4
Spesifikasi Teknis yang disampaikan
No

Spesifikasi

Material

Uraian
pekerjaan

yang

Spesifikasi

Keterangan

Teknis yang

disyaratkan

Ditawarkan
1

Struktur
bangunan

Plat Lantai & Atap
Balok dan Kolom Shuktur

Beton K 300

Kolom praktis,

Beton K 175

balok

Beton K 300

latiu, parapet, ringbalok,
2.

Pasangan dan
Plesteran

Dinding tembok batu bata
batu plester finish cat
dinding atau sesuai yang

1/z

ditunjukkan

dalam

gambar

Pas. bt bata 1 Pc : 3 Pp
Pas. bt bata 1 Pc : 5 Pp

PlesteranlPc:3Pp
PlesteranlPc:5Pp
Plesteran beton 1 Pc : 2 Pp
Plesteran sudut 1 Pc : 2 Pp

Acian dinding
J.

Kusen
bangunan
utama sesuai
dalam gambar

Kusen alumunium

Daun Pintu

tbl 5 mm,
multipleks
lapis sesuai desain, kuyt
teakwood 3 mm luar kamfer, multiplek 9 mm,

Daun Jendela

4"

YKK, Alexindo 4"

{

(Brown)

Kayu6/12cm

Kayu bangkirai

Frame kayu kamfer, panil

Kaca rayben,

dalam

teakwood 3 mm

Panil

Kaca

frame

Kaca bening 5

frame

Kaca es/bening

alumunium

alumunium

mm,
YKK,

alexindo

Panil

Daun BV

Kaca

alumunium

alumunium

5

mm,
YKK,

alexindo
Kusen dan daun
pintu KM/WC

Kusen alumunium

dan

daun pintu panil kaca
dan alumunium

es

Kaca es 5
alumunium

mm,
YKK,

alexindo

4.

Pekerjan kaca

Kaca S 1m2 menggunakan
kaca rayband 5 mm, kaca
> L m2 menggunakan kaca
rayband 8f12 mm, atau
sesuai dalam gambar

5.

Penutup lantai

Keramik 40 x 40 Cfl, Keramik Asia Tile,
polish dan unpolish Platinum, KIA, Roman

Sekualitas Asahimas

!

(sesuai dalam gambar)
6.

Cat dinding

Pekerjaan
Pengecatan

interror

(Acrylic Emulsion)

Cat dinding

Produk cat

Catylac,

Mowilex, Dulux, ]otun

eksterior

(Weather Shield/Weather

Produk

Coating)

Mowilex,Dulux, Jotun
Weathershield
Produk setara Decolith,

Cat Plafond

cat

cat

Cathylac

Plafond
ditunjuk

)'ang
pada

Gvpsum board tebal

9

mm

Gypsumboard,
Jayaboard, Knauf, Gyproc

gambar

List plafond

Profil list gypsum lbr

List gypsum

10

cm
8.

9.

Handel pintu,

Sesuai desain (produk

Produk

Pengunci

jadi atau costumized)

Kenari,Kend, Yale

Instalasi Air

Pipa

AW

PVC

produk

PVC Maspion, Wavin

{

@1" ,1/2" ,3/a" 4aksesoris

Bersih

Produk Penguin, Penyu

Tandon air kapsitas 3m3
10.

11.
12,

Instalasi

Air

Pipa AW PVC

Hujan

aksesoris

Saluran keliling
bangunan
Pekerjaan

Saluran U

Listrik
Lampu

Q 3"

PVC setara

+

-

BuisbetonU-20

20

Lampu RMO 2 x 18 watt

Penerangan

Lampu RM ALML 2 x
watt
Kabel

Saklar & Kontak

Maspion,

Wavin

Kabel NYM

18

3x2,5mm2,

NYM 2x2,5mm2, NYM
4x4mm2, NYM 4x6mm2
Sakelar tunggal, ganda,

Artolite,

Armafure
Lampu Philips
Armafure
Lampu Philips
Metal,
Kabelindo

Artolite,

Supreme,

New G Broco, Clypsal

kotak kontak

Kotak Kontak

(stoP

kontak)
13.

Pekerjaan jalan

Asphalt

Asphal ATB 5 cm

Halaman
1.4.

Pekerjaan

Waterproofing coating

Setara Masterguard, Sika

L5.

Waterproofing
Atap
Pompa air

Pompa air semi jet pumP

Grundfos,

{

Shanyo,

Shimizu

Keterangan:

r/ = Dilampiri dengan Brosur

20rz
PT./CV.
Tanda tangan dan

di cap perusahaan

()
Nama jabatan Pimpinnn PentsnhnanlLttakil yang dibei kuasa

LAMPIRAN
PERHITUNGAN SKP
PERHITUNGAN SISA KEMAMPUAN PAKET

KEGIATAN

:

PEKERJAAN : ..................
: ..................
LOKASI

TH. ANGGARAN: 2011
CARA PERHITUNGAN

SKP

:

:

KP - jumlah pekerjaan yang sedang dikerjakan

KETERANGAN
1. KP: Kemampuan menangani paket pekerjaan
Untuk usaha non kecil KP = 6, atau KP = 1,2 N
N = Jumlah paket pekerjaan terbanyak yang dapat ditangani pada saat bersamaan
selama kurun waktu 5 (lima) tahun terakhir
2. Dalam hal kemitraan, yang diperhitungkan adalah SKP dari semua perusahaa yang
bermitra
PERHITUNGAN:
Nama Perusahaan

Klasiifikasi
buah.

Jumlah Proyek yang sedang dikerjakan
.......bh
SKP = ... ..... bh

buah

?"a12
Hormat kami,

CVlPT
Meterai Rp. 6.000,-

(. .

.
|abatan

)