8. REVISI Und. Pemb. Kualifikasi PRC.PEMB.PENGEND. BANJIR WILAYAH III

Nomor

:

602.1/295.1/UND-KUA-REVISI//P0KJA/ULP/V/2014

Sungai Raya, 04 Mei 2014

Lampiran :

-Kepada Yth. Direktur Utama / Direktur :

1.

PT. MITRA DAFANE

2.

PT. SINERGI KARYA UTAMA

3.

PT. BAYU PRATAMA KHATULISTIWA

4.

CV. MADYA JASA KONSULTAN

5.

CV. BASIS KONSULTAN

Perihal

:

REVISI Undangan Pembuktian Kualifikasi Penyedia Jasa Konsultansi untuk Paket

Pekerjaan : Perencanaan Pembangunan Prasarana Pengendali Banjir Wilayah III

Sehubungan dengan telah dilakukan Evaluasi Dokumen Kualifikasi untuk penawaran paket

pekerjaan tersebut diatas yang saudara tujukan kepada

Kelompok Kerja (POKJA) Pengadaan Barang dan Jasa (Pengadaan Jasa Konsultansi) Pada Dinas Bina Marga dan Pengairan Kabupaten Kubu Raya Tahun Anggaran 2014, dengan ini kami sampaikan bahwa Pokja akan melaksanakan

Pembuktian Kualifikasi dengan

meminta rekaman / foto copy dan / atau asli dokumen yang

sah dan masih berlaku.

Data rekaman / foto copy dan / atau asli dokumen yang sah dan masih berlaku

tersebut

harus

sudah diterima oleh Panitia pada :

Tanggal

Pukul

Tempat

:

:

:

05 Mei 2014 sampai 09 Mei 2014

09.00 Wib, dilanjutkan dengan Klarifikasi bersama masing-masing

Pimpinan Badan Usaha

Jalan Arteri Supadio/Jalan A. Yani II Non. 8 Sungai Raya, Kab. Kubu

Raya.

Data-data Dokumen Kualifikasi yang diperlukan adalah sebagai berikut :

1.

Sertifikat Badan Usaha (SBU)

2.

Ijin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK)

3.

Akte Pendirian Perusahaan dan perubahan terakhirnya (bila ada)

4.

Identitas Pengurus Perusahaan : Kartu Tanda Penduduk (KTP).

5. Data Keuangan :

a. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

b. Tanda perlunasan pajak tahunan minimal tahun 2013 (SPT/PPh), serta laporan

bulanan PPh pasal 21, PPh pasal 23 (bila ada transaksi), atau pasal 25/29 dan PPN 3

(tiga) bulan terakhir (Januari, Pebruari dan Maret 2014).

KELOMPOK KERJA (POKJA) PENGADAAN BARANG DAN JASA (PENGADAAN JASA KONSULTANSI) PADA DINAS BINA MARGA DAN PENGAIRAN

KABUPATEN KUBU RAYA TAHUN ANGGARAN 2014 JALAN ARTERI SUPADIO / JALAN A.YANI II KM. 8 SUNGAI RAYA

7. Data Pengalaman Perusahaan :

a.

Kontrak

b.

Berita Acara Serah Terima (PHO dan FHO)

8. Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan / on going :

a.

Kontrak

b.

Progres Fisik s.d. Maret 2014

Apabila dalam pembuktian kualifikasi

tidak dapat dipenuhi pada waktunya (paling lambat

hari

Jum'at, 09 Mei 2014 jam 15.00 Wib

) dan

ditemui hal-hal yang tidak benar / palsu

,

maka penyedia jasa dinyatakan

GUGUR.

Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

KELOMPOK KERJA (POKJA) PENGADAAN BARANG DAN JASA

(PENGADAAN JASA KONSULTANSI) PADA DINAS BINA MARGA DAN PENGAIRAN KABUPATEN KUBU RAYA TAHUN ANGGARAN 2014

K E T U A,

E R W I N, ST

NIP. 19660118 198703 1 008

Tembusan : Disampaikan Kepada Yth.



Kepala Dinas Bina Marga dan Pengairan Kabupaten Kubu Raya di Sungai Raya



Arsip.

BERITA ACARA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI

Nomor : 602.1/304/PEMBKUA/POKJA/ULP/V/2014 Kegiatan : Pembangunan Prasarana Pengendalian Banjir

Pekerjaan : Perencanaan Pembangunan Prasarana Pengendali Banjir Wilayah III Sumber Dana : APBD Kabupaten Kubu Raya

Tahun Anggaran : 2014

Pada hari iniJum'attanggalSembilanbulanMeitahunDua Ribu Empat Belas, Kami Kelompok Kerja (POKJA) Pengadaan Barang dan Jasa (Pengadaan Jasa Konsultansi) Pada Dinas Bina Marga dan Pengairan Kabupaten Kubu Raya Tahun Anggaran 2014, telah melakukan Pembuktian Kualifikasi terhadap Peserta Seleksi Jasa Konsultansi yang akan ditetapkan dalam Daftar Pendek (Short List) yaitu masing-masing:

1.

PT. MITRA DAFANE

2.

PT. SINERGI KARYA UTAMA

3.

PT. BAYU PRATAMA KHATULISTIWA

4.

CV. MADYA JASA KONSULTAN

5.

CV. BASIS KONSULTAN

Rincian Hasil Pembuktian Kualifikasi dituangkan dalam Risalah Pembuktian Kualifikasi yang merupakan Lampiran Berita Acara ini.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

KELOMPOK KERJA (POKJA) PENGADAAN BARANG DAN JASA

(PENGADAAN JASA KONSULTANSI) PADA DINAS BINA MARGA DAN PENGAIRAN KABUPATEN KUBU RAYA TAHUN ANGGARAN 2014

N a m a J a b a t a n TandaTangan

1. ERWIN, ST. Ketua 1.

2. SOMADI, A. Md. Sekretaris 2.

3. ROHADI, ST. Anggota 3.

4. M. NUR, Amd Anggota 4.

5. ISWAN, S. ST. Anggota 5.

KELOMPOK KERJA (POKJA) PENGADAAN BARANG DAN JASA (PENGADAAN JASA KONSULTANSI) PADA DINAS BINA MARGA DAN PENGAIRAN

KABUPATEN KUBU RAYA TAHUN ANGGARAN 2014 JALAN ARTERI SUPADIO / JALAN A.YANI II KM. 8 SUNGAI RAYA

RISALAH PEMBUKTIAN KUALIFIKASI

Kegiatan : Pembangunan Prasarana Pengendalian Banjir

Pekerjaan : Perencanaan Pembangunan Prasarana Pengendali Banjir Wilayah III Sumber Dana : APBD Kabupaten Kubu Raya

Tahun Anggaran : 2014

Risalah Pembuktian Kualifikasi ini merupakan Lampiran Berita Acara Pembuktian Kualifikasi Nomor : 602.1/304/PEMBKUA/POKJA/ULP/V/2014 Tanggal 09 Mei 2014

Peserta Seleksi:PT. MITRA DAFANE NO PEMBUKTIAN KUALIFIKASI

TANGGAPAN PESERTA

SELEKSI KETERANGAN DOKUMEN ASLI

1 Sertifikat Badan Usaha (SBU) 2 Ijin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK)

3 Akte Pendirian Perusahaan dan Perubahan Terakhir

4 Identitas Pengurus Perusahaan 5 NPWP

6 Kewajiban Perpajakan

a. SPT Tahunan (Tahun 2013)

b. Bukti Setoran Pajak 3 (tiga) Bulan Terakhir. (Januari, Pebruari dan Maret 2014) : PPh Pasal 21, PPh Pasal 23 (bila ada transaksi), PPh Pasal 25/Pasal 29 dan PPN 7 Pengalaman Perusahaan 10 (sepuluh) Tahun

Terakhir

Demikian Risalah Pembuktian Kualifikasi ini dibuat sebagai Lampiran Berita Acara Pembuktian Kualifikasi.

KELOMPOK KERJA (POKJA) PENGADAAN BARANG DAN JASA

(PENGADAAN JASA KONSULTANSI) PADA DINAS BINA MARGA DAN PENGAIRAN KABUPATEN KUBU RAYA TAHUN ANGGARAN 2014

N a m a J a b a t a n TandaTangan

1. ERWIN, ST. Ketua 1.

2. SOMADI, A. Md. Sekretaris 2.

3. ROHADI, ST. Anggota 3.

4. M. NUR, Amd Anggota 4.

5. ISWAN, S. ST. Anggota 5.

Menyetujui Hasil Pembuktian Kualifikasi Peserta Seleksi

Nama : XXXXXX

Jabatan : XXXXXX

Badan Usaha : PT. MITRA DAFANE

RISALAH PEMBUKTIAN KUALIFIKASI

Kegiatan : Pembangunan Prasarana Pengendalian Banjir

Pekerjaan : Perencanaan Pembangunan Prasarana Pengendali Banjir Wilayah III Sumber Dana : APBD Kabupaten Kubu Raya

Tahun Anggaran : 2014

Risalah Pembuktian Kualifikasi ini merupakan Lampiran Berita Acara Pembuktian Kualifikasi : Nomor 602.1/304/PEMBKUA/POKJA/ULP/V/2014 Tanggal 09 Mei 2014

Peserta Seleksi:PT. SINERGI KARYA UTAMA NO PEMBUKTIAN KUALIFIKASI

TANGGAPAN PESERTA

SELEKSI KETERANGAN DOKUMEN ASLI

1 Sertifikat Badan Usaha (SBU) 2 Ijin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK)

3 Akte Pendirian Perusahaan dan Perubahan Terakhir

4 Identitas Pengurus Perusahaan 5 NPWP

6 Kewajiban Perpajakan

a. SPT Tahunan (Tahun 2013)

b. Bukti Setoran Pajak 3 (tiga) Bulan Terakhir. (Januari, Pebruari dan Maret 2014) : PPh Pasal 21, PPh Pasal 23 (bila ada transaksi), PPh Pasal 25/Pasal 29 dan PPN 7 Pengalaman Perusahaan 10 (sepuluh) Tahun

Terakhir

Demikian Risalah Pembuktian Kualifikasi ini dibuat sebagai Lampiran Berita Acara Pembuktian Kualifikasi.

KELOMPOK KERJA (POKJA) PENGADAAN BARANG DAN JASA

(PENGADAAN JASA KONSULTANSI) PADA DINAS BINA MARGA DAN PENGAIRAN KABUPATEN KUBU RAYA TAHUN ANGGARAN 2014

N a m a J a b a t a n TandaTangan

1. ERWIN, ST. Ketua 1.

2. SOMADI, A. Md. Sekretaris 2.

3. ROHADI, ST. Anggota 3.

4. M. NUR, Amd Anggota 4.

5. ISWAN, S. ST. Anggota 5.

Menyetujui Hasil Pembuktian Kualifikasi Peserta Seleksi

Nama :

Jabatan :

Badan Usaha : PT. SINERGI KARYA UTAMA

RISALAH PEMBUKTIAN KUALIFIKASI

Kegiatan : Pembangunan Prasarana Pengendalian Banjir

Pekerjaan : Perencanaan Pembangunan Prasarana Pengendali Banjir Wilayah III Sumber Dana : APBD Kabupaten Kubu Raya

Tahun Anggaran : 2014

Risalah Pembuktian Kualifikasi ini merupakan Lampiran Berita Acara Pembuktian Kualifikasi Nomor : 602.1/304/PEMBKUA/POKJA/ULP/V/2014 Tanggal 09 Mei 2014

Peserta Seleksi :PT. BAYU PRATAMA KHATULISTIWA NO PEMBUKTIAN KUALIFIKASI

TANGGAPAN PESERTA

SELEKSI KETERANGAN DOKUMEN ASLI

1 Sertifikat Badan Usaha (SBU) 2 Ijin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK)

3 Akte Pendirian Perusahaan dan Perubahan Terakhir

4 Identitas Pengurus Perusahaan 5 NPWP

6 Kewajiban Perpajakan

a. SPT Tahunan (Tahun 2013)

b. Bukti Setoran Pajak 3 (tiga) Bulan Terakhir. (Januari, Pebruari dan Maret 2014) : PPh Pasal 21, PPh Pasal 23 (bila ada transaksi), PPh Pasal 25/Pasal 29 dan PPN 7 Pengalaman Perusahaan 10 (sepuluh) Tahun

Terakhir

Demikian Risalah Pembuktian Kualifikasi ini dibuat sebagai Lampiran Berita Acara Pembuktian Kualifikasi.

KELOMPOK KERJA (POKJA) PENGADAAN BARANG DAN JASA

(PENGADAAN JASA KONSULTANSI) PADA DINAS BINA MARGA DAN PENGAIRAN KABUPATEN KUBU RAYA TAHUN ANGGARAN 2014

N a m a J a b a t a n TandaTangan

1. ERWIN, ST. Ketua 1.

2. SOMADI, A. Md. Sekretaris 2.

3. ROHADI, ST. Anggota 3.

4. M. NUR, Amd Anggota 4.

5. ISWAN, S. ST. Anggota 5.

Menyetujui Hasil Pembuktian Kualifikasi Peserta Seleksi

Nama :

Jabatan :

Badan Usaha : PT. BAYU PRATAMA KHATULISTIWA

RISALAH PEMBUKTIAN KUALIFIKASI

Kegiatan : Pembangunan Prasarana Pengendalian Banjir

Pekerjaan : Perencanaan Pembangunan Prasarana Pengendali Banjir Wilayah III Sumber Dana : APBD Kabupaten Kubu Raya

Tahun Anggaran : 2014

Risalah Pembuktian Kualifikasi ini merupakan Lampiran Berita Acara Pembuktian Kualifikasi : Nomor 602.1/304/PEMBKUA/POKJA/ULP/V/2014 Tanggal 09 Mei 2014

Peserta Seleksi :CV. MADYA JASA KONSULTAN NO PEMBUKTIAN KUALIFIKASI

TANGGAPAN PESERTA

SELEKSI KETERANGAN DOKUMEN ASLI

1 Sertifikat Badan Usaha (SBU) 2 Ijin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK)

3 Akte Pendirian Perusahaan dan Perubahan Terakhir

4 Identitas Pengurus Perusahaan 5 NPWP

6 Kewajiban Perpajakan

a. SPT Tahunan (Tahun 2013)

b. Bukti Setoran Pajak 3 (tiga) Bulan Terakhir. (Januari, Pebruari dan Maret 2014) : PPh Pasal 21, PPh Pasal 23 (bila ada transaksi), PPh Pasal 25/Pasal 29 dan PPN 7 Pengalaman Perusahaan 10 (sepuluh) Tahun

Terakhir

Demikian Risalah Pembuktian Kualifikasi ini dibuat sebagai Lampiran Berita Acara Pembuktian Kualifikasi.

KELOMPOK KERJA (POKJA) PENGADAAN BARANG DAN JASA

(PENGADAAN JASA KONSULTANSI) PADA DINAS BINA MARGA DAN PENGAIRAN KABUPATEN KUBU RAYA TAHUN ANGGARAN 2014

N a m a J a b a t a n TandaTangan

1. ERWIN, ST. Ketua 1.

2. SOMADI, A. Md. Sekretaris 2.

3. ROHADI, ST. Anggota 3.

4. M. NUR, Amd Anggota 4.

5. ISWAN, S. ST. Anggota 5.

Menyetujui Hasil Pembuktian Kualifikasi Peserta Seleksi

Nama :

Jabatan :

Badan Usaha : CV. MADYA JASA KONSULTAN

RISALAH PEMBUKTIAN KUALIFIKASI

Kegiatan : Pembangunan Prasarana Pengendalian Banjir

Pekerjaan : Perencanaan Pembangunan Prasarana Pengendali Banjir Wilayah III Sumber Dana : APBD Kabupaten Kubu Raya

Tahun Anggaran : 2014

Risalah Pembuktian Kualifikasi ini merupakan Lampiran Berita Acara Pembuktian Kualifikasi Nomor : 602.1/304/PEMBKUA/POKJA/ULP/V/2014 Tanggal 09 Mei 2014

Peserta Seleksi :CV. BASIS KONSULTAN NO PEMBUKTIAN KUALIFIKASI

TANGGAPAN PESERTA

SELEKSI KETERANGAN DOKUMEN ASLI

1 Sertifikat Badan Usaha (SBU) 2 Ijin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK)

3 Akte Pendirian Perusahaan dan Perubahan Terakhir

4 Identitas Pengurus Perusahaan 5 NPWP

6 Kewajiban Perpajakan

a. SPT Tahunan (Tahun 2013)

b. Bukti Setoran Pajak 3 (tiga) Bulan Terakhir. (Januari, Pebruari dan Maret 2014) : PPh Pasal 21, PPh Pasal 23 (bila ada transaksi), PPh Pasal 25/Pasal 29 dan PPN 7 Pengalaman Perusahaan 10 (sepuluh) Tahun

Terakhir

Demikian Risalah Pembuktian Kualifikasi ini dibuat sebagai Lampiran Berita Acara Pembuktian Kualifikasi.

KELOMPOK KERJA (POKJA) PENGADAAN BARANG DAN JASA

(PENGADAAN JASA KONSULTANSI) PADA DINAS BINA MARGA DAN PENGAIRAN KABUPATEN KUBU RAYA TAHUN ANGGARAN 2014

N a m a J a b a t a n TandaTangan

1. ERWIN, ST. Ketua 1.

2. SOMADI, A. Md. Sekretaris 2.

3. ROHADI, ST. Anggota 3.

4. M. NUR, Amd Anggota 4.

5. ISWAN, S. ST. Anggota 5.

Menyetujui Hasil Pembuktian Kualifikasi Peserta Seleksi

Nama :

Jabatan :

Badan Usaha : CV. BASIS KONSULTAN

RISALAH PEMBUKTIAN KUALIFIKASI

Kegiatan

: Pembangunan Prasarana Pengendalian Banjir

Pekerjaan

: Perencanaan Pembangunan Prasarana Pengendali Banjir Wilayah III

Sumber Dana

: APBD Kabupaten Kubu Raya

Tahun Anggaran

: 2014

Risalah Pembuktian Kualifikasi ini merupakan Lampiran Berita Acara Pembuktian Kualifikasi Nomor :

602.1/304/PEMBKUA/POKJA/ULP/V/2014 Tanggal 09 Mei 2014

Peserta Seleksi :

PT. BAYU PRATAMA KHATULISTIWA

NO PEMBUKTIAN KUALIFIKASI

TANGGAPAN PESERTA

SELEKSI KETERANGAN

DOKUMEN ASLI

1 Sertifikat Badan Usaha (SBU) 2 Ijin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK)

3 Akte Pendirian Perusahaan dan Perubahan Terakhir

4 Identitas Pengurus Perusahaan 5 NPWP

6 Kewajiban Perpajakan

a. SPT Tahunan (Tahun 2013)

b. Bukti Setoran Pajak 3 (tiga) Bulan Terakhir. (Januari, Pebruari dan Maret 2014) : PPh Pasal 21, PPh Pasal 23 (bila ada transaksi), PPh Pasal 25/Pasal 29 dan PPN

KELOMPOK KERJA (POKJA) PENGADAAN BARANG DAN JASA (PENGADAAN JASA

KONSULTANSI) PADA DINAS BINA MARGA DAN PENGAIRAN

KABUPATEN KUBU RAYA TAHUN ANGGARAN 2014

JALAN ARTERI SUPADIO / JALAN A.YANI II KM. 8 SUNGAI RAYA

2. SOMADI, A. Md. Sekretaris 2.

3. ROHADI, ST. Anggota 3.

4. M. NUR, Amd Anggota 4.

5. ISWAN, S. ST. Anggota 5.

Menyetujui Hasil Pembuktian Kualifikasi

Peserta Seleksi

Nama

:

Jabatan

:

Badan Usaha

:

PT. BAYU PRATAMA KHATULISTIWA

RISALAH PEMBUKTIAN KUALIFIKASI

Kegiatan

: Pembangunan Prasarana Pengendalian Banjir

Pekerjaan

: Perencanaan Pembangunan Prasarana Pengendali Banjir Wilayah III

Sumber Dana

: APBD Kabupaten Kubu Raya

Tahun Anggaran

: 2014

Risalah Pembuktian Kualifikasi ini merupakan Lampiran Berita Acara Pembuktian Kualifikasi : Nomor

602.1/304/PEMBKUA/POKJA/ULP/V/2014 Tanggal 09 Mei 2014

Peserta Seleksi :

CV. MADYA JASA KONSULTAN

NO PEMBUKTIAN KUALIFIKASI

TANGGAPAN PESERTA

SELEKSI KETERANGAN

DOKUMEN ASLI

1 Sertifikat Badan Usaha (SBU) 2 Ijin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK)

3 Akte Pendirian Perusahaan dan Perubahan Terakhir

4 Identitas Pengurus Perusahaan 5 NPWP

6 Kewajiban Perpajakan

a. SPT Tahunan (Tahun 2013)

b. Bukti Setoran Pajak 3 (tiga) Bulan Terakhir. (Januari, Pebruari dan Maret 2014) : PPh Pasal 21, PPh Pasal 23 (bila ada transaksi), PPh Pasal 25/Pasal 29 dan PPN

KELOMPOK KERJA (POKJA) PENGADAAN BARANG DAN JASA (PENGADAAN JASA

KONSULTANSI) PADA DINAS BINA MARGA DAN PENGAIRAN

KABUPATEN KUBU RAYA TAHUN ANGGARAN 2014

JALAN ARTERI SUPADIO / JALAN A.YANI II KM. 8 SUNGAI RAYA

2. SOMADI, A. Md. Sekretaris 2.

3. ROHADI, ST. Anggota 3.

4. M. NUR, Amd Anggota 4.

5. ISWAN, S. ST. Anggota 5.

Menyetujui Hasil Pembuktian Kualifikasi

Peserta Seleksi

Nama

:

Jabatan

:

Badan Usaha

:

CV. MADYA JASA KONSULTAN

RISALAH PEMBUKTIAN KUALIFIKASI

Kegiatan

: Pembangunan Prasarana Pengendalian Banjir

Pekerjaan

: Perencanaan Pembangunan Prasarana Pengendali Banjir Wilayah III

Sumber Dana

: APBD Kabupaten Kubu Raya

Tahun Anggaran

: 2014

Risalah Pembuktian Kualifikasi ini merupakan Lampiran Berita Acara Pembuktian Kualifikasi Nomor :

602.1/304/PEMBKUA/POKJA/ULP/V/2014 Tanggal 09 Mei 2014

Peserta Seleksi :

CV. BASIS KONSULTAN

NO PEMBUKTIAN KUALIFIKASI

TANGGAPAN PESERTA

SELEKSI KETERANGAN

DOKUMEN ASLI

1 Sertifikat Badan Usaha (SBU) 2 Ijin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK)

3 Akte Pendirian Perusahaan dan Perubahan Terakhir

4 Identitas Pengurus Perusahaan 5 NPWP

6 Kewajiban Perpajakan

a. SPT Tahunan (Tahun 2013)

b. Bukti Setoran Pajak 3 (tiga) Bulan Terakhir. (Januari, Pebruari dan Maret 2014) : PPh Pasal 21, PPh Pasal 23 (bila ada transaksi), PPh Pasal 25/Pasal 29 dan PPN

KELOMPOK KERJA (POKJA) PENGADAAN BARANG DAN JASA (PENGADAAN JASA

KONSULTANSI) PADA DINAS BINA MARGA DAN PENGAIRAN

KABUPATEN KUBU RAYA TAHUN ANGGARAN 2014

JALAN ARTERI SUPADIO / JALAN A.YANI II KM. 8 SUNGAI RAYA

1. ERWIN, ST. Ketua 1.

2. SOMADI, A. Md. Sekretaris 2.

3. ROHADI, ST. Anggota 3.

4. M. NUR, Amd Anggota 4.

5. ISWAN, S. ST. Anggota 5.

Menyetujui Hasil Pembuktian Kualifikasi

Peserta Seleksi

Nama

:

Jabatan

:

Badan Usaha

:

CV. BASIS KONSULTAN