Komisi Pemilihan Umum Provinsi DKI Jakarta
JADWAL SELEKSI RELAWAN DEMOKRASI:
NO
WAKTU
KEGIATAN
1
2
3
1.
TEMPAT
4
Sosialisasi tentang Relawan Demokrasi
Lewat website
2.
5-22 Oktober 2016
Pengumuman Pendaftaran
KPU Provinsi dan KPU
Kab./Kota
3.
5-26 Oktober 2016
Penerimaan Pendaftaran
KPU Kab./Kota
4.
26-30 Oktober 2016
Seleksi Wawancara
KPU Kab./Kota
5.
31 Oktober 2016
Pengumuman Relawan Demokrasi yang
Lolos
KPU Kab./Kota
6.
1 November 2016
Pelantikan dan Pembekalan Relawan
Demokrasi
7.
1 November 2016 1 Februari 2017
Relawan Demokrasi turun ke lapangan,
mulai melaksanakan tugasnya
KPU Provinsi
KPU Kab./Kota
KOMISI PEMILIHAN UMUM
PROVINSI DKI JAKARTA
FORMULIR PENDAFTARAN
SEBAGAI CALON RELAWAN DEMOKRASI
DALAM
PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR DKI JAKARTA TAHUN 2017
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: ……………………………………………………………………
Jenis Kelamin
: ……………………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir/Usia : ……………………………………………………………………
Pekerjaan/Jabatan
: ……………………………………………………………………
Alamat
: ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
Nomor Telepon/HP
: ……………………………………………………………………
Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon Relawan Demokrasi dalam Pemilihan Gubernur dan
Wakil Gubernur DKI Jakarta Tahun 2017 berdasarkan Pengumuman Pendaftaran Relawan
Demokrasi Nomor: 426/KPU-Prov-010/X/2016 tanggal 4 Oktober 2016.
Bersama ini kami lampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan
persyaratan pendaftaran, meliputi:
1. Fotokopi KTP Elektronik;
2. Fotokopi Ijasah terakhir (jika ada);
3. Surat Pernyataan;
4. Daftar Riwayat Hidup.
Demikian Surat Pendaftaran ini kami sampaikan dan diucapkan terima kasih.
Jakarta, …………………… 2016
PENDAFTAR,
(…………………………)
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: ……………………………………………………………………
Jenis Kelamin
: ……………………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir/Usia : ……………………………………………………………………
Pekerjaan/Jabatan
: ……………………………………………………………………
Alamat
: ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya:
1. bersedia dengan sepenuh hati menjadi Relawan Demokrasi dalam Pemilihan Gubernur dan
Wakil Gubernur DKI Jakarta Tahun 2017;
2. tidak pernah menjadi anggota Partai Politik selama 5 (lima) tahun terakhir dan Tim Sukses
Pasangan Calon Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur DKI Jakarta Tahun 2017;
3. tidak pernah terlibat pidana atau sedang menjalani proses hukum atas tindak pidana;
4. bukan sebagai Penyelenggara Pemilu;
5. membuat laporan kegiatan dan disampaikan kepada KPU Kota/Kabupaten sesuai wilayah
kerja.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat menjadi Relawan Demokrasi dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur
DKI Jakarta Tahun 2017.
Jakarta, …………………… 2016
Yang Membuat Pernyataan,
Materai
Rp. 6000,-
(…………………………)
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
1.
Nama
:
.................................................................................
2.
NIK
:
.................................................................................
3.
Tempat dan Tanggal Lahir
:
.................................................................................
4.
Alamat tempat tinggal
:
.................................................................................
5.
Jenis kelamin
:
Laki-laki/Perempuan*)
6.
Agama
:
.................................................................................
7.
Status Perkawinan
:
a. belum/sudah/pernah kawin*)
b. nama istri/suami*) : ………………………...........
c. jumlah anak ..……… orang
8.
Pekerjaan
:
.................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
9.
Riwayat Pendidikan
:
a. ...........................................................................
b. ...........................................................................
c. ...........................................................................
d. ...........................................................................
10. Pengalaman Pekerjaan
:
a. ...........................................................................
b. ...........................................................................
c. ...........................................................................
d. ...........................................................................
11. Pengalaman Organisasi
:
a. ...........................................................................
b. ...........................................................................
c. ...........................................................................
d. ...........................................................................
12. Pengalaman yang mendukung
tugas kepemiluan **)
:
a. ...........................................................................
b. ...........................................................................
c. ...........................................................................
d. ...........................................................................
Demikian daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon Relawan Demokrasi dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur DKI Jakarta
Tahun 2017.
Jakarta, …………………… 2016
Yang Membuat Pernyataan,
(…………………………)
LAMPIRAN FORMULIR LAPORAN KEGIATAN RELAWAN DEMOKRASI
DALAM
PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR DKI JAKARTA TAHUN 2017
Bulan: ……………………………… Tahun: ………………………..
Kabupaten/Kota: ………………………………..
NO.
1
WAKTU
TEMPAT
KELOMPOK
BENTUK
MATERI YANG
JUMLAH
LAIN-
PELAKSANAAN
PELAKSANAAN
SASARAN
KEGIATAN
DISAMPAIKAN
PESERTA
LAIN
2
3
4
5
6
7
8
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Jakarta, …………………………………….
Yang Membuat Laporan
Relawan Demokrasi,
(……………………………………)
ID CARD RELAWAN DEMOKRASI
RELAWAN DEMOKRASI
NAMA
KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN/KOTA
……………………………………………….
NO
WAKTU
KEGIATAN
1
2
3
1.
TEMPAT
4
Sosialisasi tentang Relawan Demokrasi
Lewat website
2.
5-22 Oktober 2016
Pengumuman Pendaftaran
KPU Provinsi dan KPU
Kab./Kota
3.
5-26 Oktober 2016
Penerimaan Pendaftaran
KPU Kab./Kota
4.
26-30 Oktober 2016
Seleksi Wawancara
KPU Kab./Kota
5.
31 Oktober 2016
Pengumuman Relawan Demokrasi yang
Lolos
KPU Kab./Kota
6.
1 November 2016
Pelantikan dan Pembekalan Relawan
Demokrasi
7.
1 November 2016 1 Februari 2017
Relawan Demokrasi turun ke lapangan,
mulai melaksanakan tugasnya
KPU Provinsi
KPU Kab./Kota
KOMISI PEMILIHAN UMUM
PROVINSI DKI JAKARTA
FORMULIR PENDAFTARAN
SEBAGAI CALON RELAWAN DEMOKRASI
DALAM
PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR DKI JAKARTA TAHUN 2017
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: ……………………………………………………………………
Jenis Kelamin
: ……………………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir/Usia : ……………………………………………………………………
Pekerjaan/Jabatan
: ……………………………………………………………………
Alamat
: ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
Nomor Telepon/HP
: ……………………………………………………………………
Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon Relawan Demokrasi dalam Pemilihan Gubernur dan
Wakil Gubernur DKI Jakarta Tahun 2017 berdasarkan Pengumuman Pendaftaran Relawan
Demokrasi Nomor: 426/KPU-Prov-010/X/2016 tanggal 4 Oktober 2016.
Bersama ini kami lampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan
persyaratan pendaftaran, meliputi:
1. Fotokopi KTP Elektronik;
2. Fotokopi Ijasah terakhir (jika ada);
3. Surat Pernyataan;
4. Daftar Riwayat Hidup.
Demikian Surat Pendaftaran ini kami sampaikan dan diucapkan terima kasih.
Jakarta, …………………… 2016
PENDAFTAR,
(…………………………)
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: ……………………………………………………………………
Jenis Kelamin
: ……………………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir/Usia : ……………………………………………………………………
Pekerjaan/Jabatan
: ……………………………………………………………………
Alamat
: ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya:
1. bersedia dengan sepenuh hati menjadi Relawan Demokrasi dalam Pemilihan Gubernur dan
Wakil Gubernur DKI Jakarta Tahun 2017;
2. tidak pernah menjadi anggota Partai Politik selama 5 (lima) tahun terakhir dan Tim Sukses
Pasangan Calon Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur DKI Jakarta Tahun 2017;
3. tidak pernah terlibat pidana atau sedang menjalani proses hukum atas tindak pidana;
4. bukan sebagai Penyelenggara Pemilu;
5. membuat laporan kegiatan dan disampaikan kepada KPU Kota/Kabupaten sesuai wilayah
kerja.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat menjadi Relawan Demokrasi dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur
DKI Jakarta Tahun 2017.
Jakarta, …………………… 2016
Yang Membuat Pernyataan,
Materai
Rp. 6000,-
(…………………………)
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
1.
Nama
:
.................................................................................
2.
NIK
:
.................................................................................
3.
Tempat dan Tanggal Lahir
:
.................................................................................
4.
Alamat tempat tinggal
:
.................................................................................
5.
Jenis kelamin
:
Laki-laki/Perempuan*)
6.
Agama
:
.................................................................................
7.
Status Perkawinan
:
a. belum/sudah/pernah kawin*)
b. nama istri/suami*) : ………………………...........
c. jumlah anak ..……… orang
8.
Pekerjaan
:
.................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
9.
Riwayat Pendidikan
:
a. ...........................................................................
b. ...........................................................................
c. ...........................................................................
d. ...........................................................................
10. Pengalaman Pekerjaan
:
a. ...........................................................................
b. ...........................................................................
c. ...........................................................................
d. ...........................................................................
11. Pengalaman Organisasi
:
a. ...........................................................................
b. ...........................................................................
c. ...........................................................................
d. ...........................................................................
12. Pengalaman yang mendukung
tugas kepemiluan **)
:
a. ...........................................................................
b. ...........................................................................
c. ...........................................................................
d. ...........................................................................
Demikian daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon Relawan Demokrasi dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur DKI Jakarta
Tahun 2017.
Jakarta, …………………… 2016
Yang Membuat Pernyataan,
(…………………………)
LAMPIRAN FORMULIR LAPORAN KEGIATAN RELAWAN DEMOKRASI
DALAM
PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR DKI JAKARTA TAHUN 2017
Bulan: ……………………………… Tahun: ………………………..
Kabupaten/Kota: ………………………………..
NO.
1
WAKTU
TEMPAT
KELOMPOK
BENTUK
MATERI YANG
JUMLAH
LAIN-
PELAKSANAAN
PELAKSANAAN
SASARAN
KEGIATAN
DISAMPAIKAN
PESERTA
LAIN
2
3
4
5
6
7
8
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Jakarta, …………………………………….
Yang Membuat Laporan
Relawan Demokrasi,
(……………………………………)
ID CARD RELAWAN DEMOKRASI
RELAWAN DEMOKRASI
NAMA
KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN/KOTA
……………………………………………….