BAB III TINJAUAN KASUS A. Pengkajian - DESI PRIYANTI BAB III

BAB III TINJAUAN KASUS A. Pengkajian Pengkajian dilakukan tanggal 24

• – 25 Juni 2015 jam 07.30 WIB

  1. Identitas Klien Nama : Tn. A Umur : 33 Tahun Jenis Kelamin : Laki - laki Suku / Bangsa : Jawa/Indonesia Pendidikan : SLTA Pekerjaan : Dagang Alamat : Binangun 01/04 Kebasen, Banyumas

  2. Identitas Penanggung Jawab Nama : Tn. A

  3. Identitas Masuk Rumah Sakit Tanggal Masuk : 22 Juni 2015 Ruang : Dahlia No. Medikal Record : 734329 Tanggal Pengkajian : 24 Juni 2015 Diagnosa Medis : Fraktur vertebra, os nassal B.

   Riwayat Kesehatan Pasien

  1. Alasan Masuk Pasien jatuh dari tangga bambu ketika sedang memetik cengkeh, pasien jatuh dengan posisi duduk dan tertimpa tangga.

  2. Keluhan Utama Pasien mengatakan nyeri, nyeri akibat jatuh dari tangga dengan kualitas nyeri seperti tertusuk

• –tusuk, nyeri di daerah paha atas dan menjalar sampai ke punggung dengan skala nyeri 8, nyeri di rasakan sering.

  3. Riwayat Penyakit Sekarang

  Pasien pernah di rawat pada tahun 1999 pasien berusia 17 th di rawat kurang lebih 1 minggu di RS Pertamina Cilacap karena mengalami luka bacokan di abdomen dan di operasi.

  5. Riwayat Penyakit Keluarga Pasien tidak mempunyai penyakit keturunan seperti hipertensi, diabetes mellitus maupun penyakit yang lainnya.

  Genogram Gambar 3. 5

  Keterangan : : Laki - laki

  Kesimpulan: Berdasarkan genogram diatas dapat diambil kesimpulan bahwa pasien merupakan anak terakhir dari 4 bersaudara. Saat ini pasien sudah menikah dan tinggal bersama kedua anaknya.

C. Pengkajian 1. Aktivitas dan Istirahat Data Subyektif

  Pasien mengatakan semua aktivitas selama di rumah sakit dibantu oleh istrinya dan kakaknyaa, sementara pasien hanya tiduran saja. Selama di rumah sakit pasien istirahatnya sedikit terganggu karena lingkungan yang baru. Pasien mengatakan tidur selama kurang lebih 8 jam/hari.

  Data Obyektif

  Dalam pemenuhan kebutuhan ADL pasien tampak dibantu keluarga. Pasien tampak takut untuk bergerak karena sakit di daerah lumbal. Pasien tampak lesu, wajah pucat. Selain itu juga tampak lingkaran hitam disekitar mata pasien dan mata pasien tampak sayu.

  Data Obyektif

  Tekanan darah 100/60 mmHg, Nadi 82 kali/menit, Bunyi jantung regular, S1 S2 teratur, pada pasien tidak terjadi distensi vena jugularis, ektremitas tidak terjadi oedema.

  Akral hangat suhu badan: 36,4°C, membran mukosa bibir lembab, konjungtiva anemis, sklera ikterik.

3. Integritas Ego Data Subyektif

  Pasien mengatakan sakitnya lama tidak sembuh- sembuh dan merasa bosan, sebelum sakit pasien mengatakan ketika stres dirinya menonton tv dan pergi keluar rumah. Pasien beragama islam, sebelum sakit pasien rajin melakukan aktivitas beribadah dan selama sakit pasien tidak bisa melakukan sholat hanya pasrah kepada Allah SWT dan berdo’a untuk kesembuhan penyakit yang saat ini dideritanya.

  Data Obyektif

  Data Obyektif

  Pola BAK pasien menggunakan kateter dengan karakteristik urine warna kuning, bau khas. Jumlah urin saat pengkajian 2000cc. Dari pemeriksaan fisik di daerah abdomen pada saat di palpasi tidak terdapat pengerasan feses di abdomen, tidak terdapat nyeri tekan pada abdomen.

  5. Hygiene Data Subyektif

  Pasien mengatakan tidak dapat melakukan aktivitas kebersihan dirinya, BAK melalui selang, dan di seka oleh keluarganya.

  Data Obyektif

  Pasien terlihat rapi, kebersihan badannya baik, dan tidak tercium bau badan.

  6. Makanan dan Cairan Data Subyektif

  Pasien mengatakan tidak ada perubahan nafsu makan, pasien makan makanan yang di sediakan RS dengan porsi 3 kali sehari. Pasien mengatakan tidak mual / muntah dan tidak ada masalah dalam menelan

  Pasien mengatakan tidak ada keluhan pusing, pasien mengatakan kedua kakinya tidak bisa di gerakkan. Penglihatan Tn. A tidak menggunakan alat bantu, dan pendengarannya masih baik.

  Data Obyektif

  Status mental pasien baik dengan GCS 15 ( E:4, M: 6, V: 5), orientasi terhadap waktu, tempat, dan orang baik. Memori saat ini baik, pasien bisa menceritakan kejadian yang di alaminya dan memori masa lalu baik, pasien dapat menceritakan kejadian yang sudah lama di alaminya.

8. Nyeri / Ketidaknyamanan Data Subyektif

  Pasien mengatakan nyeri pada daerah paha atas menjalar sampai ke punggung.

  P: : fraktur lumbal, post jatuh dari tangga. Q: seperti ditusuk-tusuk R: lumbal

  Masalah Keperawatan : Nyeri Akut 9.

   Pernafasan Data Subyetif

  Pasien mengatakan mempunyai kebiasaan merokok

  Data Obyektif

  Frekuensi pernafasan 18 kali/menit, tidak ada sputum, terdengar bunyi vesikuler, tidak ada nafas cuping hidung.

10. Keamanan Data Subyektif Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi obat maupun makanan. Data Obyektif

  Suhu tubuh pasien 36, 4 ˚C, integritas kulit baik, saat ini pasien bedrest tidak dapat melakukan aktifitas apapun, ROM pasif.

  Masalah keperawatan : hambatan mobilitas fisik 11.

   Seksual Data Subyektif

  Pasien berumur 33 tahun berjenis kelamin laki-laki pasien sudah menikah dan mempunyai 2 orang anak, pasien berperan sebagai suami dan ayah, saat ini pasien tinggal bersama istri dan anak-anaknya.

  Data Obyektif

  Pasien dapat berbicara dengan jelas dan dapat berinteraksi dengan keluarga, perawat, dan pengunjung.

13. Penyuluhan / Pembelajaran Data Subyektif

  Pasien mengatakan bahasa yang di gunakan sehari-hari yaitu bahasa jawa, pasien tamatan SLTP pasien sadar akan kesehatan itu penting. Daftar medikasi tanggal 24

• – 25 Juni 2015 Tabel 3. 1

  

Nama Obat Dosis Waktu Cara Pemberian

  09.00, 15.00, Metylpredisolon 4x125mg Intravena

  21.00, 03.00 Ceftriaxon 2x1gr 05.00 & 07.00 Intravena

14. Pemeriksaan Laboratorium

  Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 22 Juni 2015 Tabel 3. 2

  Pemeriksaan Result Satuan Normal

  Hemoglobin 14, 1 g/dL

  13.2

• – 17.3 Leukosit 16, 7 10^3/uL

  3.8

• – 10.6 Hematrokit 39, 9 %

  40

• – 52 Eritrosit 4, 58 10^6/uL

  4.4

• – 5.9 Trombosit 269. 10^3/uL 150
• – 440 MCH 30, 8 Pg

  26

• – 34 MCHC 35, 3 g/dL

  32

• – 36 MCV 87, 1 fL

  80

• – 100 Diff Count Eosinofil .005 /cmm

  1

• – 3 Basofil .030 %
• – 1 Nitrofil 14, 6 %

  50

• – 70 Segmen Limfosit 1, 33 %

  25

• – 40 Monosit .790 %

  2

• – 8

  6. Kaium 4.7 mmol/l 3.5-5.5

  5. Natrium 140.3 mmol/l 135-155

  7. Clorida 105.2 mmol/l 94-111 Hasil Radiolog Thorax AP, Supine, inspirasi kurang dari kondisi cucup Hasil :

• Pulmo dbn
• Besar cor normal Pelvis Hasil :
• Struktur dan trabekulasi tulang baik
• Caput femoris berada di dalam fossa acetabulum
• Sheton line dan skinner line baik dan simetris
• Tak tampak diskontinuitas pada sistema tulang yang tervsualisasi

  Analisa Data

  Nama : Tn. A Dx Medis : Fraktur vertebra Umur :

  33 Tahun No. RM : 734329 Tabel 3. 3

  No Tanggal / Waktu Data Fokus Etiologi Problem

  1. Rabu

  24 Juni 2015

  08.00 WIB DS: Pasien mengatakan nyeri di kedua paha sampai punggung P: : fraktur lumbal(post jatuh dari tangga) Q: seperti ditusuk-tusuk R: paha atas dan punggung S: skala 8 T: sering DO: pasien tampak mempertahankan posisi yang sakit, ekspresi wajah pasien tampak menyeringai kesakitan saat rasa sakit itu timbul.

  TD : 100/60 mmHg Agen injuri fisik ( penjepitan syaraf pada diskus intervertebralis)

  Nyeri akut

  2. Rabu DS: pasien mengatakan Paraplegia dari Hambata

  24 Juni aktivitasnya semua di bantu kompresi spinal mobilitas 2015 oleh keluarga fisik

  08.00 WIB DO : - pasien terlihat terbaring di tempat tidur dengan posisi yang sama.

• Tampak keluarga membantu pasien untuk mobilisasi
• Kekuatan otot 5 5 0 0

  3. Rabu DS: Pasien mengatakan selang Tidak kuatnya Resiko

  24 Juni pipisnya belum pernah di ganti pertahanan infeksi 2015 sejak masuk RS sekunder

  08.0 WIB Pasien mengatakan kemarin badannya terasa panas.

  DO: akral hangat, DC 3 hari belum di ganti, suhu badan: 36,4°C, Leukosit: 16,7 10^3/uL, hematokrit: 39,9

  Rencana Keperawatan

  Tabel 3. 4 No

  Dx keperawatan NOC NIC

  1. Nyeri akut b.d agen injury fisik (penjepitan saraf pada diskus intervertebral is)

  Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan nyeri berkurang dengan kriteria hasil: NOC : Pain Control

• Kaji nyeri secara komprehensif.
• Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan
• Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri
• Ajarkan tentnag teknik relaksasi nafas dalam
• Monitor vital sign
• Kolaborasi medis dalam pemberian analgetik ( injeksi ketorolac 30mg)

  Indikator Awal Akhir Mampu mengontrol nyeri

  2

  3 Melaporkan bahwa nyeri berkurang

  3

  4 Mampu mngenali nyeri

  3

  4 Mengatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang

  2

  3 Ket: 1 : Keluhan ekstrim 2: keluhan berat 3: keluhan sedang

  Pain Management: dari kompresi spinal meningkat Mengerti tujuan dari peningkatan mobilisasi

• Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi
• Ajarkan rentang gerak

  3

  4 Ket: : 1 : Keluhan ekstrim 2: keluhan berat 3: keluhan sedang 4: keluhan ringan 5: keluhan tidak ada posisi

  (ROM)

• Kolaborasi untuk tindakan pembedahan (pemasangan gips)

  3. Resiko infeksi berhubungan dengan tidak kuatnya pertahanan sekunder.

  Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam di harapkan tidak ada tanda- tanda infeksi dengan kriteria hasil: NOC: Kontrol infeksi

• Monitor leukosit
• Monitor tanda
• – tanda vital
>Bersihkan lingkungan pasien
• Anjurkan untuk masukan nutrisi yang cukup
• Kolaborasi medis dalam pembarian antibiotik (injeksi ceftriaxon 1 gr)

  Indikator Awal Akhir Pasien bebas dari tanda dan gejala infeksi

  3

  4 Menunjukkan kemampuan untuk mencegah

  3

  4

  Implementasi

  Tabel 3. 5 Hari/ Dx Implementasi

  Respon Klien Paraf Tanggal

  Rabu,

  I 1. Melakukan pengkajian nyeri DS : Pasien mengatakan nyeri di daerah paha sampai punggung.

  24 Juni secara komprehensif. P: : fraktur lumbal ( post jatuh dari tangga) 2015

  Q: seperti ditusuk-tusuk

  08.00 R: lumbal S: skala 8

  Desi T: sering DO : pasien terlihat cemas

  08.30

  2. Mengobsevasi reaksi nonverbal DS : - dari ketidaknyamanan DO : Pasien terlihat cemas akan sakitnya.

  10.00

  3. Menggunakan teknik komunikasi DS : Pasien mengatakan nyerinya di rasakan setelah jatuha dari tangga saat terpeutik untuk mengetahui sedang naik pohon cengkeh. pengalaman nyeri DO: pasien mampu menceritakan pengalaman nyerinya.

  10.20

  4. Mengajarkan tentang teknik DS : - relaksasi nafas dalam DO : pasien kooperatif mampu melakukan teknik reaksasi nafas dalam

  5. Mengkolaborasikan dengan DS : - 10.00 dokter untuk pemberian analgetik DO: injeksi ketorolac 30mg masuk

• Injeksi ketorolac 30mg Rabu,

  II

  1. Memonitor tanda DS : - Pasien mengatakan tidak ada penyakit hipertensi

• – tanda vital 24 juni
• Pasien mengatakan tidak pusing 2015

  DO : TD : 100/60 mmHg

  08.10 N : 82 x/menit R : 18 x/menit

  Desi S : 36,4

  ˚C

  08.30

  2. Mengkaji kemampuan mobilitas DS : Pasien mengatakan semua aktivitasnya di bantu pasien DO : Pasien tampak tidak bisa menggerakan ekstermitas bawah.

• Kekuatan otot 5 5 0 0

  09.00

  3. Mengajarkan pasien untuk DS : pasien mengatakan jika dirinya mau miring pasien minta bantuan merubah posisi dengan keluarganya.

  DO : Pasien secara perlahan bisa untuk tidur miring.

  10.20 4. Mengkolaborasikan dengan dokter DS : Pasien belum tahu tentang terapi selanjutnya. untuk tindakan pembedahan ( DO : Pasien tampak menerima untuk menjalani pengobatan yanag akan di pemasangan bodi jacket) lakukan.

  Rabu.

  III 1. Memonitor hasil pemeriksaan DS : - 24 juni laboratorium ( leukosit) DO : leukosit 16,7 10^3/Ul 2015

  11.00

  2. Memonitor tanda DS : Pasien mengatakan tidak pusing

• – tanda vital

  DO : TD : 100/60 mmHg

  09.00 N : 82 x/menit R : 18 x/menit

  Desi S : 36,4

  ˚C

  09.00 3. Membersihkan lingkungan pasien DS : Pasien mengatakan seprei tempat tidurnya belum pernah di ganti.

  DO : Tempat tidur pasien tampak kotor.

  11.30 4. Menganjurkan untuk memenuhi DS : pasien mengatakan makannya habis. nutrisi yang cukup DO : porsi makan tersisa hanya sayur.

  5. Mengkolaborasikan dengan dokter DS : - untuk pemberian antibiotik ( DO : injeksi ceftriaxon 1 gr masuk. injeksi ceftriaxon 1 gr

  Evaluasi

  Tabel 3. 6 Hari/ tanggal Dx

  Evaluasi Paraf

  Keperawatan Rabu, 24 Juni I S = klien mengatakan nyeri masih terasa dengan skala 7. 2015 P: fraktur lumbal ( post jatuh dari tangga)

  13.30 Q: seperti tertusuk-tusuk R: lumbal S: skala nyeri 7

  Desi T: hilang timbul O = Pasien tampak memertahankan posisi yang sakit

• Ekspresi wajah pasien cemas - Pasien mampu mengontrol nyerinya dengan cara teknik relaksasi nafas dalam.
• Injeksi ketorolac 30mg masuk A = masalah belum teratasi

  Indikator Awal Tujuan Akhir Mampu mengontrol nyeri

  2

  3

  2 Melaporkan bahwa nyeri

  3

  4

  3 berkurang Mampu mengenali nyeri

  3

  4

  3 Mengatakan rasa nyaman

  2

  3

  2 setelah nyeri berkurang P = Lanjutkan Intervensi keperawatan

• Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
• Gunakan teknik komunikasi terapeutik - Kolaborasi medis dalam pemberian analgetik.

Rabu, 24 juni

  II S = pasien mengatakan hanya bisa berbaring di tempat tidur, aktivitasnya di bantu oleh 2015 keluarga.

  13.30 O = terlihat keluarga menjaga dan membantu kebutuhan pasien A = masalah belum teratasi

  Desi Indikator Awal Tujuan Akhir

  Aktivitas pasien meningkat

  2

  3

  2 Mengerti tujuan dari peningkatan

  2

  4

  3 mobilisasi P = Lanjutkan intervensi

• Monitor tanda - tanda vital
• Kaji kemampuan mobilisasi fisik
• Ajarkan latihan ROM pasif pada keluarga
• Kolaborasikan untuk tindakan pembedahan Rabu, 24 juni

  III S = pasien mengatakan makannya selalu habis 2015 O= Porsi makan pasien bersisa sayur dan lauknya.

  13.30 Leukosit 16,7 10^3/uL TD : 100/60 mmHg

  Desi N : 82 x/menit R : 18 x/menit S : 36,4

  ˚C Injeksi ceftriaxon 1 gr masuk A = masalah belum teratasi.

  Indikator Awal Tujuan Akhir Pasien bebas dari tanda dan gejala infeksi

  3

  4

  3 Menunjukan kemampuan untuk mencegah

  3

  4

  3 timbulnya infeksi.

  P = Lanjutkan intervensi

• Monitor tanda
• – tanda vital
>Bersihkan lingkungan pasien
• Anjurkan untuk masukan nutris yang cukup
• Kolaborasikan dengan dokter untuk pemberian injeksi ceftriaxon 1 gr

CATATAN PERKEMBANGAN PAGI

  Tabel 3. 7 Hari/ tanggal Dx

  Evaluasi Paraf

  Kamis, 25 Juni I S = klien mengatakan nyeri berkurang dengan skala 6. 2015 P: fraktur lumbal ( post jatuh dari tangga)

  07.30 Q: seperti tertusuk-tusuk R: lumbal S: skala nyeri 6

  Desi T: kadang- kadang O = Pasien tampak tenang TD : 110/60 mmHg N : 72 x/menit S : 36, 2

  ˚C R : 16 x/menit A = masalah teratasi sebagian

  Indikator Awal Tujuan Akhir Mampu mengontrol nyeri

  2

  3

  3 Melaporkan bahwa nyeri

  3

  4

  4 berkurang Mampu mengenali nyeri

  3

  4

  3 Mengatakan rasa nyaman

  2

  3

  3 setelah nyeri berkurang P = Lanjutkan Intervensi keperawatan

• Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
• Gunakan teknik komunikasi terapeutik
• Kolaborasi medis dalam pemberian analgetik Kamis, 25 juni II S = pasien mengatakan aktivitasnya masih di bantu oleh keluarga.

  2015 O = pasien terbaring di tempat tidur

  13.30 TD : 110/60 mmHg N : 72 x/menit

  Desi S : 36,2

  ˚C Planing operasi pemasangan body jacket dan reposisi nassal A = masalah belum teratasi

  Indikator Awal Tujuan Akhir Aktivitas pasien meningkat

  2

  3

  2 Mengerti tujuan dari peningkatan

  3

  4

  4 mobilisasi P = Lanjutkan intervensi

• Monitor tanda - tanda vital
• Kaji kemampuan mobilisasi fisik
• Anjarkan latihan ROM pasif pada keluarga
• Kolaborasikan untuk tindakan pembedahan Kamis , 25 juni

  III S = pasien mengatakan puasa untuk persiapan operasi 2015 O= Leukosit 16,7 10^3/uL

  13.30 TD : 110/60 mmHg N : 72 x/menit

  Desi R : 16 x/menit S : 36,2

  ˚C Injeksi ceftriaxon 1 gr masuk A = masalah belum teratasi.

  Indikator Awal Tujuan Akhir Pasien bebas dari tanda dan

  3

  4

  4 gejala infeksi Menunjukan kemampuan

  3

  4

  3 untuk mencegah timbulnya infeksi. P = Lanjutkan intervensi

• Monitor tanda
• – tanda vital
• Bersihkan lingkungan pasien - Kolaborasikan dengan dokter untuk pemberian injeksi ceftriaxon 1 gr.

  Prioritas diagnosa keperawatan

  1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik ( penjepitan saraf pada diskus intervertebralis)

  2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan paraplegia dari kompresi spinal 3. Resiko infeksi berhubungan dengan tidak kuatnya pertahanan sekunder.

  IMPLEMENTASI Nama : Tn. A Tanggal : 25 Juni 15 Umur : 33 th Dx. Medis : Fraktur vertebra

  Hari/ Dx Implementasi Respon Klien Paraf

  Tanggal Kamis, 25

  I 1. Melakukan pengkajian nyeri secara DS : Pasien mengatakan nyeri di daerah paha sampai punggung. Juni 2015 komprehensif. P: : fraktur lumbal ( post jatuh dari tangga)

  07.30 Q: seperti ditusuk-tusuk R: lumbal S: skala 6

  Desi T: kadang

• – kadang DO : pasien tampak lebih tenang

  07.40

  2. Mengobsevasi reaksi nonverbal dari DS : - ketidaknyamanan DO : Pasien terlihat lebih tenang.

  09.00

  3. Menggunakan teknik komunikasi DS : Pasien mengatakan nyerinya di rasakan setelah jatuha dari tangga terpeutik untuk mengetahui saat sedang naik pohon cengkeh. pengalaman nyeri DO: pasien mampu menceritakan pengalaman nyerinya.

  09.10

  4. Mengkolaborasikan dengan dokter DS : - untuk pemberian analgetik DO: injeksi ketorolac 30mg masuk

• Injeksi ketorolac 30mg Kamis, 25

  II

  1. Memonitor tanda DS : Pasien mengatakan tidak pusing

• – tanda vital juni 2015

  DO : TD : 110/60 mmHg

  08.10 N : 72 x/menit R : 16 x/menit S : 36,2

  ˚C

  08.30

  2. Mengkaji kemampuan mobilitas DS : Pasien mengatakan semua aktivitasnya di bantu pasien DO : Pasien tampak tidak bisa menggerakan ekstermitas bawah.

• Kekuatan otot 5 5 0 0

  13.00

  3. Anjarkan latihan ROM pasif pada DS : Desi keluarga DO :keluarga pasien mampu mengerti apa yang telah di ajarkan tentang gerak sendi

  10.20 - Keluarga pasien mampu memperagakan gerakan.

  4. Mengkolaborasikan dengan dokter DS : Pasien belum tahu tentang terapi selanjutnya. untuk tindakan pembedahan ( DO : Pasien tampak pasrah untuk menjalani pengobatan. pemasangan body jacket) Kamis, 25

  III

  1. Memonitor hasil pemeriksaan DS : - juni 2015 laboratorium ( leukosit) DO : leukosit 16,7 10^3/uL

  11.00

  2. Memonitor tanda DS : Pasien mengatakan tidak pusing

• – tanda vital

  DO : TD : 110/60 mmHg

  09.00 N : 72 x/menit R : 16 x/menit S : 36,2

  ˚C

  09.00

  3. Membersihkan lingkungan pasien DS : - Desi

  DO : Tempat tidur pasien tampak rapi

  10.00 4. Menganjurkan untuk memenuhi DS : pasien mengatakan puasa untuk persiapan operasi. nutrisi yang cukup DO : pasien tampak memakai baju operasi.

  5. Mengkolaborasikan dengan dokter DS : - untuk pemberian antibiotik ( injeksi DO : injeksi ceftriaxon 1 gr masuk. ceftriaxon 1 gr

  Evaluasi

  Hari/ tanggal Dx. Kep Evaluasi

  Paraf Kamis, 25 Juni I S = pasien mengatakan nyeri masih terasa dengan skala 6. 2015 P: fraktur lumbal ( post jatuh dari tangga)

  14.10 Q: seperti tertusuk-tusuk R: lumbal S: skala nyeri 6

  Desi T: hilang timbul O = Pasien tampak lemas post operasi pemasangan gips dan reposisi nassal - Pasien mampu mengontrol nyerinya dengan cara teknik relaksasi nafas dalam.

• Injeksi ketorolac 30mg masuk. A = masalah belum teratasi

  Indikator Awal Tujuan Akhir Mampu mengontrol nyeri

  2

  3

  3 Melaporkan bahwa nyeri

  3

  4

  3 berkurang Mampu mengenali nyeri

  3

  4

  3 Mengatakan rasa nyaman

  2

  3

  2 setelah nyeri berkurang P = Lanjutkan Intervensi keperawatan

• Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
• Gunakan teknik komunikasi terapeutik
• Kolaborasi medis dalam pemberian analgetik Kamis, 25 juni 2015

  14.10 II S = keluarga pasien mengatakan pasien masih tampak lemas Keluarga pasien mengatakan sudah mengerti apa yang diajarkan O = pasien terbaring post operasi dan anestesi

• Keluarga mampu memeragakan apa yang telah di ajarkan tentang rentang gerak sendi
• Keluarga tampak menemani pa
• Kekuatan otot 5 5 0 0 A = masalah belum teratasi

  Indikator Awal Tujuan Akhir Aktivitas pasien meningkat

  2

  3

  2 Mengerti tujuan dari peningkatan mobilisasi

  2

  4

  3 P = Lanjutkan intervensi

  Desi

• Monitor tanda - tanda vital
• Kaji kemampuan mobilisasi fisik
• Lakukan latihan ROM pasif pada pasieN

Kamis, 25 juni

  III S = pasien mengatakan mulutnya terasa pahit dan ingin minum 2015 O= mukosa bibir kering

  13.30 Terdapat luka di bawah hidung Leukosit 16,7 10^3/uL TD : 110/60 mmHg N : 92 x/menit

  Desi R : 18 x/menit S : 36,7

  ˚C Injeksi ceftriaxon 1 gr masuk A = masalah belum teratasi.

  Indikator Awal Tujuan Akhir Pasien bebas dari tanda dan gejala infeksi

  3

  4

  3 Menunjukan kemampuan untuk

  3

  4

  3 mencegah timbulnya infeksi P = Lanjutkan intervensi

• Monitor tanda
• – tanda vital