Yunita Winda Sari BAB II

  BAB II TINJAUAN TEORI A. TINJAUAN MEDIS

  1. KEHAMILAN

  a. Definisi Kehamilan adalah masa dimana seorang wanita membawa embrio atau fetus didalam tubuhnya. Masa kehamilan dimulai dari konsepsi sampai lahirnya janin. Lamanya kehamilan mulai dari ovulasi sampai partus kira

• –kira 280 hari (40 minggu), dan tidak lebih dari 300 hari (43 minggu) (Kuswanti, 2014;h.99).

  Kehamilan adalah priode kehamilan yang dihitung sejak hari pertama haid terakhir (HPHT) hingga dimulainya persalinan sejati, yang menandai awal periode antepartum. Lamanya kehamilan diperkirakan kurang lebih 280 hari ,40 minggu, 10 bulan (berdasarkan perputaran bulan atau lunar),atau 9 bulan sejak hari pertama haid terakhir (HPHT) (Varney, 2007;h.492).

  Kehamilan adalah fertilisasi atau penyatuan dari spermatozoa dan ovum dan dilanjutkan dengan nidasi atau implementasi. Bila dihitung dari saat fertilisasi hingga lahirnya bayi, kehamilan normal akan berlangsung dalam waktu 40 minggu atau 10 bulan lunar atau 9 bulan menurut kalender internasional. Kehamilan terbagi dalam 3 trimester, dimana trimester kesatu berlangsung dalam 12 minggu, trimester kedua 15 minggu (minggu ke-13 hingga ke-27 minggu) dan trimester ke tiga 13

  8 minggu (minggu ke-28 hingga ke-40 minggu) (Prawiroharjo, 2010;h.213).

  Kesimpulan, kehamilan adalah hasil fertilisasi atau penyatuan dari spermatozoa dan ovum dan dilanjutkan dengan nidasi dengan lamanya kehamilan normal berlangsung dalam waktu 40 minggu atau 10 bulan atau 9 bulan dimulai sejak hari pertama haid terakhir (HPHT).

  b. Proses Kehamilan Proses kehamilan merupakan mata rantai yang bersinambung dan terdiri dari: ovulasi, migrasi spermatozoa dan ovum, konsepsi dan pertumbuhan zigot, nidasi (implantasi) pada uterus, pembentukan plasenta, dan tumbuh kembang hasil konsepsi sampai aterm (Manuaba, 2013:h.75).

  Berikut adalah penjelasan proses kehamilan menurut Manuaba (2013:h.75-83) adalah: 1) Ovulasi

  Ovulasi adalah proses pelepasan ovum yang dipengaruhi oleh sistem hormonal yang kompleks.

  Selama masa subur yang berlangsung 20 sampai 35 tahun, hanya 420 buah ovum yang dapat mengikuti proses pematangan dan terjadi ovulasi. Selama pertumbuhan menjadi folikel de Graaf, ovarium mengeluarkan hormone estrogen yang dapat memengaruhi gerak dari tuba yang makin mendekati ovarium, gerak sel rambut lumen tuba makin tinggi, peristaltik tuba makin deras menuju uterus.

  Dengan pengaruh LH yang semakin besar dan fluktuasi yang mendadak, terjadi proses pelepasan ovum yang disebut ovulasi. Dengan gerak aaktif tuba yang mempunyai umbai (fimbriae) maka ovum yang telah dilepaskan segera ditangkap oleh fimbriae tuba.

  Proses penangkapan ini dsebut ovum pick up mechanism. Ovum yang tertangkap terus berjalan mengikuti tuba menuju uterus, dalam bentuk pematangan pertama, artinya telah siap untuk dibuahi (Manuaba, 2013:h.75)

  2) Spermatozoa Proses pembentukan spermatozoa merupakan proses yang kompleks. Spermatogonium berasal dari sel primitive tubulus, menjadi spermatosit pertama, menjadi spermatosit kedua, menjadi spermatid, akhirnya spermatozoa. (Manuaba, 2013;h.75).

  Pertumbuhan spermatozoa dipengaruhi matarantai hormonal yang kompleks dari pancaindra, hipotalamus, hipofisis, dan sel interstitial Leydig sehingga spermatogonium dapat mengalami proses mitosis. Spermatozoa yang masuk kedalam alat genealia wanita dapat hidup selama tiga hari, sehingga cukup waktu untuk mengadakan konsepsi (Manuaba, 2013:h.76)

  3) Konsepsi Pertemuan inti ovum dengan inti spermatozoa disebut konsepsi atau fertilisasi dan membentuk zigot. Menurut Manuaba (2013) proses konsepsi dapat berlangsung seperti uraian dibawah ini:

  a) Ovum yan dilepaskan dalam proses ovulasi, diliiputi oleh korona radiate, yang mengandung persediaan nutrisi. b) Pada ovum dijumpai inti dalam bentuk metafase ditengah sitoplasma yang diebut vitelus.

  c) Dalam perjalanan, korona radiata makin berkurang pada zona pelusida. Nutrisi dialirkan kedalam vitelus, melalui saluran pada zona pelusida.

  d) Konsepsi terjadi pada pars ampularis tuba, tempat yang paling luas yang dindingnya penuh jonjot dan tertutup sel yang mempunyai silia. Ovum mempunyai waktu hidup terlama di dalam ampula tuba.

  e) Ovum siap dibuahi setelah 12 jam dan hidup selama 48 jam.

  Spermatozoa menyebar masuk melalui kanalis servikalis dengan kekuatan sendiri. Pada kavum uteri, terjadi proses kapasitasi, yaitu pelepasan lipopotrein dari sperma sehingga mampu mengadakan fertilisasi. Spermatozoa melanjutkan perjalanan menuju tuba falopi. Spermatozoa hidup selama tiga hari dalam genitalia interna. Spermatozoa akan mengeilingi ovum yang telah siap dibuhi serta mengikis korona radiata dan zona spermatozoa memasuki ovum. Setelah kepala spermatozoa masuk ke dalam ovum, ekornya lepas dan tertinggal di luar. Kedua inti ovum dan iinti spermatozoa berteu dengan membentuk zigot (Manuaba, 2013:h.77)

  4) Nidasi atau Implantasi Dengan masuknya inti spermatozoa kedalam sitoplasma,

  “vitelus” membangkitkan kembali pembelahan dalam inti ovum yang dalam keadaan “metafase”. Proses pemecahan dan pematangan mengikuti bentuk anafase dan telofase sehingga pronukleusnya menjadi haploid. Pronukleus spermatozoa dalam keadaan haploid saling mendekati dengan inti ovum yang kini haploid dan bertemu dalam pasangan pembawa tanda dari pihak pria maupun wanita (Manuaba, 2013:h.79)

  5) Pembentukan Plasenta Terjadinya nidasi (implantasi) mendorong sel blastula mengadakan diferensiasi. Sel yang dekat dengan ruangan eksoselom membentuk entoderm dan yolk sac (kantong kuning telur) sedangkan sel lain membentuk ectoderm dan ruangan amnion. Plat embrio terbentuk diantara dua ruang yaitu ruang amnion dan kantung yolk sac. Plat embrio terdiri dari unsur ectoderm, entoderm, dan mesoderm. Ruangan amnion dengan cepat mendekati korion sehingga jaringannya yang terdapat diantara amnion dan embrio padat dan berkembang menjadi tali pusat. Awalnya yolk sac berfungi sebaga pebentuk darah bersama dengan hati, limpa, dan sumsum tulang. Pada mingu kedua sampai ketiga, terbentu bakal jantung dengan pembuluh darahnya yang menuju body stalk (bakal tali pusat). Jantung bayi mulai dapat dideteksi pada minggu ke-6 sampai 8 dengan menggunkan ultrasonografi atau system Doppler (Manuaba, 2013:h.83). c. Faktor

• –Faktor Yang Mempengaruhi Kehamilan Menurut Kuswanti (2014:h.109-113) fakor faktor yang mempengaruhi kehamilan antara lain : 1) Faktor fisik

  a) Status kesehatan Status kesehatan wanita hamil akan berpengaruh pada kehamilanya diantaranya :

  (1) Faktor usia Segi negatif kehamilan diusia tua antara lain :

  (a) Kondisi fisik ibu hamil dengan usia lebih dari 35 tahun akan sangat menentukan proses kelahiranya. Hal ini turut memengaruhi kondisi jalan. (b) Pada proses pembuhan, kualitas sel telur perempuan pada usia ini telah menurun jika dibanding dengan usia reproduksi sehat (25 –30 tahun). (c) Jika pada proses pembuahan, ibu mengalami gangguan sehingga menyebabkan terjadinya gangguan perkemihan dan perkembangan buah kehamilan, maka kemungkinan akan menyebabkan terjadinya Intra Urine Growth Retardation (IUGR) yang berakibat bayi berat lahir rendah (BBLR).

  (d) Kontraksi uterus juga sangat dipengaruhi oleh kondisi fisik ibu. Jika ibu mengalami penurunan kondisi, terlebih pada primitua (hamil pertama dengan usia lebih dari 40 tahun), keadaaan ini harus benar

• –benar diwaspadai. Segi positif hamil diusia tua antara lain :

  (a) Kepuasan peran sebagai ibu (b) Merasa lebih siap (c) Pengetahuan mengenai perawatan kehamilan dan bayi lebih baik (d) Rutin melakukan pemeriksaan kehamilan (e) Mampu mengambil keputusan (f) Karir baik, status ekonomi lebih baik (g) Perkembangan intelektual anak lebih tinggi (h) Periode menyusui lebih lama (i) Toleransi pada kehamilan lebih besar

  (2) Riwayat kesehatan Penyakit yang pernah diserita ibu dalam mempengaruhi kehamilan antara lain :

  (a) Hipertensi (b) Penyakit jantung (c) Diabetes Millitus (d) Anemia (e) Penyakit menular seksual

  (3) Kehamilan ganda (multiple) Biasaya kehamilan ganda mengindikasikan adaya beberapa penyulit pada proses persalinan, sehingga persalinan operatif (sectio scaesaria) lebih dipertimbangkan. (4) Kehamilan dengan HIV

  Pada kehamilan dengan ibu yang mengidap HIV, janin akan menjadi sangat rentan terhadap penularan selama proses kehamilannya. Virus HIV kemungkinan besar akan ditransver melalui plasenta kedalam tubuh bayi.

  2) Status gizi Pemunuhan kebutuhan nutrisi yang adekuat sangat mutlak dibutuhkan oleh ibu hamil agar dapat memenuhi kebutuhan nutrisi bagi pertumbuhan dan perkembangan bayi yang dikandungnya dan persiapan fisik ibu untuk menghadapi persalinan aman.

  3) Gaya hidup Gaya hidup ini akan mengganggu kesejahteraan bayi yang dikandungnya karena kebutuhan istirahat mutlak harus dipenuhi.

  a) Substance abuse Beberapa jenis obat

• –obatan dapat menghambat terjadinya kehamilan atau membahayakan kandungan.

  b) Perokok Ibu hamil yang merokok akan sangat merugikan diri sendiri dan bayinya. Bayi akan kekurangan oksigen dan racun yang dihisap melalui rokok bisa ditrasver melalui plasenta kedalam tubuh bayi. Pada ibu hamil dengan perokok berat kita perlu harus mewaspadai akan resiko keguguran, kelahiran prematur, BBLR bahkan kematian janin.

  c) Hamil diluar nikah atau kehamilan tidak diharapkan Jika kehamilan tidak diharapkan, secara otomatis ibu kan sangat membeci kehamilannya, sehingga tidak ada keinginan untuk melakukan hal

• –hal positif yang akan meningkatkan kesehatan bayi.

  d. Perubahan Anatomi dan Adaptasi Fisiologi Pada ibu Hamil 1) Perubahan vulva dan vagina

  Akibat pengaruh hormon ekstrogen, vagina dan vulva mengalami perubahan pula. Sampai minggu ke-8 terjadi hipervaskularisasi mengakibatkan vagina dan vulva tampak lebih merah, agak kebiruan (lividae) tanda ini disebut tanda chatwick (Kusmiyati, 2008, h; 54). 2) Servik uteri

  Perubahan pada mulut Rahim meliputi bertambahnya pembuluh darah pada keseluruhan alat reproduksi yang menyebabkan terjadi perlunakan sehingga dapat diduga terjadi kehamilan. Perlunaka n pada mulut Rahim disebut tanda “goodell”. Perlunakan pada bagian istmus Rahim disebut tanda “hegar” (Manuaba, 2009: h.78).

  3) Pembesaran uterus Makin besar rahim tampak dari luar sebagai pembesaran perut. bagian

• –bagian Rahim itu sendiri yang susunannya sedemikian rupa sehingga dapat menampung kehamilan dengan berat air ketuban kurang lebih 1 kg. Ari –ari (plasenta) ½ kg, dan janin seberat 3 kg (total 4 ½ kg). Rahim semulanya seberat kira-kira 30-40 gram dan keseluruhan pertambahan berat ibu hamil sekitar 12-15 kg (Manuaba, 2009; h.77).

  4) Ovarium Pada permulaan kehamilan masih terdapat korpus iuteum graviditatum, korpus iuteum graviditatis berdiameter kira

• –kira 3 cm, kemudian dia mengecil setelah plasenta terbentuk. Korpus iuteum ini mengeluarkan hormon estrogen dan progesteron (Kusmiyati, 2008; h. 55).

  5) Kulit Pada kulit dinding perut akan terjadi perubahan warna menjadi kemerahan, kusam kadang juga mengenai daerah payudara dan juga paha, yang bisa disebut striae gravidarum pada kulit digaris pertengahan perutnya (linea alba) akan berubah menjadi hitam kecoklatan yang disebut linea nigra. Kadang-kadang akan muncul pada wajah dan leher yang disebut chloasma atau melisma gravidarum. Perubahan ini dihasilkan dari adanya peningkatan serumen melanochea stimulang hormon, estrogen dan progesterone mempunyai peran dalam melanogenesis (Prawiroharjo,2010;h.179).

  6) Payudara atau mamae Mamae akan membesar dan tegang akibat peningkatan hormon estrogen dan progesteron, akan tetapi belum mengeluarkan

  ASI. Ekstrogen menimbulkan hipertropi sistem saluran,sedangkan progesteron menambah sel

• –sel asinus pada mammae sehingga terjadi pembuatan kasein ,laktalbumun dan laktoglobulin. Dengan demikian mammae dipersiapkan untuk laktasi (Kusmiyati, 2008:h.55).

  7) Sirkulasi darah atau cardiovaskuler Sirkulsi darah ibu dalam kehamilan dipengaruhi oleh adanya sirkulasi keplasenta uterus yang membesar dengan pembuluh- pembuluh darah yang membesar pula, mammae dan alat lain yang memang berfungsi berlebihan dalam kehamilan.

  Tekanan darah akan turun selama 24 minggu pertama kehamilan akibat penurunan dalam parifer vaskuler resistance yang disebabkan oleh pengaruh peregangan otot halus oleh progesteron dengan tekanan sistolik yang akan turun mencapai 5-10 mmhg dan diastolik 10 -15 mmhg (Kusmiyati, 2008, h; 58)

  8) Metabolisme Kehamilan mempunyai efek pada metabolisme, karena wanita hamil perlu mendapat makanan yang hergizi dan berada dalam kondisi sehat.

  a) Tingkat metabolik basal pada wanita hamil meninggi hingga 15- 20 % terutama pada trimester akhir.

  b) Dibutuhkan protein yang banyak untuk perkembangan fetus, alat kandungan, payudara dan badan ibu serta untuk persiapan laktasi.

  c) Hidrat arang: wanita hamil sering haus, nafsu makan bertambah, sering buang air kecil. Dalam kehamilan, pengaruh kelenjar endokrin agak terasa.

  d) Metabolisme lemak kadar kolesterol meningkat sampai 350 mg atau lebih per 100 c. Hormon somatomotropin berperan dalam pembentukan lemak pada payudara.

  e) Metabolisme mineral

  f) Kalsium : dibutuhkan rata

• –rata 1,5 gram sehari, sedangkan untuk pembentukan tulang
• –tulang, terutama dalam trimester terakhir dibutuhkan 30-40 gram.

  g) Fosfor: dibutuhkan rata-rata 2 g/hari

  h) Zat besi: dibutuhkan tambahan zat besi kurang lebih 800 mg atau 30-50 mg sehari. i) Air : wanita hamil cenderung mengalami retensi air. j) Berat badan wanita hamil akan naik sekitar 6,5-16,5 kg kenaikan berat badan disebabkan oleh janin, uri, air, ketuban, uterus, payudara, kenaikan volume darah, lemak, protein, dan retensi air. k) Kebutuhan kalori meningkat selama hamil yang diperoleh dari pembakaran zat arang, namun jika dibutuhkan, dipakai lemak untuk mendapatkan tambahan kalori (Mochtar, 2012,h;32).

  e. Kebutuhan Psikologis Ibu Hamil Menurut Kuswanti (2014;h.135-138) kebutuhan psikososial ibu hamil antara lain :

  1) Support keluarga Ibu merupakan salah satu anggota keluarga yang sangat berpengaruh, sehingga perubahan apapun yang terjadi pada ibu akan mempengaruhi keluarga. Kehamilan merupakan krisis bagi kehidupan keluarga dan diikuti oleh stress dan kecemasan.

  Kehamilan melibatkan keseluruh anggota keluarga. Karena konsepsi merupakan awal, bukan saja bagi janin yang sedang berkembang, tetapi juga bagi keluarga, yakni dengan hadirnya serang anggta keluarga baru dan terjadinya perubahan hubungan dalam keluarga, maka setiap anggota keluarga harus beradaptasi terhadap kehamilan dan menginterpretasikannya berdasarkan hubungan masing-masing.

  2) Support Dari Tenaga Kesehatan

  a) Trimester I (1) Menjelaskan dan meyakinkan pada ibu bahwa apa yang terjadi padanya adalah suatu yang normal (2) Membantu untuk untuk memahami setiap perubahan yang terjadi baik fisik maupun psikologis.

  (3) Meyakinkan bahwa ibu akan mulai merasa lebih baik dan berbahagia pada trimester kedua.

  b) Trimester II (1) Mengajarkan ibu tentang nutrisi, pertumbuhan bayi, tanda- tanda bahaya.

  (2) Bersama ibu dan keluarga dalam merencanakan kelahiran dan rencana kegawatdaruratan.

  c) Trimester III (1) Memberikan penjelasan bahwa yang dirasakan oleh ibu adalah normal (2) Menenangkan ibu. (3) Membicarakan kembali dengan ibu bagaimana tanda-tanda persalinan yang sebenarnya.

  (4) Meyakinkan bahwa anda akan selalu berada bersama ibu untuk membantu melahirkan bayinya.

  3) Rasa Aman Dan Nyaman Selama Kehamilan Selama kehamilan mungkin ibu mengeluhkan bahwa ia mengalami berbagai ketidaknyamanan, meskipun bersifat umum dan tidak mengancam keselamatan jiwa, tetapi dapat saja menjemukan dan menyulitkan bagi ibu. Bidan sebagai tenaga kesehatan harus mendengarkan ibu, membicarakan tentang berbagai macam keluhan dan membantunya mencari cara untuk mengatasinya sehingga ibu dapat menikmati kehamilannya dengan aman dan nyaman. Keluarga dapat memberiksn perhatian dan dukungan sehingga ibu merasa aman dan tidak sendiri dalam menghadapi kehamilannya.

  4) Persiapan Menjadi Orang Tua Persiapan menjadi orang tua sangat penting karena setelah bayi lahir akan banyak perubahan peran yang terjadi, mulai dari ibu, ayah dan keluarga. Bagi pasangan yang baru pertama mempunyai anak, persiapan dapat dilakukan dengan banyak berkonsultasi dengan orang yang mampu untuk membagi pengalamannya dan memberikan nasehat mengenai persiapan menjadi orang tua.

  Bagi pasangan yang sudah mempunyai lebih dari satu anak, dapat belajar dari pengalaman mengasuh anak sebelumnya.

  5) Persiapan Sibling Sibling Rilvary adalah rasa persaingan diantara saudara kandung akibat kelahiran anak berikutnya. Biasanya terjadi pada anak usia 2-3 tahun. Sibling rivalry biasanya biasanya ditunjukan dengan penlakan terhadap kelahiran adiknya, menangis, menarik diri dari lingkungannya, menjauh dari ibunya atau melakukan kekerasan terhadap adiknya. Kehadiran serang adik yang baru dapat merupakan krisi utama bagi seorang anak.

  Langkah-langkah yang dapat dilakukan untuk mencegah sibling rivalry adalah: a) Menceritakan mengenai calon adik yang disesuaikan dengan usia dan kemampuannya untuk memahami, tetapi tidak pada kehamilan muda karena anak akan cepat bosan.

  b) Jangan sampai dia mengetahui tentang calon adiknya dari orang lain.

  c) Gerakkan dia merasakkan gerakkan janin adiknya.

  d) Menjelaskan pada anak tentang posisinya (meskipun ada adiknya, ia tetap disayangi oleh ayah ibunya).

  e) Melibatkan anak dalam mempersiapkan kelahiran adiknya.

  f) Mengajak anak untuk berkomunikasi dengan bayi sejak masih dalam kandungan.

  g) Ajak anak untuk melihat benda benda yang berhubungan dengan kelahiran bayi (Kuswanti, 2014;h.134) f. Tanda Dan Gejala Kehamilan

  Menurut Kuswanti (2014;h.100

• –103) tanda dan gejala kehamilan antara lain: 1) Tanda-tanda presumtive (dugaan hamil)

  a) Amenore (tidak dapat haid) Gejala ini sangat penting karena umumnya wanita hamil tidak dapat haid lagi. Penting diketahui tanggal hari pertama haid terakhir, supaya dapat ditentukan tuanya kehamilan dan hari perkiraan lahir.

  b) Mual dan muntah (nausea dan vomitting) Biasanya terjadi pada bulan-bulan pertama kehamilan hingga akhir triwulan pertama, dan sering terjadi pada pagi hari

  (morning sickness). Dalam batar-batas tertentu keadaan ini masih fisilgik. Bila terlampau sering, dapat mengakibatkan gangguan kesehatan dan disebut hyperemesis gravidarum.

  c) Mengidam (ingin makanan/minuman tertentu) Mengidam sering terjadi pada bulan-bulan pertama akan tetapi menghilang dengan makin tuanya kehamilan.

  d) Tidak tahan suatu bau-bauan.

  e) Pingsan Sering dijumpaI bila berada di tempat-tempat yang ramai.

  Dianjurkan untuk tidak pergi ketempat-tempat ramai pada bulan- bulan pertama kehamilan dan hilang sesudah kehamilan 16 minggu.

  f) Tidak ada selera makan (anoreksia) Biasanya terjadi pada bulan-bulan pertama, tetapi setelah itu nafsu makan akan timbul lagi.

  g) Lelah (fatigue)

  h) Payudara membesar, tegang dan sedikit nyeri, yang disebabkan pengaruh estrogen dan progesteron yang merangsang duktus dan alveoli payudara. Kelenjar montgomery terlihat lebih membesar. i) Sering kencing, terjadi karena kandung kemih tertekan oleh rahim yang membesar. Gejala akan hilang pada triwulan kedua kehamilan karena uterus yang membesar keluar dari rongga panggul. Pada akhir kehamilan, gejala ini kembali karena kandung kemih ditekan leh kepala janin. j) Konstipasi/obstipasi karena tonus otot-otot usus menurun oleh pengaruh hormon steroid. k) Pigmentasi kulit oleh pengaruh hormone kortikosteroid plasenta, dijumpai dimuka (cloasma gravidarum), areola payudara, leher dan dinding perut. l) Epulis (hipertrofi dari papil gusi)

  Merupakan suatu hiertrofy papilla ginggivae. Sering terjadi pada triwulan pertama kehamilan. m) Pemekaran vena-vena (varises) dapat terjadi pada kaki, betis dan vulva yang biasanya didapat pada daerah genetalia eksterna, fssa pplitea, kaki, dan betis. Pada kehamilan multigravida kadang-kadang varises ditemukan pada kehamilan yang terdahulu, yang kemudian timbul kembali pada triwulan pertama.

  2) Tanda kemungkinan hamil (tanda tidak pasti)

  a) Perut membesar Terjadi pembesaran abdomen secara prgesif dari kehamilan 7 sampai 28 minggu. Pada minggu 16 sampai 22, pertumbuhan terjadi secara cepat dimana uterus keluar panggul dan mengisi rngga abdomen.

  b) Uterus membesar Terjadi perubahan dalam bentuk, besar dan konsistensi dari rahim.

  c) Tanda hegar Kosistensi rahim yang menjadi lunak, terutama daerah isthmus uteri sedemikian lunaknya, hingga kalau kita letakkan 2 jari dalam forniks posterior dan tangan satunya pada dinding perut atas symphysis, maka isthmus ini tidak teraba seolah-olah corpus uteri sama sekali terpisah dari serviks.

  d) Tanda chadwick Vagina dan vulva tampak lebih merah, agak kebiru-biruan

  (livide) yang disebabkan oleh adanya hipervaskularisasi. Warna porsio juga akan tampak livide. Hal ini disebabkan oleh adanya pengaruh hormone estrogen.

  e) Tanda piscaseck Uterus membesar ke salah satu jurusan hingga menonjol jelas ke jurusan pembesaran uterus. f) Kontraksi-kontraksi kecil uterus bila dirangsang (braxton hicks) Bila uterus dirangsang mudah berkontraksi. Saat palpasi atau pemeriksaan dalam, uterus yang awalnya lunak akan menjadi keras karena berkontraksi. Tanda ini khas untuk uterus dalam masa kehamilan.

  g) Teraba ballotment Pada kehamilan 16 sampai 20 minggu, dengan pemeriksaan bimanual dapat terasa adanya benda yang melenting dalam uterus

  (tubuh janin). 3) Tanda pasti (tanda psitif) a) Gerakan janin yang dapat dilihat atau dirasa atau diraba.

  Gerakan janin pada primigravida dapat dirasakan leh ibunya pada kehamilan 18 minggu, sedangkan pada multigravida pada 16 minggu.

  b) Denyut jantung janin: (1) Didengar dengan stetsokop monoral laenec (2) Dicatat dan didengar dengan alat Doppler (3) Dicatat dengan fet-elektor kardigram (pada kehamilan 12 minggu) (4) Dilihat pada ultrasonografi g. Ketidaknyamanan Dalam Kehamilan Dan Cara mengatasinya 1) Trimester 1

  a) Nausea Nausea disertai muntah-muntah,ditafsirkan keliru sebagai morning sickness, tetapi sering terjadi pada siang atau sore hari atau bahkan sepanjang. Nursea lebih kerap terjadi pada saat perut kosong sehingga biasanya lebih parah dipagi hari. (Varney, 2007;h.536).

  Cara mengatasi Naursea dan Makan porsi kecil, sering, bahakan setiap dua jam karena hal ini lebih mudah dipertahankan dibanding makanan porsi besar tiga kali sehari. (1) Makan biskuit kering atau roti bakar sebelum beranjak dari tempat tidur ke pagi hari.

  (2) Mengkonsumsi air minum yang mengandung karbohidrat, khususnya gingerale.

  (3) Menghindari makanan beraroma kuat atau menyengat (4) Membatasi lemak dalam diet anda.

  (5) Mencoba kenakan pembalut lengan yang berfungsi sebagai akupresur (6) Selalu ingat bahwa nausea kemungkinan besar berakhir pada trimester kedua.

  (7) Istirahat (8) Gunakan obat

• –obatan, obatan anti mual yang dikenal sebagai bendectin diamerika serikat, yang mengandung pirodiksin

  (vitamin B6) dan doksilamin,aman digunakan pada trimester pertama (Varney, 2007;h.537).

  b) Ptialisme (Salivasi Berlebihan) Ptialisme merupakan kondisi yang tidak lazim, yang dapat disebabkan oleh peningkatan keasaman didalam mulut atau peningkatan asupan zat pati yang menstimulasi kelenjar saliva pada wanita yang rentan mengalami sekresi yang berlebihan.

  Pada wanita yang mengalami Ptialisme biasanya juga mengalami mual (Varney, 2007;h.536).

  c) Keletihan Keletihan diakibatkan oleh penurunan drastik laju metabolisme dasar pada awal kehamilan, tetapi alasan hal ini terjadi masih belum jelas. Dugaan lain adalah bahwa peningkatan progesteron memiliki efek menyebabkan tidur. Metode untuk meredakkannya adalah menyakinkan kembali wanita tersebut bahwa keletihan adalah hal yang normal dan bahawa keletihan akan hilang secara spontan pada trimester ke dua (Varney,2007;h.537).

  d) Nyeri punggung bagian atas (non patologis) Nyeri punggung akibat peningkatan ukuran payudara yang membuat payudara menjadi berat. Metode untuk mengurangi nyeri ini adalah menggunakan bra yang berukuran sesuai ukuran payudara dengan mengurangi mobilitas payudara, bra penyongkong yang berukuran tepat juga untuk mengurangi ketidaknyamanan akibat nyeri tekanan pada payudara yang timbul karena pembesaran payudara (Varney, 2007;h.538).

  e) Loukorea Sekresi vagina dalam jumlah besar dengan konsentrasi kental atau cair, sekresi ini bersifat asam akibat pengubahan sejumlah besar glikogen pada sel epitel vagina menjadi asam laktak oleh basil doderlain untuk mengatasi lokhea adalah dengan memperhatikan kebersihan tubuh pada area tersebut dan mengganti panty berbahan katun dengan sering wanita sebaiknya tidak melakukan douch atau menggunakan semprot untuk menjaga kebersihan area genetalia (Varney, 2007;h.538).

  f) Peningkatan frekuensi berkemih (non patologis) Terjadi akibat peningkatan berat pada fundus uterus.

  Peningkatan berat pada fundus uterus ini membuat istimus menjadi lunak (tanda hegar), menyebabkan antefleksi pada uterus yang membesar, hal ini menimbulkan tekanan langsung pada kandung kemih. Tekanan ini akan berkurang seiring uterus terus membesar dan keluar dari panggul sehingga menjadi salah satu organ abdomen, sementara kandung kemih tetap merupakan organ panggul. Cara mengatasinya: mengurangi asupan cairan sebelum tidur malam sehingga tidak perlu bolak-balik kekamar mandi pada saat mencoba tidur (Varney, 2007;h.538). g) Nokturia Aliran balik vena dari ekstremitas difasilitasi saat wanita sedang berbaring pada posisi lateral rekumben karena uterus tidak lagi menekan pembuluh darah panggul dan vena kafa inferior. Satu

• –satunya cara untuk mengatasi nokturia adalah menjelaskan mangapa hal ini terjadi lalu membiarkan memilih cara yang nyaman baginya dan menganjurkan mengurangi cairan setelah makanan sore sehingga asupannya selama sisa hari tersebut tidak akan memperberat masalah (Varney, 2007;h.541).

  2) Trimester II

  a) Konstipasi Konstipasi dapat diduga terjadi akibat penurunan parites yang disebabkan relaksasi otot polos pada uterus besar ketika terjadi peningkatan jumlah progesteron pergeseran dan tekanan pada usus akibat pembesaran uterus atau bagian presentasi juga dapat menurunkan motilitas dan saluran gastroinstetinal sehingga menyebabkan konstipasi (Varney, 2007;h.539).

  Cara penanganan konstipasi yang paling efektif yaitu : (1) Asupan cairan yang adekuat, yakni minuman air mineral 8 gelas sehari (ukuran gelas minum).

  (2) Mengkonsumsi buah prem atau jus prem karena prem merupakan laksatif ringan alami

  (3) Berjalan setiap hari, pertahankan postur yang baik, mekanisme tubuh yang baik, latihan kontraksi otot abdomen bagian bawah secara teratur, Semua bagian memfasilitasi sirkulasi vena sehingga mencegah kongesti pada usus besar. (4) Makan makanan berserat dan mengandung serat alami (Varney, 2007;h.539).

  b) Hemoroid Progesteron menyebabkan relaksasi dinding vena dan usus besar. Pembesaran uterus mengakibatkan penikatan tekanan, secara spesifik juga secara umum pada vena hemoroid. Tekanan ini akan mengganggu sirkulasi vena dan mengakibatkan kongesti pada vena panggul (Varney, 2007;h.539).

  Cara penanganan hemoroid antara lain : (1) Hindari konstipasi (2) Hindari mengejan saat defekasi (3) Mandi berendam : hangatnya air tidak hanya memberi kenyamanan, tetapi juga meningkatkan sirkulasi (4) Mengomres witch hazel (untuk mengurangi hemoroid) (5) Mengomres es (untuk mengurangi hemoroid) (6) Memasukkan kembali hemoroid kedalam rectum

  (menggunakan lubrikasi): dilakukan sambil latihan mengencangkan perineum (kegel).

  (7) Tirah baring dengan cara mengelevasi panggul dan ekstermitas bagian bawah (Varney, 2007;h.539).

  c) Kesemutan dan baal pada jari Perubahan pada pusat gravitalis akibat uterus yang membesar dan bertambah berat dapat menyebabkan wanita mengambil prostur dengan posisi bahu terlalu jauh kebelakang dan kepala antefleksi sebagai upaya menyeimbangkan berat bagian depanya dan lengkung punggungnya. Postur ini diduga menyebabkan penekanan pada syaraf median dan ulnar lengan, yang akan mengakibatkan kesemutann dan ball pada jari

• –jari.

  Cara penanganan yang mencangkup penjelasan penyebab yang mungkin dan mendorong agar wanita tersebut mempertahankan poster tubuh yang baik dan dengan cara berbaring (Varney, 2007;h.539).

  3) Trimester III

  a) Nokturia Aliran balik vena dari ekstremitas difasilitasi saat wanita sedang berbaring pada posisi lateral rekumben karena uterus tidak lagi menekan pembuluh darah panggul dan vena kava inferior. Satu

• –satunya cara untuk mengatasi nokturia adalah menjelaskan mengapa hal ini terjadi lalu membiarkannya memilih cara yang nyaman baginya dan menganjurkan mengurangi cairan setelah

makan sore sehingga asupan selama sisa hari tersebut tidak akan memberatkan masalah (Varney, 2007;h.541).

  b) Nyeri ulu hati Penyebab nyeri ulu hati adalah sebagai berikut :

  (1) Relaksasi sfingter jantung pada lambung akibat pengaruh yang ditimbulkan peningkatan jumlah progesteron.

  (2) Penurunan mortilitas gastrointestinal yang terjadi akibat relaksasi otot halus yang kemungkinan disebabkan peningkatan jumlah progesteron dan tekanan uterus. (3) Tidak ada ruang fungsional untuk lambung akibat perubahan tempat dan penekanan oleh uterus (Varney, 2007;h.538) c) Dispareunia

  Nyeri pada saat berhubungan seksual dapat berasal dari sejumlah penyebab selama kehamilan. Perubahan fisiologis dapat terjadi penyebab, seperti kongesti vagina atau panggul akibat gangguan sirkulasi yang dikarenakan tekanan uterus yang membesar atau tekanan bagian presentasi pemahaman yang salah dan kekhawatiran ini tidak beralasan kecuali terdapat perdarahan vagina atau pecah ketuban (Varney, 2007;h.540).

  Cara menanganinya antara lain : (1) Perubahan posisi dapat mengurangi masalah yang disebabkan oleh pembesaran abdomen atau nyeri akibat penetrasi yang terlalu dalam

  (2) Kompres es dapat mengurangi kongesti yang dapat ditangani, juga menimbulkan ketidaknyamanan tersendiri (3) Mendiskusikan pemikiran yang salah dan ketakutan yang dirasakan dan memberi fakta dapat memenangkan wanita tersebut. (4) Pasangan biasanya mnyambut baik informasi mengenai cara alternatif untuk memuaskan hasrat seksual masing

• – masing pasangan

  d) Hiperventilasi dan sesak nafas Peningkatan jumlah progesteronselam kehamilan diduga mempengaruhilangsung pusat pernafasan untuk menurunkan kadar karbon dioksida dan meningkatkan kadar oksigen.

  Cara

• – cara penanganan antara lain : (1) Mengerti dasar fisiologis masalah tersebut (2) Melakukan berdiri dan meregangkan lengannya diatas kepalanya secara bekala dan mengambil nafas dalam

  (3) Mempertahankan postur yang baik, jangan menjatuhkan bahu (4) Melakukan pernafasan interkosta (5) Melakukan peregangan yang sama ditempat tidur seperti saat sedang berdiri (Varney, 2007;h.543).

  e) Varises Perubahan ini diakibatkan penekanan uterus yang membesar pada vena panggul saat wanita tersebut duduk atau berdiri dan penekanan pada vena kava inferior saat ia berbaring.

  Penanganan untuk mengatasi varises vulva sebagai berikut: (1) Menghindari menggunakan pakaian ketat (contoh kaos kaki setinggi lutut atau semata kaki) (2) Menghindari berdiri lama (3) Menyediakan waktu istirahat, dengan kaki dielevasi secara periodic sepanjang hari.

  (4) Mempertahankan tungkai anda tidak menyilang saat duduk. (5) Melakukan latihan kegel untuk mengurangi varises vulva atau hemoroid untuk meningkatkan sirkulasi (Varney, 2007;h.543).

  h. Pemeriksaan Diagnostik Kehamilan Menurut kuswanti (2014;h.104-108) Pemeriksaan diagnostik kehamilan antara lain :

  1) Tes Urin (tes HCG) Tes urin dilakukan sedini mungkin saat diketahui ada aminre.

  Inti test urin adalah untuk mengetahui kadar HCG (human Chorioic Gonadotropin) yaitu suatu hormon yang dihasilkan embrio saat terjadinya kehamilan yang akan meningkat dalam urin dan darah seminggu setelah konsepsi. Urin yang digunakan diusakan adalah urin pagi hari.

  2) Palpasi Abdomen Secara umum, palpasi abdominal dilakukan dengan tujuan untuk menentukan besar dan konsistensi rahim, bagian-bagian janin, letak dan presentasi, kontraksi rahim, braxton hicks dan his..

  Pemeriksaan palpasi menurut leopold dilakukan dengan posisi ibu hamil berbaring terlentang. Langkah-langkah dalam melakukan palpasi leopold adalah:

  a) Leopold I Tujuan dari pemeriksaan Leopold I adalah untuk menentukan tinggi fundus uteri untuk menentukan umur kehamilan. Selain itu, dapat juga ditentukan bagian janin mana yang terletak pada fundus uteri. Teknik pelaksanaan antara lain : (1) Kedua telapak tangan pemeriksaan dletakkan pada puncak fundus uteri.

  (2) Tentukan tinggi fundus uteri untuk menentukan usia kehamilan.

  (3) Rasakan bagian jaini yang berada pada bagian fundus (bokong atau kepala atau kosong)

  b) Leopold II Palpasi Leopold II ini bertujuan untuk mengetahui bagian yang ada di sebelah kanan atau kiri perut ibu. Teknik pelaksanaan antara lain : (1) Kedua telapak tangan pemeriksa bergeser turun kebawah sampai disamping kiri dan kanan umbilikus.

  (2) Tentukan bagian punggung janin untuk menentukan lokasi auskultasi denyut jantung janin nantinya.

  (3) Tentukan bagian-bagian kecil janin. c) Leopold III Palpasi Leopold III ini bertujuan untuk bagian janin yang berada di sebelah bawah uterus ibu. Teknik pelaksanaan antara lain : (1) Pemeriksaan ini dilakukan dengan hati-hati oleh karena dapat menyebabkan perasaan tak nyaman bagi pasien.

  (2) Bagian terendah janin dicekap diantara ibu jari dan telunjuk tangan kanan.

  (3) Ditentukan apa yang menjadi bagian terendah janin dan ditentukan apakah sudah mengalami enggagement atau belum.

  d) Leopold IV Pada Leopold IV, selain bertujuan untuk menentukan bagian janin mana yang terletak dibawah, juga dapat menentukan bagian berapa bgaian dari kepala janin yang telah masuk dalam pintu atas panggul. Teknik pelaksanaan antara lain: (1) Pemeriksaan mengubah posisi sehingga menghadap ke arah kiri pasien.

  (2) Kedua telapak tangan ditempatkan disisi kiri dan kanan bagian terendah janin.

  (3) Digunakan untuk menentukan sampai berapa jauh derajat desensus janin.

  3) Pemeriksaan USG Pemeriksaan USG dilakukan untuk menegakkan diagnosis pasti kehamilan. Gambaran yang terlihat yaitu rangka janin dan kantong kehamilan. 4) Pemeriksaan Rontgen

  Merupakan salah satu pemeriksaan untuk melakukan penegakkan diagnosis pasti kehamilan. Di dalam pemeriksaan akan terlihat kerangka janin, yaitu tengkorak dan tulang belakang. i. Komplikasi selama kehamilan

  Menurut Prawiroharjo (2010;h.280-284) komplikasi selama kehamilan antara lain : 1) Perdarahan

  Perdarahan pada kehamilan muda atau usia kehamilan dibawah 20 minggu, umumnya disebabkan oleh keguguran.

  Penyebab yang sama dan menimbulkan gejala perdarahan pada kehamilan muda dan ukuran pembesar uterus yang diatas normal, pada umumnya disebabkan oleh mola hidatidosa. Perdarahan pada kehamilan muda dengan uji kehamilan yang tidak jelas, pembesaran uterus yang tidak sesuai (lebih kecil) dari usia kehamilan, dan adanya massa di adneksa biasanya disebabkan oleh kehamilan ektopi.

  Perdarahan pada usia kehamilan lanjut atau diatas 20 minggu pada umumnya disebabkan oleh plasenta previa (Prawiroharjo, 2010;h.282).

  2) Preeklamsi Pada umumnya ibu hamil dengan usia kehamilan diatas 20 minggu sisertai dengan peningkatan tekanan darah diatas normal sering diasosiasikan dengan preeklamsia. Gejala dan tanda lain dari preeklamsi adalah sebagai berikut (Prawiroharjo, 2010;h.283) : a) Hipperefleksia (iritabilitas susunan saraf pusat)

  b) Sakit kepala atau sefalgia (frontal atau oksipital) yang tidak membaik dengan pengobatan umum c) Gangguan penglihatan seperti pandangan kabur, skotomata, silau, atau berkunang

• –kunang.

  d) Nyeri epigastrik

  e) Oliguria (iuaran kurang dari 500 ml/24 jam)

  f) Tekanan darah sistolik 20

• –30 mmhg dan diastolik 10-20 mmhg diatas normal

  g) Protein uria (diatas positif 3)

  h) Edem menyeluruh 3) Nyeri hebat didaerah abdominopelvikum

  Bila hal tersebut diatas terjadi pada kehamilan trimester kedua atau ketiga dan disertai dengan riwayat dan tanda

• – tanda dibawah ini, maka diagnosanya mengarah pada solusio plasenta, baik dari jenis yang disertai perdarahan (revealed) maupun tersembunyi (concealed) : a) Trauma abdomen.

  b) Preeklamsia. c) Tinggi fundus uteri lebih besar dari usia kehamilan.

  d) Bagian bagian janin sulit teraba.

  e) Uterus tegang dan nyeri.

  f) Janin mati dalam rahim (Prawiroharjo, 2010;h.284).

  2. PERSALINAN

  a. Definisi Kelahiran adalah proses dimana janin dan ketuban didorong keluar melalui jalan lahir. Dengan demikian bisa dikatakan bahwa persalinan (labor) adalah rangkaian peristiwa mulai dari kenceng- kenceng teratur sampai dikeluarkannya produk konsepsi (janin, plasenta, ketuban, dan cairan ketuban) dari uterus kedunia luar melalui jalan lahir dengan bantuan atau kekuatan sendiri. (Sumarah, 2008;h.1)

  Persalinan adalah proses membuka dan menipisnya servik dan janin turun kedalam jalan lahir. Kelahiran adalah proses dimana janin dan ketuban didorong keluar melalui jalan lahir. Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan 30-40 minggu. Lahir spontan dengan plasenta berkembang kepala yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa komplikasi baik pada ibu maupun janin (Prawiroharjo, 2010;h.100).

  Persalinan adalah rangkaian proses yang berakhir dengan pengeluaran hasil kosepsi ibu. Proses ini dimulai dengan kontaksi persalinan sejati, yang ditandai oleh perubahan progresif pada servik, dan diakhiri dengan pelahiran plasenta (Varney ,2008;h.672). b. Teori sebab- sebab terjadinya persalinan Menurut Sumarah (2008;h.3) teori sebab

• –sebab terjadinya persalinan antara lain : 1) Teori keregangan otot rahim

  Dengan meregangnya otot rahim dalam batas tertentu menimbulkan kontraksi sehingga persalinan dapat dimulai dengan sendirinya. 2) Teori penurunan progesteron

  Proses penuanan plasenta terjadi mulai umur kehamilan 28 minggu,dimana terjadi penimbunan jaringan ikat, pembuluh darah mengalami penyempitan dan buntu. Sehingga otot rahim lebih sensitif terhadap progesteron.

  3) Teori oksitosin internal Perubahan keseimbangan estrogen dan progesteron dapat mengubah sensitivitas otot rahim, sehingga sering terjadi kontarksi braxton hicks. Menurunya konsentrasi progesteron akibat tuanya kehamilan maka oksitosin dapat meningkatkan aktifitas,sehingga persalinan dimulai. 4) Teori prostagladin

  Konsentrasi prostagladin meningkat sejak umur kehamilan 15 minggu,yang dikeluarkan oleh desidua. Pemberian prostagladin pada saat hamil dapat menimbulkan kontraksi otot rahim sehingga terjadi persalinan.

  5) Teori hipotalamus

  Teori ini menunjukkan pada kehamilan dengan anensefalus sering terjadi keterlambatan persalinan karena tidak terbentuk hipotalamus. 6) Teori kekurangan nutrisi 7) Bila nutrisi berkurang maka hasil konsepsi segera dikeluarkan.

  8) Faktor lain.

  c. Permulaan terjadi Persalinan Dengan penurunan hormon progesteron menjelang persalinan dapat terjadi kontraksi. Menurut Manuaba (2013;h.164) Kontraksi otot rahim meyebabkan: 1) Turunnya kepala, masuk pintu atas paggul, terutama pada primigravida minggu ke-36 dapat menimbulkan sesak dibagian bawah, diatas simfisis pubis dan sering ingin berkemih atau sulit kencing karena kandung kemih tertekan kepala.

  2) Perut lebih melebar karena fundus uteri turun. 3) Muncul saat nyeri di daerah pinggang karena kontraksi ringan otot rahim dan tertekannya pleksus Frankenhauser yang terletak sekitar serviks (tanda persalinan palsu). 4) Terjadi perlunakan serviks karena terdapat kontraksi otot rahim. 5) Terjadi pengeluaran lendir, lendir penutup serviks dilepaskan.

  Faktor-faktor penting dalam persalinan adalah power (His/kontraksi otot rahim,kontaksi otot dinding perut, kotraksi diafragma pelvis atau kekuatan mengejan, keregangan dan kontraksi ligamentum rotundum), pasanger (janin dan plasenta), passage (jalan lahir lunak dan jalan lahir tulang) (Manuaba, 2013 h.169).

  d. Tanda Persalinan Menurut Manuaba (2013:h.169) tanda-tanda persalinan dijabarkan sebagai berikut:

  1) Kekuatan His, makin sering terjadi dan teratur dengan jarak kontraksi yang semakin pendek.

  2) Dapat terjadi pengeluaran pembawa tanda (pengeluaran lender, lender bercampur darah).

  3) Dapat disertai ketuban pecah. 4) Pada pemeriksaan dalam, dijumpai perubahan serviks (perlunakan serviks, pendataran serviks, terjadi pembukaan serviks).

  5) Kekuatan yang Mendorong Janin dalam Persalinan.

  Aktivitas kontraksi rahim (His) mempunyai beberapa ciri khas sebagai berikut: a) Saat hamil. Perubahan perimbangan estrogen dan progesteron menimbulkan kontraksi otot rahim dengan sifat tidak teratur menyeluruh, tidak nyeri, dan berkekuatan 5 mmHg yang disebut Braxton Hicks. Makin tua kehamilan, kontraksi Braxton Hicks makin sering terjadi sejak umur 30 minggu. Kekuatan kontraksi Braxton Hicks akan menjadi kekuatan His dalam persalinan (Manuaba, 2013 h.170). b) Kekuatan His kala pertama. Sifat kontraksi otot rahim kala pertama, menurut Manuaba (2013;h.170) adalah sebagai berikut: (1) Kontraksi bersifat simetris. (2) Fundal dominan, artinya bagian fundus uteri sebagai pusat dan mempunyai kekuatan yang paling besar.

  (3) Involunter artinya tidak dapat diatur oleh parturient (ibu). (4) Intervalnya makin lama makin pendek. (5) Kekuatannya makin besar dan pada kala II diikuti dengan reflex mengejan.

  (6) Diikuti retraksi artinya panjang otot rahim yang telah berkontraksi tidak akan kembali ke panjang semula.

  (7) Setiap kontraksi mulai dari pace maker yang terletak sekitar insersi tuba, dengan arah perjalanan ke daerah serviks uteri dengan kecepatan 2cm/detik. (8) Kontraksi rahim menimbulkan rasa sakit pada pinggang, daerah perut, dan dapat menjalar ke arah paha.

  c) Kekuatan His kala II (pengusiran). Kekuatan His pada akhir kala pertama atau permulaan kala kedua mempunyai amplitude 60 mmHg, interval 3 sampai 4 menit dan durasi berkisar 60 sampai 90 detik (Manuaba, 2013 h.171).

  Kekuatan His dan mengejan mendorong janin kearah bawah dan menimbulkan keregangan yang bersifat pasif.

  Kekuatan His menimbulkan putar paksi dalam, penurunan kepala atau bagian terendah, menekan serviks dimana terdapat pleksus

  Frankenhauser, sehingga terjadi reflex mengejan. Kedua kekuatan His dan refleks mengejan makin mendorong bagian terendah sehingga terjadilah pembukaan pintu, dengan crownin dan penipisan perineum. Selanjutnya kekuatan His dan refleks mengejan menyebabkan ekspulsi kepala, sehingga berturut-turut lahir ubun-ubun besar, dahi, muka, dan kepala seluruhnnya (Manuaba, 2013;h.171).

  Kekuatan His (kontraksi) rahim pada kala III. Setelah istirahat sekitar 8 sampai 10 menit, rahim berkontraksi untuk melepaskan plasenta dari insersinya, di lapisan Nitabusch. Pelepasan plasenta dapat mulai dari pinggir atau dari sentral dan terdorong ke bagian bawah rahim. Untuk melahirkan plasenta diperlukan dorongan ringan secara Crede (Manuaba, 2013;h. 171).