PENETAPAN INPASSING PANGKAT DOSEN BUKAN PNS disini DP3 DTY

Contoh Format DP-3

LOGO
(1)
PTS (1)

R A

H

A

S

I

A

DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
DOSEN TETAP YAYASAN
NAMA PERGURUAN TINGGI

s/d ....................................
1

2

3

4

YANG DINILAI (4)
a. Nama
b. NIDN
c. Pangkat, Golongan
ruang
d. Jabatan :
 Struktural
 Akademik
e. Unit Kerja :
 Perguruan Tinggi
Swasta

 Fakultas
 Program Studi
PEJABAT PENILAI (5)
a. Nama
b. NIP/NIDN
c. Pangkat, Golongan
ruang
d. Jabatan :
 Struktural
 Akademik
e. Unit Kerja :
 Perguruan Tinggi
Swasta
 Fakultas
 Program Studi
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama
b. NIP/NIDN
c. Pangkat, Golongan
ruang

d. Jabatan :
 Struktural
 Akademik
e. Unit Kerja :
 Perguruan Tinggi
Swasta
 Fakultas
 Program Studi
PENILAIAN
UNSUR YANG DINILAI
(7)

a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.

Kesetiaan
Prestasi Kerja
Tanggung Jawab
Ketaatan
Kejujuran
Kerjasama
Prakarsa
Kepemimpinan

JANGKA WAKTU PENILAIAN (3)
BULAN
..........................

(2)

(6)

NILAI
ANGKA

SEBUTAN

KETERANGAN

Contoh Format DP-3

i. JUMLAH
j. NILAI RATA - RATA

R

A

H

A

S

I

A

Contoh Format DP-3

R
5
.

A

H

A

S

I

A

KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ………………………….
….
6
.

TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN

Tanggal,
……………………………..
7
.

KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal,
……………………………..
8
.

LAIN – LAIN

Tanggal,
……………………………...
9. DIBUAT TANGGAL,
………………………….
PEJABAT PENILAI

Stempel PTS
(Dekan / Puket / Pudir)
NIP/NIDN:
10.
DITERIMA
TANGGAL, ............................................

DOSEN TETAP YAYASAN YANG DINILAI,

(......................................................)
NIDN :
11. DITERIMA
TANGGAL, .......................................
ATASAN PEJABAT PENILAI

Stempel PTS

Contoh Format DP-3

(Rektor / Ketua / Direktur)
NIP/NIDN :

R

A

H

A

S

I

A