lembar pernyataan orisinalitas karya1

LEMBAR PERNYATAAN ORISINALITAS KARYA
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:
Nama

: ………………………………………………….

Tempat & tanggal lahir : ………………………………………………….
Alamat Tempat Tinggal : ..................................................
Alamat email
HP

: ………………………………………………….
: ………………………………………………….

Judul Naskah Cerita

: ………………………………………………….

Dengan ini saya menyatakan bahwa tulisan/naskah cerita rakyat yang
saya sertakan dalam Lomba Penulisan Cerita Rakyat tahun 2015 adalah
benar-benar hasil karya saya sendiri, bukan jiplakan karya orang lain dan

belum pernah diikutkan dalam segala bentuk perlombaan serta belum
pernah dimuat di manapun.
Apabila di kemudian hari ternyata tulisan/naskah saya tidak sesuai
dengan pernyataan ini, maka secara otomatis tulisan/naskah saya dianggap
gugur. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
................................................2015
Yang Menyatakan

Meterai
Rp. 6..000

‘’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’