Perda Nomor 2 Tahun 2016
BUPATI SIGI
PROVINSI SULAWESI TENGAH
PERATURAN DAERAH KABUPATEN SIGI
NOMOR 2 TAHUN 2016
TENTANG
PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN SIGI
NOMOR 13 TAHUN 2014 TENTANG
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
PEMERINTAH KABUPATEN SIGI
TAHUN 2016
0
BUPATI SIGI
PROVINSI SULAWESI TENGAH
PERATURAN DAERAH KABUPATEN SIGI
NOMOR 2 TAHUN 2016
TENTANG
PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN SIGI
NOMOR 13 TAHUN 2014 TENTANG
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI SIGI,
Menimbang
Mengingat
: a.
bahwa
sebagai
upaya
Pemerintah
dalam
meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan serta
memberikan jaminan pelayanan kesehatan yang
efektif kepada masyarakat, maka diperlukan usaha
Pemerintah Daerah dalam melayani kebutuhan
masyarakat dalam pelayanan kesehatan;
b. bahwa untuk memenuhi kebutuhan masyarakat
Kabupaten
Sigi dalam pelayanan
kesehatan,
Pemerintah Daerah melakukan penambahan jenis
pelayanan serta
dilakukan penyesuaian tarif
retribusi khususnya pada Rumah Sakit Umum
Daerah Tora Belo Kabupaten Sigi;
c. bahwa dalam Peraturan Daerah Kabupaten Sigi
Nomor 13 Tahun 2014 tentang Retribusi Pelayanan
Kesehatan
masih
terdapat kekurangan
jenis
pelayanan dan penyesuaian tarif sesuai dengan
perkembangan kebutuhan masyarakat;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a, huruf b, dan huruf c, perlu
menetapkan Peraturan Daerah tentang Perubahan
Atas Peraturan Daerah Kabupaten Sigi Nomor 13
Tahun 2014 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan;
: 1. Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara
Republik Indonesia Tahun 1945;
2. Undang-Undang Nomor 27 Tahun 2008 tentang
Pembentukan Kabupaten Sigi di Provinsi Sulawesi
Tengah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2008 Nomor 100, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 2873);
3. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak
Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130,
1
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5049);
4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587)
sebagaimana telah diubah terakhir dengan UndangUndang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan
kedua atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014
tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 2010 tentang
Tata Cara Pemberian dan Pemanfaatan Insentif
Pemungutan Pajak Daerah dan Retribusi Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010
Nomor 119, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5161);
6. Peraturan Daerah Kabupaten Sigi Nomor 13 Tahun
2014
tentang
Retribusi
Pelayanan
Kesehatan
(Lembaran Daerah Tahun 2014 Nomor 13, Tambahan
Lembaran Daerah Kabupaten Sigi Nomor 81);
Dengan Persetujuan Bersama
DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN SIGI
dan
BUPATI SIGI
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
PERATURAN DAERAH TENTANG PERUBAHAN ATAS
PERATURAN DAERAH KABUPATEN SIGI NOMOR
13 TAHUN 2014 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN
KESEHATAN.
Pasal I
Ketentuan dalam Lampiran II Peraturan Daerah Kabupaten Sigi Nomor 13
Tahun 2014 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan (Lembaran Daerah
Kabupaten Sigi Tahun 2014 Nomor 13, Tambahan Lembaran Daerah
Kabupaten Sigi Nomor 81) diubah sehingga berbunyi sebagaimana
tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan
dari Peraturan Daerah ini.
2
Pasal II
Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan
Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah
Kabupaten Sigi.
Ditetapkan di Sigi Biromaru
pada tanggal 11 April 2016
BUPATI SIGI,
ttd
MOHAMAD IRWAN
Diundangkan di Sigi Biromaru
pada tanggal 11 April 2016
Plt. SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN SIGI,
ttd
R. NOLLY MUA
LEMBARAN DAERAH KABUPATEN SIGI TAHUN 2016 NOMOR 2
NOREG PERATURAN DAERAH KABUPATEN SIGI,
PROVINSI SULAWESI TENGAH : (12, 02/2016)
Salinan sesuai dengan aslinya:
KEPALA BAGIAN HUKUM & ORGANISASI
SEKRETARIAT DAERAH KABUPATEN SIGI
DIDI BAKRAN, SH.,M.Si
Pembina
Nip. 197005022000121004
3
PENJELASAN
ATAS
PERATURAN DAERAH KABUPATEN SIGI
NOMOR 2 TAHUN 2016
TENTANG
PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN SIGI NOMOR
13 TAHUN 2014 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
I.
UMUM
Kesehatan merupakan salah satu pelayanan dasar yang
diberikan pemerintah kepada masyarakat. Saat ini pelayanan
kesehatan di Kabupaten Sigi khususnya yang berada di Rumah Sakit
Umum Daerah Tora Belo Kabupaten Sigi mengalami peningkatan
permintaan jenis pelayanan yang sebelumnya belum terakomodir
dalam Peraturan Daerah Kabupaten Sigi Nomor 13 Tahun 2014
tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan.
Disisi lain Pemerintah Kabupaten Sigi melakukan evaluasi serta
perbandingan tarif retribusi pelayanan kesehatan yang berada pada
Rumah Sakit Umum Daerah Tora Belo dengan beberapa Rumah Sakit
yang berada di wilayah Provinsi Sulawesi Tengah hasilnya bahwa
beberapa nilai/tarif yang berada pada Rumah Sakit Umum Daerah
Tora Belo perlu disesuaikan dengan tingkat kemampuan masyarakat,
sehingga Pemerintah Daerah perlu mengambil langkah/kebijakan
untuk melakukan perubahan Peraturan Daerah Kabupaten Sigi
Nomor 13 Tahun 2014 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan yang
di dalam materi perubahannya dititikberatkan pada perubahan tarif
dan penambahan jenis pelayanan pada Rumah Sakit Umum Daerah
Tora Belo.
Perubahan tersebut adalah menjawab kebutuhan sosiologis dan
ekonomi masyarakat kita yang membutuhkan pelayanan kesehatan
dari Pemerintah Daerah, dan merupakan langkah Pemerintah Daerah
dalam mengintensifkan penerimaan pendapatan daerah dari sektor
pelayanan kesehatan.
II. PASAL DEMI PASAL
Pasal I
Cukup Jelas.
Pasal II
Cukup Jelas.
TAMBAHAN LEMBARAN DAERAH KABUPATEN SIGI NOMOR 94
4
LAMPIRAN II
PERATURAN DAERAH KABUPATEN SIGI
NOMOR 2 TAHUN 2016
TENTANG
PERUBAHAN
ATAS
PERATURAN
DAERAH KABUPATEN SIGI NOMOR
13 TAHUN 2014 TENTANG RETRIBUSI
PELAYANAN KESEHATAN
TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
NO
1
JENIS PELAYANAN
JASA SARANA JASA PELAYANAN
2
I
A
B
C
D
3
RAWAT JALAN
Pemeriksaan
1. Konsultasi Dokter Spesialis
2. konsultasi Dokter Umum ,TTV,ANAMNESE
3. Konsultasi Dokter Gigi
4. Konsultasi Gizi
5. Konsultasi psikolog
Rekam Medik
1. Rekam Medik Untuk Pasien Baru
2. Rekam Medik Untuk Pasien Lama
Pemeriksaan Kesehatan
1. Keur Kesehatan ( Tidak termasuk
pemeriksaan
penunjang
2. Keur Kesehatan Haji (Tidak termasuk
pemeriksaan penunjang
Tindakan Polik THT
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
1. Telinga
a. Spooling telinga/ekstraksi cerumen
b. Ekstraksi corpus alienum
telinga/Ekstraksi Polip
c. Toilet + tampon burowi
d. Parasentese
e. Timpanometri
f. AFF Tampon
2. Hidung
a. Lidocoin/ephedrin nasal spray
b. Kaustik Konka
c. Kaustik + Tampon Zalf
d. Ektraksi Corpus Alienum
BARU
4
14,000
8,800
8,800
8,800
8,800
4
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
21,000
13,200
13,200
13,200
13,200
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
35,000
22,000
22,000
22,000
22,000
Rp
Rp
4,800 Rp
3,000 Rp
3,200
2,000
Rp
Rp
8,000
5,000
Rp
12,000 Rp
8,000
Rp
20,000
Rp
12,000
Rp
20,000
Rp
24,000
Rp
16,000
Rp
40,000
Rp
27,000
Rp
18,000
Rp
45,000
Rp
Rp
Rp
21,000 Rp
45,000 Rp
45,000 Rp
14,000
30,000
30,000
Rp
Rp
Rp
35,000
75,000
75,000
Rp
15,000 Rp
10,000
Rp
25,000
Rp
Rp
24,000
27,000
Rp
Rp
16,000
18,000
Rp
Rp
40,000
45,000
Rp
Rp
30,000
24,000
Rp
Rp
20,000
16,000
Rp
Rp
50,000
40,000
Rp
8,000
e. Ekstraksi Crista Nasal
Rp
6,000 Rp
4,000
Rp
10,000
f. Tampon Lidocain + Epedrin
Rp
6,000 Rp
4,000
Rp
10,000
3. Tenggorokan
a. Laringoskopi Indirec
b. Kaustik Faring
c. Ekstraksi corpus alienum faring
d. Audiometri
E Tindakan Polik Syaraf
1. Funduscopy
2. Injeksi Lokal P/C
3. Injeksi Lokal K/P
4. Lumbal Punksi
5
Rp
Rp
Rp
Rp
24,000
24,000
30,000
33,000
Rp
Rp
Rp
Rp
16,000
16,000
20,000
22,000
Rp
Rp
Rp
Rp
40,000
40,000
50,000
55,000
Rp
Rp
Rp
Rp
18,000
21,000
24,000
66,000
Rp
Rp
Rp
Rp
12,000
14,000
16,000
44,000
Rp
Rp
Rp
Rp
30,000
35,000
40,000
110,000
5. EEG / Brain Mapping
6. Respoirasi Test
Rp
Rp
150,000
48,000
Rp
Rp
6.
7.
8.
9.
Rp
Rp
Rp
Rp
15,000
180,000
180,000
180,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Tes Keseimbangan / Pendengaran
TCD
TMS
EMG
100,000
32,000
Rp
Rp
250,000
80,000
10,000
120,000
120,000
120,000
Rp
Rp
Rp
Rp
25,000
300,000
300,000
300,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
8,000
12,000
15,000
18,000
12,800
60,000
110,000
110,000
60,000
16,000
16,000
60,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
20,000
20,000
37,500
45,000
32,000
150,000
275,000
275,000
150,000
40,000
40,000
150,000
Rp
32,000
Rp
80,000
16,000
80,000
Rp
Rp
40,000
200,000
F Tindakan Polik Mata
1. Refraksi (Isihara Test)
2. Ganti verban
3. Tonometri
4. Funduscopy
5. Epilasi
6. Irigasi
7. Eksisi
8. Insisi
9. Absisi Corpus Alienum
10. Karatometer
11. Biometri
12. USG Mata
Rp
12,000
Rp
8,000
Rp
22,500
Rp
27,000
Rp
19,200
Rp
90,000
Rp 165,000
Rp 165,000
Rp
90,000
Rp
24,000
Rp
24,000
Rp
90,000
G Tindakan Polik Penyakit Dalam
1. EKG
Rp
2. Rectal Touche
3. Injeksi Intraartikuler
Rp
Rp
48,000
24,000 Rp
120,000 Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
90,000
105,000
225,000
18,000
12,000
93,000
300,000
150,000
180,000
18,000
15,000
150,000
45,000
75,000
12,000
30,000
12,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
60,000
70,000
150,000
12,000
8,000
62,000
200,000
100,000
120,000
12,000
10,000
100,000
30,000
50,000
8,000
20,000
8,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
150,000
175,000
375,000
30,000
20,000
155,000
500,000
250,000
300,000
30,000
25,000
250,000
75,000
125,000
20,000
50,000
20,000
Rp
Rp
Rp
Rp
18,000
18,000
18,000
12,000
Rp
Rp
Rp
Rp
12,000
12,000
12,000
8,000
Rp
Rp
Rp
Rp
30,000
30,000
30,000
20,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
31,800
49,800
70,800
88,800
141,600
141,600
36,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
21,200
33,200
47,200
59,200
94,400
94,400
24,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
53,000
83,000
118,000
148,000
236,000
236,000
60,000
H Tindakan Polik Kulit Kelamin / Kecantikan
a. Kulit Kelamin
1. Biopsi ringan & anastesi local
2. Eksisi ringan & anastesi local
3. Kauterasasi
4. Kerokan Kulit
5. Debridemen luka ringan
6. Prick test
7. Kautereisasi Kendiloma Akiminata
8. Kauterisasi Skin Tes
9. Kauterisasi Karatosis Seboroik
10. Kerokan Parasit ( KoH, Tinta Parker )
11. Debridement Luka Sedang
12. Injeksi Trilak
13. Insisi dan Drainage Abses
14. Insisi dan Drainage Krista
15. aff Hecting
16. Gram ( Pewarnaan) IMS
17. pH Vagina (IMS)
18. Pewarnaan NaCl
19. Acetocotlik (tes KA)
20. Pewarnaan KoH
21. Wiff Test (IMS)
b. Kecantikan
1. Facial Biasa
2. Facial Jerawat
3. Facial Pemutih
4. Facial Pemutih + Galvanik
5. Chemical Peeling GA 20%, 30%
6. Chemical Peeling Jerawat
7. Inj. Kenacort
6
I Tindakan Poli Bedah
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
1. Necritomi/excise
2.
3.
4.
5.
6.
Incisi kecil
Excisi / heacting
Ganti verban
Dilatasi Vimosis
Dilatasi Anus
7. Extractie Corpus Alienum
8. Extractie kuku
9. Catherisasi
10. Lavament
11. Buka Gips
12. Vena Secti
13. Exterpasi
14. Circumsisi
15. Aff Catheter
16. Cruis Incisi
17. aff Hecting
18. Incisi Abses
19. Spuling Kateter
20. Puncti Vesica urinaria
21. Reposisi/Fixasi Verban
22. Pasang + aff Tampon
23. Rectal Touche
24. Injeksi intraartikuler
25.
26.
27.
28.
29.
30.
32.
Pasang Gips
Pasang Spalk
Cateterisasi buli-buli
Bouginasi
Traksi kulit
Ransal Verban
Perawatan luka bakar < 10% tanpa
Komplikasi
33. Perawatan luka bakar > 10% tanpa
Operasi
34. Aff drainase
31,200
43,200
43,200
12,000
36,000
36,000
45,000
48,000
33,000
33,000
27,000
90,000
90,000
90,000
12,000
30,000
18,000
90,000
24,000
51,000
51,840
24,000
33,000
144,000
60,000
45,000
21,000
21,000
21,000
21,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
20,800
28,800
28,800
8,000
24,000
24,000
30,000
32,000
22,000
22,000
18,000
60,000
60,000
60,000
8,000
20,000
12,000
60,000
16,000
34,000
34,560
16,000
22,000
96,000
40,000
30,000
14,000
14,000
14,000
14,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
52,000
72,000
72,000
20,000
60,000
60,000
75,000
80,000
55,000
55,000
45,000
150,000
150,000
150,000
20,000
50,000
30,000
150,000
40,000
85,000
86,400
40,000
55,000
240,000
100,000
75,000
35,000
35,000
35,000
35,000
Rp
21,000 Rp
14,000
Rp
35,000
Rp
42,000 Rp
28,000
Rp
70,000
Rp
15,000 Rp
10,000
Rp
25,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
200,000
105,000
150,000
105,000
80,000
100,000
20,000
20,000
5,000
30,000
30,000
30,000
30,000
30,000
30,000
30,000
100,000
50,000
J Tindakan Polik Kebidanan dan Kandungan
a. KB
1. Pasang IUD
2. Aff IUD
3. Aff IUD dengan penyulit
4. Pasang Implan
5. Aff Implan tanpa penyulit
6. Aff Implan dengan penyulit
7. Kontrol IUD
8. Pelayanan Suntik KB
9. Pelayanan KB (Pil + Kondom)
10. Ekstraksi IUD
11. Pap smear
12. Kuido sintesis
13. Kryo
14. Amnioseniesis
15. Pasang kateter
16. Buka implan
17. Manual Placenta
18. Induks persalinan
7
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
120,000
63,000
90,000
63,000
48,000
60,000
12,000
12,000
3,000
18,000
18,000
18,000
18,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
80,000
42,000
60,000
42,000
32,000
40,000
8,000
8,000
2,000
12,000
12,000
12,000
12,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
18,000
18,000
18,000
60,000
30,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
12,000
12,000
12,000
40,000
20,000
19. Hydrotubasi/Partubasi
20. Resusitasi BBL
b. KIA
1. Pemeriksaan Luar (Kebidanan dan
Gynekologi)
2. Pemeriksaan Khusus (Vaginal Touchez)
3. Ganti Verban Post Operasi
4. Aff Heacting/ heacting
5. PAP Smear ( diluar biaya pengiriman)
6. Imunisasi Bayi
7. Pemeriksaan IVA
8. Koloskopi
9. Biospi Cervix / Polip
10. Pasang Vesarium
11. Perawatan dan Sterilisasi (Spool
Vesarium)
12. Perawatan tali pusat
13. Vena punksi
14. pemasangan sonde lambung
15. pemasangan cateter buli-buli
16. perawatan bayi dengan incubator
17. Resusitasi bayi baru lahir
18. USG / Sedang
Rp
60,000 Rp
40,000
Rp
100,000
Rp
60,000 Rp
40,000
Rp
100,000
Rp
10,000
Rp
15,000
Rp
25,000
Rp
Rp
Rp
Rp
12,000
9,000
18,000
30,000
Rp
Rp
Rp
Rp
18,000
6,000
12,000
20,000
Rp
Rp
Rp
Rp
30,000
15,000
30,000
50,000
Rp
Rp
Rp
15,000 Rp
60,000 Rp
180,000 Rp
10,000
90,000
120,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
180,000 Rp
60,000 Rp
120,000
40,000
Rp
Rp
25,000
150,000
300,000
300,000
100,000
Rp
60,000 Rp
40,000
Rp
100,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
15,000
15,000
15,000
15,000
21,000
60,000
45,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
10,000
10,000
10,000
10,000
14,000
40,000
30,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
25,000
25,000
25,000
25,000
35,000
100,000
75,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
18,000
18,000
27,000
30,000
21,000
15,000
15,000
30,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
12,000
12,000
18,000
20,000
14,000
10,000
10,000
20,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
30,000
30,000
45,000
50,000
35,000
25,000
25,000
50,000
Rp
54,000 Rp
36,000
Rp
90,000
K Tindakan Polik Gigi dan Mulut
a. Sederhana /kecil
1. Ekstraksi gigi susu /pencabutan
2. CE
3. Injeksi
4. Ekstraksi gigi tetap dengan komplikasi
5. Tambalan Sementara
6. Rotasi obat perawatan saraf gigi
7. Pulp –caping
8. Ekstraksi Gigi tetap dengan komplikasi
9. Ekstraksi Gigi tetap komplikasi dengan
alat canggih
10. Ekstraksi Gigi Susu tanpa Komplikasi
11. Tambalan Gigi tetap G1 / ART
12. Tambalan Permanen Gigi Susu
13. Incisi Abses
14. Odontectomy dengan kompilasi
15. Ganti Verban
16. Buka Jahitan
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
12,000
42,000
30,000
150,000
300,000
12,000
15,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
8,000
28,000
20,000
100,000
200,000
8,000
10,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
20,000
70,000
50,000
250,000
500,000
20,000
25,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
36,000
60,000
45,000
30,000
30,000
60,000
24,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
24,000
40,000
30,000
20,000
20,000
40,000
16,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
60,000
100,000
75,000
50,000
50,000
100,000
40,000
Rp
Rp
Rp
Rp
180,000
36,000
36,000
180,000
Rp
Rp
Rp
Rp
120,000
24,000
24,000
120,000
Rp
Rp
Rp
Rp
300,000
60,000
60,000
300,000
b. Sedang
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
ekstraksi tanpa penyulit
Ekstraksi dengan penyulit
Tambalan tetap amalgam
Trepanasi pulpa
Perawatan Endodentik
Scelling per- rahang
Curetage per gigi
c. Besar
1.
2.
3.
4.
Odontektomi
Insisi Intra Oral
Insisi ekstra Oral
Gingivektomy
8
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
40,000
56,000
56,000
30,000
36,000
60,000
60,000
120,000
20,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
100,000
140,000
140,000
75,000
90,000
150,000
150,000
300,000
50,000
Rp
39,000 Rp
26,000
Rp
65,000
Rp
150,000 Rp
100,000
Rp
250,000
Rp
60,000 Rp
40,000
Rp
100,000
Rp
Rp
141,600 Rp
99,300 Rp
94,400
66,200
Rp
Rp
236,000
165,500
1. Partial denture protesa gigi pertama
a. Aklirik
b. Valplest
2. Partial denture protesa gigi berikutnya
a. Aklirik
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
78,000
120,000
150,000
48,000
90,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
52,000
80,000
100,000
32,000
60,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
130,000
200,000
250,000
80,000
150,000
b. Valplest
3. partial denture protesa dengan hot curing
4. partial denture protesa dengan self curing
5. Full denture
a. Aklirik
b. Valplest
6. Mahkota jaket crown per gigi
a. Aklirik
b. Porcelen
7. Bridge per unit
8. Perawatan orthodonti lepasan
9. Per rahang
10. Perawatan Ortodonti alat Lepas :
a. Ringan
b. Sedang
c. Berat
11. RA / RB
Rp
81,000 Rp
Rp 120,000 Rp
Rp 120,000 Rp
Rp 510,000 Rp
Rp 1,500,000 Rp
Rp 1,500,000 Rp
Rp 120,000 Rp
Rp 300,000 Rp
Rp 210,000 Rp
Rp 180,000 Rp
Rp 840,000 Rp
Rp 510,000 Rp
54,000
80,000
80,000
340,000
1,000,000
1,000,000
80,000
200,000
140,000
120,000
560,000
340,000
Rp
135,000
Rp
200,000
Rp
200,000
Rp
850,000
Rp 2,500,000
Rp 2,500,000
Rp
200,000
Rp
500,000
Rp
350,000
Rp
300,000
Rp 1,400,000
Rp
850,000
Rp 270,600
Rp 579,600
Rp 840,000
Rp 1,512,000
Rp
Rp
Rp
Rp
180,400
386,400
560,000
1,008,000
Rp
451,000
Rp
966,000
Rp 1,400,000
Rp 2,520,000
45,000 Rp
30,000
5. Upperkulektomy
6. Alveolektomy peregio
7. Frenektomi
8. Enuklease
9. Ekripasi muccocell
10. Tambahan sinar LC
11. Fiksasi fraktur rahang sederhana/kecil
12. Splinting/wire
13. Kontrol protesa
14. Reposisi mendibula tanpa tindakan
Bedah
15. Repaire protesa per rahang
16. Repaire protesa per gigi
17. Reparasi Protesa
a. Direbus
b. Tidak direbus
60,000
84,000
84,000
45,000
54,000
90,000
90,000
180,000
30,000
d. Tindakan Rehabilitasi
e. Tindakan Spesialisasi Konservasi Gigi
1. Endodontik Anterior
Rp
2. Pengisian Anterior
3. Afeksifikasi
4. Endodontik Posterior
5. Pengisian Posterior
6. Inlay / Onlay
7. Pasak Readymade
8. Crown Sementara
9. Crown
10. Labial Veneer Direk
11. Labial Veneer Indirek
12. Bleaching Interna
13. Bleaching Eksterna
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
9
45,000
48,000
54,000
48,000
240,000
60,000
60,000
240,000
180,000
180,000
90,000
900,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
30,000
32,000
36,000
32,000
160,000
40,000
40,000
160,000
120,000
120,000
60,000
600,000
Rp
75,000
Rp
75,000
Rp
80,000
Rp
90,000
Rp
80,000
Rp
400,000
Rp
100,000
Rp
100,000
Rp
400,000
Rp
300,000
Rp
300,000
Rp
150,000
Rp 1,500,000
L POLI ANAK
1. Imunisasi
2. Fisioterapi Anak
3. Terapi Okupasi
4. Terapi Wicara
Rp
Rp
Rp
Rp
18,000
21,000
15,000
15,000
Rp
Rp
Rp
Rp
12,000
14,000
10,000
10,000
Rp
Rp
Rp
Rp
30,000
35,000
25,000
25,000
Rp
Rp
Rp
150,000 Rp
24,000 Rp
60,000 Rp
100,000
16,000
40,000
Rp
Rp
Rp
250,000
40,000
100,000
Rp
Rp
Rp
40,000 Rp
42,000 Rp
42,000 Rp
60,000
28,000
28,000
Rp
Rp
Rp
100,000
70,000
70,000
Rp
45,000 Rp
30,000
Rp
75,000
Rp
27,000
Rp
18,000
Rp
45,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
27,000
39,000
32,400
60,000
38,700
150,000
54,000
180,000
63,000
105,000
27,000
105,000
27,000
105,000
27,000
105,000
27,000
105,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
18,000
26,000
21,600
40,000
25,800
100,000
36,000
120,000
42,000
70,000
18,000
70,000
18,000
70,000
18,000
70,000
18,000
70,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
45,000
65,000
54,000
100,000
64,500
250,000
90,000
300,000
105,000
175,000
45,000
175,000
45,000
175,000
45,000
175,000
45,000
175,000
Rp
Rp
Rp
195,000
225,000
255,000
Rp
Rp
Rp
130,000
150,000
170,000
Rp
Rp
Rp
325,000
375,000
425,000
Rp
Rp
285,000
315,000
Rp
Rp
190,000
210,000
Rp
Rp
475,000
525,000
M KLINIK PARU
1. Spirometri
2. Injeksi Antibiotik Streptomicin (IM)
3. Home Care (Dalam Kota / Luar Kota)
N KLINIK GIZI
1. Pemeriksaan BIA
2. Peraturan Diet
3. Weight Management
O KLINIK ALTERNATIF – KOMPLEMENTER
- Herbal dan Akupuntur
II
RAWAT INAP
A Jenis Pelayanan
1. Rawat Inap
a. Kelas III
- Makan
b. Kelas II
- Makan
c. Kelas I
- Makan
d. Vip
- Makan
e. Vip Utama
- Makan
f. HCU
- Makan
g. ICU
- Makan
h. NICU / PICU
- Makan
i. Perawatan RR / Intermediate
- Makan
k. Pemakaian Kamar Operasi
B Tindakan Kebidanan
1. Partus Normal
a. Jenis Kelas
1. Kelas III
2. Kelas II
3. Kelas I
4. VIP Biasa
5. VIP Utama
b. Jenis Tindakan
- PERSALINAN NORMAL TANPA INFUS
DENGAN
JUMLAH HC 1-2
2. Persalinan Dengan tindakan pervaginam
a. Jenis Kelas
10
1. Kelas III
2. Kelas II
3. Kelas I
Rp
Rp
Rp
315,000
405,000
495,000
Rp
Rp
Rp
210,000
270,000
330,000
Rp
Rp
Rp
525,000
675,000
825,000
4. VIP Biasa
5. VIP Utama
Rp
Rp
585,000
675,000
Rp
Rp
390,000
450,000
Rp
975,000
Rp 1,125,000
b. Jenis Tindakan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Persalinan Prematur
Persalinan Gemeli
Persalinan Imaturus
Vakum Ekstraksi
Persalinan Letak Puncak Kepala
Persalinan Letak Muka
Persalinan Dengan Ekstraksi Bahu
Sukar
8. Persalinan Bokong
C
3. USG Transvaginal
4. Ekstraksi IUD Non Anesthesi
5. Manual Placenta
6. Pasang Tampon
7. Injeksi IV
8. Injeksi IM
9. Ganti Verban Post Op
10. Pemasangan Tranfusi Darah +
Observasi
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
90,000
90,000
60,000
18,000
12,000
12,000
12,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
60,000
60,000
40,000
12,000
8,000
8,000
8,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
150,000
150,000
100,000
30,000
20,000
20,000
20,000
Rp
12,000 Rp
8,000
Rp
20,000
11. Spoling Kateter
Rp
12,000 Rp
8,000
Rp
20,000
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Tarif Kuret
Vulva Higien
Klisna / Hukna
Memandikan Bayi
Perawatan Payudara / Breast Care
Perawatan Luka Perineum
Perawatan Bayi Baru Lahir Normal
(Perhari)
19. Perawatan Bayi Dalam Inverbation
(Perhari)
20. Perawatan Bayi Dalam Sinar Ultraviolet
(Perhari)
21. Pasang Kateter
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
AFF Kateter
Heacting Kurang Dari 5
Heacting Lebih Dari 5
Vagina Toilet
Vena Sectie Pada Bayi
Pasang Infus Pada Bayi
Resusitasi Pada Bayi
Pemberian Vaksin HBo
TARIF TINDAKAN KEPERAWATAN RAWAT
INAP
1. Pemberian Obat :
a. Suppositoria
b. Topikal/ Oles
c. Syringe Pump
d. Injeksi IM
e. Injeksi IV
f. Obat Oral
2. Pemasangan Tranfusi Darah
11
750,000
9,000
9,000
6,000
6,000
12,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
500,000
6,000
6,000
4,000
4,000
8,000
Rp 1,250,000
Rp
15,000
Rp
15,000
Rp
10,000
Rp
10,000
Rp
20,000
Rp
13,500 Rp
9,000
Rp
22,500
Rp
21,000 Rp
14,000
Rp
35,000
Rp
30,000 Rp
20,000
Rp
50,000
Rp
24,000 Rp
16,000
Rp
40,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
9,000
15,000
18,000
12,000
90,000
30,000
48,000
15,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
6,000
10,000
12,000
8,000
60,000
20,000
32,000
10,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
15,000
25,000
30,000
20,000
150,000
50,000
80,000
25,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
6,000
6,000
12,000
12,000
12,000
6,000
12,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
4,000
4,000
8,000
8,000
8,000
4,000
8,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
10,000
10,000
20,000
20,000
20,000
10,000
20,000
3. Pasang NGT
4. Pasang Infus Pasien Dewasa
5. Pasang Infus Pasien Anak
6. Pasang Kateter
7. Resusitasi
8. AFF Tampon
9. Pasang/AFF Drain
10. TTV, Anamnase
11. Suction
12. Pasang Luminaria
13. Spooling Kateter
14. Klisna/ Hukna
15. Memandikan Pasien
16. AFF Infus
17. Perawatan Luka + Ganti Verban :
a. Luka Bakar / Kotor
1. Kecil
- Luka Bakar derajat 1 seluas 20 %
atau derajat III seluas > 10 % atau
mengenal wajah, tangan - kaki, alat
kelamin / persendian sekitar ketiak
atau akibat listrik tegangan tinggi (>
1000 V ) atau dengan Komplikasi
patah tulang / kerusakan jaringan
lunak gangguan jalan nafas
b. Luka Bersih
1. Kecil
2. Sedang
3. Besar
c. Luka Khusus
1. Ganggren
2. Ulkus Diabetik
3. Carsinoma
4. Decubitus
18. Pasang Sonde
D TARIF PELAYANAN KONSULTASI KHUSUS RAWAT INAP
1. Konsul Dokter Ahli / Konsul antar SMF
a. KELAS III
b. KELAS II
c. KELAS I
d. Kelas Utama B
e. Kelas Utama A
f. VIP AMC
g. VVIP AMC
h. INTERMEDIATE
i. ICU
2. Konsul /Periksaan Khusus Jiwa
a. Sederhana
1. KELAS III / POLIKLINIK
2. KELAS II
3. KELAS I
12
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
8,000
12,000
14,000
24,000
24,000
24,000
24,000
24,000
24,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
12,000
18,000
21,000
36,000
36,000
36,000
36,000
36,000
36,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
20,000
30,000
35,000
60,000
60,000
60,000
60,000
60,000
60,000
Rp
Rp
Rp
13,200 Rp
15,200 Rp
16,800 Rp
19,800
22,800
25,200
Rp
Rp
Rp
33,000
38,000
42,000
4.
5.
6.
7.
Kelas Utama B
Kelas Utama A
VIP AMC
VVIP AMC
Rp
Rp
Rp
Rp
19,600
19,600
23,200
23,200
Rp
Rp
Rp
Rp
29,400
29,400
34,800
34,800
Rp
Rp
Rp
Rp
49,000
49,000
58,000
58,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
20,800
26,000
31,200
36,800
36,800
40,000
40,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
31,200
39,000
46,800
55,200
55,200
60,000
60,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
52,000
65,000
78,000
92,000
92,000
100,000
100,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
31,600
36,800
47,200
58,000
58,000
64,000
64,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
47,400
55,200
70,800
87,000
87,000
96,000
96,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
79,000
92,000
118,000
145,000
145,000
160,000
160,000
Rp
Rp
20,000 Rp
10,000 Rp
30,000
15,000
Rp
Rp
50,000
25,000
Rp
Rp
45,000
18,000
Rp
Rp
30,000
12,000
Rp
Rp
75,000
30,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
45,000
18,000
27,000
60,000
15,000
18,000
24,000
33,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
30,000
12,000
18,000
40,000
10,000
12,000
16,000
22,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
75,000
30,000
45,000
100,000
25,000
30,000
40,000
55,000
Rp
21,000
Rp
14,000
Rp
35,000
10. Pasang Gips
Rp
69,000
Rp
46,000
Rp
115,000
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
Reposisi /Fiksasi
Reposisi Tendon
Punksi vesika urinaria
Pasang kateter
Resusitasi
Pemasangan spalk untuk bayi/anak
Pemasangan spalk untuk dewasa
Skin Test
Pasang NGT
Observasi
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
69,000
69,000
69,000
24,000
30,000
18,000
39,000
12,000
54,000
21,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
46,000
46,000
46,000
16,000
20,000
12,000
26,000
8,000
36,000
14,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
115,000
115,000
115,000
40,000
50,000
30,000
65,000
20,000
90,000
35,000
21.
22.
23.
24.
Vena Sectie
Perawatan Gangren
Perawatan Post Op Hemoroid
AFF Kateter
Rp
Rp
Rp
Rp
90,000
15,000
15,000
18,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
150,000
25,000
25,000
30,000
b. Sedang
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
KELAS III / POLIKLINIK
KELAS II
KELAS I
Kelas Utama B
Kelas Utama A
VIP AMC
VVIP AMC
c. Besar
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
KELAS III / POLIKLINIK
KELAS II
KELAS I
Kelas Utama B
Kelas Utama A
VIP AMC
VVIP AMC
III
A Konsul Dokter spesialis
B Konsul Dokter Jaga
C Tindakan Darurat
1. Spooling Lambung
2. Crois Insisi
3. Debriment Luka :
a. Debridement Patah Tulang Terbuka
b. Debridement Luka Kecil
c. Debridement Luka Sedang
d. Debridement Luka Besar
4. Heacting Kurang Dari 5
5. Heacting 5 – 10
6. Heacting 11 - 15
7. Heacting Lebih dari 15
8. Lebih dari 20 di kali 3000 Perjahitan
9. Pasang Infus ( diluar harga abbocath &
cairan)
13
60,000
10,000
10,000
12,000
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
Pasang Sonde
Lavament
Aff Hecting
Insisi
Ganti Verban (GV)
Dilatasi Vimosis / Anus
Circumsisi
Intubasi
Injeksi
AFF Infus
Ekstraksi Corpus Alienum Hidung
Ekstraksi Corpus Alienum Mata
Ekstraksi Corpus Alienum Telinga
Ekstraksi Corpus Alienum
Tenggorokan
Ekstraksi Corpus Alienum Anggota
Gerak
Ekstraksi Serumen / Spoling Telinga
Incisi Abses
Tindik Telinga
Perawatan Luka Post Op
a. Kecil
b. Sedang
c. Besar
Pemasangan Tranfusi Darah
Pemasangan Monitor
EKG
Suction
D
ONE DAY CARE
E
Tindakan ICU
1. Tampon Epistaktis
2. Pasang Monitor Pasien
3. DC SHOCK
4. Irigasi Mata
5. Nebulaizer
6. Intubasi / Pasang ETT
7. Intubasi Sulit
8. Ekstubasi
9. Pasang Syirenge /Infus PUMP 0-12 jam
10. Pasang Syirenge /Infus PUMP >12 - 24
Jam
11. Ventilator 0-12 jam
12. Ventilator > 12 - 24 jam
13. Pasang CVP
14. Pasang WSD
15. RJP Anak
16. RJP Dewasa
17. Suction/ Toilet Hidung
18. Bronchial Washing Toilet
19. Bladder Training
20. Pengembalian Darah BGA
21. Pasang Nasal CPAP 0-12 JAM
22. Pasang Nasal CPAP 12 - 24 JAM
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
18,000
15,000
12,000
54,000
12,000
18,000
90,000
15,000
3,000
6,000
30,000
15,000
30,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
12,000
10,000
8,000
36,000
8,000
12,000
60,000
10,000
2,000
4,000
20,000
10,000
20,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
30,000
25,000
20,000
90,000
20,000
30,000
150,000
25,000
5,000
10,000
50,000
25,000
50,000
Rp
30,000 Rp
20,000
Rp
50,000
Rp
60,000 Rp
40,000
Rp
100,000
Rp
Rp
Rp
30,000 Rp
60,000 Rp
15,000 Rp
20,000
40,000
10,000
Rp
Rp
Rp
50,000
100,000
25,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
12,000
30,000
42,000
12,000
12,000
48,000
9,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
8,000
20,000
28,000
8,000
8,000
32,000
6,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
20,000
50,000
70,000
20,000
20,000
80,000
15,000
Rp
60,000 Rp
40,000
Rp
100,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
18,000
12,000
45,000
24,000
45,000
60,000
81,600
60,000
9,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
12,000
8,000
30,000
16,000
30,000
40,000
54,400
40,000
6,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
30,000
20,000
75,000
40,000
75,000
100,000
136,000
100,000
15,000
Rp
18,000 Rp
12,000
Rp
30,000
50,000
100,000
100,000
40,000
24,000
30,000
6,000
6,000
4,000
6,000
50,000
100,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
125,000
250,000
250,000
100,000
60,000
75,000
15,000
15,000
10,000
15,000
125,000
250,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
14
75,000
150,000
150,000
60,000
36,000
45,000
9,000
9,000
6,000
9,000
75,000
150,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
IV
PELAYANAN MEDIK
A Jenis Tindakan Medis Non Operatif
1. Sederhana / Kecil
a. Kelas III
b. Kelas II
c. Kelas I
d. VIP Biasa
e. VIP Utama
2. Sedang
a. Kelas III
b. Kelas II
c. Kelas I
d. VIP Biasa
e. VIP Utama
3. Besar
a. Kelas III
b. Kelas II
c. Kelas I
d. VIP Biasa
e. VIP Utama
4. Pelayanan Anastesi di luar Tindakan
Operatif
a. Kelas III
b. Kelas II
c. Kelas I
d. VIP Biasa
e. VIP Utama
Rp
Rp
12,000
18,000
Rp
Rp
8,000
12,000
Rp
Rp
20,000
30,000
Rp
27,000
Rp
18,000
Rp
45,000
Rp
Rp
36,000
36,000
Rp
Rp
24,000
24,000
Rp
Rp
60,000
60,000
Rp
Rp
Rp
Rp
18,000
39,000
54,000
66,000
Rp
Rp
Rp
Rp
12,000
26,000
36,000
44,000
Rp
Rp
Rp
Rp
30,000
65,000
90,000
110,000
Rp
72,000
Rp
48,000
Rp
120,000
Rp
Rp
Rp
27,000
66,000
81,000
Rp
Rp
Rp
18,000
44,000
54,000
Rp
Rp
Rp
45,000
110,000
135,000
Rp
Rp
96,000
102,000
Rp
Rp
64,000
68,000
Rp
Rp
160,000
170,000
Rp
Rp
Rp
60,000
141,000
186,000
Rp
Rp
Rp
40,000
94,000
124,000
Rp
Rp
Rp
100,000
235,000
310,000
Rp
Rp
276,000
366,000
Rp
Rp
184,000
244,000
Rp
Rp
460,000
610,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
165,000
192,500
220,000
440,000
495,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
135,000
157,500
180,000
360,000
405,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
300,000
350,000
400,000
800,000
900,000
Rp 330,000 Rp
Rp 385,000 Rp
Rp 770,000 Rp
Rp 1,100,000 Rp
Rp 1,210,000 Rp
270,000
315,000
630,000
900,000
990,000
Rp
600,000
Rp
700,000
Rp 1,400,000
Rp 2,000,000
Rp 2,200,000
B Tindakan Medis Operatif
1. Sederhana / Kecil
a. TINDAKAN BERDASARKAN KELAS
1. Kelas III
2. Kelas II
3. Kelas I
4. VIP Biasa
5. VIP Utama
b. TINDAKAN
1. OBGYN
a. INDUKSI HAID
b. HECTING SITUASI TANPA
NARKOSE
c. DOUGLAS PUNGSI
d. HECTING RUPTUR PERINEUM
TINGKAT I
e. PEMASANGAN CINCING PADA
PROLAPSUS UTERI
2. ONKOLOGI
- WIDE EXICISI TUMOR ᴓ < 2 CM
3. UROLOGY
- SIRKUMSISI
2. Sedang
a. TINDAKAN BERDASARKAN KELAS
1. Kelas III
2. Kelas II
3. Kelas I
4. VIP Biasa
5. VIP Utama
15
b. TINDAKAN
1. OBGYN
a. EMBRIOTOMI
b. TRANSLOKASI IUD
c. ECTING SITUASI DENGAN
NARCOSE
d. KURETASE + ANASTESI
e. LAPARASCOPI
f. TUMOR JINAK PADA :
1. SERVIKS
2. VAGINA
3. VULVA
g. HECTING RUPTUR PERINEUM
TKT.II, III
h. EXTERPASI POLIP
i. EKSTRAKSI POLIP
j. EXTRAKSI IU DENGAN PENYULIT
2. ONKOLOGI
a. WIDE EXCISI TUMOR ᴓ ≥ 2 CM – 5
CM
b. WIDE EXCISI TUMOR ᴓ < 2 CM
c. INCISI BIOPSI TUMOR
3. TORAX - VASKULER
a. TUBE TORACOSTOMY/PASANG
WSD
b. VENA SESECTIE
4. DIGESTIF
a. APPENDECTOMY (TANPA
PENYULIT)
b. HERNIORGRAPHY (OPERASI
HERNIA) TANPA PENYULIT
5. UROLOGY
a. MEATOTOMY
b. DILATASI PHYMOSIS
c. PEMASANGAN KARAKTER
DENGAN PENYULIT
6. ORTHOPEDI
a. ANGKAT K-WIRE (AFF K-WIRE)
DENGAN HECTING
b. REPOSISI / REDUKSI FRAKTUR
TERTUTUP + FIKSASI EKSTERNA
DENGAN GIPS
c. DEBRIDEMENT NECROTIC TISSUE
c. DEBRIDEMENT GANGRENE
DIABETIC
d. INCISI-DRAINAGE/DEBRIDEMEN
ABCESS EKTREMITAS
e. REPOSISI/REDUKSI TERTUTUP
(CLOSED REDUCTION) DISLOKASI
SENDI
g. REPAIR RUPTUR OTOT
h. PASANG SKIN TRACTION
FRAKTUR
i. REPOSISI /REDUKSI TERTUTUP
DISLOKASI TEMPOROMANDIBULAR
JOINT
7. LAIN-LAIN
a. DEBRIDEMENT VULNUS
LACERATIO/VULNUS ICTUM
b. INCISI-DRAINAGE ABCESS PADA
DAERAH TUBUH/TORSO
16
3. Besar
a. TINDAKAN BERDASARKAN KELAS
1. Kelas III
2. Kelas II
3. Kelas I
4. VIP Biasa
5. VIP Utama
b. TINDAKAN
1. OBGYN
a. OPERASI TUMOR JINAK / KISTA
b. SC
c. KET
d. MIOMEKTOMI
e. HECTING RUPTUR PERINEUM
TOTAL
2. ONKOLOGI
Rp 660,000 Rp
Rp 880,000 Rp
Rp 1,265,000 Rp
Rp 1,760,000 Rp
Rp 1,980,000 Rp
a. WIDE EXCISI TUMOR ᴓ > 5 CM
b. SIMPLE MASTECTOMY
c. MODIFIED RADICAL
MASTECTOMY
d. LOBECTOMY THYROID
e. ISTHMO – LOBECTOMY THYROID
f. EXCISI GANGLION POPLITEA
(BARKERS CYST)
g. EXCISI KISTA DUCTUS
THYROGLOSSUS
h. WIDE EXCISI TUMOR PADA WAJAH
/ LEHER / LIPAT SENDI
3. TORAX - VASKULER
a. LIGASI-EXCISI/STRIPPING
VARICES
b. WIDE EXCISI HEMANGIOMA ᴓ < 2
CM
4. DIGESTIF
a. APPENDECTOMY PADA ANAK
(TANPA PENYULIT)
b. APPENDECTOMY DENGAN
PENYULIT (PERFORASI/
PERLENGKETAN APPENDIX YANG
BERAT)
c. MINI-LAPARATOMY +
APPENDECTOMY
d. LAPARATOMY EKSPLORASI /
PROOF LAPARATOMY
e. LAPARATOMY PADA TRAUMA
ABDOMEN
f. LAPARATOMY +INCISI-DRAINAGE
ABCESS HEPAR
g. RAPAIR PERFORASI GASTER
h. REPAIR PERFORASI USUS
i.
HERNIOTOMY (OPERASI HERNIA)
PADA ANAK TANPA PENYULIT
j. HERNIORRAPHY (OPERASI
HERNIA) DENGAN PENYULIT
(INKARSERATI/
STRANGULATA/AKRETA)
k. COMBINED HERNIORRAPHY
(OPERASI HERNIA + PEMASANGAN
MESH)
l. COLOSTOMY/ ILEOSTOMY
17
540,000
720,000
1,035,000
1,440,000
1,620,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
1,200,000
1,600,000
2,300,000
3,200,000
3,600,000
l.
ANOPLASTY SEDERHANA (CUT
BACK)
n. HEMORRHOIDECTOMY
o. FISTULECTOMY PERIANAL
5. UROLOGY
a. OPEN PROSTATECTOMY
TRANSVESICALIS
b. OPEN PROSTATECTOMY
RETROPUBIC
c. VESICOLITHOTOMY /SECTIO ALTA
c. OPEN CYSTOSTOMY (SISTEMI
TERBUKA)
e. VARICOCELECTOMY
f. HYDROCELECTOMY PER SCROTAL
g. ORCHIDECTOMY SUBCAPSULER
g. EXCISI
CHORDAE/CHORDAECTOMY
HIPOSPADIA
h. REPAIR / REKONSTRUKSI
HIPOSPADIA SUBCORONAL
6. ORTHOPEDI
a. AMPUTASI JARI TANGAN/KAKI
SINGLE/MULTIPLE
b. ANGKAT (AFF) PLATE/PEN SCREW
(REMOVE IMPLANTS)
c. DEBRIDEMENT FRAKTUR TERBUKA
(OPEN FRACTURE)
d. DISARTIKULASI SENDI JARI
TANGAN/KAKI SINGLE/MULTIPLE
e. ORIF FRACTURE TERTUTUP
(HUMERUS/
RADIUS/ULNA/FEMUR/TIBIA/FIBU
LA)
f. RELEASE COMPARTEMENT
SYNDROME (FASCIOTOMY)
g. DEBRIDEMENT OSTEOMYELITIS
g. RELEASE KONTRAKTUR JARI /
DIGITI TANGAN /KAKI
i. KOREKSI CTEV
i.
AMPUTASI EKSTERMITAS (ABOVE
ALBOW/ BELOW ELBOW/ABOVE
KNEE/BELOW KNEE)
7. PLASTIK
- DEBRIDEMENT LUKA BAKAR
(COMBUSTIO)
8. LAIN-LAIN
- INCISI-DRAINAGE ABCESS PADA DAERAH
KEPALA LEHER
4. Pelayanan Anastesi di luar Tindakan
Operatif
a. Kelas III
Rp 1,375,000
Rp
1,125,000
Rp 2,500,000
b. Kelas II
c. Kelas I
d. VIP Biasa
e. VIP Utama
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
1,350,000
1,575,000
1,800,000
2,025,000
Rp
Rp
Rp
Rp
5 Operasi Khusus
18
1,650,000
1,925,000
2,200,000
2,475,000
3,000,000
3,500,000
4,000,000
4,500,000
a. TINDAKAN BERDASARKAN KELAS
1.
2.
3.
4.
5.
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Kelas III
Kelas II
Kelas I
VIP Biasa
VIP Utama
b. TINDAKAN
1. OBGYN
a. HISTEREKTOMI
b. OPERASI TUMOR GANAS OVARIUM /
UTERUS
c. OPERASI FISTULA :
1. REKTO VAGINALIS
2. VESIKO UTERINA
3. VESIKO VAGINALIS
d. REPARASI VAGINA
e. REPARASI TUBA
2. ONKOLOGI
a. TOTAL THYROIDECTOMY
b. SUBTOTAL THYROIDECTOMY
c. PAROTIDECTOMY
3. TORAX-VASKULER
- WIDE EXCISI HEMANGIOMA ᴓ > 2 CM
4. DIGESTIF
a. APPENDECTOMY DENGAN
PENYULIT
PADA ANAK (PERFORASI/
PERLENGKETAN EPPENDIX YANG
BERAT)
b. LAPARATOMY + MILKING/RESEKSI
c. INVAGINASI
d. SPLENECTOMY
e. SHOLECYSTECTOMY
f. RESEKSI + ANASTOMOSIS USUS
h.HERNIOTOMY (OPERASI HERNIA)
PADA ANAK DENGAN PENYULIT
(INKARSERATA /
STRANGULATA/AKRETA)
h. COLOSTOMY/ILEOSTOMY PADA
ANAK
i. SEGMENTECTOMY USUS
j. HEMICOLECTOMY USUS
j. OPERASI HERNIA UMBILICALIS +
REPAIR DEFEK
k. HERNIORRAPHY /HERNIOTOMY
BILATERAL
m. RESEKSI HEPAR
e. UROLOGY
1. HYDROCELECTOMY PER IMGUINAL
(LIGASI TINGGI)
2. REPAIR / REKONSTRUKSI BULI-BULI
(KASUS TRAUMA/DEFEK DINDING
BULI - BULI/ DIFERTIKEL)
3. PARTIAL NEFRECTOMY
4. REPAIR/REKONSTRUKSI HIPOSPADIA
URETHROFLASTY
5. RAILROADING RUPTUR URETHRA
(KASUS RUPTUR URETHRA
POSTERIOR)
19
1,265,000
1,595,000
2,035,000
2,255,000
2,530,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
1,035,000
1,305,000
1,665,000
1,845,000
2,070,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
2,300,000
2,900,000
3,700,000
4,100,000
4,600,000
f. ORTHOPEDI
1. REAPIR RUPTUR TENDON JARI
TANGAN/ KAKI SINGLE /MULTIPLE
3. RELEASE KONTRAKTUR SENDI
BESAR (KETIAK
/SIKU/TANGAN/PAHA/LUTUT/KAKI
)
4. DISARTIKULASI SENDI BESAR
(ELBOW / HAND/KNEE/ANGKLE)
g. PLASTIK
1. DEBRIDEMENT DENGAN FLAP KULIT
2. DEBRIDEMENT DENGAN SKIN
GRAFTING
3. EXCISI TUMOR DENGAN SKIN
GRAFTING/ FLAP
4. LATISSIMUS DORSI FLAP/LD FLAP
5. LABIOPLASTY
6. REKONSTRUKSI DEFEK TUBUH
DENGAN SKIN GRAFTING/FLAP
7. REPOSISI/REDUKSI FRAKTUR +
FIKSASI INTERNA (ORIF FRAKTUR
MANDIBULA)
8. REPAIR FISTEL VESICOCUTANEUS
9. REPAIR FISTEL ENTERROCUTANEUS
h. LAIN-LAIN
1. CRANIOTOMY/TREPANASI
KONVENSIONAL
2. EKSPLORASI CORPUS ALIENUM
6. Observasi Pasien RR
7. Tindakan Operasi Syto = Harga tindakan
operasi + 20%
Rp
19,250 Rp
15,750
Rp
35,000
Rp 3,614,400 Rp
2,409,600
Rp 6,024,000
Rp 2,906,400 Rp
1,937,600
Rp 4,844,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
3,212,000
2,740,000
2,409,600
2,409,600
1,937,600
3,920,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
601,800 Rp
447,000 Rp
401,200
298,000
Rp 1,003,000
Rp
745,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
85,200
74,400
173,400
10,800
93,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
56,800
49,600
115,600
7,200
62,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
142,000
124,000
289,000
18,000
155,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
180,000
72,000
93,000
30,000
60,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
120,000
48,000
62,000
20,000
40,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
300,000
120,000
155,000
50,000
100,000
C Tindakan Bedah Mulut dan Maksilofacial
1. Bedah TMJ (Gap Arthroplasty,
Kondilectomy, Kondilotomy dan
interposition Arthoplasty)
2. Gnatoplasty dengan bone Grafit, mucosal
graft atau skin graft
3. Bedah Orthognatik
4. Osteodistraksi, Maksila /Mandibula
5. Rekonstruksi Fasial Cleft
6. Velopharigeal Flap / Veloraphe
7. Rekonstruksi dengan abbe Flap
8. Implant Dental
4,818,000
4,110,000
3,614,400
3,614,400
2,906,400
5,880,000
8,030,000
6,850,000
6,024,000
6,024,000
4,844,000
9,800,000
D Tindakan Unit Khusus
1. Tindakan Hemodialisa (Cuci Darah)
a. Hemodialisa non RE - Use
b. Hemodialisa Re Use
2. Tindakan Penyulit Khusus Bayi
a. Pasang Infus
b. Pasang Sonde
c. Vena Seksi
d. Perawatan di Tali Pusat
e. Resusitasi
3. Perawatan RR
a. Treptokinase / Streptase
b. Defibrilasi / DC.Shock
c. Resusitasi
d. Penyuntikan di Area Umbikalis
e. Pemasangan Kasur Dekubitus
20
f. Pemakaian Patient Monitir
4. Perawatan Khusus ICU (Insentif Care
Unit)
a. Ventilator
b. Defibrilasi / DC.Shock
c. Resusitasi
d. Kumbah Lambung
e. Pemasangan CVP untuk nutrisi parental
f. Pemakaian Patient Monitor
V
A
Rp
PELAYANAN PENUNJANG MEDIK
Laboratorium
a. Hematologi Sederhana
1. Leukosit
2. Eritrosit
3. Trombosit
4. Hematolkrit
5. Laju Endap Darah
6. CT/BT
7. Hitung Jenis Leukosit
8. Masa pendarahan
9. Masa Pembekuan
10. Retikulosit
11. Eosinifil
12. Hematologi Paket
13. Evaluasi Darah Tepi
14. Sel LE
15. PTT
16. aPTT
b. Hematologi Sedang
1. Golongan Darah
2. Evaluasi Darah Tepi
c. Hematologi Canggih
1. Hemoglobin (Alat Canggih)
2. Faeces rutin
3. Darah Samar
d. Urinalisa
1. PH
2. Berat Jenis
3. Reduksi
4. Protein
5. Urobilin
6. Bilirubin
7. Keton
8. Nitrit
9. Urobilinogen
10. Protein Bence Jones
11. Sedimen
12. Urine Lengkap
13. Plano Test
14. Esbach
15. Protein Kuantitatif
e. Kimia Darah
1. Glukosa
2. Kolesterol Total
3. Kolesterol LDL
4. Kolesterol HDL
21
53,100 Rp
35,400
Rp
88,500
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
102,000
72,000
90,000
60,000
180,000
45,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
68,000
48,000
60,000
40,000
120,000
30,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
170,000
120,000
150,000
100,000
300,000
75,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
4,800
4,800
4,800
4,800
4,800
4,800
4,200
4,200
4,200
4,200
4,200
39,000
72,000
42,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
3,200
3,200
3,200
3,200
3,200
3,200
2,800
2,800
2,800
2,800
2,800
26,000
48,000
28,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
8,000
8,000
8,000
8,000
8,000
8,000
7,000
7,000
7,000
7,000
7,000
65,000
120,000
70,000
Rp
Rp
42,000 Rp
42,000 Rp
28,000
28,000
Rp
Rp
70,000
70,000
Rp
Rp
12,000 Rp
36,000 Rp
8,000
24,000
Rp
Rp
20,000
60,000
Rp
Rp
Rp
16,500 Rp
12,000 Rp
24,000 Rp
11,000
8,000
16,000
Rp
Rp
Rp
27,500
20,000
40,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
4,200
4,200
4,200
4,200
4,200
4,200
4,200
4,200
4,200
9,000
4,200
20,400
18,000
12,600
14,400
2,800
2,800
2,800
2,800
2,800
2,800
2,800
2,800
2,800
6,000
2,800
13,600
12,000
8,400
9,600
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
7,000
7,000
7,000
7,000
7,000
7,000
7,000
7,000
7,000
15,000
7,000
34,000
30,000
21,000
24,000
Rp
Rp
Rp
Rp
15,000
18,000
18,000
18,000
10,000
12,000
12,000
12,000
Rp
Rp
Rp
Rp
25,000
30,000
30,000
30,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
5. Trigiserida
6. Uric Acid
7. Kreatinine
8. Ureum
9. SGOT
10. SGPT
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
24,000
15,000
15,000
15,000
15,000
15,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
16,000
10,000
10,000
10,000
10,000
10,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
40,000
25,000
25,000
25,000
25,000
25,000
11.
12.
13.
14.
Rp
Rp
Rp
Rp
15,000
16,500
16,500
16,500
Rp
Rp
Rp
Rp
10,000
11,000
11,000
11,000
Rp
Rp
Rp
Rp
25,000
27,500
27,500
27,500
Rp
18,600
Rp
12,400
Rp
31,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
42,000
60,000
78,000
15,600
24,000
30,000
36,000
36,000
36,000
108,000
153,000
60,000
60,000
60,000
120,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
28,000
40,000
52,000
10,400
16,000
20,000
24,000
24,000
24,000
72,000
102,000
40,000
40,000
40,000
80,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
70,000
100,000
130,000
26,000
40,000
50,000
60,000
60,000
60,000
180,000
255,000
100,000
100,000
100,000
200,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
16,800
22,800
22,800
22,800
22,800
22,800
42,000
48,000
72,000
24,000
90,000
90,000
90,000
90,000
126,000
90,000
108,000
108,000
108,000
72,000
108,000
108,000
108,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
11,200
15,200
15,200
15,200
15,200
15,200
28,000
32,000
48,000
16,000
60,000
60,000
60,000
60,000
84,000
60,000
72,000
72,000
72,000
48,000
72,000
72,000
72,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
28,000
38,000
38,000
38,000
38,000
38,000
70,000
80,000
120,000
40,000
150,000
150,000
150,000
150,000
210,000
150,000
180,000
180,000
180,000
120,000
180,000
180,000
180,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
108,000
108,000
90,000
24,000
24,000
90,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
72,000
72,000
60,000
16,000
16,000
60,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
180,000
180,000
150,000
40,000
40,000
150,000
Bilirubin (3)
Albumin
Globumin
Protein Total
15. Calsium
16. CK
17. CK-MB
18. Elektrolit (Paket)
19. Bilirubin Direk
20. Alkali Phospatase
21. GGT
22. Magnesium
23. Posfor
24. Iron Total
25. HbA1c
26. Troponin
27. Analisa Cairan Fleura
28. Analisa Sperma
29.Liquor Cerebrospinalis
30. Analisis Gas Darah (Paket)
f. Imonologi/ Sorologi
1. Tes Kehamilan
2. VDRL
3. Widal
4. ASTO
5. RF (Faktor Rheumatoid)
6. CPR Kualitatif
7. HBsAg
8. Anti HBs (Kualitatif)
9. Anti HBs (Kuantitatif)
10. Anti HCV (rapid)
11. HIV (rapid)
12. Elisa per Jenis
13. HBsAB (elfa)
14. Anti HCV (elfa)
15. HBeAg
16. Toxoplasma
17. FT3
18. FT4
19. TSH
20. APF
21. CA 125
22. CEA
23. BETA HCG
24.
25.
26.
27.
28.
29.
PSA
Tumor Marker (Per Jenis)
Total IgE
Salmonella (RX. Widal)
Rhemathoid Faktor
Dengue Blood (Anti IgM / Ig G )
22
30. CRP
31. Anti IgG / IgM
32. NS.1 antigen
g. Mikrobiologi Klinik
1. Pewarna Gram
2. Malaria
3. Malaria Rapid Test
4. TB Rapid Test
5. Pewarnaan Niesser
6. Pewarnaan Zein-Neilssen
7. Pewarnaan Jamur
h. Serologi
1. Salmonella (RX. Widal)
2. Rhemathoid Faktor
3. Test Kehamilan
4. Dengue Blood (Anti IgM / Ig G )
5. VDRL/TPHA
6. CRP
7. Anti IgG / IgM
8. NS.1 antigen
i. Narkoba
1. Narkoba 5 Tes
2. Narkoba 3 Tes
3. Narkoba 1 Tes ( per Jenis)
Rp
Rp
Rp
24,000
102,000
90,000
Rp
Rp
Rp
16,000
68,000
60,000
Rp
Rp
Rp
40,000
170,000
150,000
Rp
Rp
Rp
9,000
9,000
39,000
Rp
Rp
Rp
6,000
6,000
26,000
Rp
Rp
Rp
15,000
15,000
65,000
Rp
Rp
Rp
72,000
15,000
15,000
48,000
10,000
10,000
15,000
10,000
Rp
Rp
Rp
Rp
120,000
25,000
25,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
18,000
24,000
16,800
90,000
22,800
24,000
102,000
90,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
12,000
16,000
11,200
60,000
15,200
16,000
68,000
60,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
30,000
40,000
28,000
150,000
38,000
40,000
170,000
150,000
Rp
Rp
Rp
66,000
42,000
15,000
Rp
Rp
Rp
44,000
28,000
10,000
Rp
Rp
Rp
110,000
70,000
25,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
51,000
51,000
51,000
51,000
51,000
51,000
51,000
51,000
51,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
34,000
34,000
34,000
34,000
34,000
34,000
34,000
34,000
34,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
85,000
85,000
85,000
85,000
85,000
85,000
85,000
85,000
85,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
99,000
99,000
99,000
99,000
99,000
99,000
99,000
99,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
66,000
66,000
66,000
66,000
66,000
66,000
66,000
66,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
165,000
165,000
165,000
165,000
165,000
165,000
165,000
165,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
180,000
180,000
180,000
180,000
180,000
180,000
180,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
120,000
120,000
120,000
120,000
120,000
120,000
120,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
300,000
300,000
300,000
300,000
300,000
300,000
300,000
Rp
360,000
Rp
240,000
Rp
600,000
Rp
360,000
Rp
240,000
Rp
600,000
25,000
B Radiodiagnostik
1. Sederhana/ Kecil
a. SKULL
b. THORAX
c. EXTREMITAS ATAS
d. EXTREMITAS BAWAH
e. COLUMNA VERTEBRALIS
f. PELVIS
g. BNO POLOS
h. FOTO POLOS ABDOMEN
i. DENTAL
2. Sedang
a. BONE SURVEY
b. BNO 3 POSISI
c. Pemeriksaan Khusus
( water's, caldwel,mastoid, Y view, dll )
d. KEPALA
e. LUMBO SACRAL
f. CERVICAL FOTO AP
g. FEMUR
3. Besar
a. BNO IVP
b. COLON IN LOOP
c. HSG
d. FISTULOGRAPHY
f. ESOFAGUS
g. MAAG DUODENUM
h. URETRO CIS TOGRAFI
4. Canggih
a. CT-SCAN
b. MRI
23
C Elektromedik
1. Sederhana/ Kecil
- EKG
2. Sedang
a. EKG Monitor
b. ELKTRO SIMULASI
c. OSTEOSCANING
d. DAPTON
e. AKUPUNTUR
f. FUNDUSKOPY
3. Besar
a. Echo Dopler 2 DM
b. USG Kandungan dengan ECHO DOPLER
4. Canggih
a. TREADMILL
b. PACE MAKER
c. USG ABDOMEN
d. USG TIROID
e. USG MAMMAE
f. EEG/BRAIN TRAPPING
g. VENTKILATOR
h. TMS
i. FOTO THERAPI
D Tindakan Fisioteraphy
1. Aktif Exercise
2. Assisted Exercise
3. Ambulasi Training
4. Activity Dayly Of Living (ADL) Terapi
4. Bobath Terapi
5. Bugnet Terapi
6. Breathing Exercise (BE)
7. Bridging Exercises
8. Back Extensor Strengtening (BES)
9. Cardiac Retraining
10. Edukasi Terapi
11. Dyspasia Training
12. Elastic Bandage Aplikasi
13. Evaluasi Prothese
14. Evaluasi Fungsi
15. Esophagus Speech Training
16. Fisiopraksi Treatment
17. Fibrasi of Joint
18. Friction of Fascia
19. Finger Table Exercise
20. Gait Training
21. Hot Pack
22. Home Programe Educcation (HPE)
23. Infra Red Rays (IRR)
24. Inferferensial Terapi
25. Kontraktur Test
26. Latihan Beban
27. Lingkar Kepala Test
28. Lingkar Pingang Test
29. Lateropostero Pressure Vertebra (LPPV)
30. Manipulasi TMT
31. Manipulasi Visceral
24
Rp
15,000
Rp
10,000
Rp
25,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
30,000
30,000
30,000
30,000
30,000
30,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
50,000
50,000
50,000
50,000
50,000
50,000
Rp
Rp
60,000
60,000
Rp
Rp
40,000
40,000
Rp
Rp
100,000
100,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
90,000
90,000
90,000
90,000
90,000
90,000
90,000
90,000
90,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
60,000
60,000
60,000
60,000
60,000
60,000
60,000
60,000
60,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
150,000
150,000
150,000
150,000
150,000
150,000
150,000
150,000
150,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
21,000
21,000
21,000
21,000
21,000
21,000
21,000
21,000
27,000
21,000
21,000
21,000
21,000
21,000
21,000
21,000
60,000
27,000
27,000
21,000
21,000
21,000
21,000
21,000
27,000
21,000
21,000
21,000
21,000
21,000
30,000
57,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
14,000
14,000
14,000
14,000
14,000
14,000
14,000
14,000
18,000
14,000
14,000
14,000
14,000
14,000
14,000
14,000
40,000
18,000
18,000
14,000
14,000
14,000
14,000
14,000
18,000
14,000
14,000
14,000
14,000
14,000
20,000
38,000
Rp
Rp
PROVINSI SULAWESI TENGAH
PERATURAN DAERAH KABUPATEN SIGI
NOMOR 2 TAHUN 2016
TENTANG
PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN SIGI
NOMOR 13 TAHUN 2014 TENTANG
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
PEMERINTAH KABUPATEN SIGI
TAHUN 2016
0
BUPATI SIGI
PROVINSI SULAWESI TENGAH
PERATURAN DAERAH KABUPATEN SIGI
NOMOR 2 TAHUN 2016
TENTANG
PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN SIGI
NOMOR 13 TAHUN 2014 TENTANG
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI SIGI,
Menimbang
Mengingat
: a.
bahwa
sebagai
upaya
Pemerintah
dalam
meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan serta
memberikan jaminan pelayanan kesehatan yang
efektif kepada masyarakat, maka diperlukan usaha
Pemerintah Daerah dalam melayani kebutuhan
masyarakat dalam pelayanan kesehatan;
b. bahwa untuk memenuhi kebutuhan masyarakat
Kabupaten
Sigi dalam pelayanan
kesehatan,
Pemerintah Daerah melakukan penambahan jenis
pelayanan serta
dilakukan penyesuaian tarif
retribusi khususnya pada Rumah Sakit Umum
Daerah Tora Belo Kabupaten Sigi;
c. bahwa dalam Peraturan Daerah Kabupaten Sigi
Nomor 13 Tahun 2014 tentang Retribusi Pelayanan
Kesehatan
masih
terdapat kekurangan
jenis
pelayanan dan penyesuaian tarif sesuai dengan
perkembangan kebutuhan masyarakat;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a, huruf b, dan huruf c, perlu
menetapkan Peraturan Daerah tentang Perubahan
Atas Peraturan Daerah Kabupaten Sigi Nomor 13
Tahun 2014 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan;
: 1. Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara
Republik Indonesia Tahun 1945;
2. Undang-Undang Nomor 27 Tahun 2008 tentang
Pembentukan Kabupaten Sigi di Provinsi Sulawesi
Tengah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2008 Nomor 100, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 2873);
3. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak
Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130,
1
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5049);
4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587)
sebagaimana telah diubah terakhir dengan UndangUndang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan
kedua atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014
tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 2010 tentang
Tata Cara Pemberian dan Pemanfaatan Insentif
Pemungutan Pajak Daerah dan Retribusi Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010
Nomor 119, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5161);
6. Peraturan Daerah Kabupaten Sigi Nomor 13 Tahun
2014
tentang
Retribusi
Pelayanan
Kesehatan
(Lembaran Daerah Tahun 2014 Nomor 13, Tambahan
Lembaran Daerah Kabupaten Sigi Nomor 81);
Dengan Persetujuan Bersama
DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN SIGI
dan
BUPATI SIGI
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
PERATURAN DAERAH TENTANG PERUBAHAN ATAS
PERATURAN DAERAH KABUPATEN SIGI NOMOR
13 TAHUN 2014 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN
KESEHATAN.
Pasal I
Ketentuan dalam Lampiran II Peraturan Daerah Kabupaten Sigi Nomor 13
Tahun 2014 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan (Lembaran Daerah
Kabupaten Sigi Tahun 2014 Nomor 13, Tambahan Lembaran Daerah
Kabupaten Sigi Nomor 81) diubah sehingga berbunyi sebagaimana
tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan
dari Peraturan Daerah ini.
2
Pasal II
Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan
Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah
Kabupaten Sigi.
Ditetapkan di Sigi Biromaru
pada tanggal 11 April 2016
BUPATI SIGI,
ttd
MOHAMAD IRWAN
Diundangkan di Sigi Biromaru
pada tanggal 11 April 2016
Plt. SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN SIGI,
ttd
R. NOLLY MUA
LEMBARAN DAERAH KABUPATEN SIGI TAHUN 2016 NOMOR 2
NOREG PERATURAN DAERAH KABUPATEN SIGI,
PROVINSI SULAWESI TENGAH : (12, 02/2016)
Salinan sesuai dengan aslinya:
KEPALA BAGIAN HUKUM & ORGANISASI
SEKRETARIAT DAERAH KABUPATEN SIGI
DIDI BAKRAN, SH.,M.Si
Pembina
Nip. 197005022000121004
3
PENJELASAN
ATAS
PERATURAN DAERAH KABUPATEN SIGI
NOMOR 2 TAHUN 2016
TENTANG
PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN SIGI NOMOR
13 TAHUN 2014 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
I.
UMUM
Kesehatan merupakan salah satu pelayanan dasar yang
diberikan pemerintah kepada masyarakat. Saat ini pelayanan
kesehatan di Kabupaten Sigi khususnya yang berada di Rumah Sakit
Umum Daerah Tora Belo Kabupaten Sigi mengalami peningkatan
permintaan jenis pelayanan yang sebelumnya belum terakomodir
dalam Peraturan Daerah Kabupaten Sigi Nomor 13 Tahun 2014
tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan.
Disisi lain Pemerintah Kabupaten Sigi melakukan evaluasi serta
perbandingan tarif retribusi pelayanan kesehatan yang berada pada
Rumah Sakit Umum Daerah Tora Belo dengan beberapa Rumah Sakit
yang berada di wilayah Provinsi Sulawesi Tengah hasilnya bahwa
beberapa nilai/tarif yang berada pada Rumah Sakit Umum Daerah
Tora Belo perlu disesuaikan dengan tingkat kemampuan masyarakat,
sehingga Pemerintah Daerah perlu mengambil langkah/kebijakan
untuk melakukan perubahan Peraturan Daerah Kabupaten Sigi
Nomor 13 Tahun 2014 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan yang
di dalam materi perubahannya dititikberatkan pada perubahan tarif
dan penambahan jenis pelayanan pada Rumah Sakit Umum Daerah
Tora Belo.
Perubahan tersebut adalah menjawab kebutuhan sosiologis dan
ekonomi masyarakat kita yang membutuhkan pelayanan kesehatan
dari Pemerintah Daerah, dan merupakan langkah Pemerintah Daerah
dalam mengintensifkan penerimaan pendapatan daerah dari sektor
pelayanan kesehatan.
II. PASAL DEMI PASAL
Pasal I
Cukup Jelas.
Pasal II
Cukup Jelas.
TAMBAHAN LEMBARAN DAERAH KABUPATEN SIGI NOMOR 94
4
LAMPIRAN II
PERATURAN DAERAH KABUPATEN SIGI
NOMOR 2 TAHUN 2016
TENTANG
PERUBAHAN
ATAS
PERATURAN
DAERAH KABUPATEN SIGI NOMOR
13 TAHUN 2014 TENTANG RETRIBUSI
PELAYANAN KESEHATAN
TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
NO
1
JENIS PELAYANAN
JASA SARANA JASA PELAYANAN
2
I
A
B
C
D
3
RAWAT JALAN
Pemeriksaan
1. Konsultasi Dokter Spesialis
2. konsultasi Dokter Umum ,TTV,ANAMNESE
3. Konsultasi Dokter Gigi
4. Konsultasi Gizi
5. Konsultasi psikolog
Rekam Medik
1. Rekam Medik Untuk Pasien Baru
2. Rekam Medik Untuk Pasien Lama
Pemeriksaan Kesehatan
1. Keur Kesehatan ( Tidak termasuk
pemeriksaan
penunjang
2. Keur Kesehatan Haji (Tidak termasuk
pemeriksaan penunjang
Tindakan Polik THT
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
1. Telinga
a. Spooling telinga/ekstraksi cerumen
b. Ekstraksi corpus alienum
telinga/Ekstraksi Polip
c. Toilet + tampon burowi
d. Parasentese
e. Timpanometri
f. AFF Tampon
2. Hidung
a. Lidocoin/ephedrin nasal spray
b. Kaustik Konka
c. Kaustik + Tampon Zalf
d. Ektraksi Corpus Alienum
BARU
4
14,000
8,800
8,800
8,800
8,800
4
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
21,000
13,200
13,200
13,200
13,200
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
35,000
22,000
22,000
22,000
22,000
Rp
Rp
4,800 Rp
3,000 Rp
3,200
2,000
Rp
Rp
8,000
5,000
Rp
12,000 Rp
8,000
Rp
20,000
Rp
12,000
Rp
20,000
Rp
24,000
Rp
16,000
Rp
40,000
Rp
27,000
Rp
18,000
Rp
45,000
Rp
Rp
Rp
21,000 Rp
45,000 Rp
45,000 Rp
14,000
30,000
30,000
Rp
Rp
Rp
35,000
75,000
75,000
Rp
15,000 Rp
10,000
Rp
25,000
Rp
Rp
24,000
27,000
Rp
Rp
16,000
18,000
Rp
Rp
40,000
45,000
Rp
Rp
30,000
24,000
Rp
Rp
20,000
16,000
Rp
Rp
50,000
40,000
Rp
8,000
e. Ekstraksi Crista Nasal
Rp
6,000 Rp
4,000
Rp
10,000
f. Tampon Lidocain + Epedrin
Rp
6,000 Rp
4,000
Rp
10,000
3. Tenggorokan
a. Laringoskopi Indirec
b. Kaustik Faring
c. Ekstraksi corpus alienum faring
d. Audiometri
E Tindakan Polik Syaraf
1. Funduscopy
2. Injeksi Lokal P/C
3. Injeksi Lokal K/P
4. Lumbal Punksi
5
Rp
Rp
Rp
Rp
24,000
24,000
30,000
33,000
Rp
Rp
Rp
Rp
16,000
16,000
20,000
22,000
Rp
Rp
Rp
Rp
40,000
40,000
50,000
55,000
Rp
Rp
Rp
Rp
18,000
21,000
24,000
66,000
Rp
Rp
Rp
Rp
12,000
14,000
16,000
44,000
Rp
Rp
Rp
Rp
30,000
35,000
40,000
110,000
5. EEG / Brain Mapping
6. Respoirasi Test
Rp
Rp
150,000
48,000
Rp
Rp
6.
7.
8.
9.
Rp
Rp
Rp
Rp
15,000
180,000
180,000
180,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Tes Keseimbangan / Pendengaran
TCD
TMS
EMG
100,000
32,000
Rp
Rp
250,000
80,000
10,000
120,000
120,000
120,000
Rp
Rp
Rp
Rp
25,000
300,000
300,000
300,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
8,000
12,000
15,000
18,000
12,800
60,000
110,000
110,000
60,000
16,000
16,000
60,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
20,000
20,000
37,500
45,000
32,000
150,000
275,000
275,000
150,000
40,000
40,000
150,000
Rp
32,000
Rp
80,000
16,000
80,000
Rp
Rp
40,000
200,000
F Tindakan Polik Mata
1. Refraksi (Isihara Test)
2. Ganti verban
3. Tonometri
4. Funduscopy
5. Epilasi
6. Irigasi
7. Eksisi
8. Insisi
9. Absisi Corpus Alienum
10. Karatometer
11. Biometri
12. USG Mata
Rp
12,000
Rp
8,000
Rp
22,500
Rp
27,000
Rp
19,200
Rp
90,000
Rp 165,000
Rp 165,000
Rp
90,000
Rp
24,000
Rp
24,000
Rp
90,000
G Tindakan Polik Penyakit Dalam
1. EKG
Rp
2. Rectal Touche
3. Injeksi Intraartikuler
Rp
Rp
48,000
24,000 Rp
120,000 Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
90,000
105,000
225,000
18,000
12,000
93,000
300,000
150,000
180,000
18,000
15,000
150,000
45,000
75,000
12,000
30,000
12,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
60,000
70,000
150,000
12,000
8,000
62,000
200,000
100,000
120,000
12,000
10,000
100,000
30,000
50,000
8,000
20,000
8,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
150,000
175,000
375,000
30,000
20,000
155,000
500,000
250,000
300,000
30,000
25,000
250,000
75,000
125,000
20,000
50,000
20,000
Rp
Rp
Rp
Rp
18,000
18,000
18,000
12,000
Rp
Rp
Rp
Rp
12,000
12,000
12,000
8,000
Rp
Rp
Rp
Rp
30,000
30,000
30,000
20,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
31,800
49,800
70,800
88,800
141,600
141,600
36,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
21,200
33,200
47,200
59,200
94,400
94,400
24,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
53,000
83,000
118,000
148,000
236,000
236,000
60,000
H Tindakan Polik Kulit Kelamin / Kecantikan
a. Kulit Kelamin
1. Biopsi ringan & anastesi local
2. Eksisi ringan & anastesi local
3. Kauterasasi
4. Kerokan Kulit
5. Debridemen luka ringan
6. Prick test
7. Kautereisasi Kendiloma Akiminata
8. Kauterisasi Skin Tes
9. Kauterisasi Karatosis Seboroik
10. Kerokan Parasit ( KoH, Tinta Parker )
11. Debridement Luka Sedang
12. Injeksi Trilak
13. Insisi dan Drainage Abses
14. Insisi dan Drainage Krista
15. aff Hecting
16. Gram ( Pewarnaan) IMS
17. pH Vagina (IMS)
18. Pewarnaan NaCl
19. Acetocotlik (tes KA)
20. Pewarnaan KoH
21. Wiff Test (IMS)
b. Kecantikan
1. Facial Biasa
2. Facial Jerawat
3. Facial Pemutih
4. Facial Pemutih + Galvanik
5. Chemical Peeling GA 20%, 30%
6. Chemical Peeling Jerawat
7. Inj. Kenacort
6
I Tindakan Poli Bedah
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
1. Necritomi/excise
2.
3.
4.
5.
6.
Incisi kecil
Excisi / heacting
Ganti verban
Dilatasi Vimosis
Dilatasi Anus
7. Extractie Corpus Alienum
8. Extractie kuku
9. Catherisasi
10. Lavament
11. Buka Gips
12. Vena Secti
13. Exterpasi
14. Circumsisi
15. Aff Catheter
16. Cruis Incisi
17. aff Hecting
18. Incisi Abses
19. Spuling Kateter
20. Puncti Vesica urinaria
21. Reposisi/Fixasi Verban
22. Pasang + aff Tampon
23. Rectal Touche
24. Injeksi intraartikuler
25.
26.
27.
28.
29.
30.
32.
Pasang Gips
Pasang Spalk
Cateterisasi buli-buli
Bouginasi
Traksi kulit
Ransal Verban
Perawatan luka bakar < 10% tanpa
Komplikasi
33. Perawatan luka bakar > 10% tanpa
Operasi
34. Aff drainase
31,200
43,200
43,200
12,000
36,000
36,000
45,000
48,000
33,000
33,000
27,000
90,000
90,000
90,000
12,000
30,000
18,000
90,000
24,000
51,000
51,840
24,000
33,000
144,000
60,000
45,000
21,000
21,000
21,000
21,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
20,800
28,800
28,800
8,000
24,000
24,000
30,000
32,000
22,000
22,000
18,000
60,000
60,000
60,000
8,000
20,000
12,000
60,000
16,000
34,000
34,560
16,000
22,000
96,000
40,000
30,000
14,000
14,000
14,000
14,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
52,000
72,000
72,000
20,000
60,000
60,000
75,000
80,000
55,000
55,000
45,000
150,000
150,000
150,000
20,000
50,000
30,000
150,000
40,000
85,000
86,400
40,000
55,000
240,000
100,000
75,000
35,000
35,000
35,000
35,000
Rp
21,000 Rp
14,000
Rp
35,000
Rp
42,000 Rp
28,000
Rp
70,000
Rp
15,000 Rp
10,000
Rp
25,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
200,000
105,000
150,000
105,000
80,000
100,000
20,000
20,000
5,000
30,000
30,000
30,000
30,000
30,000
30,000
30,000
100,000
50,000
J Tindakan Polik Kebidanan dan Kandungan
a. KB
1. Pasang IUD
2. Aff IUD
3. Aff IUD dengan penyulit
4. Pasang Implan
5. Aff Implan tanpa penyulit
6. Aff Implan dengan penyulit
7. Kontrol IUD
8. Pelayanan Suntik KB
9. Pelayanan KB (Pil + Kondom)
10. Ekstraksi IUD
11. Pap smear
12. Kuido sintesis
13. Kryo
14. Amnioseniesis
15. Pasang kateter
16. Buka implan
17. Manual Placenta
18. Induks persalinan
7
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
120,000
63,000
90,000
63,000
48,000
60,000
12,000
12,000
3,000
18,000
18,000
18,000
18,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
80,000
42,000
60,000
42,000
32,000
40,000
8,000
8,000
2,000
12,000
12,000
12,000
12,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
18,000
18,000
18,000
60,000
30,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
12,000
12,000
12,000
40,000
20,000
19. Hydrotubasi/Partubasi
20. Resusitasi BBL
b. KIA
1. Pemeriksaan Luar (Kebidanan dan
Gynekologi)
2. Pemeriksaan Khusus (Vaginal Touchez)
3. Ganti Verban Post Operasi
4. Aff Heacting/ heacting
5. PAP Smear ( diluar biaya pengiriman)
6. Imunisasi Bayi
7. Pemeriksaan IVA
8. Koloskopi
9. Biospi Cervix / Polip
10. Pasang Vesarium
11. Perawatan dan Sterilisasi (Spool
Vesarium)
12. Perawatan tali pusat
13. Vena punksi
14. pemasangan sonde lambung
15. pemasangan cateter buli-buli
16. perawatan bayi dengan incubator
17. Resusitasi bayi baru lahir
18. USG / Sedang
Rp
60,000 Rp
40,000
Rp
100,000
Rp
60,000 Rp
40,000
Rp
100,000
Rp
10,000
Rp
15,000
Rp
25,000
Rp
Rp
Rp
Rp
12,000
9,000
18,000
30,000
Rp
Rp
Rp
Rp
18,000
6,000
12,000
20,000
Rp
Rp
Rp
Rp
30,000
15,000
30,000
50,000
Rp
Rp
Rp
15,000 Rp
60,000 Rp
180,000 Rp
10,000
90,000
120,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
180,000 Rp
60,000 Rp
120,000
40,000
Rp
Rp
25,000
150,000
300,000
300,000
100,000
Rp
60,000 Rp
40,000
Rp
100,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
15,000
15,000
15,000
15,000
21,000
60,000
45,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
10,000
10,000
10,000
10,000
14,000
40,000
30,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
25,000
25,000
25,000
25,000
35,000
100,000
75,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
18,000
18,000
27,000
30,000
21,000
15,000
15,000
30,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
12,000
12,000
18,000
20,000
14,000
10,000
10,000
20,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
30,000
30,000
45,000
50,000
35,000
25,000
25,000
50,000
Rp
54,000 Rp
36,000
Rp
90,000
K Tindakan Polik Gigi dan Mulut
a. Sederhana /kecil
1. Ekstraksi gigi susu /pencabutan
2. CE
3. Injeksi
4. Ekstraksi gigi tetap dengan komplikasi
5. Tambalan Sementara
6. Rotasi obat perawatan saraf gigi
7. Pulp –caping
8. Ekstraksi Gigi tetap dengan komplikasi
9. Ekstraksi Gigi tetap komplikasi dengan
alat canggih
10. Ekstraksi Gigi Susu tanpa Komplikasi
11. Tambalan Gigi tetap G1 / ART
12. Tambalan Permanen Gigi Susu
13. Incisi Abses
14. Odontectomy dengan kompilasi
15. Ganti Verban
16. Buka Jahitan
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
12,000
42,000
30,000
150,000
300,000
12,000
15,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
8,000
28,000
20,000
100,000
200,000
8,000
10,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
20,000
70,000
50,000
250,000
500,000
20,000
25,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
36,000
60,000
45,000
30,000
30,000
60,000
24,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
24,000
40,000
30,000
20,000
20,000
40,000
16,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
60,000
100,000
75,000
50,000
50,000
100,000
40,000
Rp
Rp
Rp
Rp
180,000
36,000
36,000
180,000
Rp
Rp
Rp
Rp
120,000
24,000
24,000
120,000
Rp
Rp
Rp
Rp
300,000
60,000
60,000
300,000
b. Sedang
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
ekstraksi tanpa penyulit
Ekstraksi dengan penyulit
Tambalan tetap amalgam
Trepanasi pulpa
Perawatan Endodentik
Scelling per- rahang
Curetage per gigi
c. Besar
1.
2.
3.
4.
Odontektomi
Insisi Intra Oral
Insisi ekstra Oral
Gingivektomy
8
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
40,000
56,000
56,000
30,000
36,000
60,000
60,000
120,000
20,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
100,000
140,000
140,000
75,000
90,000
150,000
150,000
300,000
50,000
Rp
39,000 Rp
26,000
Rp
65,000
Rp
150,000 Rp
100,000
Rp
250,000
Rp
60,000 Rp
40,000
Rp
100,000
Rp
Rp
141,600 Rp
99,300 Rp
94,400
66,200
Rp
Rp
236,000
165,500
1. Partial denture protesa gigi pertama
a. Aklirik
b. Valplest
2. Partial denture protesa gigi berikutnya
a. Aklirik
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
78,000
120,000
150,000
48,000
90,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
52,000
80,000
100,000
32,000
60,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
130,000
200,000
250,000
80,000
150,000
b. Valplest
3. partial denture protesa dengan hot curing
4. partial denture protesa dengan self curing
5. Full denture
a. Aklirik
b. Valplest
6. Mahkota jaket crown per gigi
a. Aklirik
b. Porcelen
7. Bridge per unit
8. Perawatan orthodonti lepasan
9. Per rahang
10. Perawatan Ortodonti alat Lepas :
a. Ringan
b. Sedang
c. Berat
11. RA / RB
Rp
81,000 Rp
Rp 120,000 Rp
Rp 120,000 Rp
Rp 510,000 Rp
Rp 1,500,000 Rp
Rp 1,500,000 Rp
Rp 120,000 Rp
Rp 300,000 Rp
Rp 210,000 Rp
Rp 180,000 Rp
Rp 840,000 Rp
Rp 510,000 Rp
54,000
80,000
80,000
340,000
1,000,000
1,000,000
80,000
200,000
140,000
120,000
560,000
340,000
Rp
135,000
Rp
200,000
Rp
200,000
Rp
850,000
Rp 2,500,000
Rp 2,500,000
Rp
200,000
Rp
500,000
Rp
350,000
Rp
300,000
Rp 1,400,000
Rp
850,000
Rp 270,600
Rp 579,600
Rp 840,000
Rp 1,512,000
Rp
Rp
Rp
Rp
180,400
386,400
560,000
1,008,000
Rp
451,000
Rp
966,000
Rp 1,400,000
Rp 2,520,000
45,000 Rp
30,000
5. Upperkulektomy
6. Alveolektomy peregio
7. Frenektomi
8. Enuklease
9. Ekripasi muccocell
10. Tambahan sinar LC
11. Fiksasi fraktur rahang sederhana/kecil
12. Splinting/wire
13. Kontrol protesa
14. Reposisi mendibula tanpa tindakan
Bedah
15. Repaire protesa per rahang
16. Repaire protesa per gigi
17. Reparasi Protesa
a. Direbus
b. Tidak direbus
60,000
84,000
84,000
45,000
54,000
90,000
90,000
180,000
30,000
d. Tindakan Rehabilitasi
e. Tindakan Spesialisasi Konservasi Gigi
1. Endodontik Anterior
Rp
2. Pengisian Anterior
3. Afeksifikasi
4. Endodontik Posterior
5. Pengisian Posterior
6. Inlay / Onlay
7. Pasak Readymade
8. Crown Sementara
9. Crown
10. Labial Veneer Direk
11. Labial Veneer Indirek
12. Bleaching Interna
13. Bleaching Eksterna
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
9
45,000
48,000
54,000
48,000
240,000
60,000
60,000
240,000
180,000
180,000
90,000
900,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
30,000
32,000
36,000
32,000
160,000
40,000
40,000
160,000
120,000
120,000
60,000
600,000
Rp
75,000
Rp
75,000
Rp
80,000
Rp
90,000
Rp
80,000
Rp
400,000
Rp
100,000
Rp
100,000
Rp
400,000
Rp
300,000
Rp
300,000
Rp
150,000
Rp 1,500,000
L POLI ANAK
1. Imunisasi
2. Fisioterapi Anak
3. Terapi Okupasi
4. Terapi Wicara
Rp
Rp
Rp
Rp
18,000
21,000
15,000
15,000
Rp
Rp
Rp
Rp
12,000
14,000
10,000
10,000
Rp
Rp
Rp
Rp
30,000
35,000
25,000
25,000
Rp
Rp
Rp
150,000 Rp
24,000 Rp
60,000 Rp
100,000
16,000
40,000
Rp
Rp
Rp
250,000
40,000
100,000
Rp
Rp
Rp
40,000 Rp
42,000 Rp
42,000 Rp
60,000
28,000
28,000
Rp
Rp
Rp
100,000
70,000
70,000
Rp
45,000 Rp
30,000
Rp
75,000
Rp
27,000
Rp
18,000
Rp
45,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
27,000
39,000
32,400
60,000
38,700
150,000
54,000
180,000
63,000
105,000
27,000
105,000
27,000
105,000
27,000
105,000
27,000
105,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
18,000
26,000
21,600
40,000
25,800
100,000
36,000
120,000
42,000
70,000
18,000
70,000
18,000
70,000
18,000
70,000
18,000
70,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
45,000
65,000
54,000
100,000
64,500
250,000
90,000
300,000
105,000
175,000
45,000
175,000
45,000
175,000
45,000
175,000
45,000
175,000
Rp
Rp
Rp
195,000
225,000
255,000
Rp
Rp
Rp
130,000
150,000
170,000
Rp
Rp
Rp
325,000
375,000
425,000
Rp
Rp
285,000
315,000
Rp
Rp
190,000
210,000
Rp
Rp
475,000
525,000
M KLINIK PARU
1. Spirometri
2. Injeksi Antibiotik Streptomicin (IM)
3. Home Care (Dalam Kota / Luar Kota)
N KLINIK GIZI
1. Pemeriksaan BIA
2. Peraturan Diet
3. Weight Management
O KLINIK ALTERNATIF – KOMPLEMENTER
- Herbal dan Akupuntur
II
RAWAT INAP
A Jenis Pelayanan
1. Rawat Inap
a. Kelas III
- Makan
b. Kelas II
- Makan
c. Kelas I
- Makan
d. Vip
- Makan
e. Vip Utama
- Makan
f. HCU
- Makan
g. ICU
- Makan
h. NICU / PICU
- Makan
i. Perawatan RR / Intermediate
- Makan
k. Pemakaian Kamar Operasi
B Tindakan Kebidanan
1. Partus Normal
a. Jenis Kelas
1. Kelas III
2. Kelas II
3. Kelas I
4. VIP Biasa
5. VIP Utama
b. Jenis Tindakan
- PERSALINAN NORMAL TANPA INFUS
DENGAN
JUMLAH HC 1-2
2. Persalinan Dengan tindakan pervaginam
a. Jenis Kelas
10
1. Kelas III
2. Kelas II
3. Kelas I
Rp
Rp
Rp
315,000
405,000
495,000
Rp
Rp
Rp
210,000
270,000
330,000
Rp
Rp
Rp
525,000
675,000
825,000
4. VIP Biasa
5. VIP Utama
Rp
Rp
585,000
675,000
Rp
Rp
390,000
450,000
Rp
975,000
Rp 1,125,000
b. Jenis Tindakan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Persalinan Prematur
Persalinan Gemeli
Persalinan Imaturus
Vakum Ekstraksi
Persalinan Letak Puncak Kepala
Persalinan Letak Muka
Persalinan Dengan Ekstraksi Bahu
Sukar
8. Persalinan Bokong
C
3. USG Transvaginal
4. Ekstraksi IUD Non Anesthesi
5. Manual Placenta
6. Pasang Tampon
7. Injeksi IV
8. Injeksi IM
9. Ganti Verban Post Op
10. Pemasangan Tranfusi Darah +
Observasi
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
90,000
90,000
60,000
18,000
12,000
12,000
12,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
60,000
60,000
40,000
12,000
8,000
8,000
8,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
150,000
150,000
100,000
30,000
20,000
20,000
20,000
Rp
12,000 Rp
8,000
Rp
20,000
11. Spoling Kateter
Rp
12,000 Rp
8,000
Rp
20,000
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Tarif Kuret
Vulva Higien
Klisna / Hukna
Memandikan Bayi
Perawatan Payudara / Breast Care
Perawatan Luka Perineum
Perawatan Bayi Baru Lahir Normal
(Perhari)
19. Perawatan Bayi Dalam Inverbation
(Perhari)
20. Perawatan Bayi Dalam Sinar Ultraviolet
(Perhari)
21. Pasang Kateter
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
AFF Kateter
Heacting Kurang Dari 5
Heacting Lebih Dari 5
Vagina Toilet
Vena Sectie Pada Bayi
Pasang Infus Pada Bayi
Resusitasi Pada Bayi
Pemberian Vaksin HBo
TARIF TINDAKAN KEPERAWATAN RAWAT
INAP
1. Pemberian Obat :
a. Suppositoria
b. Topikal/ Oles
c. Syringe Pump
d. Injeksi IM
e. Injeksi IV
f. Obat Oral
2. Pemasangan Tranfusi Darah
11
750,000
9,000
9,000
6,000
6,000
12,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
500,000
6,000
6,000
4,000
4,000
8,000
Rp 1,250,000
Rp
15,000
Rp
15,000
Rp
10,000
Rp
10,000
Rp
20,000
Rp
13,500 Rp
9,000
Rp
22,500
Rp
21,000 Rp
14,000
Rp
35,000
Rp
30,000 Rp
20,000
Rp
50,000
Rp
24,000 Rp
16,000
Rp
40,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
9,000
15,000
18,000
12,000
90,000
30,000
48,000
15,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
6,000
10,000
12,000
8,000
60,000
20,000
32,000
10,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
15,000
25,000
30,000
20,000
150,000
50,000
80,000
25,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
6,000
6,000
12,000
12,000
12,000
6,000
12,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
4,000
4,000
8,000
8,000
8,000
4,000
8,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
10,000
10,000
20,000
20,000
20,000
10,000
20,000
3. Pasang NGT
4. Pasang Infus Pasien Dewasa
5. Pasang Infus Pasien Anak
6. Pasang Kateter
7. Resusitasi
8. AFF Tampon
9. Pasang/AFF Drain
10. TTV, Anamnase
11. Suction
12. Pasang Luminaria
13. Spooling Kateter
14. Klisna/ Hukna
15. Memandikan Pasien
16. AFF Infus
17. Perawatan Luka + Ganti Verban :
a. Luka Bakar / Kotor
1. Kecil
- Luka Bakar derajat 1 seluas 20 %
atau derajat III seluas > 10 % atau
mengenal wajah, tangan - kaki, alat
kelamin / persendian sekitar ketiak
atau akibat listrik tegangan tinggi (>
1000 V ) atau dengan Komplikasi
patah tulang / kerusakan jaringan
lunak gangguan jalan nafas
b. Luka Bersih
1. Kecil
2. Sedang
3. Besar
c. Luka Khusus
1. Ganggren
2. Ulkus Diabetik
3. Carsinoma
4. Decubitus
18. Pasang Sonde
D TARIF PELAYANAN KONSULTASI KHUSUS RAWAT INAP
1. Konsul Dokter Ahli / Konsul antar SMF
a. KELAS III
b. KELAS II
c. KELAS I
d. Kelas Utama B
e. Kelas Utama A
f. VIP AMC
g. VVIP AMC
h. INTERMEDIATE
i. ICU
2. Konsul /Periksaan Khusus Jiwa
a. Sederhana
1. KELAS III / POLIKLINIK
2. KELAS II
3. KELAS I
12
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
8,000
12,000
14,000
24,000
24,000
24,000
24,000
24,000
24,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
12,000
18,000
21,000
36,000
36,000
36,000
36,000
36,000
36,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
20,000
30,000
35,000
60,000
60,000
60,000
60,000
60,000
60,000
Rp
Rp
Rp
13,200 Rp
15,200 Rp
16,800 Rp
19,800
22,800
25,200
Rp
Rp
Rp
33,000
38,000
42,000
4.
5.
6.
7.
Kelas Utama B
Kelas Utama A
VIP AMC
VVIP AMC
Rp
Rp
Rp
Rp
19,600
19,600
23,200
23,200
Rp
Rp
Rp
Rp
29,400
29,400
34,800
34,800
Rp
Rp
Rp
Rp
49,000
49,000
58,000
58,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
20,800
26,000
31,200
36,800
36,800
40,000
40,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
31,200
39,000
46,800
55,200
55,200
60,000
60,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
52,000
65,000
78,000
92,000
92,000
100,000
100,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
31,600
36,800
47,200
58,000
58,000
64,000
64,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
47,400
55,200
70,800
87,000
87,000
96,000
96,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
79,000
92,000
118,000
145,000
145,000
160,000
160,000
Rp
Rp
20,000 Rp
10,000 Rp
30,000
15,000
Rp
Rp
50,000
25,000
Rp
Rp
45,000
18,000
Rp
Rp
30,000
12,000
Rp
Rp
75,000
30,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
45,000
18,000
27,000
60,000
15,000
18,000
24,000
33,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
30,000
12,000
18,000
40,000
10,000
12,000
16,000
22,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
75,000
30,000
45,000
100,000
25,000
30,000
40,000
55,000
Rp
21,000
Rp
14,000
Rp
35,000
10. Pasang Gips
Rp
69,000
Rp
46,000
Rp
115,000
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
Reposisi /Fiksasi
Reposisi Tendon
Punksi vesika urinaria
Pasang kateter
Resusitasi
Pemasangan spalk untuk bayi/anak
Pemasangan spalk untuk dewasa
Skin Test
Pasang NGT
Observasi
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
69,000
69,000
69,000
24,000
30,000
18,000
39,000
12,000
54,000
21,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
46,000
46,000
46,000
16,000
20,000
12,000
26,000
8,000
36,000
14,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
115,000
115,000
115,000
40,000
50,000
30,000
65,000
20,000
90,000
35,000
21.
22.
23.
24.
Vena Sectie
Perawatan Gangren
Perawatan Post Op Hemoroid
AFF Kateter
Rp
Rp
Rp
Rp
90,000
15,000
15,000
18,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
150,000
25,000
25,000
30,000
b. Sedang
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
KELAS III / POLIKLINIK
KELAS II
KELAS I
Kelas Utama B
Kelas Utama A
VIP AMC
VVIP AMC
c. Besar
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
KELAS III / POLIKLINIK
KELAS II
KELAS I
Kelas Utama B
Kelas Utama A
VIP AMC
VVIP AMC
III
A Konsul Dokter spesialis
B Konsul Dokter Jaga
C Tindakan Darurat
1. Spooling Lambung
2. Crois Insisi
3. Debriment Luka :
a. Debridement Patah Tulang Terbuka
b. Debridement Luka Kecil
c. Debridement Luka Sedang
d. Debridement Luka Besar
4. Heacting Kurang Dari 5
5. Heacting 5 – 10
6. Heacting 11 - 15
7. Heacting Lebih dari 15
8. Lebih dari 20 di kali 3000 Perjahitan
9. Pasang Infus ( diluar harga abbocath &
cairan)
13
60,000
10,000
10,000
12,000
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
Pasang Sonde
Lavament
Aff Hecting
Insisi
Ganti Verban (GV)
Dilatasi Vimosis / Anus
Circumsisi
Intubasi
Injeksi
AFF Infus
Ekstraksi Corpus Alienum Hidung
Ekstraksi Corpus Alienum Mata
Ekstraksi Corpus Alienum Telinga
Ekstraksi Corpus Alienum
Tenggorokan
Ekstraksi Corpus Alienum Anggota
Gerak
Ekstraksi Serumen / Spoling Telinga
Incisi Abses
Tindik Telinga
Perawatan Luka Post Op
a. Kecil
b. Sedang
c. Besar
Pemasangan Tranfusi Darah
Pemasangan Monitor
EKG
Suction
D
ONE DAY CARE
E
Tindakan ICU
1. Tampon Epistaktis
2. Pasang Monitor Pasien
3. DC SHOCK
4. Irigasi Mata
5. Nebulaizer
6. Intubasi / Pasang ETT
7. Intubasi Sulit
8. Ekstubasi
9. Pasang Syirenge /Infus PUMP 0-12 jam
10. Pasang Syirenge /Infus PUMP >12 - 24
Jam
11. Ventilator 0-12 jam
12. Ventilator > 12 - 24 jam
13. Pasang CVP
14. Pasang WSD
15. RJP Anak
16. RJP Dewasa
17. Suction/ Toilet Hidung
18. Bronchial Washing Toilet
19. Bladder Training
20. Pengembalian Darah BGA
21. Pasang Nasal CPAP 0-12 JAM
22. Pasang Nasal CPAP 12 - 24 JAM
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
18,000
15,000
12,000
54,000
12,000
18,000
90,000
15,000
3,000
6,000
30,000
15,000
30,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
12,000
10,000
8,000
36,000
8,000
12,000
60,000
10,000
2,000
4,000
20,000
10,000
20,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
30,000
25,000
20,000
90,000
20,000
30,000
150,000
25,000
5,000
10,000
50,000
25,000
50,000
Rp
30,000 Rp
20,000
Rp
50,000
Rp
60,000 Rp
40,000
Rp
100,000
Rp
Rp
Rp
30,000 Rp
60,000 Rp
15,000 Rp
20,000
40,000
10,000
Rp
Rp
Rp
50,000
100,000
25,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
12,000
30,000
42,000
12,000
12,000
48,000
9,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
8,000
20,000
28,000
8,000
8,000
32,000
6,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
20,000
50,000
70,000
20,000
20,000
80,000
15,000
Rp
60,000 Rp
40,000
Rp
100,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
18,000
12,000
45,000
24,000
45,000
60,000
81,600
60,000
9,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
12,000
8,000
30,000
16,000
30,000
40,000
54,400
40,000
6,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
30,000
20,000
75,000
40,000
75,000
100,000
136,000
100,000
15,000
Rp
18,000 Rp
12,000
Rp
30,000
50,000
100,000
100,000
40,000
24,000
30,000
6,000
6,000
4,000
6,000
50,000
100,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
125,000
250,000
250,000
100,000
60,000
75,000
15,000
15,000
10,000
15,000
125,000
250,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
14
75,000
150,000
150,000
60,000
36,000
45,000
9,000
9,000
6,000
9,000
75,000
150,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
IV
PELAYANAN MEDIK
A Jenis Tindakan Medis Non Operatif
1. Sederhana / Kecil
a. Kelas III
b. Kelas II
c. Kelas I
d. VIP Biasa
e. VIP Utama
2. Sedang
a. Kelas III
b. Kelas II
c. Kelas I
d. VIP Biasa
e. VIP Utama
3. Besar
a. Kelas III
b. Kelas II
c. Kelas I
d. VIP Biasa
e. VIP Utama
4. Pelayanan Anastesi di luar Tindakan
Operatif
a. Kelas III
b. Kelas II
c. Kelas I
d. VIP Biasa
e. VIP Utama
Rp
Rp
12,000
18,000
Rp
Rp
8,000
12,000
Rp
Rp
20,000
30,000
Rp
27,000
Rp
18,000
Rp
45,000
Rp
Rp
36,000
36,000
Rp
Rp
24,000
24,000
Rp
Rp
60,000
60,000
Rp
Rp
Rp
Rp
18,000
39,000
54,000
66,000
Rp
Rp
Rp
Rp
12,000
26,000
36,000
44,000
Rp
Rp
Rp
Rp
30,000
65,000
90,000
110,000
Rp
72,000
Rp
48,000
Rp
120,000
Rp
Rp
Rp
27,000
66,000
81,000
Rp
Rp
Rp
18,000
44,000
54,000
Rp
Rp
Rp
45,000
110,000
135,000
Rp
Rp
96,000
102,000
Rp
Rp
64,000
68,000
Rp
Rp
160,000
170,000
Rp
Rp
Rp
60,000
141,000
186,000
Rp
Rp
Rp
40,000
94,000
124,000
Rp
Rp
Rp
100,000
235,000
310,000
Rp
Rp
276,000
366,000
Rp
Rp
184,000
244,000
Rp
Rp
460,000
610,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
165,000
192,500
220,000
440,000
495,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
135,000
157,500
180,000
360,000
405,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
300,000
350,000
400,000
800,000
900,000
Rp 330,000 Rp
Rp 385,000 Rp
Rp 770,000 Rp
Rp 1,100,000 Rp
Rp 1,210,000 Rp
270,000
315,000
630,000
900,000
990,000
Rp
600,000
Rp
700,000
Rp 1,400,000
Rp 2,000,000
Rp 2,200,000
B Tindakan Medis Operatif
1. Sederhana / Kecil
a. TINDAKAN BERDASARKAN KELAS
1. Kelas III
2. Kelas II
3. Kelas I
4. VIP Biasa
5. VIP Utama
b. TINDAKAN
1. OBGYN
a. INDUKSI HAID
b. HECTING SITUASI TANPA
NARKOSE
c. DOUGLAS PUNGSI
d. HECTING RUPTUR PERINEUM
TINGKAT I
e. PEMASANGAN CINCING PADA
PROLAPSUS UTERI
2. ONKOLOGI
- WIDE EXICISI TUMOR ᴓ < 2 CM
3. UROLOGY
- SIRKUMSISI
2. Sedang
a. TINDAKAN BERDASARKAN KELAS
1. Kelas III
2. Kelas II
3. Kelas I
4. VIP Biasa
5. VIP Utama
15
b. TINDAKAN
1. OBGYN
a. EMBRIOTOMI
b. TRANSLOKASI IUD
c. ECTING SITUASI DENGAN
NARCOSE
d. KURETASE + ANASTESI
e. LAPARASCOPI
f. TUMOR JINAK PADA :
1. SERVIKS
2. VAGINA
3. VULVA
g. HECTING RUPTUR PERINEUM
TKT.II, III
h. EXTERPASI POLIP
i. EKSTRAKSI POLIP
j. EXTRAKSI IU DENGAN PENYULIT
2. ONKOLOGI
a. WIDE EXCISI TUMOR ᴓ ≥ 2 CM – 5
CM
b. WIDE EXCISI TUMOR ᴓ < 2 CM
c. INCISI BIOPSI TUMOR
3. TORAX - VASKULER
a. TUBE TORACOSTOMY/PASANG
WSD
b. VENA SESECTIE
4. DIGESTIF
a. APPENDECTOMY (TANPA
PENYULIT)
b. HERNIORGRAPHY (OPERASI
HERNIA) TANPA PENYULIT
5. UROLOGY
a. MEATOTOMY
b. DILATASI PHYMOSIS
c. PEMASANGAN KARAKTER
DENGAN PENYULIT
6. ORTHOPEDI
a. ANGKAT K-WIRE (AFF K-WIRE)
DENGAN HECTING
b. REPOSISI / REDUKSI FRAKTUR
TERTUTUP + FIKSASI EKSTERNA
DENGAN GIPS
c. DEBRIDEMENT NECROTIC TISSUE
c. DEBRIDEMENT GANGRENE
DIABETIC
d. INCISI-DRAINAGE/DEBRIDEMEN
ABCESS EKTREMITAS
e. REPOSISI/REDUKSI TERTUTUP
(CLOSED REDUCTION) DISLOKASI
SENDI
g. REPAIR RUPTUR OTOT
h. PASANG SKIN TRACTION
FRAKTUR
i. REPOSISI /REDUKSI TERTUTUP
DISLOKASI TEMPOROMANDIBULAR
JOINT
7. LAIN-LAIN
a. DEBRIDEMENT VULNUS
LACERATIO/VULNUS ICTUM
b. INCISI-DRAINAGE ABCESS PADA
DAERAH TUBUH/TORSO
16
3. Besar
a. TINDAKAN BERDASARKAN KELAS
1. Kelas III
2. Kelas II
3. Kelas I
4. VIP Biasa
5. VIP Utama
b. TINDAKAN
1. OBGYN
a. OPERASI TUMOR JINAK / KISTA
b. SC
c. KET
d. MIOMEKTOMI
e. HECTING RUPTUR PERINEUM
TOTAL
2. ONKOLOGI
Rp 660,000 Rp
Rp 880,000 Rp
Rp 1,265,000 Rp
Rp 1,760,000 Rp
Rp 1,980,000 Rp
a. WIDE EXCISI TUMOR ᴓ > 5 CM
b. SIMPLE MASTECTOMY
c. MODIFIED RADICAL
MASTECTOMY
d. LOBECTOMY THYROID
e. ISTHMO – LOBECTOMY THYROID
f. EXCISI GANGLION POPLITEA
(BARKERS CYST)
g. EXCISI KISTA DUCTUS
THYROGLOSSUS
h. WIDE EXCISI TUMOR PADA WAJAH
/ LEHER / LIPAT SENDI
3. TORAX - VASKULER
a. LIGASI-EXCISI/STRIPPING
VARICES
b. WIDE EXCISI HEMANGIOMA ᴓ < 2
CM
4. DIGESTIF
a. APPENDECTOMY PADA ANAK
(TANPA PENYULIT)
b. APPENDECTOMY DENGAN
PENYULIT (PERFORASI/
PERLENGKETAN APPENDIX YANG
BERAT)
c. MINI-LAPARATOMY +
APPENDECTOMY
d. LAPARATOMY EKSPLORASI /
PROOF LAPARATOMY
e. LAPARATOMY PADA TRAUMA
ABDOMEN
f. LAPARATOMY +INCISI-DRAINAGE
ABCESS HEPAR
g. RAPAIR PERFORASI GASTER
h. REPAIR PERFORASI USUS
i.
HERNIOTOMY (OPERASI HERNIA)
PADA ANAK TANPA PENYULIT
j. HERNIORRAPHY (OPERASI
HERNIA) DENGAN PENYULIT
(INKARSERATI/
STRANGULATA/AKRETA)
k. COMBINED HERNIORRAPHY
(OPERASI HERNIA + PEMASANGAN
MESH)
l. COLOSTOMY/ ILEOSTOMY
17
540,000
720,000
1,035,000
1,440,000
1,620,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
1,200,000
1,600,000
2,300,000
3,200,000
3,600,000
l.
ANOPLASTY SEDERHANA (CUT
BACK)
n. HEMORRHOIDECTOMY
o. FISTULECTOMY PERIANAL
5. UROLOGY
a. OPEN PROSTATECTOMY
TRANSVESICALIS
b. OPEN PROSTATECTOMY
RETROPUBIC
c. VESICOLITHOTOMY /SECTIO ALTA
c. OPEN CYSTOSTOMY (SISTEMI
TERBUKA)
e. VARICOCELECTOMY
f. HYDROCELECTOMY PER SCROTAL
g. ORCHIDECTOMY SUBCAPSULER
g. EXCISI
CHORDAE/CHORDAECTOMY
HIPOSPADIA
h. REPAIR / REKONSTRUKSI
HIPOSPADIA SUBCORONAL
6. ORTHOPEDI
a. AMPUTASI JARI TANGAN/KAKI
SINGLE/MULTIPLE
b. ANGKAT (AFF) PLATE/PEN SCREW
(REMOVE IMPLANTS)
c. DEBRIDEMENT FRAKTUR TERBUKA
(OPEN FRACTURE)
d. DISARTIKULASI SENDI JARI
TANGAN/KAKI SINGLE/MULTIPLE
e. ORIF FRACTURE TERTUTUP
(HUMERUS/
RADIUS/ULNA/FEMUR/TIBIA/FIBU
LA)
f. RELEASE COMPARTEMENT
SYNDROME (FASCIOTOMY)
g. DEBRIDEMENT OSTEOMYELITIS
g. RELEASE KONTRAKTUR JARI /
DIGITI TANGAN /KAKI
i. KOREKSI CTEV
i.
AMPUTASI EKSTERMITAS (ABOVE
ALBOW/ BELOW ELBOW/ABOVE
KNEE/BELOW KNEE)
7. PLASTIK
- DEBRIDEMENT LUKA BAKAR
(COMBUSTIO)
8. LAIN-LAIN
- INCISI-DRAINAGE ABCESS PADA DAERAH
KEPALA LEHER
4. Pelayanan Anastesi di luar Tindakan
Operatif
a. Kelas III
Rp 1,375,000
Rp
1,125,000
Rp 2,500,000
b. Kelas II
c. Kelas I
d. VIP Biasa
e. VIP Utama
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
1,350,000
1,575,000
1,800,000
2,025,000
Rp
Rp
Rp
Rp
5 Operasi Khusus
18
1,650,000
1,925,000
2,200,000
2,475,000
3,000,000
3,500,000
4,000,000
4,500,000
a. TINDAKAN BERDASARKAN KELAS
1.
2.
3.
4.
5.
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Kelas III
Kelas II
Kelas I
VIP Biasa
VIP Utama
b. TINDAKAN
1. OBGYN
a. HISTEREKTOMI
b. OPERASI TUMOR GANAS OVARIUM /
UTERUS
c. OPERASI FISTULA :
1. REKTO VAGINALIS
2. VESIKO UTERINA
3. VESIKO VAGINALIS
d. REPARASI VAGINA
e. REPARASI TUBA
2. ONKOLOGI
a. TOTAL THYROIDECTOMY
b. SUBTOTAL THYROIDECTOMY
c. PAROTIDECTOMY
3. TORAX-VASKULER
- WIDE EXCISI HEMANGIOMA ᴓ > 2 CM
4. DIGESTIF
a. APPENDECTOMY DENGAN
PENYULIT
PADA ANAK (PERFORASI/
PERLENGKETAN EPPENDIX YANG
BERAT)
b. LAPARATOMY + MILKING/RESEKSI
c. INVAGINASI
d. SPLENECTOMY
e. SHOLECYSTECTOMY
f. RESEKSI + ANASTOMOSIS USUS
h.HERNIOTOMY (OPERASI HERNIA)
PADA ANAK DENGAN PENYULIT
(INKARSERATA /
STRANGULATA/AKRETA)
h. COLOSTOMY/ILEOSTOMY PADA
ANAK
i. SEGMENTECTOMY USUS
j. HEMICOLECTOMY USUS
j. OPERASI HERNIA UMBILICALIS +
REPAIR DEFEK
k. HERNIORRAPHY /HERNIOTOMY
BILATERAL
m. RESEKSI HEPAR
e. UROLOGY
1. HYDROCELECTOMY PER IMGUINAL
(LIGASI TINGGI)
2. REPAIR / REKONSTRUKSI BULI-BULI
(KASUS TRAUMA/DEFEK DINDING
BULI - BULI/ DIFERTIKEL)
3. PARTIAL NEFRECTOMY
4. REPAIR/REKONSTRUKSI HIPOSPADIA
URETHROFLASTY
5. RAILROADING RUPTUR URETHRA
(KASUS RUPTUR URETHRA
POSTERIOR)
19
1,265,000
1,595,000
2,035,000
2,255,000
2,530,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
1,035,000
1,305,000
1,665,000
1,845,000
2,070,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
2,300,000
2,900,000
3,700,000
4,100,000
4,600,000
f. ORTHOPEDI
1. REAPIR RUPTUR TENDON JARI
TANGAN/ KAKI SINGLE /MULTIPLE
3. RELEASE KONTRAKTUR SENDI
BESAR (KETIAK
/SIKU/TANGAN/PAHA/LUTUT/KAKI
)
4. DISARTIKULASI SENDI BESAR
(ELBOW / HAND/KNEE/ANGKLE)
g. PLASTIK
1. DEBRIDEMENT DENGAN FLAP KULIT
2. DEBRIDEMENT DENGAN SKIN
GRAFTING
3. EXCISI TUMOR DENGAN SKIN
GRAFTING/ FLAP
4. LATISSIMUS DORSI FLAP/LD FLAP
5. LABIOPLASTY
6. REKONSTRUKSI DEFEK TUBUH
DENGAN SKIN GRAFTING/FLAP
7. REPOSISI/REDUKSI FRAKTUR +
FIKSASI INTERNA (ORIF FRAKTUR
MANDIBULA)
8. REPAIR FISTEL VESICOCUTANEUS
9. REPAIR FISTEL ENTERROCUTANEUS
h. LAIN-LAIN
1. CRANIOTOMY/TREPANASI
KONVENSIONAL
2. EKSPLORASI CORPUS ALIENUM
6. Observasi Pasien RR
7. Tindakan Operasi Syto = Harga tindakan
operasi + 20%
Rp
19,250 Rp
15,750
Rp
35,000
Rp 3,614,400 Rp
2,409,600
Rp 6,024,000
Rp 2,906,400 Rp
1,937,600
Rp 4,844,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
3,212,000
2,740,000
2,409,600
2,409,600
1,937,600
3,920,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
601,800 Rp
447,000 Rp
401,200
298,000
Rp 1,003,000
Rp
745,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
85,200
74,400
173,400
10,800
93,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
56,800
49,600
115,600
7,200
62,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
142,000
124,000
289,000
18,000
155,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
180,000
72,000
93,000
30,000
60,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
120,000
48,000
62,000
20,000
40,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
300,000
120,000
155,000
50,000
100,000
C Tindakan Bedah Mulut dan Maksilofacial
1. Bedah TMJ (Gap Arthroplasty,
Kondilectomy, Kondilotomy dan
interposition Arthoplasty)
2. Gnatoplasty dengan bone Grafit, mucosal
graft atau skin graft
3. Bedah Orthognatik
4. Osteodistraksi, Maksila /Mandibula
5. Rekonstruksi Fasial Cleft
6. Velopharigeal Flap / Veloraphe
7. Rekonstruksi dengan abbe Flap
8. Implant Dental
4,818,000
4,110,000
3,614,400
3,614,400
2,906,400
5,880,000
8,030,000
6,850,000
6,024,000
6,024,000
4,844,000
9,800,000
D Tindakan Unit Khusus
1. Tindakan Hemodialisa (Cuci Darah)
a. Hemodialisa non RE - Use
b. Hemodialisa Re Use
2. Tindakan Penyulit Khusus Bayi
a. Pasang Infus
b. Pasang Sonde
c. Vena Seksi
d. Perawatan di Tali Pusat
e. Resusitasi
3. Perawatan RR
a. Treptokinase / Streptase
b. Defibrilasi / DC.Shock
c. Resusitasi
d. Penyuntikan di Area Umbikalis
e. Pemasangan Kasur Dekubitus
20
f. Pemakaian Patient Monitir
4. Perawatan Khusus ICU (Insentif Care
Unit)
a. Ventilator
b. Defibrilasi / DC.Shock
c. Resusitasi
d. Kumbah Lambung
e. Pemasangan CVP untuk nutrisi parental
f. Pemakaian Patient Monitor
V
A
Rp
PELAYANAN PENUNJANG MEDIK
Laboratorium
a. Hematologi Sederhana
1. Leukosit
2. Eritrosit
3. Trombosit
4. Hematolkrit
5. Laju Endap Darah
6. CT/BT
7. Hitung Jenis Leukosit
8. Masa pendarahan
9. Masa Pembekuan
10. Retikulosit
11. Eosinifil
12. Hematologi Paket
13. Evaluasi Darah Tepi
14. Sel LE
15. PTT
16. aPTT
b. Hematologi Sedang
1. Golongan Darah
2. Evaluasi Darah Tepi
c. Hematologi Canggih
1. Hemoglobin (Alat Canggih)
2. Faeces rutin
3. Darah Samar
d. Urinalisa
1. PH
2. Berat Jenis
3. Reduksi
4. Protein
5. Urobilin
6. Bilirubin
7. Keton
8. Nitrit
9. Urobilinogen
10. Protein Bence Jones
11. Sedimen
12. Urine Lengkap
13. Plano Test
14. Esbach
15. Protein Kuantitatif
e. Kimia Darah
1. Glukosa
2. Kolesterol Total
3. Kolesterol LDL
4. Kolesterol HDL
21
53,100 Rp
35,400
Rp
88,500
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
102,000
72,000
90,000
60,000
180,000
45,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
68,000
48,000
60,000
40,000
120,000
30,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
170,000
120,000
150,000
100,000
300,000
75,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
4,800
4,800
4,800
4,800
4,800
4,800
4,200
4,200
4,200
4,200
4,200
39,000
72,000
42,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
3,200
3,200
3,200
3,200
3,200
3,200
2,800
2,800
2,800
2,800
2,800
26,000
48,000
28,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
8,000
8,000
8,000
8,000
8,000
8,000
7,000
7,000
7,000
7,000
7,000
65,000
120,000
70,000
Rp
Rp
42,000 Rp
42,000 Rp
28,000
28,000
Rp
Rp
70,000
70,000
Rp
Rp
12,000 Rp
36,000 Rp
8,000
24,000
Rp
Rp
20,000
60,000
Rp
Rp
Rp
16,500 Rp
12,000 Rp
24,000 Rp
11,000
8,000
16,000
Rp
Rp
Rp
27,500
20,000
40,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
4,200
4,200
4,200
4,200
4,200
4,200
4,200
4,200
4,200
9,000
4,200
20,400
18,000
12,600
14,400
2,800
2,800
2,800
2,800
2,800
2,800
2,800
2,800
2,800
6,000
2,800
13,600
12,000
8,400
9,600
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
7,000
7,000
7,000
7,000
7,000
7,000
7,000
7,000
7,000
15,000
7,000
34,000
30,000
21,000
24,000
Rp
Rp
Rp
Rp
15,000
18,000
18,000
18,000
10,000
12,000
12,000
12,000
Rp
Rp
Rp
Rp
25,000
30,000
30,000
30,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
5. Trigiserida
6. Uric Acid
7. Kreatinine
8. Ureum
9. SGOT
10. SGPT
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
24,000
15,000
15,000
15,000
15,000
15,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
16,000
10,000
10,000
10,000
10,000
10,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
40,000
25,000
25,000
25,000
25,000
25,000
11.
12.
13.
14.
Rp
Rp
Rp
Rp
15,000
16,500
16,500
16,500
Rp
Rp
Rp
Rp
10,000
11,000
11,000
11,000
Rp
Rp
Rp
Rp
25,000
27,500
27,500
27,500
Rp
18,600
Rp
12,400
Rp
31,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
42,000
60,000
78,000
15,600
24,000
30,000
36,000
36,000
36,000
108,000
153,000
60,000
60,000
60,000
120,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
28,000
40,000
52,000
10,400
16,000
20,000
24,000
24,000
24,000
72,000
102,000
40,000
40,000
40,000
80,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
70,000
100,000
130,000
26,000
40,000
50,000
60,000
60,000
60,000
180,000
255,000
100,000
100,000
100,000
200,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
16,800
22,800
22,800
22,800
22,800
22,800
42,000
48,000
72,000
24,000
90,000
90,000
90,000
90,000
126,000
90,000
108,000
108,000
108,000
72,000
108,000
108,000
108,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
11,200
15,200
15,200
15,200
15,200
15,200
28,000
32,000
48,000
16,000
60,000
60,000
60,000
60,000
84,000
60,000
72,000
72,000
72,000
48,000
72,000
72,000
72,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
28,000
38,000
38,000
38,000
38,000
38,000
70,000
80,000
120,000
40,000
150,000
150,000
150,000
150,000
210,000
150,000
180,000
180,000
180,000
120,000
180,000
180,000
180,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
108,000
108,000
90,000
24,000
24,000
90,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
72,000
72,000
60,000
16,000
16,000
60,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
180,000
180,000
150,000
40,000
40,000
150,000
Bilirubin (3)
Albumin
Globumin
Protein Total
15. Calsium
16. CK
17. CK-MB
18. Elektrolit (Paket)
19. Bilirubin Direk
20. Alkali Phospatase
21. GGT
22. Magnesium
23. Posfor
24. Iron Total
25. HbA1c
26. Troponin
27. Analisa Cairan Fleura
28. Analisa Sperma
29.Liquor Cerebrospinalis
30. Analisis Gas Darah (Paket)
f. Imonologi/ Sorologi
1. Tes Kehamilan
2. VDRL
3. Widal
4. ASTO
5. RF (Faktor Rheumatoid)
6. CPR Kualitatif
7. HBsAg
8. Anti HBs (Kualitatif)
9. Anti HBs (Kuantitatif)
10. Anti HCV (rapid)
11. HIV (rapid)
12. Elisa per Jenis
13. HBsAB (elfa)
14. Anti HCV (elfa)
15. HBeAg
16. Toxoplasma
17. FT3
18. FT4
19. TSH
20. APF
21. CA 125
22. CEA
23. BETA HCG
24.
25.
26.
27.
28.
29.
PSA
Tumor Marker (Per Jenis)
Total IgE
Salmonella (RX. Widal)
Rhemathoid Faktor
Dengue Blood (Anti IgM / Ig G )
22
30. CRP
31. Anti IgG / IgM
32. NS.1 antigen
g. Mikrobiologi Klinik
1. Pewarna Gram
2. Malaria
3. Malaria Rapid Test
4. TB Rapid Test
5. Pewarnaan Niesser
6. Pewarnaan Zein-Neilssen
7. Pewarnaan Jamur
h. Serologi
1. Salmonella (RX. Widal)
2. Rhemathoid Faktor
3. Test Kehamilan
4. Dengue Blood (Anti IgM / Ig G )
5. VDRL/TPHA
6. CRP
7. Anti IgG / IgM
8. NS.1 antigen
i. Narkoba
1. Narkoba 5 Tes
2. Narkoba 3 Tes
3. Narkoba 1 Tes ( per Jenis)
Rp
Rp
Rp
24,000
102,000
90,000
Rp
Rp
Rp
16,000
68,000
60,000
Rp
Rp
Rp
40,000
170,000
150,000
Rp
Rp
Rp
9,000
9,000
39,000
Rp
Rp
Rp
6,000
6,000
26,000
Rp
Rp
Rp
15,000
15,000
65,000
Rp
Rp
Rp
72,000
15,000
15,000
48,000
10,000
10,000
15,000
10,000
Rp
Rp
Rp
Rp
120,000
25,000
25,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
18,000
24,000
16,800
90,000
22,800
24,000
102,000
90,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
12,000
16,000
11,200
60,000
15,200
16,000
68,000
60,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
30,000
40,000
28,000
150,000
38,000
40,000
170,000
150,000
Rp
Rp
Rp
66,000
42,000
15,000
Rp
Rp
Rp
44,000
28,000
10,000
Rp
Rp
Rp
110,000
70,000
25,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
51,000
51,000
51,000
51,000
51,000
51,000
51,000
51,000
51,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
34,000
34,000
34,000
34,000
34,000
34,000
34,000
34,000
34,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
85,000
85,000
85,000
85,000
85,000
85,000
85,000
85,000
85,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
99,000
99,000
99,000
99,000
99,000
99,000
99,000
99,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
66,000
66,000
66,000
66,000
66,000
66,000
66,000
66,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
165,000
165,000
165,000
165,000
165,000
165,000
165,000
165,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
180,000
180,000
180,000
180,000
180,000
180,000
180,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
120,000
120,000
120,000
120,000
120,000
120,000
120,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
300,000
300,000
300,000
300,000
300,000
300,000
300,000
Rp
360,000
Rp
240,000
Rp
600,000
Rp
360,000
Rp
240,000
Rp
600,000
25,000
B Radiodiagnostik
1. Sederhana/ Kecil
a. SKULL
b. THORAX
c. EXTREMITAS ATAS
d. EXTREMITAS BAWAH
e. COLUMNA VERTEBRALIS
f. PELVIS
g. BNO POLOS
h. FOTO POLOS ABDOMEN
i. DENTAL
2. Sedang
a. BONE SURVEY
b. BNO 3 POSISI
c. Pemeriksaan Khusus
( water's, caldwel,mastoid, Y view, dll )
d. KEPALA
e. LUMBO SACRAL
f. CERVICAL FOTO AP
g. FEMUR
3. Besar
a. BNO IVP
b. COLON IN LOOP
c. HSG
d. FISTULOGRAPHY
f. ESOFAGUS
g. MAAG DUODENUM
h. URETRO CIS TOGRAFI
4. Canggih
a. CT-SCAN
b. MRI
23
C Elektromedik
1. Sederhana/ Kecil
- EKG
2. Sedang
a. EKG Monitor
b. ELKTRO SIMULASI
c. OSTEOSCANING
d. DAPTON
e. AKUPUNTUR
f. FUNDUSKOPY
3. Besar
a. Echo Dopler 2 DM
b. USG Kandungan dengan ECHO DOPLER
4. Canggih
a. TREADMILL
b. PACE MAKER
c. USG ABDOMEN
d. USG TIROID
e. USG MAMMAE
f. EEG/BRAIN TRAPPING
g. VENTKILATOR
h. TMS
i. FOTO THERAPI
D Tindakan Fisioteraphy
1. Aktif Exercise
2. Assisted Exercise
3. Ambulasi Training
4. Activity Dayly Of Living (ADL) Terapi
4. Bobath Terapi
5. Bugnet Terapi
6. Breathing Exercise (BE)
7. Bridging Exercises
8. Back Extensor Strengtening (BES)
9. Cardiac Retraining
10. Edukasi Terapi
11. Dyspasia Training
12. Elastic Bandage Aplikasi
13. Evaluasi Prothese
14. Evaluasi Fungsi
15. Esophagus Speech Training
16. Fisiopraksi Treatment
17. Fibrasi of Joint
18. Friction of Fascia
19. Finger Table Exercise
20. Gait Training
21. Hot Pack
22. Home Programe Educcation (HPE)
23. Infra Red Rays (IRR)
24. Inferferensial Terapi
25. Kontraktur Test
26. Latihan Beban
27. Lingkar Kepala Test
28. Lingkar Pingang Test
29. Lateropostero Pressure Vertebra (LPPV)
30. Manipulasi TMT
31. Manipulasi Visceral
24
Rp
15,000
Rp
10,000
Rp
25,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
30,000
30,000
30,000
30,000
30,000
30,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
50,000
50,000
50,000
50,000
50,000
50,000
Rp
Rp
60,000
60,000
Rp
Rp
40,000
40,000
Rp
Rp
100,000
100,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
90,000
90,000
90,000
90,000
90,000
90,000
90,000
90,000
90,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
60,000
60,000
60,000
60,000
60,000
60,000
60,000
60,000
60,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
150,000
150,000
150,000
150,000
150,000
150,000
150,000
150,000
150,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
21,000
21,000
21,000
21,000
21,000
21,000
21,000
21,000
27,000
21,000
21,000
21,000
21,000
21,000
21,000
21,000
60,000
27,000
27,000
21,000
21,000
21,000
21,000
21,000
27,000
21,000
21,000
21,000
21,000
21,000
30,000
57,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
14,000
14,000
14,000
14,000
14,000
14,000
14,000
14,000
18,000
14,000
14,000
14,000
14,000
14,000
14,000
14,000
40,000
18,000
18,000
14,000
14,000
14,000
14,000
14,000
18,000
14,000
14,000
14,000
14,000
14,000
20,000
38,000
Rp
Rp