General business registration form 01 11 2011 Indo

DIRECÇÃO NACIONAL DE RECEÍTAS DOMÉSTICOS
PERMOHONAN UNTUK NOMOR POKOK WAJIB PAJAK

Formulir DNRD
No.00002.1

FORMULIRPENDAFTARAN USAHA UMUM

YA

APAKAH ANDA MEMILIKI NOMOR POKOK WAJIB PAJAK)

 Tidak 

Bila jawabannya „ya‟, cantumkan NPWP anda ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___
JENIS USAHA (cantumkan tanda X hanya dalam satu kotak saja)

Perusahaan  Mitra Usaha  Asosiasi bukan Inkorporasi  Organisasi nirlaba
 Perorangan / Pedagang tunggal  Inkorporasi
 Lainnya (cantumkan) ____________________________________

APA NAMA RESMI (WAJIB PAJAK) ANDA?

_______________________________________________________

(misalnya nama mitra usaha/persekutuan n, nama perusahaan, nama perwalian . Jika anda merupakan pedagang
tunggal, cantumkan nama pemiliknya)

BILA ANDA MERUPAKANP ERORANGAN / PEDAGANG TUNGGAL, CANTUMKAN TANGGAL LAHIR ANDA?
__ __/__ __/__ __ __ __
NOMOR PEDAFTARAN USAHA ANDA.? __ __ __ __ __ TANGGAL PENDAFTARAN __ __/__ __/__ __ __ __
Sertakan salinan serifikat Pendaftaran usaha anda

kopi terlampir 

HANYA DIISI OLEH PERUSAHAAN
Dinegara mana perusahaan didirikan? _________________________________________________________
Perusahaan harus menyertakan salinan sertifikat pengesahaan dan sebuah salinan memorandum anggaran dasar
perusahaan dan akta pendirian perusahaan
Sertifikat inkorporasi terlampir



Anggaran dasar dan anggaran rumah tangga perusahaan salinan terlampir
Anggaran dasar





APA NAMA USAHA DAGANG ANDA: ___________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
TANGGAL BERAPA ANDA MEMULAI ATAU HENDAK MEMULAI KEGIATAN USAHA ANDA DI TIMOR TIMUR?
__ __/__ __/__ __ __ __ (hh/bb/tt)

Formulir Pendaftaran Umum – DNRD
01_11_2011

Formulir DNRD No 00002.1
Halaman 1 dari 4

APAKAH ANDA SEORANG RESIDEN TIMOR LESTE UNTUK TUJUAN-TUJUAN PAJAK ? YA





Tidak

Inggris 



Portugis 

BAHASA MANA YANG ANDA LEBIH SUKA UNTUK DIGUNAKAN OLEH DINAS PENDAPATAN DALAM HAL
KORESPONDENSI ATU PUBLIKASI ?

Bahasa indonesia

BERAPA ESTIMASI PENJUALAN BRUTO TAHUNAN ANDA ?

$ ___________________________ USD

DIMANAKAH ALAMAT USAHA UTAMA ANDA?
Nomor rumah __________________ nama jalan __________________________________________________
Kelurahan
___________________kecamatan ____________________kabupaten
______________________
Nomor telepon ________________________________ nomor hp _______________________________
Nomor faksimili ________________________________alamat e-mail _______________________________
ALAMAT KORESPONDENSI ANDA
Nomor rumah._______________________ nama jalan _______________________________________________
Kelurahan________________________kecamatan __________________kabupaten
Po boks ____________________ kota ____________________________negara bagian / teritorial_________
Negara___________________________________________________

JUMLAH KARYAWAN YANG DIGAJI? ______________________ 0



kode pos ______________________

1-4



5-20



20 +



DETAIL KONTAK
Cantumkan detail kontak orang yang dapat kami hubungi guna membicarakan masalah pajak anda selama jam
kerja
Jabatan

nama keluarga ____________nama panggilan _______________nama lain _________________

Posisi ____________________________________________________________________________
Nomor telepon ________________________________nomor hp _______________________________
Nomor faksimili ________________________________alamat e-mail _____________________________

Formulir Pendaftaran Umum – DNRD
01_11_2011

Formulir DNRD No 00002.1
Halaman 2 dari 4

TEMPAT USAHA GANDA
APAKAH ANDA MEMILIKI LEBIH DARI SATU TEMPAT USAHA?

Ya 

Tidak 

Cantumkan detail setiap tempat usaha milik anda (selain dari tempat usaha utama ). Bila anda punya lebih dari
satu tempat usaha tambahan, tolong cantumkan detailnya pada sehelai kertas terpisah.

Nama usaha:______________________________________________________________________________
Nomor rumah _______________ nama jalan ___________________________________________________
Kelurahan ________________kecamatan ____________________kabupaten _______________________
Nomor telepon________________________________ nomor hp ______________________________
Nomor faksimili ________________________________alamat e-mail ______________________________
Tanggal dimulainya kegiatan usaha __ __/ __ __/__ __ __ __ (hh/bb/th)
Kegiatan usaha __________________________________________________________________________





APAKAH ANDA MEMBAYAR SEWA ATAS SEBAGIAN DARI ATAU KESELURUHAN TEMPAT USAHA ANDA
YA

Tidak

Bila „ya‟, berapa jumlah pembayaran sewa bulanan anda? $_____________________usd



rp



DETAIL TUAN TANAN :
Jabatan_____ nama keluarga ___________nama tambahan __________nama lain ____________________
Nomor rumah ________ nama jalan _________________________________________________________
Kelurahan __________________kecamatan_____________________ kabupaten ______________________
Nomor telepon _______________________nomor hp _________________________________
RINCIAN KEPEMILIKAN PERUSAHAAN : INI DIISI BILA ANDA MERUPAKAN PEMEGANG SAHAM DALAM SEBUAH
PERUSAHAAN ATAU SEORANG PARTNER DALAM SUATU MITRA USAHA / persekutuan atau badan perwalian

untuk suatu perwalian. Lengkapi rincian untuk seluruh pemegang saham atau pemilik tambahan / partner dalam
satu lembaran terpisah bila diperlukan..
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) __ __ __ __ __ __ __
Jabatan _______ Nama Keluarga ____________________________________________________________
Nama depan _________________________________ Nama lain ___________________________________
Tanggal lahir __ __/__ __/__ __ __ __

Kepemilikan sejak tanggal ___/___/__________

Formulir Pendaftaran Umum – DNRD
01_11_2011

Kedudukan: Mitra



Pemegang saham 

Wali



% Kepemilikan dalam usaha ________%

Formulir DNRD No 00002.1
Halaman 3 dari 4

CANTUMKAN KEGIATAN USAHA UTAMA DARI USAHA MANA ANDA MEMPEROLEH PENDAPATAN YANG LEBIH
BESAR. . PENTING BAHWA ANDA HARUS MENCANTUMKAN KEGIATAN USAHA ANDA SEJELAS-MUNGKIN.
(MISALNYA: jangan sekedar cantumkan “Pengecer”, cantumkan apa yang anda ecerkan, misalnya Pengecer

pakaian & alas kaki atau pengecer roti dan kue-kue, dsb..) :
……………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
CATATAN UMUM: …………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
PERNYATAAN
DENGAN INI SAYA MENYATAKAN BAHWA SAYA MELAKSANAKAN KEGIATAN USAHA SERTA MENYATAKAN PULA BAHWA
INFORMASI YANG DIBERIKAN DALAM PERMOHONAN INI LENGKAP DAN BENAR.

TANGGAL

TANDA TANGAN

NAMA

JABATAN

KHUSUS UNTUK PETUGAS

NPWP: __ __ __ __ __ __ __ Zone:
Jenis wajib pajak:

Usaha

฀

Yayasan

฀

฀

(NGO) Penderma
Rekening Pajak:

Surat NPWP diserahkan oleh:____________Tanggal_________

Usaha Celah Timor

(NGO) Derma

Jenis Usaha : Perorangan


฀

฀

Organisasi Pemerintah

Bukan Bisnis

฀

฀
Koperasi ฀
Mitra Usaha ฀
Perwalian ฀
฀ Pemerintah ฀
Perusahaan

Pajak Pelayanan

฀

Pajak Penghasilan

฀

฀

Pajak penghasilan Upah
Pajak Angsuran

฀

฀

Harta warisan
Bukan-usaha

฀
฀

Pajak Pemotongan

฀

Klasifikasi Sektor Industri: _____________________________________________________
Klasifikasi Jenis Dagang Perusahaan : ___________________________________________________

Formulir Pendaftaran Umum – DNRD
01_11_2011

Formulir DNRD No 00002.1
Halaman 4 dari 4