Lampiran II hal 47 52
47
Bentuk Keputusan Pengangkatan Pejabat Pembuat Komitmen
pada Dinas/Lembaga Teknis/Kecamatan/Sekretariat DPRD
KOP MASING-MASING
DINAS/LEMBAGA TEKNIS/KECAMATAN/SEKRETARIAT DPRD
KEPUTUSAN PENGGUNA ANGGARAN
Nomor :
/
/
/........
TENTANG
PENGANGKATAN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
PENGGUNA ANGGARAN
Menimbang : a. bahwa pengadaan barang/jasa pemerintah sebagaimana dimaksud
pada Keputusan Presiden Nomor 80 Tahun 2003 tentang Pedoman
Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah sebagaimana
telah diubah ketujuh kali terakhir dengan Peraturan Presiden
Nomor 95 Tahun 2007, dilaksanakan oleh Pejabat Pembuat
Komitmen;
b. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 6 ayat (1) Peraturan Walikota
Surabaya Nomor .... Tahun ......
tentang Pedoman Teknis
Pelaksanaan Anggaran Belanja Langsung dan Pengadaan
Barang/Jasa, Pejabat Pembuat Komitmen diangkat oleh Pengguna
Anggaran;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Keputusan Pengguna
Anggaran tentang Pengangkatan Pejabat Pembuat Komitmen.
Mengingat
: 1. Undang-Undang Nomor 16 Tahun 1950 tentang Pembentukan
Daerah Kota Besar dalam Lingkungan Propinsi Jawa Timur/ Jawa
Tengah/Jawa
Barat
dan
Daerah
Istimewa
Yogyakarta
sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 2
Tahun 1965;
2. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara;
3. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan
Negara;
4. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor
8 Tahun 2005;
48
5. Keputusan Presiden Nomor 80 Tahun 2003 tentang Pedoman
Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah sebagaimana
telah diubah ketujuh kali terakhir dengan Peraturan Presiden
Nomor 95 Tahun 2007;
6. Peraturan Daerah Kota Surabaya Nomor......... Tahun..... tentang
Organisasi Dinas/Lembaga Teknis/Kecamatan/Sekretariat Dewan
Perwalikan Rakyat Daerah;
7. Peraturan Daerah Kota Surabaya Nomor......... Tahun..... tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran .........;
8. Peraturan Walikota Surabaya Nomor........ Tahun…….. tentang
Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun
Anggaran……..;
9. Peraturan Walikota Surabaya Nomor .... Tahun ..... tentang
Pedoman Teknis Pelaksanaan Anggaran Belanja Langsung dan
Pengadaan Barang/Jasa.
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU
: Menunjuk Pegawai yang nama serta jabatannya tertera dalam daftar
lampiran Keputusan ini sebagai Pejabat Pembuat Komitmen.
KEDUA
: Pejabat Pembuat Komitmen sebagaimana dimaksud dalam diktum
Kesatu, melaksanakan kegiatan pengadaan barang/jasa Pemerintah
Kota Surabaya atas nama Pengguna Anggaran, dengan tugas sebagai
berikut :
a. menyusun perencanaan pelaksanaan pekerjaan, termasuk
pengadaan barang/jasa dan berkoordinasi dengan Sekretariat
Layanan e-Procurement untuk menetapkan rencana pengumuman
pelelangan;
b. mengusulkan panitia/pejabat pengadaan barang/jasa yang
selanjutnya ditetapkan dengan Surat Perintah Kepala SKPD;
c. menetapkan paket-paket pekerjaan disertai ketentuan mengenai
peningkatan penggunaan produksi dalam negeri
dan
peningkatan pemberian kesempatan bagi usaha kecil termasuk
koperasi kecil, serta kelompok masyarakat tanpa mengabaikan
prinsip efisiensi, kesatuan sistem barang/jasa, kualitas dan
kemampuan teknis usaha kecil termasuk koperasi kecil;
d. menetapkan dan mengesahkan Harga Perkiraan Sendiri (HPS),
jadwal, dan tata cara pelaksanaan dan lokasi pengadaan yang
disusun panitia/pejabat pengadaan;
e. menetapkan dan mengesahkan hasil pengadaan panitia/pejabat
pengadaan sesuai kewenangannya;
f. menetapkan besaran uang muka yang menjadi hak penyedia
barang/jasa sesuai ketentuan yang berlaku;
g. menyiapkan, menandatangani dan melaksanakan
kontrak dengan pihak penyedia barang/jasa;
perjanjian/
h. melaporkan pelaksanaan/penyelesaian pengadaan barang/jasa
kepada pimpinan satuannya;
49
i. mengendalikan pelaksanaan perjanjian/kontrak;
j. menyerahkan aset hasil pengadaan barang/jasa dan aset lainnya
kepada Walikota dengan berita acara penyerahan;
k. menandatangani pakta integritas sebelum pelaksanaan pengadaan
barang/jasa dimulai;
l. melaporkan pelaksanaan tugas secara berkala sesuai dengan
aturan dan tata cara yang berlaku.
KETIGA
: Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di Surabaya
pada tanggal
PENGGUNA ANGGARAN
(NAMA LENGKAP)
Pangkat
NIP
Tembusan :
Yth. Sdr. 1. Sekretaris Daerah Kota Surabaya;
2. Kepala Badan Pengawas Kota Surabaya;
3. Pejabat Pembuat Komitmen yang bersangkutan.
50
Bentuk Keputusan Pengangkatan Pejabat Pembuat Komitmen pada
Sekretariat Daerah
KOP SEKRETARIAT DAERAH
KEPUTUSAN KUASA PENGGUNA ANGGARAN
Nomor :
/
/
/20....
TENTANG
PENGANGKATAN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
KUASA PENGGUNA ANGGARAN
Menimbang : a. bahwa pengadaan barang/jasa pemerintah sebagaimana dimaksud
dalam Keputusan Presiden Nomor 80 Tahun 2003 tentang
Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah
sebagaimana telah diubah ketujuh kali terakhir dengan Peraturan
Presiden Nomor 95 Tahun 2007, dilaksanakan oleh Pejabat
Pembuat Komitmen;
b. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 6 ayat (1) Peraturan Walikota
Surabaya Nomor .... Tahun ....
tentang Pedoman Teknis
Pelaksanaan Anggaran Belanja Langsung dan Pengadaan
Barang/Jasa, Pejabat Pembuat Komitmen pada Sekretariat Daerah
diangkat oleh Kuasa Pengguna Anggaran;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Keputusan Kuasa
Pengguna Anggaran tentang Pengangkatan Pejabat Pembuat
Komitmen.
Mengingat
: 1. Undang-Undang Nomor 16 Tahun 1950 tentang Pembentukan
Daerah Kota Besar dalam Lingkungan Propinsi Jawa Timur/ Jawa
Tengah/Jawa
Barat
dan
Daerah
Istimewa
Yogyakarta
sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 2
Tahun 1965;
2. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara;
3. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan
Negara;
4. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor
8 Tahun 2005;
51
5. Keputusan Presiden Nomor 80 Tahun 2003 tentang Pedoman
Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah sebagaimana
telah diubah ketujuh kali terakhir dengan Peraturan Presiden
Nomor 95 Tahun 2007;
6. Peraturan Daerah Kota Surabaya Nomor......... Tahun..... tentang
Organisasi Sekretariat Daerah;
7. Peraturan Daerah Kota Surabaya Nomor......... Tahun..... tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran..........;
8. Peraturan Walikota Surabaya Nomor........ Tahun…….. tentang
Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun
Anggaran……..;
9. Peraturan Walikota Surabaya Nomor .... Tahun ....
tentang
Pedoman Teknis Pelaksanaan Anggaran Belanja Langsung dan
Pengadaan Barang/Jasa.
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU
: menunjuk Pegawai yang nama serta jabatannya tertera dalam daftar
Lampiran Keputusan ini sebagai Pejabat Pembuat Komitmen.
KEDUA
: Pejabat Pembuat Komitmen sebagaimana dimaksud dalam diktum
Kesatu, melaksanakan kegiatan pengadaan barang/jasa Pemerintah
Kota Surabaya atas nama Kuasa Pengguna Anggaran, dengan tugas
sebagai berikut :
a. menyusun perencanaan pelaksanaan pekerjaan, termasuk
pengadaan barang/jasa dan berkoordinasi dengan Sekretariat
Layanan e-Procurement untuk menetapkan rencana pengumuman
pelelangan;
b. mengusulkan panitia/pejabat pengadaan barang/jasa yang
selanjutnya ditetapkan dengan Surat Perintah Kepala SKPD;
c. menetapkan paket-paket pekerjaan disertai ketentuan mengenai
peningkatan penggunaan produksi dalam negeri
dan
peningkatan pemberian kesempatan bagi usaha kecil termasuk
koperasi kecil, serta kelompok masyarakat tanpa mengabaikan
prinsip efisiensi, kesatuan sistem barang/jasa, kualitas dan
kemampuan teknis usaha kecil termasuk koperasi kecil;
d. menetapkan dan mengesahkan Harga Perkiraan Sendiri (HPS),
jadwal, dan tata cara pelaksanaan dan lokasi pengadaan yang
disusun panitia/pejabat pengadaan;
e. menetapkan dan mengesahkan hasil pengadaan panitia/pejabat
pengadaan sesuai kewenangannya;
f. menetapkan besaran uang muka yang menjadi hak penyedia
barang/jasa sesuai ketentuan yang berlaku;
g. menyiapkan,
menandatangani
dan
melaksanakan
perjanjian/kontrak dengan pihak penyedia barang/jasa;
h. melaporkan pelaksanaan/penyelesaian pengadaan barang/jasa
kepada pimpinan satuannya;
52
i. mengendalikan pelaksanaan perjanjian/kontrak;
j. menyerahkan aset hasil pengadaan barang/jasa dan aset lainnya
kepada Walikota dengan berita acara penyerahan;
k. menandatangani pakta integritas sebelum pelaksanaan pengadaan
barang/jasa dimulai;
l. melaporkan pelaksanaan tugas secara berkala sesuai dengan
aturan dan tata cara yang berlaku.
KETIGA
: Selain tugas sebagaimana dalam diktum Kedua, Pejabat Pembuat
Komitmen mempunyai tugas :
a. menyusun RKA-SKPD;
b. menyusun DPA-SKPD;
c. melakukan tindakan yang mengakibatkan pengeluaran atas beban
anggaran belanja;
d. melaksanakan anggaran SKPD.
KEEMPAT
: Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di Surabaya
pada tanggal
KUASA PENGGUNA ANGGARAN
(NAMA LENGKAP)
Pangkat
NIP
Tembusan :
Yth. Sdr. 1. Sekretaris Daerah Kota Surabaya;
2. Kepala Badan Pengawas Kota Surabaya;
3. Pejabat Pembuat Komitmen yang bersangkutan.
WALIKOTA SURABAYA,
BAMBANG DWI HARTONO
Bentuk Keputusan Pengangkatan Pejabat Pembuat Komitmen
pada Dinas/Lembaga Teknis/Kecamatan/Sekretariat DPRD
KOP MASING-MASING
DINAS/LEMBAGA TEKNIS/KECAMATAN/SEKRETARIAT DPRD
KEPUTUSAN PENGGUNA ANGGARAN
Nomor :
/
/
/........
TENTANG
PENGANGKATAN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
PENGGUNA ANGGARAN
Menimbang : a. bahwa pengadaan barang/jasa pemerintah sebagaimana dimaksud
pada Keputusan Presiden Nomor 80 Tahun 2003 tentang Pedoman
Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah sebagaimana
telah diubah ketujuh kali terakhir dengan Peraturan Presiden
Nomor 95 Tahun 2007, dilaksanakan oleh Pejabat Pembuat
Komitmen;
b. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 6 ayat (1) Peraturan Walikota
Surabaya Nomor .... Tahun ......
tentang Pedoman Teknis
Pelaksanaan Anggaran Belanja Langsung dan Pengadaan
Barang/Jasa, Pejabat Pembuat Komitmen diangkat oleh Pengguna
Anggaran;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Keputusan Pengguna
Anggaran tentang Pengangkatan Pejabat Pembuat Komitmen.
Mengingat
: 1. Undang-Undang Nomor 16 Tahun 1950 tentang Pembentukan
Daerah Kota Besar dalam Lingkungan Propinsi Jawa Timur/ Jawa
Tengah/Jawa
Barat
dan
Daerah
Istimewa
Yogyakarta
sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 2
Tahun 1965;
2. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara;
3. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan
Negara;
4. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor
8 Tahun 2005;
48
5. Keputusan Presiden Nomor 80 Tahun 2003 tentang Pedoman
Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah sebagaimana
telah diubah ketujuh kali terakhir dengan Peraturan Presiden
Nomor 95 Tahun 2007;
6. Peraturan Daerah Kota Surabaya Nomor......... Tahun..... tentang
Organisasi Dinas/Lembaga Teknis/Kecamatan/Sekretariat Dewan
Perwalikan Rakyat Daerah;
7. Peraturan Daerah Kota Surabaya Nomor......... Tahun..... tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran .........;
8. Peraturan Walikota Surabaya Nomor........ Tahun…….. tentang
Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun
Anggaran……..;
9. Peraturan Walikota Surabaya Nomor .... Tahun ..... tentang
Pedoman Teknis Pelaksanaan Anggaran Belanja Langsung dan
Pengadaan Barang/Jasa.
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU
: Menunjuk Pegawai yang nama serta jabatannya tertera dalam daftar
lampiran Keputusan ini sebagai Pejabat Pembuat Komitmen.
KEDUA
: Pejabat Pembuat Komitmen sebagaimana dimaksud dalam diktum
Kesatu, melaksanakan kegiatan pengadaan barang/jasa Pemerintah
Kota Surabaya atas nama Pengguna Anggaran, dengan tugas sebagai
berikut :
a. menyusun perencanaan pelaksanaan pekerjaan, termasuk
pengadaan barang/jasa dan berkoordinasi dengan Sekretariat
Layanan e-Procurement untuk menetapkan rencana pengumuman
pelelangan;
b. mengusulkan panitia/pejabat pengadaan barang/jasa yang
selanjutnya ditetapkan dengan Surat Perintah Kepala SKPD;
c. menetapkan paket-paket pekerjaan disertai ketentuan mengenai
peningkatan penggunaan produksi dalam negeri
dan
peningkatan pemberian kesempatan bagi usaha kecil termasuk
koperasi kecil, serta kelompok masyarakat tanpa mengabaikan
prinsip efisiensi, kesatuan sistem barang/jasa, kualitas dan
kemampuan teknis usaha kecil termasuk koperasi kecil;
d. menetapkan dan mengesahkan Harga Perkiraan Sendiri (HPS),
jadwal, dan tata cara pelaksanaan dan lokasi pengadaan yang
disusun panitia/pejabat pengadaan;
e. menetapkan dan mengesahkan hasil pengadaan panitia/pejabat
pengadaan sesuai kewenangannya;
f. menetapkan besaran uang muka yang menjadi hak penyedia
barang/jasa sesuai ketentuan yang berlaku;
g. menyiapkan, menandatangani dan melaksanakan
kontrak dengan pihak penyedia barang/jasa;
perjanjian/
h. melaporkan pelaksanaan/penyelesaian pengadaan barang/jasa
kepada pimpinan satuannya;
49
i. mengendalikan pelaksanaan perjanjian/kontrak;
j. menyerahkan aset hasil pengadaan barang/jasa dan aset lainnya
kepada Walikota dengan berita acara penyerahan;
k. menandatangani pakta integritas sebelum pelaksanaan pengadaan
barang/jasa dimulai;
l. melaporkan pelaksanaan tugas secara berkala sesuai dengan
aturan dan tata cara yang berlaku.
KETIGA
: Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di Surabaya
pada tanggal
PENGGUNA ANGGARAN
(NAMA LENGKAP)
Pangkat
NIP
Tembusan :
Yth. Sdr. 1. Sekretaris Daerah Kota Surabaya;
2. Kepala Badan Pengawas Kota Surabaya;
3. Pejabat Pembuat Komitmen yang bersangkutan.
50
Bentuk Keputusan Pengangkatan Pejabat Pembuat Komitmen pada
Sekretariat Daerah
KOP SEKRETARIAT DAERAH
KEPUTUSAN KUASA PENGGUNA ANGGARAN
Nomor :
/
/
/20....
TENTANG
PENGANGKATAN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
KUASA PENGGUNA ANGGARAN
Menimbang : a. bahwa pengadaan barang/jasa pemerintah sebagaimana dimaksud
dalam Keputusan Presiden Nomor 80 Tahun 2003 tentang
Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah
sebagaimana telah diubah ketujuh kali terakhir dengan Peraturan
Presiden Nomor 95 Tahun 2007, dilaksanakan oleh Pejabat
Pembuat Komitmen;
b. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 6 ayat (1) Peraturan Walikota
Surabaya Nomor .... Tahun ....
tentang Pedoman Teknis
Pelaksanaan Anggaran Belanja Langsung dan Pengadaan
Barang/Jasa, Pejabat Pembuat Komitmen pada Sekretariat Daerah
diangkat oleh Kuasa Pengguna Anggaran;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Keputusan Kuasa
Pengguna Anggaran tentang Pengangkatan Pejabat Pembuat
Komitmen.
Mengingat
: 1. Undang-Undang Nomor 16 Tahun 1950 tentang Pembentukan
Daerah Kota Besar dalam Lingkungan Propinsi Jawa Timur/ Jawa
Tengah/Jawa
Barat
dan
Daerah
Istimewa
Yogyakarta
sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 2
Tahun 1965;
2. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara;
3. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan
Negara;
4. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor
8 Tahun 2005;
51
5. Keputusan Presiden Nomor 80 Tahun 2003 tentang Pedoman
Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah sebagaimana
telah diubah ketujuh kali terakhir dengan Peraturan Presiden
Nomor 95 Tahun 2007;
6. Peraturan Daerah Kota Surabaya Nomor......... Tahun..... tentang
Organisasi Sekretariat Daerah;
7. Peraturan Daerah Kota Surabaya Nomor......... Tahun..... tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran..........;
8. Peraturan Walikota Surabaya Nomor........ Tahun…….. tentang
Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun
Anggaran……..;
9. Peraturan Walikota Surabaya Nomor .... Tahun ....
tentang
Pedoman Teknis Pelaksanaan Anggaran Belanja Langsung dan
Pengadaan Barang/Jasa.
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU
: menunjuk Pegawai yang nama serta jabatannya tertera dalam daftar
Lampiran Keputusan ini sebagai Pejabat Pembuat Komitmen.
KEDUA
: Pejabat Pembuat Komitmen sebagaimana dimaksud dalam diktum
Kesatu, melaksanakan kegiatan pengadaan barang/jasa Pemerintah
Kota Surabaya atas nama Kuasa Pengguna Anggaran, dengan tugas
sebagai berikut :
a. menyusun perencanaan pelaksanaan pekerjaan, termasuk
pengadaan barang/jasa dan berkoordinasi dengan Sekretariat
Layanan e-Procurement untuk menetapkan rencana pengumuman
pelelangan;
b. mengusulkan panitia/pejabat pengadaan barang/jasa yang
selanjutnya ditetapkan dengan Surat Perintah Kepala SKPD;
c. menetapkan paket-paket pekerjaan disertai ketentuan mengenai
peningkatan penggunaan produksi dalam negeri
dan
peningkatan pemberian kesempatan bagi usaha kecil termasuk
koperasi kecil, serta kelompok masyarakat tanpa mengabaikan
prinsip efisiensi, kesatuan sistem barang/jasa, kualitas dan
kemampuan teknis usaha kecil termasuk koperasi kecil;
d. menetapkan dan mengesahkan Harga Perkiraan Sendiri (HPS),
jadwal, dan tata cara pelaksanaan dan lokasi pengadaan yang
disusun panitia/pejabat pengadaan;
e. menetapkan dan mengesahkan hasil pengadaan panitia/pejabat
pengadaan sesuai kewenangannya;
f. menetapkan besaran uang muka yang menjadi hak penyedia
barang/jasa sesuai ketentuan yang berlaku;
g. menyiapkan,
menandatangani
dan
melaksanakan
perjanjian/kontrak dengan pihak penyedia barang/jasa;
h. melaporkan pelaksanaan/penyelesaian pengadaan barang/jasa
kepada pimpinan satuannya;
52
i. mengendalikan pelaksanaan perjanjian/kontrak;
j. menyerahkan aset hasil pengadaan barang/jasa dan aset lainnya
kepada Walikota dengan berita acara penyerahan;
k. menandatangani pakta integritas sebelum pelaksanaan pengadaan
barang/jasa dimulai;
l. melaporkan pelaksanaan tugas secara berkala sesuai dengan
aturan dan tata cara yang berlaku.
KETIGA
: Selain tugas sebagaimana dalam diktum Kedua, Pejabat Pembuat
Komitmen mempunyai tugas :
a. menyusun RKA-SKPD;
b. menyusun DPA-SKPD;
c. melakukan tindakan yang mengakibatkan pengeluaran atas beban
anggaran belanja;
d. melaksanakan anggaran SKPD.
KEEMPAT
: Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di Surabaya
pada tanggal
KUASA PENGGUNA ANGGARAN
(NAMA LENGKAP)
Pangkat
NIP
Tembusan :
Yth. Sdr. 1. Sekretaris Daerah Kota Surabaya;
2. Kepala Badan Pengawas Kota Surabaya;
3. Pejabat Pembuat Komitmen yang bersangkutan.
WALIKOTA SURABAYA,
BAMBANG DWI HARTONO