Perka Nomor 10 Tahun 2015 dan Lampiransigned

-1-

Bagian
Kumortala

Digitally
signed by
Bagian
Kumortala
Date:
2015.09.01
10:09:59
+0700

PERATURAN KEPALA LEMBAGA SANDI NEGARA
NOMOR 10 TAHUN 2015
TENTANG
PERKAWINAN DAN PERCERAIAN
PEGAWAI LEMBAGA SANDI NEGARA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA LEMBAGA SANDI NEGARA,

Menimbang : a. bahwa dalam melaksanakan tugas pokok pegawai Lembaga
Sandi Negara dibutuhkan kehidupan keluarga yang harmonis
dan serasi agar dapat menciptakan suasana tenteram dan
bahagia dalam kehidupan rumah tangga guna mendukung
pelaksanaan tugasnya;
b. bahwa untuk memberikan kepastian hukum tentang hak dan
kewajibannya dalam berumah tangga perlu pengaturan
tentang perkawinan dan perceraian bagi pegawai Lembaga
Sandi Negara;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Peraturan
Kepala Lembaga Sandi Negara tentang Perkawinan dan
Perceraian Pegawai Lembaga Sandi Negara;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1974 tentang Perkawinan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1974 Nomor 1,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3019);
2. Undang - Undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil

Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 6, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5494);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 1983 tentang Izin
Perkawinan dan Perceraian Bagi Pegawai Negeri Sipil
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1983 Nomor 13,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3250)
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah
Nomor 45 Tahun 1990 (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1990 Nomor 61, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 3424);
4. Peraturan …

-2-

4. Peraturan Pemerintah Nomor 39 Tahun 2010 tentang
Administrasi Prajurit Tentara Nasional Indonesia (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 50, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5120);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang

Disiplin Pegawai Negeri Sipil (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2010 Nomor 74, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5135);
6. Peraturan
Kepala
Lembaga
Sandi
Negara
Nomor
OT.001/PERKA.122/2007 tentang Organisasi Dan Tata Kerja
Lembaga Sandi Negara;

MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN KEPALA LEMBAGA SANDI NEGARA TENTANG
PERKAWINAN DAN PERCERAIAN PEGAWAI LEMBAGA SANDI
NEGARA.

BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1

Dalam Peraturan Kepala Lembaga Sandi Negara ini yang
dimaksud dengan:
1. Pegawai adalah Aparatur Sipil Negara Lembaga Sandi Negara
dan Pegawai Instansi Lain yang dipekerjakan pada Lembaga
Sandi Negara.
2. Perkawinan adalah ikatan lahir batin antara seorang pria
dengan seorang wanita sebagai suami istri dengan tujuan
membentuk keluarga atau rumah tangga yang bahagia dan
kekal berdasarkan Ketuhanan Yang Maha Esa.
3. Perceraian adalah putusnya hubungan perkawinan antara
suami istri berdasarkan keputusan Pengadilan Agama atau
Pengadilan Negeri.
4. Pejabat Pembina Kepegawaian adalah pejabat yang
mempunyai
kewenangan
menetapkan
pengangkatan,
pemindahan, dan pemberhentian Pegawai Aparatur Sipil
Negara dan pembinaan Manajemen Aparatur Sipil Negara di
instansi pemerintah sesuai dengan ketentuan peraturan

perundang-undangan.

BAB …

-3-

BAB II
PERKAWINAN
Pasal 2
(1) Pegawai
yang
akan
melaksanakan
perkawinan
menyampaikan pemberitahuan rencana perkawinan secara
tertulis kepada Kepala Lembaga Sandi Negara melalui Unit
yang membidangi Kepegawaian dan diketahui oleh atasan
langsung paling lambat 10 (sepuluh) hari kerja sebelum
perkawinan dilangsungkan.
(2) Pemberitahuan rencana perkawinan sebagaimana dimaksud

pada ayat (1) dengan melampirkan sebagai berikut:
a. surat persetujuan orang tua atau wali Pegawai dari
Pegawai dan calon suami atau calon istri;
b. surat persetujuan dari calon suami dan istri;
c. surat keterangan dari pimpinan tempat bekerja bagi calon
suami atau istri yang bekerja;
d. Surat Keterangan dari Kepolisian Republik Indonesia bagi
calon suami atau istri;
e. Fotokopi kartu identitas calon suami atau istri; dan
f. Fotokopi Surat Keterangan dari Lurah atau Kepala Desa
yang mencakup:
1) Surat Keterangan untuk nikah (model N1);
2) Surat Keterangan asal-usul calon suami atau istri
(model N2); dan
3) Surat Keterangan orang tua (model N4).
(3) Format pemberitahuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
tercantum dalam Lampiran I yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari Peraturan Kepala Lembaga Sandi Negara ini.
(4) Format surat sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a,
dan huruf b tercantum dalam Lampiran II dan Lampiran III

yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan
Kepala Lembaga Sandi Negara ini.

Pasal 3
Pegawai

yang

telah

mengajukan

pemberitahuan

rencana

perkawinan, selanjutnya bersama calon suami atau calon istri
berhak mendapatkan pengarahan dari pejabat yang membidangi
kepegawaian.

Pasal 4
Pegawai wanita tidak diizinkan untuk menjadi istri kedua atau
ketiga atau keempat.

Pasal …

-4-

Pasal 5
(1) Pegawai yang telah melaksanakan perkawinan pertama atau
kedua wajib menyampaikan pemberitahuan secara tertulis
kepada Pejabat Pembina Kepegawaian melalui Unit yang
membidangi Kepegawaian dan diketahui oleh atasan
langsung paling lambat 1 (satu) tahun setelah perkawinan
dilaksanakan.
(2) Format surat pemberitahuan sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) tercantum dalam Lampiran IV dan Lampiran V yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Kepala
Lembaga Sandi Negara ini.
Pasal 6

(1) Pegawai yang akan beristri lebih dari seorang wajib
memperoleh izin tertulis dari Pejabat Pembina Kepegawaian.
(2) Permohonan izin Pegawai yang akan beristri lebih dari
seorang dibuat secara tertulis disertai alasan dan
disampaikan melalui Pejabat yang membidangi Kepegawaian
dan diketahui oleh atasan langsung.
(3) Atasan langsung wajib menyampaikan pertimbangan tertulis
atas permohonan izin Pegawai yang akan beristri lebih dari
seorang kepada Pejabat Pembina Kepegawaian melalui
saluran hierarki dalam jangka waktu paling lambat 3 (tiga)
bulan terhitung mulai tanggal diterimanya permohonan izin.
(4) Format permohonan izin sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
dan surat pertimbangan tertulis sebagaimana dimaksud pada
ayat (3) tercantum dalam Lampiran VII dan Lampiran VIII
yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan
Kepala Lembaga Sandi Negara ini.
Pasal 7
(1) Pejabat Pembina Kepegawaian Lembaga Sandi Negara
berwenang menyetujui atau menolak permohonan izin
Pegawai yang akan beristri lebih dari seorang.

(2) Pejabat Pembina Kepegawaian dapat mendelegasikan
kewenangan menyetujui atau menolak permohonan
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) kepada Pejabat di
Lembaga Sandi Negara;
(3) Pejabat Pembina Kepegawaian dapat mendelegasikan
kewewenangnya kepada Pejabat lain di Lembaga Sandi
Negara, paling rendah Pejabat eselon IV atau yang
disetarakan, untuk memberikan atau menolak pemberian
izin sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 dan Pasal 2.
(4) Izin Pegawai yang akan beristri lebih dari seorang ditetapkan
paling lambat 3 (tiga) bulan sejak permohonan izin diterima
oleh Pejabat Pembina Kepegawaian atau pejabat yang
didelegasikan.
(5) Apabila dalam waktu yang ditentukan sebagaimana
dimaksud pada ayat (3) tidak dikeluarkan keputusan atas
permohonan izin Pegawai yang akan beristri lebih dari
seorang, permohonan izin tersebut ditolak.
(6) Pejabat …

-5-

(6) Pejabat
Pembina
Kepegawaian
atau
pejabat
yang
didelegasikan dalam menetapkan jawaban atas permohonan
Pegawai yang akan beristri lebih dari seorang wajib
mempertimbangkan:
a. Alasan
yang
disampaikan
oleh
Pegawai
yang
bersangkutan; dan
b. Pertimbangan tertulis dari atasan langsung Pegawai yang
bersangkutan.
(7) Dalam hal pertimbangan sebagaimana dimaksud pada ayat
(5) dipandang kurang menyakinkan, Pejabat Pembina
Kepegawaian dapat meminta keterangan tambahan dari
suami
atau
istri
Pegawai
yang
mengajukan
permintaan izin atau dari pihak lain.
Pasal 8
(1) Izin untuk beristri lebih dari seorang harus memenuhi syarat
alternatif dan syarat kumulatif.
(2) Syarat alternatif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri
atas:
a. istri tidak dapat menjalankan kewajibannya sebagai istri;
b. istri mendapat cacat badan atau penyakit yang tidak
dapat disembuhkan; atau
c. istri tidak dapat melahirkan keturunan.
(3) Syarat kumulatif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri
atas:
a. ada persetujuan tertulis dari istri;
b. Pegawai pria yang bersangkutan mempunyai penghasilan
yang cukup untuk membiayai lebih dari seorang istri dan
anaknya yang dibuktikan dengan surat keterangan pajak
penghasilan; dan
c. ada jaminan tertulis dari Pegawai pria yang bersangkutan
bahwa ia akan berlaku adil terhadap istri-istri dan anakanaknya.
Pasal 9
Izin untuk beristri lebih dari seorang tidak dapat diterima jika:
a.
b.
c.
d.
e.

bertentangan dengan ajaran atau peraturan agama yang
dianut Pegawai yang bersangkutan;
tidak memenuhi syarat alternatif dan syarat kumulatif
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 ayat (2) dan ayat (3);
bertentangan dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku;
alasan yang dikemukakan bertentangan dengan akal sehat;
dan/atau
ada
kemungkinan
mengganggu
pelaksanaan
tugas
kedinasan.

BAB …

-6-

BAB III
PERCERAIAN
Pasal 10
(1) Pegawai
yang
akan
melakukan
perceraian
yang
berkedudukan sebagai penggugat, wajib mengajukan
permohonan izin secara tertulis kepada Pejabat Pembina
Kepegawaian.
(2) Format permohonan izin Pegawai yang akan melakukan
perceraian sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum
dalam Lampiran VI yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari Peraturan Kepala Lembaga Sandi Negara ini.
(3) Pegawai
yang
akan
melakukan
perceraian
yang
berkedudukan sebagai tergugat, wajib memberitahukan
secara tertulis mengenai adanya gugatan cerai kepada
Pejabat Pembina Kepegawaian untuk mendapatkan surat
keterangan paling lambat 6 (enam) hari kerja setelah Pegawai
menerima gugatan perceraian
(4) Format surat pemberitahuan dan Surat Pemberian Izin Cerai
sebagaimana dimaksud pada ayat (3) tercantum dalam
Lampiran IX dan Lampiran X yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari Peraturan Kepala Lembaga Sandi Negara ini.
(5) Permohonan izin sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan
surat
pemberitahuan
adanya
gugatan
perceraian
sebagaimana dimaksud pada ayat (3) disertai alasan dan
disampaikan kepada Pejabat Pembina Kepegawaian melalui
pejabat yang membidangi Kepegawaian dan diketahui oleh
atasan langsung.
(6) Atasan langsung wajib menyampaikan pertimbangan tertulis
atas permohonan izin perceraian kepada Pejabat Pembina
Kepegawaian melalui saluran hierarki dalam jangka waktu
paling lambat 3 (tiga) bulan terhitung mulai tanggal
diterimanya permohonan izin.
Pasal 11
(1) Pejabat Pembina Kepegawaian berwenang menyetujui atau
menolak permohonan izin perceraian.
(2) Pejabat Pembina Kepegawaian dapat mendelegasikan
kewenangan menyetujui atau menolak permohonan izin
perceraian sebagaimana dimaksud pada ayat (1) kepada
pejabat lain
(3) Pejabat Pembina Kepegawaian dapat mendelegasikan
kewewenangnya kepada Pejabat lain di Lembaga Sandi
Negara, paling rendah Pejabat eselon IV atau yang
disetarakan, untuk memberikan atau menolak pemberian izin
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 dan Pasal 2.
(4) Keputusan atas permohonan izin Perceraian ditetapkan
paling lambat 3 (tiga) bulan sejak permohonan izin diterima
oleh Pejabat Pembina Kepegawaian atau Pejabat yang
didelegasikan.

(5) Keputusan …

-7-

(5) Keputusan atas permohonan izin perceraian wajib
mempertimbangkan:
a. alasan
yang
disampaikan
oleh
Pegawai
yang
bersangkutan; dan
b. Pertimbangan tertulis dari atasan langsung Pegawai yang
bersangkutan.
(6) Dalam hal pertimbangan sebagaimana dimaksud pada ayat
(4) dipandang kurang menyakinkan, Pejabat Pembina
Kepegawaian dapat meminta keterangan tambahan dari istri
atau
suami
Pegawai
yang
mengajukan
permintaan izin atau dari pihak lain.
(7) Pejabat Pembina Kepegawaian atau pejabat lain yang
didelegasikan harus berupaya merukunkan kembali Pegawai
serta suami atau istri Pegawai yang bersangkutan.
(8) Apabila dalam waktu yang telah ditentukan sebagaimana
dimaksud pada ayat (3) tidak dikeluarkan keputusan atas
permohonan izin perceraian, permohonan izin tersebut
dianggap ditolak.
Pasal 12
(1) Izin untuk melakukan perceraian dapat diberikan jika
didasarkan pada alasan yang sah dan disertai bukti yang
cukup untuk mendukung alasan tersebut.
(2) Alasan yang sah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri
atas:
a. salah satu pihak berbuat zina;
b. salah satu pihak menjadi pemabuk, pemadat, penjudi
yang sukar disembuhkan;
c. salah satu pihak meninggalkan pihak lain selama 2 (dua)
tahun berturut-turut tanpa izin pihak lain dan tanpa
alasan yang sah serta tanpa memberikan nafkah lahir
maupun batin atau karena hal lain di luar
kemampuannya;
d. salah satu pihak mendapat hukuman penjara lima tahun
atau hukuman yang lebih berat secara terus menerus
setelah perkawinan berlangsung;
e. salah
satu
pihak
melakukan
kekejaman
atau
penganiayaan berat baik lahir maupun batin yang
membahayakan pihak lain; dan/atau
f. antara suami dan istri terus menerus terjadi perselisihan
dan pertengkaran dan tidak ada harapan untuk hidup
rukun lagi dalam rumah tangga.
(3) Izin untuk melakukan perceraian tidak dapat diberikan jika:
a. bertentangan dengan ajaran atau peraturan agama yang
dianut Pegawai yang bersangkutan;
b. tidak memenuhi alasan yang sah sebagaimana dimaksud
pada ayat (2);
c. bertentangan dengan peraturan perundang-undangan;
dan/atau
d. alasan yang dikemukakan bertentangan dengan akal
sehat.

Pasal …

-8-

Pasal 13
Pegawai yang melakukan perceraian wajib melaporkan putusan
perceraian kepada Pejabat Pembina Kepegawaian melalui pejabat
yang membidangi kepegawaian paling lambat 1 (satu) bulan
setelah

putusan

perceraian

dengan

melampirkan

salinan

putusan perceraian

BAB IV
KETENTUAN LAIN-LAIN
Pasal 14
(1) Dalam hal perkawinan atau perceraian yang dilakukan oleh
Pegawai yang berstatus anggota Tentara Nasional Indonesia
atau anggota Kepolisian Republik Indonesia, berkas
perkawinan atau perceraian dilimpahkan ke instansi yang
bersangkutan dengan disertai pertimbangan yang cukup.
(2) Berkas perkawinan atau perceraian sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) disampaikan oleh Pejabat Pembina Kepegawaian.
(3) Pegawai yang berstatus anggota Tentara Nasional Indonesia
atau anggota Kepolisian Republik Indonesia yang melakukan
perkawinan wajib melaporkan perkawinan kepada Pejabat
Pembina Kepegawaian melalui pejabat yang membidangi
kepegawaian.
(4) Pegawai yang berstatus anggota Tentara Nasional Indonesia
atau anggota Kepolisian Republik Indonesia yang melakukan
perceraian wajib melaporkan putusan perceraian kepada
Pejabat Pembina Kepegawaian melalui pejabat yang
membidangi kepegawaian.
Pasal 15
SANKSI
Pelanggaran terhadap Pasal 4, pasal 5, pasal 6, pasal 10 dan Pasal
13 Peraturan Kepala Lembaga Sandi Negara ini dijatuhi sanksi
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
BAB V
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 16
Pada saat Peraturan Kepala Lembaga Sandi Negara ini mulai
berlaku, Keputusan
Ketua Lembaga Sandi Negara Nomor
0769/K/SK.1.003/99 Tahun 1999 tentang Tata Cara Ijin
Melakukan Perkawinan dan Perceraian Bagi Pegawai Negeri Sipil

dan …

-9-

dan Calon Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Lembaga Sandi
Negara, dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

Pasal 17
Peraturan Kepala Lembaga Sandi Negara ini mulai berlaku pada
tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan
Peraturan
Kepala
Lembaga
Sandi
Negara
ini
dengan
penempatannya dalam Berita Negara Republik Indonesia

Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 8 Mei 2015
KEPALA LEMBAGA SANDI NEGARA,

ttd.

DJOKO SETIADI

Diundangkan di Jakarta
pada tanggal 25 Mei 2015
MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA
REPUBLIK INDONESIA,

ttd.

YASONNA H. LAOLY

BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2015 NOMOR 755

LAMPIRAN I
PERATURAN KEPALA LEMBAGA SANDI NEGARA
NOMOR 10 TAHUN 2015
TENTANG
PERKAWINAN DAN PERCERAIAN
PEGAWAI LEMBAGA SANDI NEGARA

CONTOH SURAT PEMBERITAHUAN
RENCANA PERNIKAHAN
Jakarta, …………………

Kepada Yth.
Kepala Lembaga Sandi Negara
di –
Jakarta
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

:

NIP/NRP

:

Pangkat/Gol. Ruang

:

Jabatan

:

Satuan Kerja

:

Tempat, tanggal lahir

:

Agama

:

Alamat

:

Memberitahukan rencana pernikahan dengan:
Nama

:

Tempat, tanggal lahir

:

Agama

:

Pekerjaan

:

Alamat

:

Pernikahan tersebut insya Allah akan dilaksanakan pada:
Hari/Tanggal

:

Tempat

:

Bersama surat ini pula kami lampirkan surat-surat yang diperlukan sebagai
persyaratan administrasi untuk rencana pernikahan.
Demikian atas perhatian dan persetujuan Bapak, kami ucapkan terima
kasih
Hormat Saya,

(……………………..)

KEPALA LEMBAGA SANDI NEGARA,

ttd.

DJOKO SETIADI

LAMPIRAN II
PERATURAN KEPALA LEMBAGA SANDI NEGARA
NOMOR 10 TAHUN 2015
TENTANG
PERKAWINAN DAN PERCERAIAN
PEGAWAI LEMBAGA SANDI NEGARA

CONTOH SURAT PERSETUJUAN
ORANG TUA/WALI DARI PEGAWAI CALON SUAMI DAN CALON ISTRI

PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

:

Tempat, tanggal lahir

:

Agama

:

Kewarganegaraan

:

Pekerjaan

:

Alamat

:

Adalah orang tua/wali dari:
Nama

:

Tempat, tanggal lahir

:

Agama

:

Kewarganegaraan

:

Pekerjaan

:

Alamat

:

Menyetujui pernikahan anak kami dengan:
Nama

:

Tempat, tanggal lahir

:

Agama

:

Kewarganegaraan

:

Pekerjaan

:

Alamat

:

Demikian surat persetujuan ini dibuat sebagai kelengkapan persyaratan
administrasi izin menikah anak kami.
Jakarta, ………………..
Ortu/wali,

(………………………..)

KEPALA LEMBAGA SANDI NEGARA,

ttd.

DJOKO SETIADI

LAMPIRAN III
PERATURAN KEPALA LEMBAGA SANDI NEGARA
NOMOR 10 TAHUN 2015
TENTANG
PERKAWINAN DAN PERCERAIAN
PEGAWAI LEMBAGA SANDI NEGARA

CONTOH SURAT PERSETUJUAN
CALON PASUTRI DAN CALON ISTRI
PERSETUJUAN CALON SUAMI DAN CALON ISTRI
Yang bertanda tangan di bawah ini :
I. Calon Suami:
Nama

:

Tempat, tanggal lahir :
Agama

:

Kewarganegaraan

:

Pekerjaan

:

Alamat

:

II. Calon Istri:
Nama

:

Tempat, tanggal lahir :
Agama

:

Kewarganegaraan

:

Pekerjaan

:

Alamat

:

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela dan dengan
kesadaran sendiri, tanpa paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan
pernikahan.
Demikian surat persetujuan ini dibuat sebagai kelengkapan persyaratan
administrasi izin menikah.
Jakarta, …………….
I. Calon Suami,

II. Calon Istri,

(…………………….)

(………………………)

KEPALA LEMBAGA SANDI NEGARA,

ttd.

DJOKO SETIADI

LAMPIRAN IV
PERATURAN KEPALA LEMBAGA SANDI NEGARA
NOMOR 10 TAHUN 2015
TENTANG
PERKAWINAN DAN PERCERAIAN
PEGAWAI LEMBAGA SANDI NEGARA

CONTOH SURAT PEMBERITAHUAN PERKAWINAN PERTAMA

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA
1. Yang bertanda tangan di bawah ini:
a. Nama
:
b. NIP/NRP
:
c. Pangkat/Gol. Ruang
:
d. Jabatan/pekerjaan
:
e. Satuan Organisasi
:
f. Instansi
:
g. Tempat, tanggal lahir
:
h. Jenis Kelamin
:
i. Agama
:
j. Alamat
:
dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya:
a. Pada tanggal …………………..
b. Di …………………………….
Telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan wanita/pria sebagai tersebut
di bawah ini:
a. Nama
:
b. NIP/NRP
:
c. Pangkat/Gol. Ruang
:
d. Jabatan/pekerjaan
:
e. Satuan Organisasi
:
f. Instansi
:
g. Tempat, tanggal lahir
:
h. Jenis Kelamin
:
i. Agama
:
j. Alamat
:
2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan:
a. Salinan syah surat nikah/akta perkawinan dalam rangkap 1 (satu).
b. Pas foto istri/suami saya ukuran 2x3 cm sebanyak 2 (dua) lembar.
3. Berhubung dengan itu, maka saya mengharapkan agar:
a. Dicatat perkawinan tersebut dalam Daftar Keluarga saya.
b. Diselesaikan pemberian KARIS/KARSU bagi istri/suami saya.
4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
Hormat saya,
(…………………….)
NIP…………………….

KEPALA LEMBAGA SANDI NEGARA,

ttd.

DJOKO SETIADI

LAMPIRAN V
PERATURAN KEPALA LEMBAGA SANDI NEGARA
NOMOR 10 TAHUN 2015
TENTANG
PERKAWINAN DAN PERCERAIAN
PEGAWAI LEMBAGA SANDI NEGARA

CONTOH SURAT PEMBERITAHUAN PERKAWINAN KEDUA

LAPORAN PERKAWINAN KEDUA
1. Yang bertanda tangan di bawah ini:
a. Nama
:
b. NIP/NRP
:
c. Pangkat/Gol. Ruang
:
d. Jabatan/pekerjaan
:
e. Satuan Organisasi
:
f. Instansi
:
g. Tempat, tanggal lahir
:
h. Jenis Kelamin
:
i. Agama
:
j. Alamat
:
dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya:
c. Pada tanggal …………………..
d. Di …………………………….
Telah melangsungkan perkawinan kedua dengan wanita/pria sebagai tersebut di
bawah ini:
a. Nama
:
b. NIP/NRP
:
c. Pangkat/Gol. Ruang
:
d. Jabatan/pekerjaan
:
e. Satuan Organisas
:
f. Instansi
:
g. Tempat, tanggal lahir
:
h. Jenis Kelamin
:
i. Agama
:
j. Alamat
:
2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan:
b. Salinan syah surat nikah/akta perkawinan dalam rangkap 1 (satu).
c. Pas foto istri/suami saya ukuran 2x3 cm sebanyak 2 (dua) lembar.
3. Berhubung dengan itu, maka saya mengharapkan agar:
d. Dicatat perkawinan tersebut dalam Daftar Keluarga saya.
e. Diselesaikan pemberian KARIS/KARSU bagi istri/suami saya.
4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
Hormat saya,

(…………………….)
NIP…………………………

KEPALA LEMBAGA SANDI NEGARA,

ttd.

DJOKO SETIADI

LAMPIRAN VI
PERATURAN KEPALA LEMBAGA SANDI NEGARA
NOMOR 10 TAHUN 2015
TENTANG
PERKAWINAN DAN PERCERAIAN
PEGAWAI LEMBAGA SANDI NEGARA

CONTOH SURAT PERMOHONAN
IZIN MELAKUKAN PERCERAIAN

Kepada Yth.
Kepala Lembaga Sandi Negara
di –
Jakarta

1.

2.

3.

4.

Jakarta, …………………

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
:
NIP/NRP
:
Pangkat/Gol. Ruang
:
Jabatan
:
Satuan Kerja
:
Tempat, tanggal lahir
:
Agama
:
Alamat
:
Dengan ini mengajukan permohonan agar saya diizinkan kawin dengan calon istri
ke...... dengan istri/suami saya :
Nama
:
Tempat, tanggal lahir
:
Agama
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
Adapun alasan-alasan yang mendasari permintaan izin untuk melakukan perceraian
adalah :
a. ………………………………………………………………………………………….
b. ………………………………………………………………………………………….
c. Dan seterusnya.
Sebagai bahan pertimbangan maka bersama ini saya lampirkan :
a. ………………………………………………………………………………………….
b. ………………………………………………………………………………………….
c. Dan seterusnya.
Demikian surat permintaan izin saya buat dengan sesungguhnya dalam keadaan sehat
jasmani dan rohani.
Mengetahui,
atasan

Hormat Kami,

(………………………..)
NIP/NRP………………….

(……………………)
NIP………………………

KEPALA LEMBAGA SANDI NEGARA,

ttd.

DJOKO SETIADI

LAMPIRAN VII
PERATURAN KEPALA LEMBAGA SANDI NEGARA
NOMOR 10 TAHUN 2015
TENTANG
PERKAWINAN DAN PERCERAIAN
PEGAWAI LEMBAGA SANDI NEGARA

CONTOH SURAT PERMOHONAN
IZIN UNTUK BERISTRI LEBIH DARI SEORANG

Kepada Yth.
Kepala Lembaga Sandi Negara
di –
Jakarta

Jakarta, …………………

Dengan Hormat,
1. Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
:
NIP/NRP
:
Pangkat/Gol. Ruang
:
Jabatan
:
Satuan Kerja
:
Dengan ini mengajukan permohonan agar saya diizinkan kawin dengan calon istri
ke...... dibahwa ini :
Nama
:
Tempat, tanggal lahir
:
Agama
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
2. Adapun alasan-alasan untuk beristri lebih dari seorang adalah :
d. ………………………………………………………………………………………….
e. ………………………………………………………………………………………….
f. Dan seterusnya.
3. Sebagai bahan pertimbangan maka bersama ini saya lampirkan :
d. ………………………………………………………………………………………….
e. ………………………………………………………………………………………….
f. Dan seterusnya.
4. Demikian surat permintaan izin saya buat dengan sesungguhnya dalam keadaan sehat
jasmani dan rohani.
Mengetahui,
atasan

Hormat Kami,

(…………………………)
NIP/NRP…………………

(………………………….)
NIP. ………………………

KEPALA LEMBAGA SANDI NEGARA,

ttd.

DJOKO SETIADI

LAMPIRAN VIII
PERATURAN KEPALA LEMBAGA SANDI NEGARA
NOMOR 10 TAHUN 2015
TENTANG
PERKAWINAN DAN PERCERAIAN
PEGAWAI LEMBAGA SANDI NEGARA

CONTOH SURAT PERTIMBANGAN
ATASAN UNTUK BERISTRI LEBIH DARI SEORANG

Nomor
Lampiran
Perihal

: ....................
: ....................
: ....................

Jakarta, …………………

Yth. Kepala Lembaga Sandi Negara
di –
Jakarta
1. Dasar : 1........................
2........................

2. Sesuai dengan dasar tersebut diatas, dengan ini memberitahuan bahwa :
Nama
:
NIP/NRP
:
Pangkat/Gol. Ruang
:
Jabatan
:
Satuan Kerja
:
mengajukan permintaan izin untuk kawin dengan calon istri ke .............di bawah ini:
Nama
:
Tempat, tanggal lahir
:
Agama
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
3. Bahwa alasan-alasan dan bukti yang di kemukakan dapat di terima oleh akal sehat
dan tidak bertetangan dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.Sebagai
bahan kelengkapan administrasi bersama ini saya lampirkan :
a. ………………………………………………………………………………………….
b. ………………………………………………………………………………………….
c. Dan seterusnya.
4. Demikian mohon untuk mejadikan periksa.

Jabatan,

(…………………….)
NIP/NRP. ……………

KEPALA LEMBAGA SANDI NEGARA,

ttd.

DJOKO SETIADI

LAMPIRAN IX
PERATURAN KEPALA LEMBAGA SANDI NEGARA
NOMOR 10 TAHUN 2015
TENTANG
PERKAWINAN DAN PERCERAIAN
PEGAWAI LEMBAGA SANDI NEGARA

CONTOH SURAT PEMBERITAHUAN
MELAKUKAN PERCERAIAN BERKEDUDUKAN SEBAGAI TERGUGAT

Kepada Yth.
Kepala Lembaga Sandi Negara
di –
Jakarta

Jakarta, …………………

Dengan Hormat,
1. Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
:
NIP/NRP
:
Pangkat/Gol. Ruang
:
Jabatan
:
Satuan Kerja
:
Tempat, tanggal lahir
:
Agama
:
Alamat
:
Dengan ini memberitahukan percerain sesuai dengan surat gugatan dari istri saya :
Nama
:
Tempat, tanggal lahir
:
Agama
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
2. Adapun alasan-alasan bercerai adalah :
a. ………………………………………………………………………………………….
b. ………………………………………………………………………………………….
c. Dan seterusnya.
3. Sebagai bahan pertimbangan maka bersama ini saya lampirkan :
a. ………………………………………………………………………………………….
b. ………………………………………………………………………………………….
c. Dan seterusnya.
4. Demikian surat pemberitahuan, mohon mejadikan periksa.
Mengetahui,
atasan

Hormat Kami,

(…………………….)
NIP/NRP. ………………..

(………………………)
NIP…………………….

KEPALA LEMBAGA SANDI NEGARA,

ttd.

DJOKO SETIADI

LAMPIRAN X
PERATURAN KEPALA LEMBAGA SANDI NEGARA
NOMOR 10 TAHUN 2015
TENTANG
PERKAWINAN DAN PERCERAIAN
PEGAWAI LEMBAGA SANDI NEGARA

CONTOH SURAT PEMBERIAN IZIN MELAKUKAN PERCERAIAN

KEPUTUSAN KEPALA LEMBAGA SANDI NEGARA
NOMOR
TAHUN
TENTANG
PEMBERIAN IZIN PERCERAIAN
Membaca
: Surat tanggal ............yang diajukan oleh:
1. N a m a
:
2. NIP/Nomor Identitas
:
3. Pangkat/golongan ruang
:
4. Jabatan/pekerjaan
:
6. Agama
:
7. Alamat
:
tentang permintaan izin untuk melakukan perceraian dengan isteri/suami:
1. N a m a
:
2. Nomor Identitas
:
3. Jabatan/pekerjaan
:
4. Agama
:
5. Alamat
:
Menimbang
: a. bahwa alasan-alasan dan bukti-bukti yang dikemukakan oleh Sdr.
............ tersebut untuk melakukan perceraian itu, dapat diterima oleh
akal sehat
dan tidak
bertentangan dengan peraturan perundangundangan;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dikemukakan di atas,
dipandang perlu menyetujui permintaan izin yang diajukan oleh
Sdr/sdri............................ tersebut.
Mengingat
: 1. Undang-Undnag Nomor 1 Tahun 1974 tentang Perkawinan (Lembaran
Negara Republik Indonesioa Nomor 1, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 3019);
2. dan seterusnya ..................................
Memperhatikan : Surat Edaran Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara Nomor
08/SE/1983 tanggal 26 April 1983.
MEMUTUSKAN :
Menetapkan
:
KESATU
: Memberikan izin kepada
:
1. N a m a
:
2. NIP/Nomor Identitas
:
3. Pangkat/golongan ruang
:
4. Jabatan/pekerjaan
:
5. Agama
:
6. Alamat
:
Untuk melakukan perceraian dengan isteri/suami:
1. N a m a
:
2. Nomor Identitas
:
3. Jabatan/pekerjaan
:
4. Agama
:
5. Alamat
:
KEDUA
: Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan
KETIGA
: Asli Keputusan ini disampaikan kepada Pegawai Negeri Sipil yang
bersangkutan untuk diindahkan dan dilaksanakan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal
KEPALA LEMBAGA SANDI NEGARA,
(…………………………)
NIP/NRP……
Tembusan:
1. ………………..;
2. dan seterusnya.

KEPALA LEMBAGA SANDI NEGARA,

ttd.
DJOKO SETIADI