APPLICATION FORM - INDIVIDUAL TRADING ACCOUNT

PT. CIMB Sekuritas Indonesia
MEMBER OF THE INDONESIA STOCK EXCHANGE

APLIKASI - REKENING EFEK REGULER (PERORANGAN)
APPLICATION FORM - INDIVIDUAL TRADING ACCOUNT


( Beri tanda / Please tick

Sales Code
Client Code

SID* :

di kotak pilihan yang sesuai / as appropriate and delete where inapplicable )
Diri Sendiri
Personal

Dalam hal ini nasabah bertindak sebagai :
Client acting for and on behalf of

Pihak Lain, sebutkan
Beneficial Owner, please state

JENIS REKENING YANG DIINGINKAN / ACCOUNT TYPE
Reguler Account

Online Trading

Bond Transaction

Cross Border (Online / Offline)

Non Custody Account

DATA PRIBADI NASABAH / PERSONAL PARTICULARS
Jenis Kelamin / Gender * :

Laki-Laki / Male

Perempuan / Female

Nomor Telepon / Contact Details * :
Rumah/Res. * :

Nama (Seperti dalam KTP / KITAS / Paspor)* :

HP / Mobile Phone * :

Name (As appear in KTP / KITAS / Passport)

Fax :
KTP / KITAS / Paspor No.* :

E-mail address* :

Berlaku s/d / Valid Until * :

Website :

Nomor NPWP / Tax ID No.* :

Blackberry PIN :

NPWP atas nama / Owner of tax ID* :

Yahoo ID :

Tanggal terdaftar / Date issued* :
Pendidikan* :
Education

SD/Elementary School

SMP/Junior High School

SMA/High School

D3/Academy

S1/Bachelor Degree

S2/Master Degree

S3/Doctoral Degree

Lainnya
Others

WNI / Citizen

Kewarganegaraan / Nationality * :

WNA / Non Citizen
Tanggal lahir (Tgl/Bln/Thn)* :
Date of Birth (DD/MM/YYYY)

Tempat lahir / Place of Birth * :
Nama Ibu Kandung / Mother's Maiden Name * :
Belum menikah/Single

Status Perkawinan / Marital Status :

Duda/Widower

Menikah/Married

Janda/Widow

Alamat sesuai KTP / Address as indicated in ID Card * :

Alamat Terkini/Korespondensi / Correspondence address * :

Kota :
City
Propinsi:
Province

Kota :
City
Propinsi:

Province

Kode Pos :
Postal Code
Negara :
Country

Kode Pos :
Postal Code
Negara :
Country

DATA PEKERJAAN/USAHA NASABAH / EMPLOYMENT DATA
Pekerjaan* :
Occupation

Pegawai Swasta
Private Employee

Pegawai Negeri

Civil Servant

Ibu Rumah Tangga
Housewife

Pengusaha
Entrepreneur

TNI / Polisi
Armed Forces/Police

Pensiunan
Retiree

Guru
Teacher

Lainnya
Others

Nama Perusahaan* :
Name of the Company

Tahun
Years

Lama Bekerja* :
Length of Service

Bidang Usaha* :
Line of Business

Jabatan* :
Position

Pelajar / Mahasiswa
Student

Jasa Keuangan
Financial Services

Asuransi
Insurance

Reksa Dana
Mutual Fund

Dana Pensiun
Pension Fund

Perusahaan Efek
Securities Company

Pertambangan
Mining

Industri
Industry

Yayasan

Foundation

Perkebunan
Plantation

Jasa, sebutkan
Services, please specify

Profesional
Professional

Kontraktor
Contractor

Perdagangan
Trading

Transportasi
Transportation

Lainnya, sebutkan
Others, please specify

Pemilik
Owner
Pengawas
Supervisor

Komisaris
Commisssioner
Pegawai
Staff

Direksi
Director
Lainnya
Others

Manajer
Manager

Alamat Kantor / Perusahaan* :
Company Address

Bulan
Months

Divisi* :
Division

Telephone* :
Ext. :

Kota :
City
Propinsi:
Province

Kode Pos :
Postal Code
Negara :
Country

Fax :
E-mail address* :

Rata-rata Penghasilan Tahunan ('000.000') :
Average Annual Revenues

Website :

Pendapatan Kotor per Tahun* :
Gross Annual Income

< 10.000.000

10.000.000 50.000.000

50.000.000 100.000.000

Sumber Penghasilan Utama* :
Main Income

Hasil Usaha
Business Revenue

Gaji
Salary

Orang Tua
Parents

Hibah/Warisan
Inheritance

Lainnya
Others

Sumber Penghasilan Lain :
Other Income

Bunga/Dividen
Interest/Dividend

Uang Sewa
Rental

Suami/Istri
Spouse

Hasil Investasi
Investment

Lainnya
Others

-1-

100.000.000 500.000.000

500.000.000 1.000.000.000

> 1.000.000.000

DATA PEKERJAAN/USAHA SUAMI/ISTRI/ORANG TUA NASABAH / OCCUPATION DATA OF SPOUSE/PARENT
Nama Suami/Istri/Orang Tua* :
Name of Spouse/Parent
Pekerjaan* :
Occupation

Pegawai Swasta
Private Employee

Pegawai Negeri
Civil Servant

Ibu Rumah Tangga
Housewife

Pengusaha
Entrepreneur

TNI / Polisi
Armed Forces/Police

Pensiunan
Retiree

Guru
Teacher

Lainnya
Others

Nama Perusahaan* :
Name of the Company

Tahun
Years

Lama Bekerja* :
Length of Service

Bidang Usaha* :
Line of Business

Jabatan* :
Position

Pelajar / Mahasiswa
Student

Jasa Keuangan
Financial Services

Asuransi
Insurance

Reksa Dana
Mutual Fund

Dana Pensiun
Pension Fund

Perusahaan Efek
Securities Company

Pertambangan
Mining

Industri
Industry

Yayasan
Foundation

Perkebunan
Plantation

Jasa, sebutkan
Services, please specify

Profesional
Professional

Kontraktor
Contractor

Perdagangan
Trading

Transportasi
Transportation

Lainnya, sebutkan
Others, please specify

Pemilik
Owner
Pengawas
Supervisor

Komisaris
Commisssioner
Pegawai
Staff

Direksi
Director
Lainnya
Others

Manajer
Manager

Bulan
Months

Divisi* :
Division

Alamat Kantor / Perusahaan* :
Company Address

Telephone* :
Ext. :

Kota :
City
Propinsi:
Province
Rata-rata Penghasilan Tahunan ('000.000') :
Average Annual Revenues

Kode Pos :
Postal Code
Negara :
Country

Fax :
E-mail address* :
Website :

Pendapatan Kotor per Tahun* :
Gross Annual Income

< 10.000.000

10.000.000 50.000.000

50.000.000 100.000.000

100.000.000 500.000.000

500.000.000 1.000.000.000

Sumber Penghasilan Utama* :
Main Income

Hasil Usaha
Business Revenue

Gaji
Salary

Orang Tua
Parents

Hibah/Warisan
Inheritance

Lainnya
Others

Sumber Penghasilan Lain :
Other Income

Bunga/Dividen
Interest/Dividend

Uang Sewa
Rental

Suami/Istri
Spouse

Hasil Investasi
Investment

Lainnya
Others

> 1.000.000.000

HARTA TETAP / PROPERTY
Status Rumah Tinggal* :
Residential Status

Rumah milik sendiri
Own House

Rumah Sewa
Rented House

Rumah Keluarga
Family's House

Rumah Kos
Boarding

Alamat Properti yang dimiliki
Address of Owned Property

Jenis Properti Lain
Type of Properties

Rumah Proyek
Project Housing
Digadaikan
Mortgaged

Rumah Dinas
Company Housing

Perkiraan Nilai Bersih
Net Estimated Value

Rumah
House

Ruko
Shop

Lain
Others

Ya
Yes

Tidak
No

Rumah
House

Ruko
Shop

Lain
Others

Ya
Yes

Tidak
No

INFORMASI TERKAIT INVESTASI / INFORMATION RELATED TO INVESTMENT
Tujuan Investasi* :
Purpose of Investment
Sumber Dana Transaksi* :
Source of Fund

Pengalaman Investasi* :
Investment Experience

Capital Gain
Capital Gain

Investasi Jangka Panjang
Long Term Investment

Spekulasi
Speculation

Penghasilan
Income

Lainnya
Others

Keuntungan
Business Profit

Gaji
Salary

Bunga
Interest

Warisan
Inheritance

Hibah dari Orang Tua atau Anak
Grant from Parents or Kids

Hibah dari suami/istri
Grant from Spouse

Lotere
Lottery

Dana Pensiun
Pension Funds

Deposito
Deposit

Hasil Investasi
Proceed from Investment

Kapital
Capital

Pinjaman
Loan

Lainnya, sebutkan
Others, please specify

Ya, sebutkan : (Saham/Obligasi/Reksa Dana)
Yes, please specify (Stocks/Bonds/Mutual Funds)

Tidak
No

REKENING BANK YANG DIMILIKI NASABAH / BANK ACCOUNT
Nama Bank 1* :
Name of the Bank

Cabang* :
Branch

Nama Pemegang Rekening* :
Name of Beneficiary

No. A/C* :
A/C No.

Nama Bank 2 :
Name of the Bank

Cabang :
Branch

Nama Pemegang Rekening* :
Name of Beneficiary

No. A/C :
A/C No.

SURAT MENYURAT / CORRESPONDENCE
Konfirmasi Transaksi Harian (pilih salah satu)* :
Daily Trade Confirmation (please select one)

Email
By email

Fax
By fax

Surat
By mail

Diambil
Pick-up

Laporan Rekening Efek Bulanan (pilih salah satu)* :
Monthly Client Statement (please select one)

Email
By email

Fax
By fax

Surat
By mail

Diambil
Pick-up

-2-

INFORMASI TAMBAHAN* / ADDITIONAL INFORMATION
1.

Apakah Anda memiliki rekening Efek lain di PT CIMB Sekuritas Indonesia ("CIMB")? / Do you have an existing Securities Account in CIMB?
Ya
Yes

2.

Tidak
No

Nama Perusahaan/Lembaga :
Name of the company

Jabatan :
Designation

Hubungan :
Relationship

Tidak
No

Apakah Anda memiliki hubungan dengan pemegang saham/Komisaris/Direksi/Karyawan CIMB? / Are you related to any shareholder/Commissioner/Director/ employee of CIMB?
Ya
Yes

4.

No. A/C :
Account No

Apakah Anda atau anggota keluarga Anda bekerja pada Perusahaan Efek, Bursa Efek, perusahaan yang diatur oleh Bursa Efek/Bapepam dan LK, bank, asuransi atau lembaga keungan sejenis? / Do
you or does any of your family member work at Securities Company, Stock Exchange, company regulated by Stock Exchange/Bapepam and LK, Bank, Insurance or other similar financial institution?
Ya
Yes

3.

Nama :
Name

Nama :
Name

Jabatan :
Designation

Hubungan :
Relationship

Tidak
No

Hubungan :
Relationship

Tidak
No

Apakah keluarga Anda memiliki rekening Efek di CIMB? / Does your family own an existing Securities Account in CIMB?
Ya
Yes

Nama :
Name

No. A/C :
Account No

5.

Apakah Anda seorang pemegang saham pengendali dari perusahaan yang memiliki rekening efek di CIMB? / Are you a principal shareholders of any company that currently has a securities account in
CIMB?
Tidak
Nama Perusahaan :
No. A/C :
Ya
No
Yes
Company Name
Account No

6.

Apakah Anda memiliki kendali terhadap salah satu rekening efek di CIMB? / Do you have any influence/control of any existing Securities Account in CIMB?
Ya
Yes

7.

Tidak
No

Nama Emiten :
Name

Saham
Shareholding

Tidak
No

Jabatan :
Position

%

Apakah Anda merupakan pengurus atau pemegang saham Perusahaan Efek (“PE”) di Indonesia? / Are you a director, commissioner or controlling shareholder in a Securities Company?
Ya
Yes

9.

No. A/C :
Account No

Apakah Anda merupakan pengurus atau pemegang saham pengendali (> 35%) pada salah satu emiten? / Are you a director, commissioner or controlling shareholders (> 35%) in a listed company?
Ya
Yes

8.

Nama :
Name

Saham
Shareholding

Nama PE :
Name

Jabatan :
Position

%

Tidak
No

Apakah Anda pernah/masih memiliki investasi di pasar modal? / Have you ever/still owned an investment product in capital market?
Ya
Yes

Nama Perusahaan :
Company Name

Tidak
No

SID :

10. Apakah Anda memiliki 5% atau lebih saham suatu perusahaan publik?/Do you currently hold 5% or more share ownership in any of a publicly listed company?
Ya
Yes

Nama Perusahaan :
Company Name

Tidak
No

11. Apakah Anda sekarang/sebelumnya/akan menduduki posisi/sedang dicalonkan untuk suatu posisi publik / politis (Politically Exposed Person)? / Are you now/ previously/will hold/be nominated for any
position exposed to public (PEP)?
Ya
Nama :
Jabatan :
Yes
Name
Position
12. Apakah keluarga Anda sekarang/sebelumnya/akan menduduki posisi/sedang dicalonkan untuk suatu posisi publik / politis (Politically Exposed Person)? /
Are your family now/previously/will hold/be nominated for any position exposed to public (PEP)?
Nama Keluarga Dekat :
Ya
Name of the immediate family members
Yes
Hubungan :
No. KTP :
Jabatan :
Relationship
ID No
Position

Tidak
No

Tidak
No

PERNYATAAN / DECLARATION
1.

Saya menyatakan telah berusia 18 tahun ke atas dan tidak dinyatakan pailit atau cacat hukum. / I declare that I am not under 18 years of age or an undischarged bankrupt or of unsound mind.

2.

Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan dalam aplikasi ini adalah jujur dan benar, serta tidak menutup-nutupi fakta apapun. Saya berjanji untuk memberitahukan CIMB dalam hal adanya
perubahan keterangan dalam aplikasi ini. Dengan ini saya memberi kuasa dan hak kepada CIMB untuk memeriksa semua informasi yang telah saya berikan pada sumber manapun yang dianggap sesuai
oleh CIMB berdasarkan kebijaksanaannya sendiri.
I declare that the information given in this application is true and correct and that I have not willfully withheld any facts. I undertake to keep CIMB informed of any changes in my particulars given in this
application. I hereby authorize CIMB to verify any information given by me from any sources that CIMB may in its discretion deem appropriate.

3.

Saya menegaskan bahwa saya telah membaca, memahami dan menyetujui Persyaratan dan Ketentuan yang mengatur persyaratan berbagai fasilitas yang saya ajukan dan saya setuju untuk mematuhi
persyaratan dan perjanjian tersebut. Saya setuju bahwa CIMB dari waktu ke waktu dapat mengubah, mengganti dan menambah persyaratan dan ketentuan tersebut berdasarkan kebijaksanaannya sendiri.
I confirm that I have read, understand and agree with CIMB's Terms and Conditions ("The Terms and Conditions") and I agree to abide by these terms and conditions. I agree that CIMB may vary, alter and
amend any of the terms and conditions in its sole discretion.

4.

Saya memahami bahwa pengajuan aplikasi dan penerimaan aplikasi ini oleh CIMB tidak untuk ditafsirkan sebagai persetujuan atas aplikasi saya, dan bahwa CIMB berhak untuk tidak menyetujui aplikasi ini
tanpa memberikan penjelasan/alasan apapun.
I understand that my submission of this application and acceptances of this application by CIMB shall in no way be construed as the approval of my application and that CIMB reserves the right not to
approve the application without giving any reasons whatsoever.

5.

Saya memahami bahwa fasilitas penyimpanan efek pada PT. Kustodian Sentral Efek Indonesia ("KSEI") akan diurus oleh CIMB pada saat pembukaan rekening efek disetujui dan dibuka guna pencatatan
semua kepemilikan efek saya pada CIMB.
I understand that custody facility with KSEI will be made available to me the moment my account is approved and opened.

6.

Saya menjamin bahwa (1) Saya adalah pemilik akhir dari rekening efek ini dan tiada orang/badan lain yang mempunyai kepentingan atas rekening ini, apa pun bentuknya (2) Semua dana yang dibayarkan
kepada CIMB berasal dari sumber yang baik dan dapat dipertanggungjawabkan, (3) Transaksi efek dalam rekening saya tidak bertujuan untuk pencucian uang.
I warrant that : (1) I am the ultimate beneficial owner of the account and that no person other than myself have or will have any interest in this account whatsoever; (2) All moneys which will be paid to CIMB
originates from a legitimate source, (3) My securities transaction is not for money laundering purposes.

7.

Saya menyatakan bahwa harta kekayaan/sumber dana saya bukan sebagaimana dimaksud dalam UU No. 8 Tahun 2010 tentang Pencegahan dan Pemberantasan Pencegahan dan Pemberantasan Tindak
Pidana Pencucian Uang maupun perubahannya di kemudian hari.
I declare that my assets or income are not those defined in the Law No. 8 of 2010 regarding Crime Prevention and Combating Money Laundering and any of its future ammendment.

8.

Saya menegaskan persetujuan saya bahwa Persyaratan dan Ketentuan merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Formulir Pembukaan Rekening Efek pada CIMB.
I reiterate my agreement that the Terms and Conditions is considered as one and inseparable part from the Account Opening Form at CIMB.

9.

Saya menyatakan bahwa saya telah bertemu muka dengan Account Officer/Sales/Staff Marketing PT CIMB Sekuritas Indonesia.
I declare that I have met face to face with Accounts Officer/Sales/Marketing Staff PT CIMB Sekuritas Indonesia.

10. Apabila saya tidak mengisi informasi mengenai NPWP dalam formulir ini, maka:
If I do not fill out information about NPWP in this form, then
NPWP saya sedang dalam proses pengurusan
Saya tidak bersedia memberikan NPWP
I'm in the process of obtaining NPWP
I'm not willing to give NPWP

Saya tidak memiliki NPWP, karena
I do not have NPWP, caused

SPESIMEN TANDA TANGAN & PARAF NASABAH / SPECIMEN SIGNATURE & INITIAL CLIENT
Tanda Tangan (1)
Signature (1)
Meterai
Stamp duty
Rp6,000

Nama & Tanda Tangan
Name & Signature

Tanggal
Date

-3-

Tanda Tangan (2)
Signature (2)

Paraf
Initial

KUASA KEPADA PT. CIMB SEKURITAS INDONESIA
POWER OF ATTORNEY TO PT. CIMB SEKURITAS INDONESIA
Yang bertandatangan dibawah ini / The undersigned :
Nama
Name

:

No. KTP / Paspor / KITAS
ID Number/Passport/KITAS

:

Alamat
Address

:

Selanjutnya disebut “Pemberi Kuasa” / Hereinafter shall be referred to as the “Authorizer” .
Sehubungan dengan Pembukaan Rekening Efek atas nama Pemberi Kuasa di PT. CIMB Sekuritas Indonesia, dengan ini memberikan kuasa kepada /
In relation with the Opening of Securities Account on behalf of the Authorizer in PT. CIMB Sekuritas Indonesia, hereby gives the authority to:
PT. CIMB Sekuritas Indonesia
Gedung Bursa Efek Indonesia Tower 2, lantai 20
Jalan Jendral Sudirman Kav. 52- 53, Jakarta
Selanjutnya disebut “Penerima Kuasa” / Hereinafter shall be referred to as the “Authorizee”.

------------------------------------------------KHUSUS/SPECIFICALLY-----------------------------------------------Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa untuk :

For and on behalf of the Authorizer to :

1. Melakukan pemindahbukuan dana dalam rekening dana nasabah milik Pemberi Kuasa 1. Conducting a transfer of fund in client’s fund account owned by the Authorizer for
pada bank untuk keperluan transaksi efek nasabah;
client’s securities trading;
2. Memberikan data termasuk mutasi dan/atau saldo dana yang ada dalam rekening dana 2. Giving data including mutation and/or balance fund in client’s fund account owned by
nasabah milik Pemberi Kuasa yang ada di bank kepada Lembaga Penyimpanan dan
the Authorizer in the bank to Depository and Settlement Institution.
Penyelesaian.

Segala risiko dalam bentuk apapun yang timbul sehubungan dengan pelaksanaan kuasa ini, tetap menjadi beban dan tanggung jawab penuh dari Pemberi Kuasa dan Pemberi
Kuasa selanjutnya melepaskan Penerima Kuasa dari segala klaim, tuntutan atau kerugian sehubungan dengan pelaksanaan kuasa berdasarkan Surat Kuasa ini.
All risk in any form which incurred in connection with implementation of this proxy will remain the responsibility of the Authorizer and the Authorizer hereby release the Authorizee
from any claims, demands or losses in relation with the implementation of the proxy under this Power of Attorney.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat tanpa hak substitusi di _______________ pada tanggal ____________________.
Thus, this Power of Attorney is made without substitution right in ________________ on the date of ____________________.
Pemberi Kuasa
Authorizer

Meterai
Stamp duty
Rp6,000

Nama & Tanda Tangan
Name & Signature

-4-

TANDA TERIMA
RECEIPT

Nama
Name

:

Tanggal
Date

:

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menerima salinan Aplikasi Pembukaan Rekening Efek di PT. CIMB Sekuritas Indonesia yang telah
ditandatangani pada tanggal yang di sebutkan di atas.
I hereby stated that I have received a signed copy of Account Opening Aplication in PT. CIMB Sekuritas Indonesia on the date mention above.

Dengan hormat,
Yours sincerely

_____________________
Nama & Tanda Tangan
Name & Signature

-5-

KUASA KEPADA YANG BERHAK MELAKUKAN TRANSAKSI
POWER OF ATTORNEY TO THE PARTY AUTHORIZED TO CONDUCT THE TRANSACTION
Dengan ini secara tegas mengangkat, menunjuk dan menguasakan :
I / We hereby appoint and authorize
Kuasa pertama / First authorize :
Nama / Name
Hubungan Dengan Pemberi Kuasa :
Relationship with the Principal
No. KTP / Paspor / KITAS
ID Number/Passport/KITAS

:

Berlaku s/d :
Valid Until
Alamat :
Address

Telephone :
Email :

Dengan contoh tanda tangan :
Specimen of Signature

Tanda Tangan
Signature

Kuasa Kedua / Second authorize :
Nama / Name
Hubungan Dengan Pemberi Kuasa :
Relationship with the Principal
No. KTP / Paspor / KIMS :
ID Number/Passport/KIMS
Berlaku s/d :
Valid Until
Alamat :
Address

Telephone :
Email :
Tanda Tangan
Signature

Dengan contoh tanda tangan :
Specimen of Signature

Untuk bertindak selaku kuasa yang sah dari dan dengan demikian berwenang dan
berkuasa penuh untuk bertindak untuk kepentingan dan atas nama Pemberi Kuasa dalam
rangka melakukan transaksi di PT. CIMB Sekuritas Indonesia dengan menggunakan
rekening efek reguler untuk :
1. Memberikan pesanan (order) pembelian dan penjualan efek atas nama Pemberi
Kuasa, baik secara lisan melalui telepon atau tertulis, dengan harga yang dianggap baik
dan wajar,
2. Menandatangani surat yang berkenaan dengan pemesanan transaksi pembelian dan
penjualan efek, dan dokumen-dokumen lainnya yang berkaitan dengan transaksi efek,
dengan syarat dan ketentuan yang dianggap baik oleh Penerima Kuasa
3. Melakukan segala sesuatu yang dianggap baik oleh Penerima Kuasa tanpa ada yang
dikecualikan, termasuk penerimaan dan pemberian perintah transfer dana, guna
terlaksananya transaksi efek sebagaimana yang dimaksud dalam pemberian kuasa ini.
Kuasa ini berlaku efektif terhitung sejak tanggal ditandatangani dan akan tetap berlaku
sampai dengan pemberitahuan penghentian secara tertulis.

To act as my/our valid authorized person and therefore for and on my/our behalf as the
Principal in relation to my/our Securities Account in PT. CIMB Sekuritas Indonesia for the
following matters:
1. Giving instruction to purchase and/or sell securities on behalf of the Principal, either
verbally by phone or in writting, at a price that is considered good and fair,
2. To sign all the documents related to the purchase and/or sell transactions, and other
documnets related to the securities transactions with terms and conditions that are
considered good by the Authorized,
3. Do everything that is considered good by the Authorized, including the receipt and
delivery of funds transfer instructions in order to implement the transaction referred to this
power of attorney.
This power of attorney is effective as of the execution date and will continue to be effective
until there is a written notice of termination.

Pemberi Kuasa
The Principal

Penerima Kuasa 1
Signature of The Authorized

Penerima Kuasa 2
Signature of The Authorized

Nama & Tanda Tangan
Name & Signature

Nama & Tanda Tangan
Name & Signature

Meterai
Stamp duty
Rp6,000

Nama & Tanda Tangan
Name & Signature

-6-

DOKUMEN PENDUKUNG YANG DIPERLUKAN / REQUIRED SUPPORTING DOCUMENTS
Fotokopi KTP/Paspor/KITAS / Copy of Citizen ID/Passport/Work Permit/Other ID

1
2

Fotokopi NPWP / Copy of Taxpayer Identification Number

3

Fotokopi Buku Tabungan sesuai Data Rekening Bank yang diisi / Copy of Book Savings as mentioned in Bank Account Data

4

Kartu Nama / Business Card

5

Surat Kuasa kepada Pihak yang berhak Melakukan Transaksi (jika ada) / Power of Attorney to Authorized Person to conduct the transaction (if any)

6

Fotokopi KTP Penerima Kuasa (jika ada) / Copy of Citizen ID/Passport/Work Permit/Other ID of Proxy (if any)

7

Formulir Pembukaan Rekening Dana Investor / Investor Account Form

8

Formulir Pengajuan Trading Limit (jika diperlukan) / Trading Limit Request Form

FOR OFFICIAL USE ONLY
Bagian (a) Profil Nasabah, Diisi oleh Sales/Dealer / Part (a) Client Profile to be completed by Sales/Dealer
Nasabah dirujuk oleh :
The Client is referred by

Sales/Dealer/Lainnya
Sales/Dealer/Others

•

Trading Limit diajukan / Trading Limit Sought (in IDR '000') :

•

Alokasi trading Limit diajukan untuk Crossborder / Trading Limit Allocation Sought for Crossborder (in %) :
Komisi Beli / Brokerage Fee for Buy

•

Rp

1) offline

%

2) online

%

Komisi Jual / Brokerage Fee for Sell

1) offline

%

2) online

%

Rincian Setoran/Jaminan / Details of deposits/collateral :
(a) Tunai :
Rp
Cash
(b) Efek (total Nilai pada tanggal) :
Shares (total value at date)
Efek / Stocks :

Rp
Jumlah / Quantity :

Nilai Efek / Value of Shares (in IDR) :

Keterangan : (dengan menyertakan Profil Nasabah, catatan penghasilan dan rincian lainnya yang diberikan oleh calon Nasabah
Comments : (to include the Client Profile, notes on accounts provided; reputation; expected volume of trading etc.)

Rekomendasi / Recommendation :

Saya menyatakan bahwa semua informasi yang saya berikan dalam aplikasi ini adalah jujur dan benar sejauh pengetahuan saya.
I declare that the information given in this application is true and correct to the best of my knowledge.

Sales (Nama/tandatangan)
Sales Person (Name/Signature)

Tanggal / Date

Bagian (b) Diperiksa Oleh :
Part (b) Checked By

Kepala Cabang
Branch Manager

Direkomen/Tidak Direkomen
Recommended/Not Recommended

Direktur Sales
Sales Director

Tanggal
Date

Tanggal
Date

Bagian (c) Disetujui/Ditolak :
Part (c) Approved/Not Approved

Direktur Operasi/Pejabat Berwenang
Operations Director/Authorized Officer

Tanggal
Date

Bagian (d) Dibuka di dalam sistem oleh :
Part (d) Set-up in the system by

Account Administrator Officer

Diverifikasi Oleh :
Verified By

Tanggal
Date

Customer Care Officer

-7-

Tanggal
Date