Produk Hukum • Info Hukum per 06 men 20111

!

"

#$ % &
' !( )*+
& , , * & (,
')!'
,) &
'% ,- ' ( +
%'
& .+ %
'(
#.
* '&. % & !( * * ! +.'
( ,
* - &.'
+.
!,. !
,- ' ( +
'% , #

'
(- +/
#$ % &
,) &
'(
+ '
&
+ + !
'% '(
2

! ! +

"

' !(
'% -

0 (+ 1 +
,- '

#.
* '&.
.+ %
'(
%)
& (,
,- ' ( +
#.
/

, * & (,
')!'
( +
%'
& .+ %
- *.' (
' +.'
) )'
')!'
,) &

%'
& .+
%

#$
'% , '( * '+
! ,
!
%
(,.%
* % #.'.0
%
#.'.0
* '&.
+ *(
' +.'
+ '
& .+
%
'(

+ + !
%)
& (,
')!'
,) &
'% ,- ' ( +
%'
& .+ %
'(
#.
/
% !3 % ! ) )' 4
! ' 6
'
! '
5 ) )' 74
#
%) ,
) )' 7 8 9/
% !3 % !

'
% # '
%) ,
#.
! '
*. & (

#.

5+ + !
*. & (
%) ,
'
! '

) )'
#.
7
! ' 6
'

! '
7 ) )' :
#
%) ,
) )' 75::9/

5

%

!3

.

!
#.
*. & (

+

+ !
*. & (
'

%

!

-2-

5

%

!3 % !
) )'
' (,
! &)&
%
! ' 6

'
! '
7 ) )'
#
%) ,
) )' 77 9/

:

7

%

! ) )' 5
6
! '
*. & (
8
#
'

) )' 77559 ,
!
+
% !
) )' 7:
#.
*. & ( %) ,
#.
'
! '
*. & (

#.
7 + + ! '(
%) ,
#.
7 ) )'
! '
*. & (
%) ,

& # %. # % !
% !3
< 6
'
! '
< ) )' :7
#
%) ,
) )' : 459/

:

% !3 % ! ) )'
#.
-.&.#
'+
'(
6
'
! '

*. & ( %) ,
<
#
'
! '
) )' 7
9/

!3
'

%

#.
7 + + !
!!. ! ; $
. !
*. & (
%) ,
#.
'
! '
*. & (

+ +
%
#.
*. & (

! ,+
#.+
) )'
%) ,

% !3 % !
) )'
4
#.
4
! &)&
=& - #
,,' %
.& .3 .&
6
'
! '
*. & ( %) ,
#.
87
#
'
! '
*. & (
) )' 745

++%

'. '

' +.'

+ '

! "#
&$&

#( $ " )
$ *!&$
' $ (

,
#( $ " )

!

$ %$
! *)

%"
#( $ " )

! "#
&$& ! *)

#&

!
+*

$&"
! "#
&$& ! *)

$ %$

$ %$
$&"

#&

!
+*

$&"

-

))

' $

(
#&

!
+*

' $

(

!

!
" #

$% &

& '& &&
& $

%( &
&' % &
) $&*&&
&+"& $&
& & "&,+

&'*& & &"

)&)
$&,+ +&
&

)
- ! #
#

/

)
2

.

)
1-

3 453 1

'

#

'

01
#

1

#
#

!

#
!

!

#

1

1 #
2
2
#

!

# !

!
4

#

!

4

# !
!
+

#
4
/

!

4
!

!

#

!
6

1

2
" 1

2
#

#

!
7
!

!
!

8

!

- #
8

7
!
1

!

0

#

+ #
7 +(& 8

7 +
!

!
8

!
#

-

+ # (
#

$

-6-

$
"
'

" #
+(&
.

+

6

+

+(&

4
!

!

!

/

#

!

#
7 +

8

! 4
#

+
!

#
!
#
4

+
4 +

#
1
4

+
!

4
-

!

+ #
!

)

#

!

2

#

!
#

!
#

!

" 1
1
!

9

-

#

'
'

!

!

2

4
#

#

$

+

!

!

4

#

!

#
#
! )
! /
4
#

!

2

'
-

7)

!

8

+

:
+

!

#

#

!

1

#

#

# '

6

!
!

#
- #

1 '
3

6

$

6

# $

6

1 ;

$

5

$

<

#

!

<
#

!

!

- #

-7-

!
!

1
!

!

!

#

!

!

1
#

=
!

+ #
+ #

#
!
(

!

1

!

!

1

+
!

+(&

#
#
>

#

#

+ #

!

#

1

#

!

2
+ #
#
# +

+
! 4

4

#

0

!

#
#
-

#
!

)

#
1
#
#

!

)

!

!

/
!

+)

#

2

!

!

1

!

)

!

#

+
#

"

# "

!

#
"

#

<

#(

1

!

!

1

- ! # !
3 "

"

#
)

#
;

#
1

!
?

1

#

!
- ! # !

1

!

4

#
/
!

1

1

5

1 -

#

!
!

!

!
#

4

! 4

!
+ #
#

#

!
)
#

!

1

!

+)

!

#
#

!

#

! -

#

#

#

!

!
#

1 -

2

=
>

4

!

1

1

!
!
#
#

!

1

!

1

!

#

!
!
#
-

#
!

#
0

#

-8-

0

+ #
!

(

!
!

#

1

!

2 #

!
!

#

#

!

+(

2 #

!

!

#

#

!

!

#

3

# #

!
#

;

!
!

#

!

!

!

#

!

/

#
5 "

#

!

!
4

#
.
!
!

!

!

2

!
#
#

#

?
!

#

!
-

'4 -

!

)&)
% & $&'& $& '" &" (
&

& '& &&

& $

$
!

!
#

2
4

+
! 4

!

#
#

/
!

4
1
+

#

2

-

#

1

4
#

+

7 +)4

4

#

4

+( 8:

:
3
;
5

4
!

# 4
) :
4 <
4

! :

(

-9-

(
)

'

$

$

'

#
)
#

3

/

#
#

4

;

+
# 4

1
9

'

%

'

%

/
# "
<

5

!
<

/

4

4
4

#

! 4
! 8:
+( 8

4

#

+

<

4

:

:
7 +)4

+

"

4

#
1

'$
:
+)

8

<

# $
#

;

!

!
7 +)4
/

4
3

:
7

+

:

7

1 84

1

:
#
+
2

1

#

#
)

$

!

/
$

- 10 -

$

:
/
3
;
5

4

4<

/

4

2

+

)

:

:
#

:

!
!

+)
)

=
>
0

:

:
:
:
<

:

)&)
'
&

9

' 9& %

&)

)
# 2
#

)
7 +

#

+)4

4

#

+( 84

" #

0

:
$
3
;
5
)

':

:
!
2

- #

:
$

" #

+

)

+
9
!

+
4

)
"

+

2
1

)

+

!

" #
$

'
/

# "
"

4 "
#

" #

#

<
1

1
"

"

1

+

1

"

" #
4 +
4

0

!

0
2

)
1

!

#

)

+(&

- 11 -

+(&
" #

+(& " #
$

4

"

4

"

!

!

(
/
!

!
!
#

4

!
2

#

:
/

2

+(& 4 "
+(
2
:
#
2

4
)
2

+(&
!

"
# "

"

!

!
+(& :
!

!
<

/

!

<

+(&

1

/

4

!

$

:
$
!

< /
1 !

4
$

/

#
:

$
$
2 7

<

$

6
8 2@ $
+ # &
"
4
#
2 :
4
4

!
4
$

.
6

$
+(&

)
4

4

.

!

!

/
$
$

)

+(&

6

4

.

2

+(&
+(&

1

)
6

3
4

"
.

+(& 4

$

2

!
6

4

4

$
#

!

)&) A
"&"& 9& & $&
&

!

+)

$

+)

%' $+

*& + & )

&

# +

#

/

#
!

#
#
!

+)4 #
! 4

#
#

!

#

/

!

!
3

+)

4

- 12 -

3
;

+)

< /
"

1

#"

"

1

!

$
$

:
)

2

2

!

#

:

!

#

:
1

1

1

'
/

2

#

'

1 7'

!

:

8

2

"

6 -

)

! :

1 7' "6)8

"

.
5

A

/

+)

"

"

$

&

4"

1

<

+)
!

2

1

1

# +

+)
!
4
2

/

!
!

+)
!

#

!

1

!

!

7

&8

#

)
!

)

&

+

1

!

+
#

!
8

!
!
&

8

#

+

)

!

!

)

/
+

38 '

#

!

#

7'
7

. '8

1

!

8

8
+
8
#

1
2

28

)
#
# "

!

!

! :
)
'

:
+
"
6

1

1

$

7'

(

+
$8

- 13 -

(

!
!

8

)

&
!

$
+(
!

8 '

#

+(

7'

8

1

$
:

)
!
#

!
#

!

8

#
#

1

+(
$

4. 7
38

!

#8

)
'

;8 )

+

+(&

#
)

8

)

$

%

2

)

+(

58 $

!
$
.

<
2 7

$

6
8 2@ $
+ #

!
8 $

6

4
+(&

)

+(&
4
!

4

4

.
!

2
)

"
(

+(&

- 14 -

)&) A
% (&
&

%
%
"

'&'

& '& &

& $

+
+
4 "

"

"
4 "
- #

4

1
+

)

(

4
4

- 15 -

(

;%

+

"
"
"

!

/

1
"

4

!
!
"

4
$

#
"

"

#

1

4

!

4
4
1 7

1 8

$
6

1
#
2
<

&

1 .

+
4

4 $
1

+(& 4
4

#
#

4

4

2

- 16 -

2

#
# $
.

!
"

1

+
6

'

+(&

1

1

<
"
+
$

<

"

#

<
!

<

$

)

4

!
<

"

#
4

<

- ! # ! 4
1
"

4

4
!

+)
$

4
!

<

"

"

"

$

4

)

!
4

"
$
$

"
"
)

"

"

!

#

$

!

!
8

/
)

8
38

4

4

<

2

:
:

<
2
!

;8

)

/
:

+)

!

+)

!
:

$
58
2

/

4 <

"
"

"

4

!
8

"

"

#

)
8

/
)

2

!

#

+

1

#

:
+)

!

58

2

:

38
;8

! :
#
4

/
# 4

8
=8
>8

+

:

4
2 #

#
+

/
1

4

4

#
:
!
:

#

# +
:
08

:

- 17 -

08

+
:
8

#
$

) %

+(&

%
"

+(&

+
1

# $

<
)

"
"

"

4 $

4

"
"

4
4 "
- #

!
!
4

+(

2

(
(

(

5%

+(&

$

- 18 -

$

<

+
$

<

"
+(& "

"
#

$

)

<

4
<

<

!
<

$

!

"

<

$

<

!
4
<

4
- ! # ! :

+(&

4

4

"
7"

8
<
- ! # !
#
<

2
+(&

#

!

:
2
!

$
$

+(& 4

$
+(&

1 &

!

2

(
$

+(&
"
!

#

+(&

$

$
#

"

4 $

)

4

$

!

"
$

!
!

4
4

4 "

!
!

!

4

"
4

4

4 <

2

"
1
$
$

3

+(&
6
<

4

"

!

"

!

4

#

!

.

2

!

#

"

57

8

$
4 $

4

3

#
!

!
/

!

$

4

$

"

$

:

!

!
4

4

<

/

.

- 19 -

#

<

/

2

+(

)

$

:
2

#

!

;
!
. 3 #
!

, .#

7

#

!
!
!

8
$

!

!
!

#

4
:

#
!

#

:

2

/

2

4

#

4
5

"
"

+(&

7

8

4!
"
"
.

!

! !

1

$

"

4"
!
!

!

"
"

"
"

$

7" $8

7

8

"

!

(
(
!

!

!

1

$
)&) A
)

&& 4

(

$& & 4 $&

(&?&'&

&
"
$

1

#

4 "

#
"

"

4

1
4

)
1 (

#
! 4
!

/
1

#

1

#

,

$

- 20 -

$

#
!
"

"

1

/

4 $

#

6

!

!
<
# "

"

"

/

1

!

+)
"
4 <

3

!
-

:

4

"
#"
1

!

+)
-

"
4

"
!

+

:
4

4

<

4

)
"
+

1

1
1

4

"

!

!

/
!

1
#
4

!

#
!

#
4
!

2

2
1

1

4

<
' 2

2

#
- #

(

- 21 -

(

&

"
+(&

#

+
<

1
1

1

!
#

"

!

1

<

"

#
1
+

1
#

3

!

!

1

"
"

"

#
1

1

!

#

!

1
9

-

#

2

1
#
4

4
!

#
/

#

1

1
4

!

/

#
)

.

$

- 22 -

$
!

-

4

!

!

6

)&) A
A& +&' $&
&

& % &

<
<
"
<

2
4"

"
!

"

!

1

1

2
<

1

#

<

-

2
"
/

1

#

)
#

+

4 "

4 "

2

7

"

4

2

4 "
4

#

#

84

4

!
)&) A
+"+

+

+(&

- #
!
-

#

#
#

#
#

!

#
<
# !

1
4
# $#
!

#
-

#

1

1

-

1

Tahun 2011
No.

URAIAN KEGIATAN
Jan

1

Persiapan

2

Sosialisasi

3

Rekrutmen dan Penetapan Tenaga Pendamping

4

Identifikasi KUKP (KUB, Pokdakan, Poklahsar dan
Kelompok Usaha Garam Rakyat) untuk
diversifikasi oleh Tim Teknis diusulkan kepada
Pokja untuk ditetapkan MKP melalui Permen KP

5

Penyiapan SDM melalui:
Pelatihan Kepemimpinan Kewirausahaan dan
Manajemen untuk Tenaga Pendamping

6

Verifikasi RUB oleh Tenaga Pendamping sebagai
Dasar Pengusulan Pencairan BLM kepada Pokja

7

Penyaluran Bantuan Langsung Masyarakat

8

Pemantauan dan Evaluasi

Feb

Mar

Apr

Mei

Jun

Jul

Agus

Sep

Okt

Nov

Des

!

!
" #

!
"
& #

#

$%

'
(
)

*
•
•
+
*

- *, .$

/

*

0

1

/

/

,
- *0 1.
/

2

#
-

.

$

#

#
-

.

-

.

Pas foto
Ketua
3x4

!

#

" #

$%
$

&

'
)
4

1
3
3

#

-

.

#

!"

#5# 6 1* 7 %
, /
#
#

-

8 +
9.

.
9.

! "

!""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""
# $

!

%

%

&&&&&&"
) %

'
*
*
+

'' ( &&&&"

%

&&&&&&&&$

'

$

'

'$
/011
$
( %

%
( %
'

$
2$

%)

, $
""""""""""""""""
%

,
.
""""""""""""""""""
%
.
" +

-

#
$
1"
/"
3"
4"
5"
6"
7"
8"
9"
10"

,
$

(
-

.

,

$

% .
(

#
.

-

%
#

$
:
:

$

.

%

'

'
-

'

(

. $

.

'

2$

$
$

$
(

$

$

'

$
''

'
' )

$

"

$

!;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;
* "
# $

*
2$
$

!

&

%
'

&&&&&&"
) %

'' ( &&&&"

%

&&&&&&&& $

'

*
* "
+
'

'$
%
/011
""""""""""""""""
-

!

,

$

.

-

$

%)

.

, $
"""""""""""""""""""
%
2$
( %
"
$

'

-

,
.
( % """""""""
$

'

$

'

;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;
* "
# $

*
%

"

! +

'
()**
*

, (

'$
$ 2

$
(
/011

*,
*
$ (
>
$
""
( (
%
''
/011
$
""""""""""""""""""""
%
#
1" &&&&&&""

'
$
%
, * ?

$

( $
$

'$
* *

%
(

&&&&"
$
?

'
.

*
,
&&&&&""""""""""""""""
"""""""""""""" (
% (
$
(

'$ $
$
$ (
$
%
. *
*
*
$

( $

!,

'
?

$
$
"""""""""""""
'
(
$

(

(

'
#

*
'

$
'

&&&&&&""
(

(

$
%

#
$

% (

'
/011

%
'$ '
$ )
'
, 2
'
*

$"""""""""""""""""""""""""""""""""""""
'
''
( %
$
$ >$
&&&&&&
( %
$
*
&&&&&&&&&""

.

$

% (@% (

'
'

'

'

$

$
@

$

$
,-, *

, (
1"

'

'
%

'
%

'

$

'
<

( $
%$
%
(

$
/"

'
$
'

'

<

*
% $ (
$
' ( %
$

'$

(

(
( (
$

(

>
( %
%

"

(
$
'
(
( %
$
(
(
$
$
'
'
$
$
'
$
$
( '$ '
!
( $
$ $
$
'$ $
'
'$
%
''
"
3" .
'
'
$
' (
.
( %
$
$
'
'
% $ (
$
'
( $
( ( $ (
$ (
$
'
'
% "
4"
% .
! .
( %
%
$
'
'
%
$ (
$
'
( % $ (
$
$
$ (
$
%
' ( %
$
( % (
%
''
"
5"
$
'
(
$
( %
$
'
(
$
'
. $
""""""""""""""""""""""""""""""""""""A
'&&&&&&""""""""""""""""! (
"""""""""""""&&&&&&&
&&"""""""""""""""""
'
$
'
$
'
(
.
'
'
$
( %
$
''
"
6"
$
( %$
$
(
?#
?,
'
'
'
% $ (
$
( ( .
$
%
$ 2"
,-, (
' ( '$
$

!.

'
'
. (

'
* '

%
!

$
$ (
.* "

(
>

$

&&""

. *
( (

*

*

$
.

''
#

'

' (
( $
'
' $
$
$
*
$

>
$
)
' (
&

*
*

&&"
""

%
.
'$
'

%
'
$
''

'

$

*
(
,

(

$

-

*

$
A
(
(

'
. $
'

&"
' $ %
>
*
"""""""""""""""""""
'' (""""""""""""""""""""""""
'&&&&&&&
""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""
"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""
""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""
""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""
""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""
""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""
""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" "
""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""
""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""
""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""
'

B
%

""""""""""""""""""""""""""""""
$
% $

$
*
+

(

. (
( $

'
(

*
'

'
$

''
'%
%

#
$

/011

(

'

'
/011

%

$

'

,

'
( $
$

$
$

$
$&

(

% $
'

'
'

$
% $ (

$

$

*
!1

( %
( $
&&&"
( $
.
'
'
$
$
'
%
!
>
% <
$
!
( %
" """"""""""""""""""!"""""""""""""""""""""""""""
'
,
# $ &&&""
" /011B
!/
$ )
( $ $
(
'
'
%
' - $
( (
. $"""""""""""""""""""' &&&&&&&&&! (
&&&&&&""&&&&&&
'
$
' """""""""""""""""""""
#
'
<

(
!1
$ '
"

'
$

(
'

"

$
(

(

''

$
$

!1

'

$

$
'' ' )
%
2!
'

$
?

% $
$

!4
$

'

%
)

'
(

% $
."
( %

( (

%

''

)
."
(
$
( % - $

(
$
'
'

$ '
"

'

'$
''

2
''

(

'

'
>

$

( $ "
'

!3
@

$

'

'
( $ $
'
$
!

!/
%

( %
(
'

.

$
' )
$

$

( $ $

( $ $
( $
(

''
'

$

$

%

.
$

$

$(

'

$

.

(

(
''

'

'
'

$

( $ "

.
!1

(
$
$ !
(
$
$
$ $ )(
%
%
%
'
2
(
'
%
''
. (
* '
!
(
'
$
)(
%
($
$
$ $ %
@%
( %
% $
$
'' ' )
$
(
$
(
$ ' ' (
(
( $
$
$ )
"
!/ , (
% (
$
$
!
% $
'
$
%
'
% $
( $
% $(
'
$
$ !
"
!3
$
!
%
$ %
( %
'
)
$
$ !
"

.*
% $
%
'' (
'

"
!1 .
'
(
( $
$ '
$
#
&&& *
&&""
'' ( &&""
!/
$
( $
$
$ ('
( '
( (
. $ """"""""""""""""""""""""""""""" A
'""""""""""""""""""""""""" ! (
'
$
'
"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""
( %
!&&"""""""""""""""""""
(
$""""""""""""""""""
!3 # ' (
'
(
$
$
$
( %$ (
$
'' ' ( %

''

,

'! # ( %
*
"""""""""""""""""""""""
""""""""""""""""""""""""
'

$
?, "

'

,-, %
(

(

( $

$ '
' ( %

$
!1

$
$
-

?
-

!/

,
$

$

$

#

(
(

$

$

'

$

.
(
"
'' ' )
'$
$

( %

?
?,
(

'

'

$

'

'%
$
'

)

'
$
( $ "

'

%

$

( $

$

'

"

=

'

%
6

32

=

'

2

Materai
6000

, ,

2
(

4
$""

$

7777777
77777

%

$@

! 1

'

()**
*
'' (

%
#?.?

""""""""""""""""
'

#$

1" *
*
+

'' ( """"""""""""""""
'
) %

""""""""""""""""""

%

,

.

&&&&&&&&&&&"""
&&&&&&&&&&&&
''

''

%
) $(
*, *?#
/" *
+

(

!

? ?* ?
' (

#
&&""
'
* ?

""""""""""""""""""""
(
$""""""""""""""""""""""
,
"""""""""""""""""""""""
"""""""""""""""""""" (

&&""
(
$

% (
$
* , * ?

* *

$

(

?

.

"

$

$
"""""""""""""""

+(""""""""""""""""""""""""
""""""""

, '
?#
( %
%$
'
( %
"""""""""""""""""""""""""""
!
( ' """""""""""""""""""""""""" $
?,
'
2 ( '
'
( (
. $""""""""" ' """""&&& ! (
&&"&&
'
$
'
(
$
"""""""""""""" !
?,
( %
'
#
%
!#
*
""""""""""
'' ( """""""""" /011"
, '
( %
'
( %
""""""""""""" @ !
( ' """"""""""" ( %
?,
$
?,
$
''
$
'
#
?#
?,
""""""""""""""""""""""""""""""""""
"""""""""""""""""""""""""""""""""""
,
$
.
#
%
'
'
$
'
$
'
"

=

=

'
,C#
,

23 ,

%$

(
,

2

'

4

7777777777777
77777777777

! *)

#
'

'
$
%

%
1"
/"

'$

$

$
<
'

( $ $
(

$
*

3" , (
$
(

) %
'
! <
$

'
$

$

$ $

$

4"

'

'

$ $

(
#

'

(
2

)

>
.

'

29:: 9,

(

23 ,

2

$$ '

% (@% (
$
'
$

'

>
'

'

(

(

$
$

( $
$
'
%$
% ($

$

$

$

(

$

$
'@

()**

8
8

'

%

'
' (
$

B

( %
(

, ,9: ;,-, <
4 <
<

'

B

(

''

,4, 3,8

*

)

'
(

-

( ''
$
$

.
!

%)

(

%

(

(

*B

$
(

(

'$
%

'

'
'
'

'
( $ "

! **

'
#

%

''
''
&&&&"

#
+

( %
(

'
'

" """"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""
""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

$

,

.

'

'

$
% .
$
""""""""""""""""""""
""""""""""
"""""""""
-

(
-

'

>

% >
$

(

'$
( %
,
""""""""

'

*
%$
"""""""""""

………………………,…………………2011
>$

Yang menerima,
Ketua Kelompok …………………………...…
,C#

(
Materai
6000

TTD + Stempel
(……………………………………………...)
Nama jelas Ketua Kelompok
Setuju dibayar,
a.n Kuasa Pengguna Anggaran, Pejabat
Pembuat Komitmen Satuan Kerja …

!"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""
* "

;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;
NIP ………..

! *(
'
/
&&&&&&&&&&&&&&&&&&"

*

*

#

*
#
(

,
'
2$

=

$
># $
>
'' (
. (

'

'
%)
( % .
'
$

$
(
-

&&&&&&&&
&&&&&&&&
&&&&&&&&
&&&&&&&&
.
#
(
) %
''
%

' )
' (

#
' (
' (
'
% $

%
$

'

&&"
( %
'

1
/
3
4
5
6
7
8
9
10

. $ @ $
#
' )
,

$

(
2

'

&&&
("

$$ (

'
$

'$

'

$
(

'
$

"

Pejabat Pembuat Komitmen
Satuan Kerja ………….,

……………………….
NIP. ……………….

( $

! *.

1" *
/"

'' (

3" +
4"

Pas Foto
3x4

%
$ @( $ >

(
'

5" #

. (

$ )

6" #
7"

$ %>

$ %

( % *#> #)

> #)

>,3> ,4> #1

+

(

8" *

( >

9" D (
10"

%
$

$%

+
11"

#

&&&&&&&
(

$=

1/" (

(

!,

-

',
$

Tenaga Pendamping

ttd

(……………...……………)
*) Coret yang tidak perlu

! *"
'

. (
%
*
*
,
-

/011
(

$

>

*
1"
/"
3"
4"
5"
6"
7"

(

.

)))
"

&&&&&"" &&&&&&&&/011
(
$

!&&&&&&&&&&&&&&&

! *%

. (
%
*
*
,
-

/011
(

$

>

'
4:

*

(

.

)))

)))

"

%

)))

&="5%

+

&&&&&"" &&&&&&&&/011
(
$

!&&&&&&&&&&&&&&&

! *&

. (
%

/011
>

'
4:

*

(

.

)))

)))

"

%

)))

&="5%

+

&&&&&"" &&&&&&&&/011
'
'

!&&&&&&&&&&&&&&&

! *+

. (
%

/011
>

*

(

4:

)))

.

"

'
%

&

&&&&&"" &&&&&&&&/011
$

!&&&&&&&&&&&&&&&
# $

! *0

. (
%

/011

3 9
*

(

.

)))

)))

"

%

'
&

&&&&&"" &&&&&&&&/011

!&&&&&&&&&&&&&&&
# $

! *1

. (
%

/011
'

*
1"

/

(
* ,
1" - % .
/"
.
3" % $
#
1" .
/"
3"
4" #
5"

#

3 9
.

)))
"

%

+

- %
)

('
'.
'
(
' %

3

&&&&&"" &&&&&&&&/011

!&&&&&&&&&&&&&&&

!

!
" #

$ %%

& %"%

'

)
-

"

.

/
+

$

/

0 $12
$ # &
#" "

2
! 3

#

4
5

!

),
#
4

7

6

/

$1
,

9
:

!

#

"
#"
8

4
1

1
!

+

(

%

" #
'

'

%

)

*

+

,