DOCUMENT | STUDENT AFFAIRS DIVISION
YAYASAN PENERAJU TUNAS POTENSI
DERMASISWA 2017
Program Dermasiswa Yayasan Peneraju Pendidikan Bumiputera adalah satu program
pemberian wang saku (sekali sepanjang pengajian) kepada pelajar iaitu sebanyak
RM3,000. Tambahan itu juga, pelajar yang layak wajib untuk menyertai program Bahasa
Inggeris yang ditaja penuh oleh Yayasan Peneraju dari segi penempatan dan elaun sara
hidup sepanjang Program Bahasa Inggeris itu berjalan.
SYARAT-SYARAT PERMOHONAN
1) Ijazah Sarjana Muda Kemasukan Bulan September 2017 (Semester 1)
2) Pendapatan Kasar Keluarga Tidak Melebihi RM4,000 sebulan
3) Keputusan Asasi/Matrikulasi CGPA 3.50 atau Keputusan Diploma/STPM CGPA
3.00
CARA MEMOHON
Pelajar yang layak boleh mendapatkan Borang Yayasan Peneraju Tunas Potensi
Dermasiswa dengan memuat turun daripada laman web Bahagian Hal Ehwal Pelajar di :
www.hep.upm.edu.my/faildokumen. Semua permohonan mesti diserahkan kepada
Bahagian Hal Ehwal Pelajar sebelum atau pada 15 November 2017.
Hanya pelajar yang telah disenarai pendek akan melalui sesi temuduga bersama pihak
Yayasan Peneraju Bumiputera yang akan dijalankan seperti butiran berikut:
Tarikh : 21 November 2017 (Selasa)
Masa : 10.00 pagi – 3.00 petang
Tempat : Bilik Perbincangan 1,2 dan 3 (Kompleks Akademik A), UPM
*Pelajar yang disenarai pendek akan dihubungi oleh pihak Yayasan Peneraju Bumiputera
melalui emel atau Sistem Pesanan Ringkas (SMS). Pelajar wajib menyediakan dokumendokumen yang dikehendaki bagi memudahkan pihak Yayasan Peneraju menyemak butiran
sewaktu sesi temuduga dijalankan.
PENERAJU TUNAS POTENSI DERMASISWA
AKTA PERLINDUNGAN DATA PERIBADI
SAYA MEMBENARKAN PIHAK YAYASAN PENERAJU PENDIDIKAN BUMIPUTERA (YAYASAN PENERAJU) MENGGUNAKAN MAKLUMAT YANG TERKANDUNG DALAM BORANG INI
UNTUK PERMOHONAN BIASISWA PENERAJU TUNAS POTENSI SEJAJAR DENGAN AKTA PERLINDUNGAN DATA PERIBADI 2010.
AKUAN
SAYA MENGAKU SEMUA KETERANGAN DAN MAKLUMAT YANG DIBERIKAN ADALAH BENAR. PIHAK YAYASAN PENERAJU BERHAK MENOLAK / MEMBATALKAN PERMOHONAN
SEKIRANYA MAKLUMAT YANG DIBERIKAN DIDAPATI PALSU.
BAHAGIAN A: MAKLUMAT PELAJAR
NAMA
NO KAD PENGENALAN
JANTINA
LELAKI
/
PEREMPUAN
AGAMA
ISLAM
/
KRISTIAN
BANGSA
MELAYU
STATUS BUMIPUTERA
BUMIPUTERA / BUMIPUTERA SABAH / BUMIPUTERA SARAWAK / BUMIPUTERA ASLI / LAIN-LAIN
/
CINA
/
/
BUDDHA
INDIA
/
/
HINDU
/
LAIN-LAIN
LAIN-LAIN
KAUM (JIKA BUMIPUTERA SABAH/SARAWAK)
NOMBOR TELEFON BIMBIT
NOMBOR TELEFON RUMAH
NOMBOR AKAUN BANK *
NAMA BANK *
EMEL PELAJAR
ALAMAT SURAT MENYURAT
NO RUMAH
NAMA JALAN / KAMPUNG / TAMAN
NAMA DAERAH / PEKAN / BANDAR
POSKOD
MENETAP BERSAMA
NEGERI
IBU BAPA / IBU TUNGGAL / BAPA TUNGGAL / PENJAGA / RUMAH KEBAJIKAN / RUMAH ANAK YATIM
BAHAGIAN B: MAKLUMAT IBU BAPA
BAPA
MENINGGAL DUNIA
STATUS PERKAHWINAN
IBU
YA / TIDAK / TIDAK DAPAT DIKESAN
YA / TIDAK / TIDAK DAPAT DIKESAN
BAPA TUNGGAL / BERKAHWIN
IBU TUNGGAL / BERKAHWIN
MELAYU / CINA / INDIA / LAIN-LAIN
MELAYU / CINA / INDIA / LAIN-LAIN
BUMIPUTERA / BUMIPUTERA SABAH / BUMIPUTERA
SARAWAK / BUMIPUTERA ASLI / LAIN-LAIN
BUMIPUTERA / BUMIPUTERA SABAH / BUMIPUTERA
SARAWAK / BUMIPUTERA ASLI / LAIN-LAIN
ISLAM / KRISTIAN / BUDDHA / HINDU / LAIN-LAIN
ISLAM / KRISTIAN / BUDDHA / HINDU / LAIN-LAIN
WARGANEGARA / BUKAN WARGANEGARA /
PEMASTAUTIN TETAP
WARGANEGARA / BUKAN WARGANEGARA /
PEMASTAUTIN TETAP
TIDAK BERSEKOLAH / SEK. REN. / SEK. MEN. / DIPLOMA /
IJAZAH SARJANA MUDA ATAU PERINGKAT SETERUSNYA
TIDAK BERSEKOLAH / SEK. REN. / SEK. MEN. / DIPLOMA /
IJAZAH SARJANA MUDA ATAU PERINGKAT SETERUSNYA
NAMA:
NO KAD PENGENALAN:
UMUR:
BANGSA:
STATUS BUMIPUTERA:
KAUM (Jika bumiputera sabah / sarawak)
AGAMA:
TARAF KEWARGANEGARAAN
NO TELEFON (BIMBIT):
NO TELEFON (RUMAH):
PEKERJAAN / PESARA:
*Jika bekerja sendiri, sila nyatakan jenis pekerjaan
MAJIKAN KINI / SEBELUM BERSARA:
GAJI / PENDAPATAN SEBULAN :
termasuk hasil tanah / rumah sewa / pencen /
bantuan / lain-lain jika ada
PENDIDIKAN TERTINGGI:
BAHAGIAN C: MAKLUMAT PENJAGA (JIKA BERKENAAN)
Penjaga merujuk kepada ahli keluarga yang bertanggungjawab menyara keluarga (sekiranya tidak tinggal bersama Ibu Bapa) seperti Datuk / Nenek / Ibu Tiri / Bapa Tiri / Ibu
Saudara / Bapa Saudara / Abang / Kakak dan lain-lain
PENJAGA 1
PENJAGA 2
HUBUNGAN DENGAN PELAJAR:
NAMA:
NO KAD PENGENALAN:
UMUR:
MELAYU / CINA / INDIA / LAIN-LAIN
MELAYU / CINA / INDIA / LAIN-LAIN
BUMIPUTERA / BUMIPUTERA SABAH / BUMIPUTERA
SARAWAK / BUMIPUTERA ASLI / LAIN-LAIN
BUMIPUTERA / BUMIPUTERA SABAH / BUMIPUTERA
SARAWAK / BUMIPUTERA ASLI / LAIN-LAIN
ISLAM / KRISTIAN / BUDDHA / HINDU / LAIN-LAIN
ISLAM / KRISTIAN / BUDDHA / HINDU / LAIN-LAIN
WARGANEGARA / BUKAN WARGANEGARA /
PEMASTAUTIN TETAP
WARGANEGARA / BUKAN WARGANEGARA /
PEMASTAUTIN TETAP
TIDAK BERSEKOLAH / SEK. REN. / SEK. MEN. / DIPLOMA /
IJAZAH SARJANA MUDA ATAU PERINGKAT SETERUSNYA
TIDAK BERSEKOLAH / SEK. REN. / SEK. MEN. / DIPLOMA /
IJAZAH SARJANA MUDA ATAU PERINGKAT SETERUSNYA
BUJANG / BERKAHWIN / BERCERAI @ BERPISAH /
MENINGGAL DUNIA
BUJANG / BERKAHWIN / BERCERAI @ BERPISAH / MENINGGAL
DUNIA
BANGSA:
STATUS BUMIPUTERA:
KAUM (Jika bumiputera sabah / sarawak)
AGAMA:
TARAF KEWARGANEGARAAN
NO TELEFON (BIMBIT):
NO TELEFON (RUMAH):
PEKERJAAN / PESARA:
*Jika bekerja sendiri, sila nyatakan jenis pekerjaan
MAJIKAN KINI / SEBELUM BERSARA:
GAJI / PENDAPATAN SEBULAN :
termasuk hasil tanah / rumah sewa / pencen /
bantuan / lain-lain jika ada
PENDIDIKAN TERTINGGI:
STATUS :
BAHAGIAN D: PENDAPATAN KASAR SEISI RUMAH
JUMLAH PENDAPATAN
Pendapatan seisi rumah merujuk kepada jumlah gaji kasar* atau pendapatan Ibu Bapa / Penjaga (TERMASUK HASIL TANAH
/ RUMAH SEWA / PENCEN / BANTUAN / DAN LAIN-LAIN JIKA ADA)
RM
*Gaji kasar merujuk kepada jumlah gaji yang diterima setiap bulan termasuk elaun tetap
(tidak termasuk Overtime ) sebelum ditolak dengan potongan
BAHAGIAN E: MAKLUMAT ADIK BERADIK (TERMASUK PELAJAR)
NAMA
CONTOH
TINGGAL
BERSAMA
YA
/ TIDAK
UMUR
18
STATUS PERKAHWINAN
STATUS
BUJANG
BERSEKOLAH @ BELAJAR /
BERKAHWIN / BERCERAI @ BEKERJA / MENGANGGUR /
BERPISAH
TIDAK BERKENAAN
TAHAP PENDIDIKAN
GAJI
KASAR
BILANGAN
ANAK
TIDAK BERSEKOLAH / SEK.
REN. / SEK. MEN. /
DIPLOMA / IJAZAH
SARJANA MUDA / IJAZAH
SARJANA (MASTER) /
IJAZAH KEDOKTORAN (PHD)
BAGI
YANG
BEKERJA
JIKA SUDAH
BERKAHWIN
BAHAGIAN F: AKUAN
`
ORANG KELAINAN UPAYA
SAYA ATAU SALAH SEORANG AHLI KELUARGA DISAHKAN CACAT/ORANG KELAINAN UPAYA
JIKA YA, SILA NYATAKAN NAMA AHLI KELUARGA & KATEGORI KETIDAKUPAYAAN:
PENYAKIT KRONIK
SAYA MEMPUNYAI AHLI KELUARGA YANG DISAHKAN MENGHIDAP PENYAKIT KRONIK
JIKA YA, SILA NYATAKAN NAMA AHLI KELUARGA & PENYAKIT:
BANTUAN KEWANGAN
SAYA MEMPUNYAI AHLI KELUARGA YANG MENDAPAT BANTUAN KEWANGAN DARIPADA AGENSI KERAJAAN ATAU SWASTA
JIKA YA, SILA NYATAKAN BANTUAN KEWANGAN TERSEBUT :
STATUS KESIHATAN
SAYA MEMERLUKAN RAWATAN PERUBATAN SEPANJANG TEMPOH PENGAJIAN
JIKA YA, SILA NYATAKAN PENYAKIT ANDA:
YA
/ TIDAK
YA
/ TIDAK
YA
/ TIDAK
YA
/ TIDAK
BAHAGIAN G: MAKLUMAT AKADEMIK
KEPUTUSAN SPM
NAMA SEKOLAH
JENIS SEKOLAH
SUBJEK TERAS
HARIAN / HARIAN BERASRAMA / SBP / MRSM / LAIN-LAIN
KEPUTUSAN
SUBJEK AGAMA
KEPUTUSAN
BAHASA MALAYSIA
PENDIDIKAN AGAMA / MORAL
BAHASA INGGERIS
PENDIDIKAN AL-QURAN & AS-SUNNAH
MATEMATIK
PENDIDIKAN SYARIAH ISLAMIAH
SEJARAH
TASAWWUR ISLAM
SUBJEK SAINS
SUBJEK PERNIAGAAN
BIOLOGI
PRINSIP PERAKAUNAN
KIMIA
EKONOMI ASAS
FIZIK
PERDAGANGAN
MATEMATIK TAMBAHAN
SAINS
LAIN-LAIN
INFORMASI DAN TEKNOLOGI KOMUNIKASI
KEPUTUSAN STPM (Bagi Calon STPM)
SUBJEK
KEPUTUSAN
PENGAJIAN AM
KEPUTUSAN ASASI/MATRIKULASI/DIPLOMA
NAMA INSTITUSI
TAHUN
JANGKA MASA BELAJAR
KURSUS
CGPA TERKINI
(Sila tanda (/) pada kotak yang berkenaan)
3.0 - 3.19
3.6 - 3.79
3.2 - 3.39
3.8 - 3.9
3.4 - 3.59
3.91 - 4
BAHAGIAN H: KURSUS DAN INSTITUSI PILIHAN
1)
PENGAJIAN DALAM NEGARA
UNIVERSITI
KURSUS
CGPA TERKINI
(Jika ada)
BAHAGIAN I: MAKLUMAT KO-KURIKULUM
WAKIL PERTANDINGAN / PERADUAN / SUKAN
PERINGKAT*
/ PERMAINAN / UNIT BERUNIFORM
NEGARA / NEGERI / DAERAH @ ZON
CONTOH : Pertandingan Debat Antara Sekolah
/ SEKOLAH @ RUMAH SUKAN /
2015
TIDAK BERKENAAN
* Sila nyatakan peringkat pertandingan / peraduan /sukan / permainan yang
tertinggi sahaja
KEPIMPINAN
PANGKAT**
PENGAWAS
KETUA PENGAWAS / PENOLONG KETUA
PENGAWAS / PENGAWAS BIASA / TIDAK
BERKENAAN
PUSTAKAWAN
KETUA PUSTAKAWAN / PEN KETUA PUSTAKAWAN
/ PUSTAKAWAN BIASA / TIDAK BERKENAAN
KELAS
KETUA KELAS / PEN KETUA KELAS / BENDAHARI /
TIDAK BERKENAAN
PEMBIMBING RAKAN
SEBAYA
KETUA / PENOLONG / PRS BIASA / TIDAK
BERKENAAN
** Sila nyatakan jawatan tertinggi yang pernah disandang
PENYERTAAN KELAB / PERSATUAN / UNIT
BERUNIFORM
CONTOH : Kelab Catur 2013-2015
JAWATAN**
PENGERUSI / NAIB PENGERUSI / BENDAHARI @
SETIAUSAHA / AJK / AHLI BIASA
** Sila nyatakan jawatan tertinggi yang pernah disandang
BAHAGIAN J: RUJUKAN
NAMA GURU :
JAWATAN GURU:
NOMBOR TEL GURU :
EMEL GURU :
BORANG PENGESAHAN PENDAPATAN / TIDAK BEKERJA
Bagi Ibu / Bapa / Penjaga yang tiada Penyata Gaji / Bekerja Sendiri / Tidak Bekerja
(Diisi oleh Ibu / Bapa / Penjaga)
MAKLUMAT PEMOHON
Nama Pemohon:
No Mykad:
MAKLUMAT BAPA / PENJAGA
MAKLUMAT IBU / ISTERI PENJAGA
Nama:
Nama:
No MyKad:
No MyKad:
No Telefon:
No Telefon:
Pekerjaan:
Pekerjaan:
Nyatakan Aktiviti
Pekerjaaan:
Nyatakan Aktiviti
Pekerjaaan:
Alamat Tempat
Bekerja:
Alamat Tempat
Bekerja:
Anggaran
Pendapatan:
RM
___________________ Sebulan
Anggaran
Pendapatan:
RM
___________________ Sebulan
Dengan ini saya mengaku bahawa keterangan yang diberikan di atas adalah benar dan pihak Yayasan
Peneraju Pendidikan Bumiputera berhak membatalkan permohonan biasiswa pemohon sekiranya butirbutir yang diberikan oleh saya / kami adalah tidak benar.
__________________________________
Tandatangan Bapa / Penjaga
__________________________________
Tandatangan Ibu / Isteri Penjaga
PENGESAHAN
Saya mengesahkan maklumat - maklumat yang diberikan di atas adalah tepat dan benar.
(Tandatangan dan cop rasmi)
Nama
:
No Mykad
:
Jawatan
:
Tarikh
:
*Pengesahan hanya boleh dilakukan oleh :
Wakil Rakyat, Pegawai Kerajaan Kumpulan
Pengurusan dan Profesional (Kumpulan A),
Pengamal Undang-Undang, Jaksa Pendamai,
Pengetua / Guru Besar (Sekolah Kerajaan), Pegawai
Polis berpangkat ASP ke atas, Pegawai Tentera
berpangkat Kapten atau setaraf dan ke atas,
Penghulu, Ketua Kampung, Imam Masjid, Penggawa,
Tuai Rumah, Ketua Kaum atau Mukim yang
bertauliah.
Senarai Salinan Dokumen
*Semua salinan mestilah disahkan. Pengesahan boleh dilakukan oleh :
Wakil Rakyat, Pegawai Kerajaan Kumpulan Pengurusan dan Profesional (Kumpulan A), Pengamal Undang-Undang, Jaksa Pendamai, Pengetua /
Guru Besar (Sekolah Kerajaan), Pegawai Polis berpangkat ASP ke atas, Pegawai Tentera berpangkat Kapten atau setaraf dan ke atas, Penghulu,
Ketua Kampung, Imam Masjid, Penggawa, Tuai Rumah, Ketua Kaum atau Mukim yang bertauliah.
No.
Dokumen
Tandakan (/)
Ulasan
Pemohon
1.1
Salinan Mykad
1.2
Salinan Sijil Surat Beranak
1.3
Wajib
Salinan Maklumat Akaun Bank yang Aktif
Bapa / Penjaga 1 (Jika Berkenaan)
2.1
Salinan MyKad
2.2
Salinan Surat Beranak
2.3
Slip gaji / Borang EA / Borang EC / Penyata Pencen
2.4
Surat Pengesahan Pendapatan / Tidak Bekerja
Wajib
2.5
Serahkan dokuman 2.4
jika tidak bekerja / tiada pencen
Wajib jika tidak bekerja atau
bekerja sendiri (tiada slip gaji)
3 Bulan Penyata Akaun Bank yang Aktif
Wajib (bagi yang bekerja sendiri)
Ibu / Penjaga 2 (jika berkenaan)
3.1
Salinan MyKad
3.2
Salinan Surat Beranak
3.3
Slip gaji / Borang EA / Borang EC / Penyata Pencen
3.4
Surat Pengesahan Pendapatan / Tidak Bekerja
3.5
3 Bulan Penyata Akaun Bank yang Aktif
Wajib
Serahkan dokuman 3.4
jika tidak bekerja / tiada pencen
Wajib jika tidak bekerja (suri rumah)
atau bekerja sendiri (tiada slip gaji)
Wajib (bagi yang bekerja sendiri)
Adik-beradik
4.1
Salinan MyKad / Surat Beranak (jika tidak mempunyai MyKad)
4.2
Slip gaji / Borang EA / Borang EC / Surat Pengesahan Pendapatan
4.3
Bantuan Kewangan (Surat Agensi / Tawaran)
Wajib
Wajib (sekiranya bekerja)
Wajib (jika berkenaan)
Akademik
LEPASAN SPM/STPM
5.1
Salinan Slip/Transkrip Keputusan SPM/STPM 2016
5.2
Salinan Keputusan PERCUBAAN SPM/STPM 2016
5.3
Salinan Sijil Ko-kurikulum
Wajib
Wajib
(untuk 3 pencapaian tertinggi sahaja)
DIPLOMA/ASASI/MATRIKULASI/SARJANA MUDA
5.4
Salinan keputusan SPM/STPM
Wajib
5.5
Salinan Slip/Transkrip Keputusan Peperiksaan
Wajib
5.6
Surat Tawaran Pengajian
Wajib (jika berkenaan)
Salinan Sijil Ko-kurikulum
Wajib (Boleh mengemukan apa-apa
bukti jika tiada sijil)
5.7
Lain-lain
6.1
Salinan Sijil Kematian / Cerai
6.2
Salinan Kad OKU
6.3
Salinan Surat Pengesahan Doktor (Penyakit Kronik)
Wajib bagi yang berkenaan
Wajib jika ada
ahli keluarga yang OKU
Wajib jika ada
ahli keluarga yang berpenyakit kronik
TUNAS POTENSI (DERMASISWA)
DERMASISWA 2017
Program Dermasiswa Yayasan Peneraju Pendidikan Bumiputera adalah satu program
pemberian wang saku (sekali sepanjang pengajian) kepada pelajar iaitu sebanyak
RM3,000. Tambahan itu juga, pelajar yang layak wajib untuk menyertai program Bahasa
Inggeris yang ditaja penuh oleh Yayasan Peneraju dari segi penempatan dan elaun sara
hidup sepanjang Program Bahasa Inggeris itu berjalan.
SYARAT-SYARAT PERMOHONAN
1) Ijazah Sarjana Muda Kemasukan Bulan September 2017 (Semester 1)
2) Pendapatan Kasar Keluarga Tidak Melebihi RM4,000 sebulan
3) Keputusan Asasi/Matrikulasi CGPA 3.50 atau Keputusan Diploma/STPM CGPA
3.00
CARA MEMOHON
Pelajar yang layak boleh mendapatkan Borang Yayasan Peneraju Tunas Potensi
Dermasiswa dengan memuat turun daripada laman web Bahagian Hal Ehwal Pelajar di :
www.hep.upm.edu.my/faildokumen. Semua permohonan mesti diserahkan kepada
Bahagian Hal Ehwal Pelajar sebelum atau pada 15 November 2017.
Hanya pelajar yang telah disenarai pendek akan melalui sesi temuduga bersama pihak
Yayasan Peneraju Bumiputera yang akan dijalankan seperti butiran berikut:
Tarikh : 21 November 2017 (Selasa)
Masa : 10.00 pagi – 3.00 petang
Tempat : Bilik Perbincangan 1,2 dan 3 (Kompleks Akademik A), UPM
*Pelajar yang disenarai pendek akan dihubungi oleh pihak Yayasan Peneraju Bumiputera
melalui emel atau Sistem Pesanan Ringkas (SMS). Pelajar wajib menyediakan dokumendokumen yang dikehendaki bagi memudahkan pihak Yayasan Peneraju menyemak butiran
sewaktu sesi temuduga dijalankan.
PENERAJU TUNAS POTENSI DERMASISWA
AKTA PERLINDUNGAN DATA PERIBADI
SAYA MEMBENARKAN PIHAK YAYASAN PENERAJU PENDIDIKAN BUMIPUTERA (YAYASAN PENERAJU) MENGGUNAKAN MAKLUMAT YANG TERKANDUNG DALAM BORANG INI
UNTUK PERMOHONAN BIASISWA PENERAJU TUNAS POTENSI SEJAJAR DENGAN AKTA PERLINDUNGAN DATA PERIBADI 2010.
AKUAN
SAYA MENGAKU SEMUA KETERANGAN DAN MAKLUMAT YANG DIBERIKAN ADALAH BENAR. PIHAK YAYASAN PENERAJU BERHAK MENOLAK / MEMBATALKAN PERMOHONAN
SEKIRANYA MAKLUMAT YANG DIBERIKAN DIDAPATI PALSU.
BAHAGIAN A: MAKLUMAT PELAJAR
NAMA
NO KAD PENGENALAN
JANTINA
LELAKI
/
PEREMPUAN
AGAMA
ISLAM
/
KRISTIAN
BANGSA
MELAYU
STATUS BUMIPUTERA
BUMIPUTERA / BUMIPUTERA SABAH / BUMIPUTERA SARAWAK / BUMIPUTERA ASLI / LAIN-LAIN
/
CINA
/
/
BUDDHA
INDIA
/
/
HINDU
/
LAIN-LAIN
LAIN-LAIN
KAUM (JIKA BUMIPUTERA SABAH/SARAWAK)
NOMBOR TELEFON BIMBIT
NOMBOR TELEFON RUMAH
NOMBOR AKAUN BANK *
NAMA BANK *
EMEL PELAJAR
ALAMAT SURAT MENYURAT
NO RUMAH
NAMA JALAN / KAMPUNG / TAMAN
NAMA DAERAH / PEKAN / BANDAR
POSKOD
MENETAP BERSAMA
NEGERI
IBU BAPA / IBU TUNGGAL / BAPA TUNGGAL / PENJAGA / RUMAH KEBAJIKAN / RUMAH ANAK YATIM
BAHAGIAN B: MAKLUMAT IBU BAPA
BAPA
MENINGGAL DUNIA
STATUS PERKAHWINAN
IBU
YA / TIDAK / TIDAK DAPAT DIKESAN
YA / TIDAK / TIDAK DAPAT DIKESAN
BAPA TUNGGAL / BERKAHWIN
IBU TUNGGAL / BERKAHWIN
MELAYU / CINA / INDIA / LAIN-LAIN
MELAYU / CINA / INDIA / LAIN-LAIN
BUMIPUTERA / BUMIPUTERA SABAH / BUMIPUTERA
SARAWAK / BUMIPUTERA ASLI / LAIN-LAIN
BUMIPUTERA / BUMIPUTERA SABAH / BUMIPUTERA
SARAWAK / BUMIPUTERA ASLI / LAIN-LAIN
ISLAM / KRISTIAN / BUDDHA / HINDU / LAIN-LAIN
ISLAM / KRISTIAN / BUDDHA / HINDU / LAIN-LAIN
WARGANEGARA / BUKAN WARGANEGARA /
PEMASTAUTIN TETAP
WARGANEGARA / BUKAN WARGANEGARA /
PEMASTAUTIN TETAP
TIDAK BERSEKOLAH / SEK. REN. / SEK. MEN. / DIPLOMA /
IJAZAH SARJANA MUDA ATAU PERINGKAT SETERUSNYA
TIDAK BERSEKOLAH / SEK. REN. / SEK. MEN. / DIPLOMA /
IJAZAH SARJANA MUDA ATAU PERINGKAT SETERUSNYA
NAMA:
NO KAD PENGENALAN:
UMUR:
BANGSA:
STATUS BUMIPUTERA:
KAUM (Jika bumiputera sabah / sarawak)
AGAMA:
TARAF KEWARGANEGARAAN
NO TELEFON (BIMBIT):
NO TELEFON (RUMAH):
PEKERJAAN / PESARA:
*Jika bekerja sendiri, sila nyatakan jenis pekerjaan
MAJIKAN KINI / SEBELUM BERSARA:
GAJI / PENDAPATAN SEBULAN :
termasuk hasil tanah / rumah sewa / pencen /
bantuan / lain-lain jika ada
PENDIDIKAN TERTINGGI:
BAHAGIAN C: MAKLUMAT PENJAGA (JIKA BERKENAAN)
Penjaga merujuk kepada ahli keluarga yang bertanggungjawab menyara keluarga (sekiranya tidak tinggal bersama Ibu Bapa) seperti Datuk / Nenek / Ibu Tiri / Bapa Tiri / Ibu
Saudara / Bapa Saudara / Abang / Kakak dan lain-lain
PENJAGA 1
PENJAGA 2
HUBUNGAN DENGAN PELAJAR:
NAMA:
NO KAD PENGENALAN:
UMUR:
MELAYU / CINA / INDIA / LAIN-LAIN
MELAYU / CINA / INDIA / LAIN-LAIN
BUMIPUTERA / BUMIPUTERA SABAH / BUMIPUTERA
SARAWAK / BUMIPUTERA ASLI / LAIN-LAIN
BUMIPUTERA / BUMIPUTERA SABAH / BUMIPUTERA
SARAWAK / BUMIPUTERA ASLI / LAIN-LAIN
ISLAM / KRISTIAN / BUDDHA / HINDU / LAIN-LAIN
ISLAM / KRISTIAN / BUDDHA / HINDU / LAIN-LAIN
WARGANEGARA / BUKAN WARGANEGARA /
PEMASTAUTIN TETAP
WARGANEGARA / BUKAN WARGANEGARA /
PEMASTAUTIN TETAP
TIDAK BERSEKOLAH / SEK. REN. / SEK. MEN. / DIPLOMA /
IJAZAH SARJANA MUDA ATAU PERINGKAT SETERUSNYA
TIDAK BERSEKOLAH / SEK. REN. / SEK. MEN. / DIPLOMA /
IJAZAH SARJANA MUDA ATAU PERINGKAT SETERUSNYA
BUJANG / BERKAHWIN / BERCERAI @ BERPISAH /
MENINGGAL DUNIA
BUJANG / BERKAHWIN / BERCERAI @ BERPISAH / MENINGGAL
DUNIA
BANGSA:
STATUS BUMIPUTERA:
KAUM (Jika bumiputera sabah / sarawak)
AGAMA:
TARAF KEWARGANEGARAAN
NO TELEFON (BIMBIT):
NO TELEFON (RUMAH):
PEKERJAAN / PESARA:
*Jika bekerja sendiri, sila nyatakan jenis pekerjaan
MAJIKAN KINI / SEBELUM BERSARA:
GAJI / PENDAPATAN SEBULAN :
termasuk hasil tanah / rumah sewa / pencen /
bantuan / lain-lain jika ada
PENDIDIKAN TERTINGGI:
STATUS :
BAHAGIAN D: PENDAPATAN KASAR SEISI RUMAH
JUMLAH PENDAPATAN
Pendapatan seisi rumah merujuk kepada jumlah gaji kasar* atau pendapatan Ibu Bapa / Penjaga (TERMASUK HASIL TANAH
/ RUMAH SEWA / PENCEN / BANTUAN / DAN LAIN-LAIN JIKA ADA)
RM
*Gaji kasar merujuk kepada jumlah gaji yang diterima setiap bulan termasuk elaun tetap
(tidak termasuk Overtime ) sebelum ditolak dengan potongan
BAHAGIAN E: MAKLUMAT ADIK BERADIK (TERMASUK PELAJAR)
NAMA
CONTOH
TINGGAL
BERSAMA
YA
/ TIDAK
UMUR
18
STATUS PERKAHWINAN
STATUS
BUJANG
BERSEKOLAH @ BELAJAR /
BERKAHWIN / BERCERAI @ BEKERJA / MENGANGGUR /
BERPISAH
TIDAK BERKENAAN
TAHAP PENDIDIKAN
GAJI
KASAR
BILANGAN
ANAK
TIDAK BERSEKOLAH / SEK.
REN. / SEK. MEN. /
DIPLOMA / IJAZAH
SARJANA MUDA / IJAZAH
SARJANA (MASTER) /
IJAZAH KEDOKTORAN (PHD)
BAGI
YANG
BEKERJA
JIKA SUDAH
BERKAHWIN
BAHAGIAN F: AKUAN
`
ORANG KELAINAN UPAYA
SAYA ATAU SALAH SEORANG AHLI KELUARGA DISAHKAN CACAT/ORANG KELAINAN UPAYA
JIKA YA, SILA NYATAKAN NAMA AHLI KELUARGA & KATEGORI KETIDAKUPAYAAN:
PENYAKIT KRONIK
SAYA MEMPUNYAI AHLI KELUARGA YANG DISAHKAN MENGHIDAP PENYAKIT KRONIK
JIKA YA, SILA NYATAKAN NAMA AHLI KELUARGA & PENYAKIT:
BANTUAN KEWANGAN
SAYA MEMPUNYAI AHLI KELUARGA YANG MENDAPAT BANTUAN KEWANGAN DARIPADA AGENSI KERAJAAN ATAU SWASTA
JIKA YA, SILA NYATAKAN BANTUAN KEWANGAN TERSEBUT :
STATUS KESIHATAN
SAYA MEMERLUKAN RAWATAN PERUBATAN SEPANJANG TEMPOH PENGAJIAN
JIKA YA, SILA NYATAKAN PENYAKIT ANDA:
YA
/ TIDAK
YA
/ TIDAK
YA
/ TIDAK
YA
/ TIDAK
BAHAGIAN G: MAKLUMAT AKADEMIK
KEPUTUSAN SPM
NAMA SEKOLAH
JENIS SEKOLAH
SUBJEK TERAS
HARIAN / HARIAN BERASRAMA / SBP / MRSM / LAIN-LAIN
KEPUTUSAN
SUBJEK AGAMA
KEPUTUSAN
BAHASA MALAYSIA
PENDIDIKAN AGAMA / MORAL
BAHASA INGGERIS
PENDIDIKAN AL-QURAN & AS-SUNNAH
MATEMATIK
PENDIDIKAN SYARIAH ISLAMIAH
SEJARAH
TASAWWUR ISLAM
SUBJEK SAINS
SUBJEK PERNIAGAAN
BIOLOGI
PRINSIP PERAKAUNAN
KIMIA
EKONOMI ASAS
FIZIK
PERDAGANGAN
MATEMATIK TAMBAHAN
SAINS
LAIN-LAIN
INFORMASI DAN TEKNOLOGI KOMUNIKASI
KEPUTUSAN STPM (Bagi Calon STPM)
SUBJEK
KEPUTUSAN
PENGAJIAN AM
KEPUTUSAN ASASI/MATRIKULASI/DIPLOMA
NAMA INSTITUSI
TAHUN
JANGKA MASA BELAJAR
KURSUS
CGPA TERKINI
(Sila tanda (/) pada kotak yang berkenaan)
3.0 - 3.19
3.6 - 3.79
3.2 - 3.39
3.8 - 3.9
3.4 - 3.59
3.91 - 4
BAHAGIAN H: KURSUS DAN INSTITUSI PILIHAN
1)
PENGAJIAN DALAM NEGARA
UNIVERSITI
KURSUS
CGPA TERKINI
(Jika ada)
BAHAGIAN I: MAKLUMAT KO-KURIKULUM
WAKIL PERTANDINGAN / PERADUAN / SUKAN
PERINGKAT*
/ PERMAINAN / UNIT BERUNIFORM
NEGARA / NEGERI / DAERAH @ ZON
CONTOH : Pertandingan Debat Antara Sekolah
/ SEKOLAH @ RUMAH SUKAN /
2015
TIDAK BERKENAAN
* Sila nyatakan peringkat pertandingan / peraduan /sukan / permainan yang
tertinggi sahaja
KEPIMPINAN
PANGKAT**
PENGAWAS
KETUA PENGAWAS / PENOLONG KETUA
PENGAWAS / PENGAWAS BIASA / TIDAK
BERKENAAN
PUSTAKAWAN
KETUA PUSTAKAWAN / PEN KETUA PUSTAKAWAN
/ PUSTAKAWAN BIASA / TIDAK BERKENAAN
KELAS
KETUA KELAS / PEN KETUA KELAS / BENDAHARI /
TIDAK BERKENAAN
PEMBIMBING RAKAN
SEBAYA
KETUA / PENOLONG / PRS BIASA / TIDAK
BERKENAAN
** Sila nyatakan jawatan tertinggi yang pernah disandang
PENYERTAAN KELAB / PERSATUAN / UNIT
BERUNIFORM
CONTOH : Kelab Catur 2013-2015
JAWATAN**
PENGERUSI / NAIB PENGERUSI / BENDAHARI @
SETIAUSAHA / AJK / AHLI BIASA
** Sila nyatakan jawatan tertinggi yang pernah disandang
BAHAGIAN J: RUJUKAN
NAMA GURU :
JAWATAN GURU:
NOMBOR TEL GURU :
EMEL GURU :
BORANG PENGESAHAN PENDAPATAN / TIDAK BEKERJA
Bagi Ibu / Bapa / Penjaga yang tiada Penyata Gaji / Bekerja Sendiri / Tidak Bekerja
(Diisi oleh Ibu / Bapa / Penjaga)
MAKLUMAT PEMOHON
Nama Pemohon:
No Mykad:
MAKLUMAT BAPA / PENJAGA
MAKLUMAT IBU / ISTERI PENJAGA
Nama:
Nama:
No MyKad:
No MyKad:
No Telefon:
No Telefon:
Pekerjaan:
Pekerjaan:
Nyatakan Aktiviti
Pekerjaaan:
Nyatakan Aktiviti
Pekerjaaan:
Alamat Tempat
Bekerja:
Alamat Tempat
Bekerja:
Anggaran
Pendapatan:
RM
___________________ Sebulan
Anggaran
Pendapatan:
RM
___________________ Sebulan
Dengan ini saya mengaku bahawa keterangan yang diberikan di atas adalah benar dan pihak Yayasan
Peneraju Pendidikan Bumiputera berhak membatalkan permohonan biasiswa pemohon sekiranya butirbutir yang diberikan oleh saya / kami adalah tidak benar.
__________________________________
Tandatangan Bapa / Penjaga
__________________________________
Tandatangan Ibu / Isteri Penjaga
PENGESAHAN
Saya mengesahkan maklumat - maklumat yang diberikan di atas adalah tepat dan benar.
(Tandatangan dan cop rasmi)
Nama
:
No Mykad
:
Jawatan
:
Tarikh
:
*Pengesahan hanya boleh dilakukan oleh :
Wakil Rakyat, Pegawai Kerajaan Kumpulan
Pengurusan dan Profesional (Kumpulan A),
Pengamal Undang-Undang, Jaksa Pendamai,
Pengetua / Guru Besar (Sekolah Kerajaan), Pegawai
Polis berpangkat ASP ke atas, Pegawai Tentera
berpangkat Kapten atau setaraf dan ke atas,
Penghulu, Ketua Kampung, Imam Masjid, Penggawa,
Tuai Rumah, Ketua Kaum atau Mukim yang
bertauliah.
Senarai Salinan Dokumen
*Semua salinan mestilah disahkan. Pengesahan boleh dilakukan oleh :
Wakil Rakyat, Pegawai Kerajaan Kumpulan Pengurusan dan Profesional (Kumpulan A), Pengamal Undang-Undang, Jaksa Pendamai, Pengetua /
Guru Besar (Sekolah Kerajaan), Pegawai Polis berpangkat ASP ke atas, Pegawai Tentera berpangkat Kapten atau setaraf dan ke atas, Penghulu,
Ketua Kampung, Imam Masjid, Penggawa, Tuai Rumah, Ketua Kaum atau Mukim yang bertauliah.
No.
Dokumen
Tandakan (/)
Ulasan
Pemohon
1.1
Salinan Mykad
1.2
Salinan Sijil Surat Beranak
1.3
Wajib
Salinan Maklumat Akaun Bank yang Aktif
Bapa / Penjaga 1 (Jika Berkenaan)
2.1
Salinan MyKad
2.2
Salinan Surat Beranak
2.3
Slip gaji / Borang EA / Borang EC / Penyata Pencen
2.4
Surat Pengesahan Pendapatan / Tidak Bekerja
Wajib
2.5
Serahkan dokuman 2.4
jika tidak bekerja / tiada pencen
Wajib jika tidak bekerja atau
bekerja sendiri (tiada slip gaji)
3 Bulan Penyata Akaun Bank yang Aktif
Wajib (bagi yang bekerja sendiri)
Ibu / Penjaga 2 (jika berkenaan)
3.1
Salinan MyKad
3.2
Salinan Surat Beranak
3.3
Slip gaji / Borang EA / Borang EC / Penyata Pencen
3.4
Surat Pengesahan Pendapatan / Tidak Bekerja
3.5
3 Bulan Penyata Akaun Bank yang Aktif
Wajib
Serahkan dokuman 3.4
jika tidak bekerja / tiada pencen
Wajib jika tidak bekerja (suri rumah)
atau bekerja sendiri (tiada slip gaji)
Wajib (bagi yang bekerja sendiri)
Adik-beradik
4.1
Salinan MyKad / Surat Beranak (jika tidak mempunyai MyKad)
4.2
Slip gaji / Borang EA / Borang EC / Surat Pengesahan Pendapatan
4.3
Bantuan Kewangan (Surat Agensi / Tawaran)
Wajib
Wajib (sekiranya bekerja)
Wajib (jika berkenaan)
Akademik
LEPASAN SPM/STPM
5.1
Salinan Slip/Transkrip Keputusan SPM/STPM 2016
5.2
Salinan Keputusan PERCUBAAN SPM/STPM 2016
5.3
Salinan Sijil Ko-kurikulum
Wajib
Wajib
(untuk 3 pencapaian tertinggi sahaja)
DIPLOMA/ASASI/MATRIKULASI/SARJANA MUDA
5.4
Salinan keputusan SPM/STPM
Wajib
5.5
Salinan Slip/Transkrip Keputusan Peperiksaan
Wajib
5.6
Surat Tawaran Pengajian
Wajib (jika berkenaan)
Salinan Sijil Ko-kurikulum
Wajib (Boleh mengemukan apa-apa
bukti jika tiada sijil)
5.7
Lain-lain
6.1
Salinan Sijil Kematian / Cerai
6.2
Salinan Kad OKU
6.3
Salinan Surat Pengesahan Doktor (Penyakit Kronik)
Wajib bagi yang berkenaan
Wajib jika ada
ahli keluarga yang OKU
Wajib jika ada
ahli keluarga yang berpenyakit kronik
TUNAS POTENSI (DERMASISWA)