BA pEMBUKTIAN KUALIFIKASI Rehab pengadilan

PANITIA PENGADAAN BARANG/ JASA
PENGADILAN NEGERI PADANGSIDIMPUAN
JALAN JEND.SUDIRMAN No. 10 PADANGSIDIMPUAN

BERITA ACARA HASIL EVALUASI DAN PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
Nomor : W2.U5/ 611 / PL.03.06/ IV/ 2013

Pekerjaan

: Rehabilitasi Gedung Kantor Pengadilan Negeri Padangsidimpuan
Tahap II
Sumber Dana
: APBN
Tahun Anggaran : 2013

Pada hari ini Senin tanggal Dua puluh Sembilan bulan April tahun Dua ribu tiga belas (2904-2013), kami yang bertanda tangan dibawah ini Panitia Pengadaan Barang/Jasa Kantor
Pengadilan Negeri Padangsidimpuan, telah melakukan Evaluasi dan Pembuktian Kualifikasi
meliputi :
1. SBU, SIUJK, TDP, SITU/HO (Asli)
2. Bukti Setoran Pajak Tahun Terakhir dan PPh Tiga Bulan Terakhir (Asli)
3. Data Kepemilikan Peralatan (Asli)

4. Data Personil Tenaga Ahli, KTP, Ijazah (Asli) dan Sertifikat SKT/ SKA (Asli)
5. Kontrak Pengalaman Pekerjaan Perusahaan sesuai bidang yang ditampilkan dalam Dokumen
Kualifikasi (Asli)
6. Surat Keterangan Dukungan Keuangan dari Bank (Asli)
Berdasarkan hasil Evaluasi dan Pembuktian Kualifikasi terhadap data kualifikasi perusahaan
maka Panitia Pengadaan Barang/Jasa Kantor Pengadilan Negeri Padangsidimpuan
berkesimpulan bahwa perusahaan tersebut dibawah ini memenuhi syarat kualifikasi :
Nama Perusahaan
: CV. MULIA
Alamat
: Jln. Imam Bonjol No. 56 Lorong I Siabu Kab. Mandailing Natal
NPWP
: 01.822.311.5-118.000
Harga Penawaran
: Rp. 799.800.000,- (Tujuh ratus Sembilan puluh sembilan juta delapan
ratus ribu rupiah)
Keterangan
: Tidak Menghadiri Pembuktian Kualifikasi
Nama Perusahaan
Alamat

NPWP
Harga Penawaran

:
:
:
:

CV. ASTRY TRY PUTRA
Jln. Lintas Panyabungan - Natal Desa Patiluban Mudik
01.748.028.6-118.000
Rp. 900.600.000,- (Sembilan ratus juta enam ratus ribu rupiah)

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggung jawab untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PANITIA PENGADAAN BARANG/JASA
KANTOR PENGADILAN NEGERI PADANGSIDIMPUAN

NO.

1.

NAMA

JABATAN

T. TANGAN

Ketua

Dto

Sekretaris

dto

Anggota

dto

Anggota

dto

Anggota

dto

Salamat Harahap
Nip. 040047469

2.

Nazaruddin,SH
Nip. 197403121994031006

3.

Risdianto, Amd
Nip. 198509262007041001

4.

Hendri Siregar,ST
Nip. 19811008 200801 1 001

5.

Ahmad Wahyudi Nasution,Sth.I
Nip. 197602082006041004

WAKIL PERUSAHAAN
NO.

1.

NAMA PERUSAHAAN

CV. MULIA

JABATAN

TANDA TANGAN

-

2.

CV. ASTRY TRY PUTRA

DIREKTUR

dto