120014266.doc 338.00KB 2015-10-12 00:17:29

PROPOSAL PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA
JUDUL PROGRAM
“CONSERVATION YOUTH CAMP”
BIDANG KEGIATAN:
PKM PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Diusulkan Oleh:
Awalia Arumi

NIM. 7101414122

Angkatan Tahun 2014

Pamelia Wigati

NIM. 7101414121

Angkatan Tahun 2014

Fitria Atika Sari

NIM. 3301412139


Angkatan Tahun 2012

Syifa Arum Dewanti NIM. 8111413148

Angkatan Tahun 2013

UNIVERSITAS NEGERI SEMARANG
SEMARANG
2015

PENGESAHAN PKM-PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
1. Judul Kegiatan
2. Bidang Kegiatan
3. Ketua Pelaksana Kegiatan
a. Nama Lengkap
b. NIM
c. Jurusan
d. Universitas/Institut/Politeknik
e. Alamat Rumah


4.
5.

6.

7.

: Conservation Youth Camp
: PKM-M

: Awalia Arumi
: 7101414122
: Pendidikan Ekonomi (Akuntansi)
: Universitas Negeri Semarang
: Merden RT 02/01 Kecamatan
: Purwanegara Kab. Banjarnegara
f. No. Telp/HP
: 085747212187
g. Alamat Email

: awaliaarumi96@gmail.com
Anggota Pelaksana Kegiatan/Penulis : 2 Orang
Dosen Pendamping
a. Nama Lengkap dan Gelar
:
b. NIDN
:
c. Alamat Rumah dan No. HP
:
Biaya Kegiatan Total
a. Dikti
:
b. Sumber Lain
:
Jangka Waktu Pelaksanaan
: 4 Bulan
Semarang, 07 Juni 2015
Menyetujui,
Pembantu Dekan III
Bidang Kemahasiswaan


Ketua Pelaksana Kegiatan

Drs. Bambang Prishardoyo, M.Si.
NIP.

Awalia Arumi
NIM. 7101414122

Pembantu Rektor III
Bidang Kemahasiswaan

Dosen Pembimbing

Dr. S. Martono, M.Si
NIP.

(
NIDN.


)

DAFTAR ISI
HALAMAN SAMPUL...........................................................................
HALAMAN PENGESAHAN.................................................................
DAFTAR ISI...........................................................................................
RINGKASAN.........................................................................................
BAB 1. PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
1.2 Potret, Profil, dan Kondisi Khalayak Sasaran
1.3 Kondisi Potensi Wilayah
1.4 Rumusan Masalah
1.5 Tujuan Program
1.6 Luaran yang diharapkan
1.7 Kegunaan Program
BAB 2. GAMBARAN UMUM MASYARAKAT SASARAN
BAB 3. METODE PELAKSANAAN
BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN
4.1 Anggaran Biaya
4.2 Jadwal Kegiatan

DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN-LAMPIRAN
Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota, dan Dosen Pembimbing
Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan
Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim dan Pembagian Tugas
Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Peneliti/Pelaksana
Lampiran 5. Surat Pernyataan Kesediaan dari Mitra
Lampiran 6. Denah Detail Lokasi Mitra

RINGKASAN
Pemuda adalah salah satu pilar yang memiliki peran besar dalam
pembangunan ekonomi, sosial dan budaya. Begitu juga dalam lingkup kehidupan
bermasyarakat, pemuda merupakan suatu identitas yang potensial dalam tatanan
masyarakat. Pemuda dapat berperan secara alamiah dalam kepeloporan,
kepemimpinan, untuk menggerakan potensi-potensi dan sumber daya alam yang
ada dalam masyarakat. Dalam rangka menumbuhkan kesadaran dan kepedulian
pemuda secara berkelanjutan untuk berperan serta dalam upaya konservasi sumber
daya alam dan budaya, maka salah satunya ditempuh dengan sebuah program
“Conservation Youth Camp”, yang merupakan kegiatan kaderisasi konservasi,
pengembangan softskill ketrampilan dan kegiatan pelestarian budaya. Serangkaian

kegiatan tersebut akan dikemas dengan bentuk perkemahan. Konservasi sangat
berhubungan dengan dunia pendidikan sebagai upaya untuk memberikan dan
menyampaikan pemahaman, pesan dan informasi. Program ini akan diikuti oleh
50 orang anggota Karang Taruna Urang Jaya Desa Merden. Melalui program ini,
diharapkan dapat menuai bibit-bibit unggul para kader konservasi untuk
meminimalisir tekanan dan gangguan kerusakan sumber daya yang ada saat ini.
Selain itu, para kader konservasi dapat menyalurkan pengetahuan dan pesan-pesan
konservasi kepada masyarakat. Pelaksanaan program tersebut diharapkan dapat
membawa perubahan sikap dan tingkah laku ke arah positif mengenai kegiatan
konservasi dan menumbuhkan sikap menghargai lingkungan agar sumber daya
alam dan lingkungan sekitar tetap terjaga dan lestari.
Kata kunci: Pemuda, Konservasi, pelestarian.

BAB 1. PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang Masalah
Sampai saat ini, laju kerusakan lingkungan dan pencemaran semakin
parah. Banyak orang tak bertanggungjawab membuang sampah sembarangan,
minimnya tumbuhan hijau, dan kurangnya aktivitas produktif untuk mengelola
daur ulang sampah. Pendidikan Konservasi maupun Pendidikan Lingkungan
Hidup yang belum didapatkan pada pendidikan formal, nonformal maupun

informal di Banjarnegara perlu adanya perhatian. Maka dari itu, peran pemuda
sangatlah penting sebagai pelopor pembaharu lingkungan. Kreativitas dan
produktivitas yang dimiliki sudahlah tentu harus dituangkan kedalam bentuk
kegiatan yang bermanfaat, agar nantinya dapat disalurkan kepada masyarakat
sehingga terciptanya keseimbangan hidup dengan alam sekitar. Perlu adanya
kegiatan yang membangun motivasi pemuda dan menyediakan wadah
kreativitas serta upaya pembinaan/penanaman nilai-nilai konservasi terhadap
pemuda sekarang ini.
1.2 Potret, Profil dan Kondisi khalayak Sasaran
1.3 Kondisi Potensi Wilayah
1.4 Perumusan Masalah
Bagaimana cara membangun motivasi dan kreativitas Pemuda dalam
mengamalkan nilai-nilai konservasi?
1.5 Tujuan Program
1. Membangun motivasi Pemuda agar lebih peduli terhadap lingkungan.
2. Menumbuhkan kreativitas dalam menerapkan nilai-nilai konservasi.
3. Menyediakan wadah kegiatan positif dan bermanfaat untuk berkelanjutan.
1.6 Luaran yang diharapkan
1. Pemuda yang mengikuti program ini menjadi pribadi yang bermoral baik
terhadap lingkungan dan sesama.

2. Pemuda menjadi lebih berfikir kreatif dalam menghadapi masalah
lingkungan dan dapat menemukan solusi penyelesaiannya.
3. Mempersiapkan pelopor atau kader konservasi untuk menciptakan
keharmonisan manusia dan alam sekitar.
4. Setelah mengikuti program ini, Pemuda dapat menyalurkan dan
mengimplementasikan pengetahuan konservasinya terhadap masyarakat.

1.7 Kegunaan Program
a. Bagi Sasaran
Program ini diharapkan dapat memberikan pengetahuan bagi generasi
muda dalam bentuk aksi nyata pelatihan upaya-upaya konservasi
lingkungan dan budaya agar menjadi bekal untuk menjaga kelestarian
alam secara berkelanjutan.
b. Bagi Masyarakat
Masyarakat akan tergugah untuk peduli terhadap lingkungan dan mendapat
pengetahuan karena setelah program ini berjalan, diharapkan para pemuda
dapat menyalurkannya kepada masyarakat sehingga masyarakat mampu
membantu program pemerintah dalam upaya konservasi.
c. Bagi Pemerintah
Program ini diharapkan dapat membantu pemerintah dalam pengembangan

softskill generasi muda dan sebagai masukan dalam pengembangan upaya
konservasi, sehingga para generasi muda berkeinginan untuk melestarikan
sumber daya alam yang Indonesia miliki.
BAB 2. GAMBARAN UMUM MASYARAKAT SASARAN
Sasaran untuk program ini adalah anggota Karang Taruna Urang Jaya Desa
Merden, Kecamatan Purwanegara, Kabupaten Banjarnegara. Kabupaten
Banjarnegara adalah salah satu kabupaten yang ada di Jawa Tengah. Kabupaten
Banjarnegara memiliki potensi sumber daya alam yang cukup banyak. Potensi
unggulan daerah ada pada sektor pertanian dan kehutanan, sektor
pertambangan/sumber daya mineral, serta sektor industri dan pariwisata.
Banyaknya penduduk di usia produktif di Banjarnegara menjadi suatu
keberuntungan tersendiri bagi Kabupaten Banjarnegara.

BAB 3. METODE PELAKSANAAN
1. Tahap Persiapan
Persiapan program dilakukan selama 6 minggu. Pada tahap ini, kami
selaku panitia akan melakukan beberapa rincian sub kegiatan yaitu:
a. Koordinasi Tim/Pembagian Tugas
Memastikan tugas masing-masing individu untuk melangkah ke
kegiatan selanjutnya.

b. Observasi Tempat Kegiatan
Dalam tahap ini, kami akan melakukan observasi tempat untuk
berkemah. Sasaran tempatnya adalah tanah lapang yang cukup untuk
kegiatan sejumlah kurang lebih 50 peserta. Kami akan mencari tempat
yang cukup strategis dan mudah dijangkau oleh peserta program ini.
c. Perijinan Tempat Kegiatan
Setelah menetapkan tempat, kami akan memproses perijinan kepada
pihak terkait (Kepala Desa/Ketua RT/Ketua RW)
d. Pelaksanaan tugas masing-masing individu
Setelah jelas tempat dan waktu pelaksanaan program ini, kami akan
membagi tugas sesuai kesepakatan sebelumnya.
2. Tahap Pelaksanaan Program “Conservation Youth Camp (CYC)”
Pada program CYC, kegiatan akan dilakukan selama 2 hari yaitu pada hari
Sabtu dan Minggu. Selama dua hari tersebut, akan ada beberapa kegiatan
yang dilaksanakan yaitu materi dan praktek. Ada 5 kegiatan inti yang
dilakukan:
 Kegiatan I
: Penyampaian Materi tentang Konservasi oleh
Pembicara terkait
 Kegiatan II : Pelatihan pembuatan kerajinan dari daur ulang
botol plastik
 Kegiatan III : Pelatihan pembuatan pupuk kompos
 Kegiatan IV : Outbond dan Jelajah alam
 Kegiatan V : Pentas seni
3. Tahap Evaluasi Kegiatan
Tahap ini akan dilakukan pada setiap akhir kegiatan. Tahap ini bertujuan
untuk mengontrol seluruh kegiatan pada Perkemahan agar terkondisikan
dengan baik serta meninjau kembali kekurangan dan hambatan yang
terjadi pada setiap kegiatan agar kegiatan berikutnya dapat berjalan lebih
baik.
4. Tahap Pelaporan Akhir
Tahap ini akan dilakukan pada minggu kedua pada bulan ke-empat.

BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN
4.1 Anggaran Biaya
Tabel 4.1 Ringkasan Anggaran Biaya PKM-M
No
Jenis Pengeluaran
Biaya (Rp)
1 Peralatan Penunjang
2 Bahan Habis Pakai
3 Perjalanan
4 Lain-Lain
Jumlah
4.2 Jadwal Kegiatan
Tabel 4.2 Jadwal Kegiatan
No Jenis Kegiatan
Bulan Ke-1 Bulan Ke-2 Bulan Ke-3 Bulan Ke-4
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1 Tahap Persiapan
 Koordinasi Tim
 Observasi Lokasi
 Peijinan
 Pelaksanaan
Tugas
2 Tahap Pelaksanaan
 Kegiatan I
 Kegiatan II
 Kegiatan III
 Kegiatan IV
 Kegiatan V
3 Tahap Evaluasi
4 Tahap Pelaporan

DAFTAR PUSTAKA

Lampiran 1 Biodata Ketua, Anggota, dan Dosen Pembimbing
A. Identitas Diri (Ketua)

1
2
3
4
5
6
7

Nama Lengkap
Jenis Kelamin
Program Studi
NIM
Tempat dan Tanggal Lahir
Email
Nomer Telepon/HP

Awalia Arumi
Perempuan
Pendidikan Ekonomi (Akuntansi) S1
7101414122
Banjarnegara, 19 Mei 1996
awaliaarumi96@gmail.com
0857-472-121-87

B. Riwayat Pendidikan
Nama Institusi
Jurusan
Tahun Masuk-Lulus

SD
SD Negeri 2
Merden
2002-2008

SMP
SMP Negeri 1
Mandiraja
2008-2011

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)
No
Nama Pertemuan Ilmiah /
Judul Artikel
Seminar
Ilmiah
1
2
-

SMA
SMK Negeri 1
Bawang
Akuntansi
2011-2014

Waktu dan Tempat
-

D. Penghargaan dalam 10 Tahun Terakhir (dari Pemerintah, asosiasi, atau
Institusi lain)
No
Jenis Penghargaan
Institusi Pemberi
Tahun
Penghargaan
1
2
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidak-sesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM ini.
Semarang, 09 Juni 2015
Pengusul,

(Awalia Arumi)
A. Identitas Diri (Anggota 1)
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin
3 Program Studi
4 NIM

Pamelia Wigati
Perempuan
Pendidikan Ekonomi (Akuntansi)
7101414121

5
6
7

Tempat dan Tanggal Lahir
Email
Nomer Telepon/HP

Banjarmegara, 8 April 1996
pameliawigati@gmail.com
089619217513

B. Riwayat Pendidikan
Nama Institusi
Jurusan
Tahun Masuk-Lulus

SD
SD Negeri 1
Gumiwang
2002-2008

SMP
SMP Negeri 1
Purwanegara
2008-2011

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)
No
Nama Pertemuan Ilmiah /
Judul Artikel
Seminar
Ilmiah
1
2
-

SMA
SMK Negeri 1
Bawang
Akuntansi
2011-2014

Waktu dan Tempat
-

D. Penghargaan dalam 10 Tahun Terakhir (dari Pemerintah, asosiasi, atau Institusi
lain)
No
Jenis Penghargaan
Institusi Pemberi
Tahun
Penghargaan
1
2
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidak-sesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM ini.
Semarang, 09 Juni 2015
Pengusul,

(
A. Identitas Diri (Anggota 2)
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Email

Fitria Atika Sari
Perempuan
Pancasila dan kewarganegaraan
3301412139
Banjarnegara, 26 Februari 1995
fitriaatikasari@gmail.com

)

7

Nomer Telepon/HP

085712537429

B. Riwayat Pendidikan
Nama Institusi
Jurusan
Tahun Masuk-Lulus

SD
SD Negeri 1
Purwasaba
2000-2006

SMP
SMP Negeri 2
Mandiraja
2006-2009

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)
No
Nama Pertemuan Ilmiah /
Judul Artikel
Seminar
Ilmiah
1
2
-

SMA
SMK Negeri 1
Bawang
Akuntansi
2009-2012

Waktu dan Tempat
-

D. Penghargaan dalam 10 Tahun Terakhir (dari Pemerintah, asosiasi, atau Institusi
lain)
No
Jenis Penghargaan
Institusi Pemberi
Tahun
Penghargaan
1
2
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hokum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidak-sesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM ini.
Semarang, 09 Juni 2015
Pengusul,

(
A. Identitas Diri (Anggota 3)
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Email
7 Nomer Telepon/HP

)

Syifa Arum Dewanti
Perempuan
Ilmu Hukum
8111413148
Jakarta, 4 April 1996
syifaadewanti4@gmail.com
085786668548

B. Riwayat Pendidikan
SD

SMP

SMA

Nama Institusi

Jurusan
Tahun Masuk-Lulus

SD Negeri
SMP Negeri 2
Mangunkusuma 5 Tegal
Tegal
2001-2007
2007-2010

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)
No
Nama Pertemuan Ilmiah /
Judul Artikel
Seminar
Ilmiah
1
2
-

SMA Negeri 1
Tegal
IPA
2010-2013

Waktu dan Tempat
-

D. Penghargaan dalam 10 Tahun Terakhir (dari Pemerintah, asosiasi, atau Institusi
lain)
No
Jenis Penghargaan
Institusi Pemberi
Tahun
Penghargaan
1
2
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hokum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidak-sesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM ini.
Semarang, 09 Juni 2015
Pengusul,

(

)

A. Identitas Diri (Anggota 4)
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Email
7 Nomer Telepon/HP
B. Riwayat Pendidikan
Nama Institusi
Jurusan
Tahun Masuk-Lulus

SD

SMP

2002-2008

2008-2011

SMA
Akuntansi
2011-2014

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)
No
Nama Pertemuan Ilmiah /
Judul Artikel
Seminar
Ilmiah
1
2
-

Waktu dan Tempat
-

D. Penghargaan dalam 10 Tahun Terakhir (dari Pemerintah, asosiasi, atau Institusi
lain)
No
Jenis Penghargaan
Institusi Pemberi
Tahun
Penghargaan
1
2
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidak-sesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM ini.
Semarang, 09 Juni 2015
Pengusul,

(

)

A. Identitas Diri (Pembimbing)
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin
3 Program Studi
4 NIP
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Email
7 Nomer Telepon/HP
B. Riwayat Pendidikan
Nama Institusi
Jurusan
Tahun Masuk-Lulus

SD

SMP

2002-2008

2008-2011

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)
No
Nama Pertemuan Ilmiah /
Judul Artikel

SMA
Akuntansi
2011-2014

Waktu dan Tempat

1
2

Seminar
-

Ilmiah
-

-

D. Penghargaan dalam 10 Tahun Terakhir (dari Pemerintah, asosiasi, atau Institusi
lain)
No
Jenis Penghargaan
Institusi Pemberi
Tahun
Penghargaan
1
2
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hokum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidak-sesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM ini.
Semarang, 09 Juni 2015
Pembimbing,

(

Lampiran 2 Justifikasi Anggaran Kegiatan
1. Peralatan Penunjang
Material
Justifikasi
Kuantitas
Harga
Pemakaian
Satuan (Rp)
Sewa Tenda
Berkemah
15 buah
20.000
Toa (Speaker) Penunjang
2 buah
50.000
Kegiatan
Sewa Tikar
Alas tenda
15 buah
10.000
Sewa Diesel
Sumber Listrik
1 buah
550.000
Sewa Ruang
Tempat Seminar
1 ruang
400.000
Balaidesa
materi Konservasi
Sewa LCD & Penunjang
1 buah
125.000
Proyektor
Seminar
Sewa tratag
Penunjang acara
1 paket
700.000
Pentas Seni
Sewa Sound Penunjang acara
1 Paket
800.000
System
Pentas Seni
SUB TOTAL (Rp)

)

Jumlah (Rp)
300.000
100.000
150.000
550.000
400.000
125.000
700.000
800.000
3.125.000

2. Bahan Habis Pakai
Material
Justifikasi
Kuantitas
Pemakaian
Solar
Bahan
bakar 5 liter
diesel
Bensin
Bahan
bakar 5 liter
sarana kendaraan
Botol Bekas
Hasta karya
50 buah

Harga
Satuan (Rp)
7.000
7.400

Jumlah (Rp)

37000

SUB TOTAL (Rp)
3. Perjalanan
Material

Justifikasi
Pemakaian

Kuantitas

Perjalanan untuk
observasi+perijinan
Perjalanan
Pelaksanaan
Kegiatan

4
4

Harga
Satuan
(Rp)
Rp
140.000
Rp
140.000

Jumlah (Rp)

Rp 560.000
Rp 560.000

SUB TOTAL (Rp) 1.020.000
4. Lain-lain
Material
Administrasi
Pelaksanaan
Konsumsi
Snack
Honor
Pemateri
Spanduk
Pembuatan
Laporan

Justifikasi
Pemakaian

Fee untuk
Pembicara

Kuantitas

Harga
Satuan (Rp)
130.000

Jumlah (Rp)
130.000

80
80
1 orang

6.000
3.000
200.000

480.000
240.000
200.000

1

100.000
100.000

100.000
100.000

SUB TOTAL (Rp) 1.250.000

MAAF BELUM SELESE…….

Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian Tugas
No

1
2
3
4

Nama/NIM

Program Studi

Bidang
Ilmu

Awalia Arumi/
7101414122
Pamelia Wigati/
7101414121
Fitria Atikasari/
3301412139
Syifa
Arum
Dewanti

Pendidikan
Akuntansi
Pendidikan
Akuntansi
Pancasila
dan
Kewarganegaraan
Ilmu Hukum

Ekonomi
Ekonomi
Sosial
Hukum

Alokasi
Waktu
(jam/minggu)
8 jam

Uraian
Tugas

Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Peneliti/Pelaksana

Lampiran 5. Surat Pernyataan Kesediaan Mitra
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KERJASAMA DARI MITRA
USAHA
DALAM PELAKSANAAN PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA
Yang bertandatangan di bawah ini,
Nama
: ___________________________________
Pimpinan Mitra Usaha
: ___________________________________
Bidang Usaha
: ___________________________________
Alamat
: ___________________________________
Dengan ini menyatakan Bersedia untuk Bekerjasama dengan Pelaksana
Kegiatan Program Kreativitas Mahasiswa “Conservations Youth Camp”
Nama Ketua Tim Pengusul : ___________________________________
Nomor Induk Mahasiswa : ___________________________________
Program Studi
: ___________________________________
Nama Dosen Pembimbing : ___________________________________
Perguruan Tinggi
: ___________________________________
guna menerapkan dan/atau mengembangkan IPTEKS pada tempat usaha kami.
Bersama ini pula kami nyatakan dengan sebenarnya bahwa di antara pihak Mitra
Usaha dan Pelaksana Kegiatan Program tidak terdapat ikatan kekeluargaan
dan ikatan usaha dalam wujud apapun juga.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung
jawab tanpa ada unsur pemaksaan di dalam pembuatannya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.
Semarang, 9 Juni 2015
Yang menyatakan,
Meterai Rp6.000,Tanda tangan dan Cap

( Nama Pemimpin Mitra)

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KERJASAMA DARI MITRA
USAHA
DALAM PELAKSANAAN PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA
Yang bertandatangan di bawah ini,
Nama
: ___________________________________
Pimpinan Mitra Usaha
: ___________________________________
Bidang Usaha
: ___________________________________
Alamat
: ___________________________________
Dengan ini menyatakan Bersedia untuk Bekerjasama dengan Pelaksana
Kegiatan Program Kreativitas Mahasiswa “Conservations Youth Camp”
Nama Ketua Tim Pengusul : ___________________________________
Nomor Induk Mahasiswa : ___________________________________
Program Studi
: ___________________________________
Nama Dosen Pembimbing : ___________________________________
Perguruan Tinggi
: ___________________________________
guna menerapkan dan/atau mengembangkan IPTEKS pada tempat usaha kami.
Bersama ini pula kami nyatakan dengan sebenarnya bahwa di antara pihak Mitra
Usaha dan Pelaksana Kegiatan Program tidak terdapat ikatan kekeluargaan
dan ikatan usaha dalam wujud apapun juga.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung
jawab tanpa ada unsur pemaksaan di dalam pembuatannya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.
Semarang, 9 Juni 2015
Yang menyatakan,
Meterai Rp6.000,Tanda tangan dan Cap

( Nama Pemimpin Mitra)

Dokumen yang terkait