10 BAB II TINJAUAN PUSTAKA
BAB II TINJAUAN PUSTAKA I. Tinjuan Medis A. Kehamilan
1. Definisi
Masa Kehamilan adalah masa yang dihitung dari konsepsi sampai lahir janin yaitu dimulai dari fertilisasi atau penyatuan dari spermatozoa dan ovum dan dilanjutkan dengan nidasi atau implantasi yang berlangsung dalam waktu 40 minggu atau 10 bulan atau 9 bulan menurut kalender internasional (Prawirohardjo, 2010. Hal 213).
Periode antepartum adalah periode kehamilan yang dihitung sejak hari pertama haid terahir (HPHT) hingga dimulainya persalinan sejati, yang menandai awal periode antepartum (Varney, 2007.Hal 492).Lama kehamilan yaitu 280 hari atau 40 pekan (minggu) atau 10 bulan ( lunar months) (Mochtar, 2012. Hal 35).
Proses kehamilan adalah matarantai yang bersinambung dan terdiri dari:
ovulasi, migrasi spermatozoa dan ovum, konsepsi, dan
pertumbuhan zigot,
nidasi (implantasi) pada uterus, pembentukan
plasenta, dan tumbuh kembang hasil
konsepsi sampai aterm (Manuaba, 2010. Hal 75).
10 Tanda dan Gejala Kehamilan 2.
Mochtar (2012, hal 35) menjelaskan bahwa tanda-tanda kehamilan antara lain : a. Tanda-tanda dugaan hamil
1)
Amenoea (tidak mendapat haid)
Wanita harus mengetahui tanggal hari pertama haid terahir (HT) supaya dapat ditaksir umur kehamilan dan taksiran tanggal persalinan (TTP), yang dihitung denga menggunakan rumus dari Naegele : TTP = (hari HT+7) dan (bulan HT-3) dan (tahun HT+1). 2) Mual dan Muntah (
nausea and vomiting)
Biasaya terjadi pada bulan-bulan pertama kehamilan hingga akhir triwulan pertama.Karena sering terjadi pada pagi hari disebut
morning sickness (sakit pagi).Apabila terjadi mual dan
muntah berlebihan karena kehamilan, disebut
hiperemesis gravidarum.
3) Mengidam (ingin makanan khusus) Ibu hamil sering meminta makanan atau minuman tertentu terutama pada bulan-bulan triwulan pertama.Mereka juga tidak tahan suatu bau-bauan. 4) Pingsan
Jika berada pada tempat-tempat ramai yang sesak dan padat, seorang wanita yang sedang hamil dapat pingsan.
5) Tidak ada selera makan (
anoreksia)
Hanya berlangsung pada triwulan pertama kehamilan, kemudian nafsu makan timbul kembali.
6) Lelah (
fatigue)
7) Payudara membesar, tegang dan sedikit nyeri Disebabkan pengaruh
estrogen dan progesterone yang
merangsang duktus, dan aveoli payudara.Kelenjar
Manthgomery terlihat lebih membesar.
8) Miksi sering Karena kandung kemih tertekan oleh rahim yang membesar.
Gejala itu akan hilang pada triwulan kedua kehamilan. Pada ahir kehamilan, gejala tersebut muncul kembali karena kandung kemih ditekan oleh kepala janin. 9)
Konstipasi/obstipasi karena tonus otot-otot usus menurun oleh pengaruh hormone steroid.
10) Pigmentasi kulit oleh pengaruh hormone kotikosteroid plasenta, dijumpai di muka (
cloasma gravidarum), areola payudara, leher,
dan dan dinding perut ( linea nigra = grisea).
11) Epulis : hipertofi papilla gingivalis.
12) Pemekaran vena-vena (
varises) dapat terjadi pada kaki, betis, dan vulva, biasanya dijumpai pada triwulan ahir. b. Tanda-tanda kemungkinan hamil 1) Perut membesar 2) Uterus membesar :terjadi perubahan dalam bentuk, besar, dan konsistensi rahim.
3) Tanda
Braxton-Hicks)
stetoskop-monoaural Laennec, dicatat
2) Denyut jantung janin Dapat didengar dengan
c. Tanda Pasti (tanda positif) 1) Gerakan janin yang dapat dilihat atau dirasa atau diraba, juga bagian-bagian janin.
8) Reaksi kehamilan positif
ballottement
7) Teraba
6) Kontraksi-kontraksi kecil uterus jika dirangsang (
Hegar : ditemukannya serviks dan isthmus uteri yang lunak
sisi rahim yang berdekatan dengan tuba uterine. Biasanya tanda ini ditemukan di usia kehamilan 7-8 minggu.
Piskacek : pembesaran dan pelunakan rahim ke salah satu
5) Tanda
diporsio, vagina dan labia. Tanda tersebut timbul akibat pelebaran vena karena peningkatan kadar estrogen.
Chadwick : peubahan warna menjadi kebiruan yang terlihat
4) Tanda
pada pemeriksaan bimanual saat usia kehamilan 4 sampai 6 minggu.
dan didengar dengan Doppler, dicatat dengan feto- elektrokardiogram, dilihat pada ultrasonografi.
3) Terlihat tulang-tulang janin dalam foto rontgen (Mochtar, 2012.
Hal 36).
3. Perubahan fisiologis kehamilan
a. Uterus Selama kehamilan uterus akan beradaptasi untuk menerima dan melindungi hasi konsepsi (janin, plasenta, amnion) sampai persalinan. Pada awal kehamilan penebalan uterus distimulasi terutama oleh hormone estrogen dan sedikit oleh progesterone,akan tetapi setelah kehamilan 12 minggu lebih, penambahan ukuran uterus di dominasi oleh desakan dari hasil
konsepsi ( Prawirohardjo, 2010, hal 175 ).
Rahim atau uterus yang semula besarnya sejempol atau beratnya 30 gram akan mengalami
hipertrofi dan hiper plasia, sehingga
menjadi berat 1000 gram saat ahir kehamilan. Otot rahim mengalami
hyperplasia dan hipertrofi menjadi lebih besar, lunak, dan dapat
mengikuti pemeriksaan rahim karena pertumbuhan janin (Manuaba, 2010, hal 85).
b. Ovarium Dengan terjadinya kehamilan, indung telur yang mengandung
korpus luteum gravidarumakan meneruskan fungsinya sampai
terbentuknya plasenta yang sempurna pada usia 16 minggu (Manuaba 2010, hal 92).
Proses
ovulasi selama kehamilan akan terhenti dan pematangan
folikel baru juga ditunda,folikel ini akan berfungsi maksimal 6-7 minggu awal kehamilan dan setelah itu akan berperan sebagai penghasil progesterone dalam jumlah yang relative minimal (Prawirohardjo,2010 hal 178).
c. Vagina dan Perineum Vagina dan vulva mengalami peningkatan pembuluh darah karena pengruh estrogen sehingga tampak makin berwarna merah dan kebiruan ( tanda Chadwicks) ( Manuaba, 2010, hal 92 ).
Selama masa kehamilan peningkatan
vaskularisasi dan
hyperemia terlihat jelas pada kulit dan otot-otot di perineum dan
vulva,sehingga pada vagina akan terlihat berwarna keunguan yang dikenal dengan tanda
Chadwick. Dinding vagina mengalami banyak
perubahan yang merupakan persiapan untuk mengalami peregangan pada waktu persalinan dengan meningkatnya ketebalan mukosa,mengendornya jaringan ikat,dan hipertrofi sel otot polos (Prawirohardjo, 2010, hal 178).
d. Kulit Pada kulit dinding perut akan terjadi perubahan warna menjadi kemerahan,dan kadang-kadang juga akan mengenai daerah payudara dan paha. Perubahan ini dikenal dengan nama
strie
gravidarum.Perubahan ini dihasilkan dari cadangan melanin pada
daerah epidermal dan dermal.Estrogen dan progesterone diketahui mempunyai peran dalam melanogenesis (Prawirohardjo, 2010, hal.179).
e. Payudara Payudara mengalami pertumbuhan dan perkembangan sebagai persiapan memberikan asi pada saat laktasi (Manuaba, 2012, hal.
92). Pada awal kehamilan perempuan akan merasakan payudaranya menjadi lebih lunak, setelah bulan kedua payudara akan bertambah ukurannya dan vena-vena di bawah kulit akan lebih terlihat. Putting payudara akan lebih besar, kehitaman, dan tegak ( Prawirohardjo, 2010, hal 179 ).
f. Perubahan Metabolik Sebagian besar penambahan berat badan berasal dari uterus dan isinya, kemudian payudara, voulume darah dan cairan ekstraseluler.asam folat dibutuhkan untuk pertumbuhan dan pembelahan sel dalam sintesis DNA/RNA ( Prawirohardjo, 2010, hal 180-183 ).
g. Perubahan Sistem Kardiovaskuler Pada minggu kelima cardiac outpot akan meningkat dan perubahan ini terjadi untuk mengurangi resistensi vaskuler siskemik. volume darah akan meningkat secara progresif mulai minggu ke 6-8 kehamilan dan mencapai puncaknya pada minggu ke 32-34 dengan perubahan kecil setelah minggu tersebut. Peningkatan volume plasma akan meningkat kira-kira 40-45 %. Hal ini dipengaruhi oleh aksi progesterone dan estrogen pada ginjal yang diinisiasi oleh jalur
rennin-angiotensin dan aldosteron.penambahan volume darah ini
sebagian besar berupa plasma dan eritrosit.Eritroprotein ginjal akan meningkatkan jumlah sel darah merah sebanyak 20-30 %, tetapi tidak sebanding dengan peningkatan volume plasma sehingga akan mengakibatkan
hemodialusi dan
penurunan konsentrasi hemoglobin dari 15 g/dl menjadi 12,5 g/dl, dan pada 6 % perempuan bisa mencapai dibawah 11 g/dl. Pada kehamilan lanjut kadar haemoglobin dibawah 11 g/dl itu merupakan suatu hal yang abnormal dan biasanya lebih berhubungan dengan defisiensi zat besi daripada dengan hipervolemia.kebutuhan zat besi selama kehamilan kurang lebih 1000 mg atau rata-rata 6-7 mg/hari ( Prawirohardjo, 2010, hal 182 ).
h. Sistem respirasi Selama kehamilan sirkumferensia torak akan bertambah kurang lebih 6 cm, tetapi tidak mencukupi penurunan kapasitas residu fungsional dan volume residu paru-paru karena pengaruh diafragma yang naik kurang lebih 4 cm selama kehamilan. Perubahan ini akan mencapai puncaknya pada minggu ke 37 dan akan kembali hampir seperti sedia kala dalam 24 minggu setelah persalinan ( Prawirohardjo, 2010, hal 185 ).
i. Traktus Digestivus
Seiring dengan makin besarnya uterus lambung dan usus akan terjadi perubahan posisi dan menurunnya tonus
sfingter esophagus
bagian bawah. Mual terjadi akibat penurunan asam hidrokloid dan penurunan motilitas, serta
konstipasi sebagai akibat penurunan motilitas usus besar (Prawirohardjo, 2010.Hal 185). j. Traktus Urinarius
Karena pengaruh desakan hamil muda dan turunnya kepala bayi pada hamil tua, terjadi gangguan miksi dalam bentuk sering berkemih.pada kehamilan ureter membesar untuk dapat menampung banyaknya pembentukan urine, terutama pada ureter kanan yang terhambat karena pengaruh progesterone (Manuaba.2010,hal. 94 ). k. Sistem endokrin
Selama kehamilan normal kelenjar hipofis akan membesar kurang lebih 135%, hormone prolaktin akan meningkat 10 kali lipat pada saat kehamilan aterm. Kelenjar tiroid akan mengalami pembesaran hingga 15,0 ml pada saat persalinan akibat dari
hyperplasia kelenjar dan
peningkatan vaskularisasi.kelenjar adrenal pada kehamilan akan mengecil (Prawirohardjo, 2010, hal. 185). l. Sistem muskuluskeletal
Sendi sakroiliaka, sakrokoksisgis dan pubis akan meningkat mobilitasnya, yang disebabkan karena pengaruh hormonal, morbilitas tersebut dapat mengakibatkan perubahan sikap ibu dan pada akhirnya menyebabkan perasaan tidak enak pada bagian bawah punggung terutama pada akhir kehamilan ( Prawirohardjo, 2010, hal.
186 ). Proses Kehamilan 4.
a. Ovulasi
Adalah proses pelepasan ovum yang dipengaruhi oleh sistem hormonal yang komplek dimana proses pertumbuhan ovum dimulai dari
epitel germinal, oogonium, folikel primer,dan terjadilah proses pematangan pertama ( Manuaba,2010, hal. 75 ).
b. Spermatozoa
Pertumbuhan
spermatozoa dipengaruhi oleh sistem hormonal
yang komplek dari panca indra, hipotalamus,hipofisis, dan sel interstitial Leydig sehingga dapat mengalami proses mitosis. Pada setiap hubungan seksual dikeluarkan sekitar 3 cc sperma yang mengandung 40 sampai 60 juta spermatozoa setiap cc. Bentuk spermatozoa seperti cebong yang terdiri atas kepala (lonjong sedikit gepeng yang mengandung inti),leher (penghubung antara kepala dan ekor), ekor (panjang sekitar 10 kali kepala, mengandung energy sehingga dapat bergerak) (manuaba,2010, hal. 76).
c. Konsepsi
Pembuahan adalah suatu peristiwa penyatuan sel mani dengan sel telur di tuba uterine. Dalam pembuahan satu sperma yang telah mengalami proses kapasitasi yang dapat melintasi zona pelusida dan masuk ke vitelus ovum. Setelah itu zona pelusida mengalami perubahan sehingga tidak dapat dilalui oleh sperma lain (Mochtar, 2012.H 17). Setelah ovum matang maka siap dibuahi oleh sperma setelah 12 jam dan hidup selama 48 jam,sedangkan spermatozoa hidup selama tiga hari di dalam genitalia interna ( Manuaba, 2010, hal. 77)
d. Proses Nidasi atau Implantasi Nidasi adalah masuknya atau tertanamnya hasil konsepsi ke
dalam endometrium ( Mochtar, 2012 hal. 17 ). Setelah pertemuan kedua inti ovum dan spermatozoa, terbentuk zigot yang dalam beberapa jam telah mampu membelah dirinya menjadi dua dan seterusnya. Berbarengan dengan pembelahan inti, hasil konsepsi terus berjalan menuju uterus. Hasil pembelahan sel memenuhi seluruh ruangan dalam ovum yang besarnya 100 MU atau 0,1 mmdan disebut stadium morula. Selama pembelahan sel di bagian dalam, terjadi pembentukan sel di bagia luar morula yang kemungkinan berasal dari korona radiate yang menjadi sel trofoblas. Sel trofoblas dalam pertumbuhannya, mampu mengeluarkan hormone korionik gonadotropin, yang mempertahankan korpus luteum gravidarum ( Manuaba, 2010, hal. 80 ).
e. Pembentukan Plasenta
Terjadinnya nidasi mendorong sel blastula mengadakan diferensiasi. Sel yang dekat dengan ruangan ekoselum membentuk entoderm dan yolk sac ( Kantong kuning telur ) sedangkan sel lain membentuk ectoderm dan ruangan amnion ( Manuaba 2010, hal 82 ).
Ruang amnion inilah yang akan bertumbuh pesat mendesak ekoselom sehingga dinding ruang amnion mendekati korion.
Mosobles diantara ruang amnion dan mudigah menjadi padat yang disebut dengan
body stalk dan nantinya akan menjadi tali pusat. Pada
tali pusat ini terdapat jaringan lembek yang berfungsi untuk melindungi pembuluh darah, 2 arteri umbilikalis dan 1 vena umbilikalis.Kedua arteri dan satu vena ini berfungsi untuk menghubungkan sistem kardiovaskuler janin dengan plasenta. Sistem kardiovaskuler akan terbentuk kira-kira pada kehamilan minggu ke sepuluh ( Mochtar, 2012, hal. 19 ).
5. Pertumbuhan dan perkembangan janin
Pertumbuhan dan perkembangan janin menurut Varney (2007, hal. 504) yaitu : a. Trimester Pertama
Pertumbuhan dan perkembangan dimulai dengan
fertilisasi
dan proses fusi pronekleus pada wanita dan pria masing-masing dari
ovum dan sperma. Proses fusi ini menghasilkan sel tunggal yang
disebut zigot. Segera setelah
fertilisasi zigot yang dihasilkan mulai mengalami pembelahan sel mitosis, yang disebut pembelahan.
1) Minggu ke 3 Ditandai dengan mulainya morfogenesis, yakni perkembangan bentuk tubuh (
embrio).
2) Minggu ke 4 Jantung mulai bedetak pasca fertilisasi (enam minggu berdasarkan masa menstruasi terahir).Selama minggu ke 4 terjadi perkembangan lapisan longitudinal meliputi lapisan kepala dan lapisan ekor yang mengubah embrio dari bentuk yang lurus enjadi bentuk yang memiliki lekuk. Pada ahir minggu ke 4,
embrio
diperkirakan memiliki ambaran seperti kadal dan mempunyai bakal telinga (lubang otis), lengan (bakal lengan), tungkai (bakal tungkai), dan struktur leher dan wajah (empat lekuk brakial pertam).
3) Minggu ke 5 Perkembangan pesat pada otok menghasilkan perkembangan kepala yang membesar dan membuatnya menjadi bagia yang lebih besar dari pada anggota tubuh lainnya.Perkembangan berlangsung dari kepala hingga bokong dan tungkai berkembang, mata terbentuk bakal lensa, cangkir optic dan pigmen retina. 4) Minggu ke 6
Perkembangan pada minggu ini terbentuk mulut, hidung, dan mata mulai terlihat.
5) Minggu ke 7 Perkembangan janin pada minggu ini yaitu berkembang lempeng kaki , kelopak mata dapat terlihat, usus halus mengalami herniasi ke bagian belakang tali pusat yang memiliki ruan untuk usus tersebut.
6) Minggu ke 8 Periode ini menandai ahir dari periode embroik.Semua struktur eksternal dan internal sudah terbentuk dan mengalami perkembangan.
b. Trimester kedua dan ketiga 1) Minggu ke 13-16
Kelopak mata mengalami fusi sedangkan kepala berkembang lambat, sementara telinga bergerak ke posisi yang lebih tinggi pada kepala dan dagu, kedua lengan telah mencapai panjang sesungguhnya, kuku jari tangan mulai berkembang, respon reflek sudah terjadi meski ibu belum merasakan.Minggu ke 14 jenis kelamin mulai jelas terlihat, pada minggu ke 16 terjadi perkembangan tulang. 2) Minggu ke 17-20
Kaki telah mencapai panjang total, kuku jari kaki mulai tumbuh, kelopak mata masih menyatu, pada ahir bulan vernik caseosa mulai menutupi seluruh tubuh.Vernik caseosa adalah campura sebum (sekresi dari kelenjar sebasea) dan sel spitel permukaan yang tebal, suatu substansi seperti keju yang melindungi kulit janin yang rapuh.Detak jantung dapat terdengar dengan menggunakan fetoskop. 3) Minggu ke 21-24
Seluruh tubh janin dilapisi lanugo, yakni rambut halus yang menurun, bakal gigi permanen telah muncul, tangan mulai membentuk kepalan dan pegangan, lemak coklat yang merupakan sumber energy, produksi panas, dan pengaturan panas pada bayi baru lahir juga mulai terbentuk. 4) Minggu ke 25-28
Sufaktan mulai dihasilkan paru-paru pada usia 26 minggu, gerakan menghisap semakin kuat, mata mulai menutup, dan membuka, kuku pada jari mulai telihat. 5) Minggu ke 29-32
Tubuh janin sudah berisi elemak,janin telah memiliki kendali terhadap gerak pernafasan yan berirama dan temperature tubuh, mata telah terbuka, reflek cahaya terhadap pupil muncul. 6) Minggu ke 33-36
Kulit mulai halus, tubuh menjadi semakin bulat, rambut memanjang, kuku sudah sempurna, testis sebelh kiri biasanya telah turun ke skrotum.
7) Minggu ke 37-40 Pertumbuhan dan perkembanan janin telah mencapai sempuna dengan dada dan kelenjar payudara menonjol pada kedua jenis kelamin, kedua testis sudah masuk ke skrotum, lanugo semakin menghilang
Tabel 2.1 Pertumbuhan dan Perkembangan Janin
Usia Panjang Ciri Khas
Kehamilan Janin 4 minggu 7,5-10 cm Rudi Menter : hidung, telinga dan mata
8 Minggu 2,5 cm Kepala Fleksi ke dada Hidung, kuping dan jari terbentuk
12 MInggu 9 cm Kuping lebih jelas Kelopak mata terbentuk Genetalia eksterna terbentuk
16 Minggu 16-18 cm Genetalia jelas terbentuk Kulit merah tipis Uterus telah penuh, desidus parietalis dan kapsularis
20 Minggu 25 cm Kulit tebal dengan rambut lanugo
24 Minggu 30-32 cm Kelopak mata jelas, alis dan bulu tampak
28 Minggu 35 cm Berat badan 1000 gram Menyempurnakan janin
40 Minggu 50-55 cm Bayi cukup bulan Kulit berambut dengan baik Kulit kepala tumbuh baik Pusat penulangan pada fibia proksimal Sumber :Manuaba, 2010, hal. 89.
6. Ketidaknyamanan selama kehamilan
a. Nausea Nausea, dengan atau tanpa di sertai muntah-muntah, ditafsirkan
sebagai
morning sickness, tetapi paling sering terjadi pada siang atau sore hari atau bahkan sepanjang hari (Varney, 2007; hal 536-537). b.
Ptialisme (Salivasi Berlebihan) Ptialisme merupakan kondisi yang tidak lazim, yang dapat
disebabkan oleh peningkatan keasaman di dalam mulut atau peningkatan asupan zat pati, yang menstimulasi kelenjar saliva pada wanita yang rentan mengalami sekresi berlebihan (Varney, 2007; hal 537).
c. Keletihan Keletihan dialami pada trimester pertama, namun alasannya belum diketahui.Salah satu dugaan adalah bahwa keletihan diakibatkan oleh penurunan drastis laju metabolisme dasar pada awal kehamilan, tetapi alasan hal ini terjadi masih belum jelas.Untungnya, keletihan merupakan ketidaknyamanan yang terbatas dan biasanya hilang pada akhir trimester pertama (Varney, 2007; hal 537).
d. Nyeri punggung bagian atas (Nonpatologis) Nyeri punggung bagian atas terjadi selama trimester pertama akibat peningkatan ukuran payudara, yang membuat payudara menjadi berat.Pembesaran ini dapat mengakibatkan tarikan otot jika payudara tidak disokong adekuat (Varney, 2007; hal 538).
Metode untuk mengurangi nyeri ini ialah dengan menggunakan bra yang berukuran sesuai ukuran payudara.Dengan mengurangi mobilitas payudara, bra penyokong yang berukuran tepat juga mengurangi ketidaknyamanan akibat nyeri tekan pada payudara yang timbul karena pembesaran payudara (Varney, 2007; hal 538).
e. Leukorea Leukorea adalah sekresi vagina dalam jumlah besar, dengan
konsistensi kental atau cair, yang dimulai pada trimester pertama.Upaya untuk mengatasi adalah dengan
leukorea
memperhatikan kebersihan tubuh pada area tersebut dan mengganti panty berbahan katun dengan sering (Varney, 2007; hal 538).
f. Peningkatan Frekuensi Berkemih Frekuensi berkemih selama trimester pertama terjadi akibat peningkatan berat pada fundus uterus.Peningkatan berat pada fundus uterus ini membuat istmus menjadi lunak (tanda
hegar),
menyebabkan
antefleksi pada uterus yang membesar.Hal ini
menimbulkan tekanan langsung pada kandung kemih.Frekuensi berkemih pada trimester ketiga paling sering dialami oleh wanita primigravida setelah l
ightening terjadi. Efek lightening adalah bagian
presentasi akan menurun masuk kedalam panggul dan menimbulkan tekanan langsunng pada kandung kemih. Tekanan ini menyebabkan wanita merasa perlu berkemih.Satu-satunya metode yang dapat dilakukan untuk mengurangi frekuensi berkemih ini adalah dengan mengurangi asaupan cairan sebelum tidur malam sehingga wanita tidak perlu bolak-balik ke kamar mandi pada saat mencoba tidur (Varney, 2007; hal 538). g. Nyeri Ulu hati Nyeri ulu hati, ketidaknyamanan yang mulai timbul menjelang akhir trimester ke dua dan bertahan hingga trimester ketiga adalah kata lain untuk regurgitasi atau refluks isi lambung yang asam menuju e
sophagus bagian bawah akibat peristaltis balikan. Isi lambung
bersifat asam karena sifat asam hidroklorida ini menyebabkan materi tersebut membakar tenggorok dan teraba tidak enak (Varney, 2007; hal 538).
h. Flatulen
Peningkatan mortilitas
flatulen diduga akibat penurunan
gastrointestinal.Hal ini kemungkinan merupakan akibat efek peningkatan progesteron yang merelaksasi otot halus dan akibat pergeseran serta tekanan pada usus halus karena pembesaran uterus (Varney, 2007; hal 539).
i. Konstipasi
Wanita yang sebelumnya tidak mengalami konstipasi dapat memiliki masalah ini pada trimester kedua atau ketiga.Konstipasi diduga terjadi akibat penurunan peristaltis yang disebabkan relaksasi otot polos pada usus besar ketika terjadi peningkatan jumlah progesterone. Penanganan
konstipasi dapat digunakan dengan cara
antara lain dengan asupan cairan adekuat, konsumsi buah prem, minum air hangat, makan makanan berserat (Varney, 2007; hal 539).
j. Hemoroid Hemoroid sering didahului oleh konstipasi. Oleh karena itu, semua
hemoroid sering didahului oleh konstipasi.oleh karena itu, semua penyebab
konstipsi berpotensi menyebabkan hemoroid. progesterone
juga menyebabkan hemoroid. Progesteron juga menyebabkan relaksasi dinding vena dan usus besar. Cara yang dapat dilakukan untuk penanganan
hemoroid antara lain mandi berendam, kompres witch hazel, kompres es,salep analgesic (Varney, 2007; hal 539).
k. Kram Tungkai Dasar fisiologis untuk kram kaki belum diketahui dengan pasti.Selama beberapa tahun, kram kaki diperkirakan disebabkan oleh gangguan asupan kalsium atau asupan kalsium yang tidak adekuat atau ketidakseimbangan rasio kalsium dan fosfor dalam tubuh.Salah satu dugaaan lainnya adalah bahwa uterus yang membesar memberi tekanan baik pada pembuluh darah panggul, sehingga mengganggu sirkulasi, atau pada saraf sementara saraf ini melewati foramen obturator dalam perjalanan menuju ekstremitas bagian bawah (Varney, 2007; hal 540).
l. Edema Dependen Edema dependen pada kaki timbul akibat gangguan sirkulasi vena
dan peningkaatan tekanan vena pada ekstremitas bagian bawah. Gangguan sirkulasi ini disebabkan oleh tekanan uterus yang membesar pada vena-vena panggul saat wanita tersebut duduk atau berdiri dan pada vena kava inferior saat ia berada dalam posisi telentang. Pakaian ketat yang menghambat aliran balik vena dari ekstremitas bagian bawah juga memperburuk masalah (Varney, 2007; hal 540).
m. Varises Varises dapat diakibatkan oleh gangguan sirkulasi vena dan
peningkatan tekanan vena pada ekstremitas bagian bawah. Perubahan ini diakibatkan penekanan uterus yang membesar pada vena panggul saat wanita tersebut duduk atau berdiri dan penekanan pada vena kava inferior saat ia berbaring. Pakaian yang ketat menghambat aliran vena balik dari ekstremitas bagian bawah, atau posisi berdiri yang lama memperberat masalah tersebut (Varney, 2007; hal 540).
n. Dispareunia
Perubahan fisiologis menjadi penyebab, seperti kongesti vagina/panggul akibat gangguan sirkulasi yang dikarenakan tekanan uterus yang membesar atau tekanan bagian presentasi.Masalah- masalah fisik kemungkinan disebabkan abdomen yang membesar atau dijumpai pada tahap akhir kehamilan saat bagian presentasi mengalami penurunan ke dalam pelvis sejati (Varney, 2007; hal 540- 541).
o. Nokturia
Aliran balik vena dari ekstremitas difasilitasi saat wanita sedang berbaring pada posisi lateral rekumben karena uterus tidak lagi menekan pembuluh darah panggul dan vena kava inferior. Bila wanita berbaring dalam posisi ini pada saat tidur dimalam hari, akibatnya adalah pola diurnal kebalikan sehingga terjadi peningkatan keluaran urine pada saat ini (Varney, 2007; hal 541).
p. Insomnia Insomnia, baik pada wanita yang mengandung maupun tidak,
dapat disebabkan oleh sejumlah penyebab, seperti kekhawatiran, kecemasan, terlalu gembira menyambut suatu acara untuk keesokan hari.Wanita hamil, bagaimanapun, memiliki tambahan alasan fisik sebagai penyebab insomnia. Hal ini meliputi ketidaknyamanan akibat uterus yang membesar, ketidaknyamanan lain selama kehamilan, dan pergerakan janin., terutama jika janin tersebut aktif (Varney, 2007; hal 541).
q. Nyeri pada Ligamentum Teres Uteri Ligamentum terdiri atas sejumlah besar otot polos yang
merupakan lanjutan otot polos uterus.Jaringan otot ini memudahkan ligamentum latum untuk hipertrofi selama kehamilan berlangsung dan, yang terpenting, meregang seiring pembesaran uterus. Ligamentum teres uteri secara anatomis memiliki kemampuan memanjang saat terus meninggi dan masuk ke dalam abdomen.Nyeri pada
ligamentum teres uteri diduga terjadi akibat peregangan dan
kemungkinan akibat penekanan berat uterus yang meningkat pesat pada ligament (Varney, 2007; hal 541-542). r. Nyeri Punggung Bawah
Nyeri punggung bawah merupakan nyeri punggung yang terjadi pada area lumbosacral. Nyeri punggung bawah biasanya akan meningkat intensitasnya seiring pertambahan usia kehamilan karena nyeri ini merupakan akibat pergeseran pusat gravitasi wanita tersebut dan postur tubuhnya. Perubahan-perubahan ini disebabkan oleh berat uterus yang membesar (Varney, 2007; hal 542). s.
Hiperventilasi dan Sesak Nafas
Peningkatan jumlah progesteron selama kehamilan di duga memengaruhi langsung pusat pernapasan untuk menurunkan kadar karbondioksida dan meningkatkan kadar oksigen. Peningkatan kadar oksigen menguntungkan janin.
Hiperventilasi akan menurunkan kadar
karbondioksida (Varney, 2007; h.543). Sesak nafas merupakan ketidaknyamanan terbesar yang dialami pada trimester ketiga.Selama periode ini, uterus telah mengalami pembesaran hingga terjadi penekanan diafragma. Selain itu, diafragma akan mengalami elevasi kurang lebih 4 cm selama kehamilan (Varney, 2007; hal 543). t. Kesemuatan dan Baal pada Jari
Perubahan pada pusat gravitasi akibat uterus yang membesar dan bertambah berat dapat menyebabkan wanita mengambil postur dengan posisi bahu terlalu jauh ke belakang dan kepalanya antefleksi sebagai upaya menyeimbangkan berat bagian depannya dan lengkung punggungnya. Postur ini diduga menyebabkan penekanan pada saraf median dan ulnar lengan, yang akan mengakibatkan kesemutan dan baal pada jari-jari (Varney, 2007; hal 543). u. Sindrom Hipotensi Telentang
Sindrom hipotensi telentang menyebabkan wanita merasa seperti ingin pingsan dan ia menjadi tidak sadarkan diri bila masalah tidak segera ditangani. Sindrom hipotensi telentang terjadi saat wanita berbaring pada posisi telentang (seperti saat sedang tidur atau berada diatas meja pemeriksaan) karena berat total uterus yang membesar berikut isinya menekan vena kava inferior dan pembuluh darah lainnya pada sistem vena. Aliran vena balik dari bagian bawah tubuh dihambat, yang akhirnya mengakibatkan jumlah darah yang mengisi jantung berkurang dan kemudian akan menurunkan curah jantung. Sindrom hipotensi telentang dapat segera diatasi dengan meminta wanita tersebut berbaring ke samping atau duduk (Varney, 2007; hal 544).
7. Tanda Bahaya kehamilan
Menurut Kusmiyati (2009, h 136) tanda bahaya dalam kehamil adalah:
a. Perdarahan pervaginam
b. Sakit kepala hebat
c. Penglihatan atau pandangan kabur d. Bengkak di wajah dan jari-jari tangan
e. Keluar cairan pervaginam
f. Gerakan janin tidak terasa 8.
Komplikasi Kehamilan a.
Abortus (Keguguran) Abortus adalah ancaman atau pengeluaran hasil konsepsi
sebelum janin dapat hidup di luar kandungan (Prawirohardjo, 2011.Hal 460).
Aborsi adalah suatu usaha mengahiri kehamilan dengan
mengeluarkan hasil pembuahan secara paksa sebelum janin mampu bertahan hidup, jika dilahirkan (Varney, 2007.Hal. 604).
Jenis-jenis abortus menurut Prawirohardjo (2010. Hal 467) yaitu :
1) Abortus Iminens
Merupakan abortus tingkat permulaan dan merupakan ancaman terjadinya abortus, ditandai perdarahan pervaginam, ostium uteri masih tertutup dan hasil konsepsi masih baik dalam kandungan.
2) Abortus Insipiens
Merupakan abortus yang sedang mengancam yang ditandai serviks telah mendatar dab astium uteri telah membuka, akan tetapi hasil konsepsi masih dalam kavum uteri dan dalam proses pengeluaran.
3) Abortus Kompletus
Merupakan abortus yang seluruh hasil konsepsi telah keluar dari kavum uteri pada kehamilan kurang dari 20 minggu atau berat janin kurang dari 500 gram.
4) Abortus Inkompletus
Merupakan abortus yang sebagian hasil konsepsi telah keluar dari kavum uteri dan masih ada yang tertinggal.
5) Missed abortus
Merupakan abortus yang ditandai dengan embrio atau fetus telah meninggal dalam kadungan sebelum kehamilan 20 minggu dan hasil konsepsi seluruhnya masih tertahan dalam kandungan.
6) Abortus habitualis
Merupakan abortus spontan yang terjadi 3 kali atau lebih berturut-turut.
b. Kehamilan Ektopik Kehamilan ektopik merupakan suatu kehamilan yang pertumbuhan sel telur yang telah dibuahi tidak menempel pada dinding endometrium kavum uteri (Prawiohardjo, 2010.Hal 485).
c.
Anemia pada kehamilan
1) Definisi Anemia pada kehamilan adalah anemia karena kekurangan zat besi.Anemia kehamilan disebut “potential danger to mother and
child ” (potensial membahayakan ibu dan anak), karena itulah anemia memerlukan perhatian serius dari semua pihak yang terkait dalam pelayanan kesehatan.Menurut WHO dikatakan anemia apabila Hb kurang dari 11 g/dl (Manuaba, 2010. H 237)
2) Kebutuhan zat besi pada wanita hamil ( Manuaba, 2010. H 238) Pada kehamilan relative terjadi anemia karena darah ibu hamil mengalami
hemodilusi (pengenceran) dengan peningkatan
volume 30% sampai 40% yang puncaknya pada kehamilan 32 sampai 34 minggu.
Sebagai gambaran berapa banyak kebutuhan zat besi pada setiap kehamilan perhatikan bagan berikut : Meningkatkan sel darah ibu 500 mg Fe Terdapat dalam plasenta 300 mg Fe Untuk darah janin 100 mg Fe Jumlah 900 mg Fe
3) Diagnosis Anemia pada Kehamilan Untuk menegakan diagnosis anemia kehamilan dapat dilakukan dengan anamnesa. Pada anamnesa akan didapatkan keluhan cepat lelah, sering pusing, mata berkunang-kunang, dan keluhan mual muntah hebat pada hamil muda.
Pemeriksaan dan pengawasan Hb dilakukan dengan alat sahli yang dilakukan minimal dua kali selama kehamilan yaitu pda trimester I dan trimester III.Klasifikasi
anemia (Manuaba,
2010.Hal. 237) yaitu : a) Tidak anemia : Hb 11 g%
b) Anemia ringan : Hb 9-10 g%
c) Anemia sedang : Hb 7-8 g%
d) Anemia berat : Hb <7 g% 4) Pengaruh Anemia dalam Kehamilan dan janin
a) Bahaya anemia pada kehamilan (1) Bahaya selama kehamilan : dapat terjadi abortus, persalinan prematuritas, IUGR, mudah terjadi infeksi, molahidatidosa, hiperemesis gravidarum, perdarahan antepartum, ketuban pecah dini (KPD).
(2) Bahaya saat persalinan : gangguan His (kekuatan mengejan), kala 1 dapat berlangsung lama, terjadi partus terlantar, kala 2 lama sehingga dapat melelahkan dan sering memerlukan tindakan oprasi kebidanan, kala uri dapat diikuti retensio plasenta dan perdarahan post partum sekunder dan atonia uteri.
(3) Pada kala nifas : terjadi subinvolusi uteri menimbulkan perdarahan post partum, memudahkan infeksi perineum, pengeluaran ASI berkurang, mudah terjadi infeksi mamae.
b) Bahaya anemia pada janin : anemia akan mengurangi kemampuan metabolism tubuh sehingga menggangu pertumbuhan dan perkembangan janin dalam rahim. Akibat anemia dapat terjadi gangguan dalam bentuk: abortus, kematian intrauterine, persalinan prematuritas tinggi, BBLR, kelahiran dengan anemia dapat terjadi cacat bawaan, bayi mudah mendapat infeksi sampai kematian perinatal. 5) Penngobatan Anemia dalam kehamilan
Untuk menghindari terjadinya anemia sebaiknya ibu hamil melakukan pemeriksaan sebelum hamil sehingga dapat diketahui data-data dasar kesehatan umum calon ibu tersebut. Dalam pemeriksaan laboraturium, pemerintah juga telah m,enyediakan preparat besi untuk dibagikan kepada masyarakat sampai ke posyandu. ( Manuaba, 2010. H 240) d. Perdarahan
Perdarahan pada kehamilan muda atau usia kehamilan dibawah 20 minggu, umumnya disebabkan oleh keguguran.
Penyebab lainnya antara lain karena kelainan kromosom yang ditemui pada spermatozoa ataupun ovum, pembesaran uterus yang diatas normal (
molahidatidosa), pembesaran uterus yang tidak sesuai
(lebih kecil) dari usia kehamilan, adanya massa di adneksa (KET) (Prawirohardjo, 2010; h. 282).
Perdarahan kehamilan lanjut atau di atas usia 20 minggu pada umumnya disebabkan oleh
plasenta previa. Perdarahan yang terjadi
sangat terkait dengan luasnya plasenta dan kondisi segmen bawah rahim yang menjadi tempat implasntasi plasenta tersebut (Prawirohardjo, 2010; h.282).
Jenis perdarahan
antepartum (Manuaba, 2010. Hal 248) yaitu : 1) Plasenta Previa Plasenta previa adalah plasenta dengan implantasi di sekitar
segmen bawah rahim, sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh ostrium uteri internum.Plasenta previa terjadi tanpa rasa sakit pada saat tidur atau sedang melakukan aktivitas.Jenis plasenta previa menurut Prawirohardjo (2010. Hal 495) : a)
Plasenta previa totalis atau komplit adalah plasenta yang menutupi seluruh ostrium uteri internum.
b)
Placenta previa parsialis adalah plasenta yang menutupi sebagian ostium uteri internum.
c) Plasenta previa marginalis adalah plasenta yang tepinya berada pada pinggir ostium uteri internum.
d) Plasenta letak rendah adalah plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim demikian rupa sehingga tepi bawahnya berada pada jarak lebih kurang 2cm dari ostrium uteri internum.
2) Solusio Plasenta Solusio plasenta adalah terlepasnya plasenta sebelum
waktunya dengan
implantasi normal pada kehamilan trimester
tiga. Penyebab
solusio plasenta antara lain :
a) Trauma langsung terhadaputerus hamil seperti, terjatuh terutama telungkup, tendangan) b) Trauma kebidanan artinya solusio placenta terjadi karena tindakan kebidanan yang dilakukan seperti, setelah versi luar, setelah memecahkan ketuban, persalinan anak kedua hamil kembar.
e. Preeklamsia
Pada umumnya Ibu hamil dengan usia kehamilan di atas 20 minggu disertai dengan peningkatan tekanan darah di atas normal sering diasosiasikan dengan
preeclampsia. Data atau informasi awal
terkait dengan tekanan darah sebelum hamil akan sangat membantu petugas kesehatan untuk membedakan hipertensi kronis (yang sudah ada sebelumnya) dengan preeklampsia (Prawirohardjo, 2010; h.283). jenis-jenis preeklamsia : 1)
Preklamsia ringan
Tanda-tanda nya adalah :
a) Hipertensi sistolik/diastolic >140/90 mmHg. Kenaikan sistolik >30 mmHg dan kenaikan diastoliknya >15 mmHg.
b)
Proteinuria> 300 mg/24 jam atau> 1+ dipstick
c)
Edema local tidak dimasukan dalam criteria preeklamsia,
kecuali edema pada lengan, muka dan perut, edema generalisata.
2)
Preeklamsia berat
Tanda preeklamsi berat adalah :
a) Tekanan darah sistolik > 160 mmHg dan diastoliknya > 110 mmHg.
b)
Protein uria lebih 5 g/24jam atau 4+ dalam pemeriksaan
kualitatif
c) Oliguria, yaotu produksi urine kurang dari 500 cc/24 jam.
d) Kenaikan kadar keratinin plasma
e) Gangguan virus dan serebral : penurunan kesadaran, nyeri kepala, skotoma dan pandangan kabur.
f) Nyeri
epigastrium atau nyeri pada kuadran kanan atas
abdomen
g)
Edema paru-paru dan sianosis
h) Gangguan fungsi hepar (kerusakan hepatoselular) : peningkatan kadar alanin dan aspartate aminotransferase. i) Perumbuhan janin intra uterine terhambat j) Sindrom HELLP f. Ketuban Pecah Dini (KPD)
Merupakan keadaan pecahnya selaput ketuban sebelum persalinan.Ketuban pecah dini secara umum disebabkan oleh kontraksi uterus dan peregangan berulang.Selaput ketuban pecah karena pada daerah tertentu terjadi perubahan biokimia yang menyebabkan selaput ketuban inferior rapuh, bukan karena seluruh selaput ketuban rapuh (Prawirohardjo, 2010.Hal. 677).
g. Kehamilan lewat waktu 1) Definisi
WHO mendefinisikan kehamilan lewat waktu sebagai kehamilan usia ≥ 42 minggu penuh terhitung sejak hari pertama haid terahir.
Namun, penelitian terkini menganjurkan tatalaksana lebih awal. 2) Diagnosis
a) USG di trimester pertama (usia kehamilan antara 11-14 minggu) sebaiknya ditawarkan pada semua ibu hamil untuk menentukan usia kehamilan dengan cepat.
b) Bila terdapat perbedaan usia kehamilan lebih dari 5 hari berdasarkan perhitungan hari pertama haid terahir dan USG, trimester pertama waktu taksiran kelahiran harus disesuaikan berdasarkan hasil USG.
c) Bila terdapat perbedaan usia kehamilan lebih dari 10 hari berdasarkan perhitungan hari pertama haid terahir USG, trimester kedua waktu taksiran kelahiran harus disesuaikan berdasarkan hasil USG.
d) Ketika terdapat perbedaanhasil USG trimester pertama dankedua, usia kehamilan ditentukan berdasarkan hasil USG yang paling awal. e) Jika tidak ada USG lakukan anamnesis yang baik untuk menentukan hari pertama haid terahir, waktu DJJ pertama terdeteksi, dan waktu gerakan janin pertama kali dirasakan. 3) Tatalaksana
a) Sedapat mungkin rujuk pasien kerumah sakit
b) Apabila memungkinkan, tawarkan pilihan membrane sweeping antara usia kehamilan 38-41 minggu setelah berdiskusi mengenai resiko dan keuntungannya.
c) Tawarkan induksi persalinan mulai dari usia kehamilan 41 minggu d) Pemeriksaan antenatal untuk mengawasi kehamilan usia 41- 42 minggu sebaiknya meliputi non-stress test dan pemeriksaan volume cairan amnion.
e) Bila usia telah mencapai 42 minggu, lahirkan bayi.
9. Asuhan Kebidanan Kehamilan
Asuhan antenatal merupakan pelayanan kesehatan oleh tenaga kesehatan ibu selama masa kehamilannya, dilaksanakan sesuai standar pelayanan antenatal yang ditetapkan dalam standar pelayanan kebidanan.Standar pelayanan tersebut diajukan untuk menjamin perlindungan terhadap ibu hamil dan atau janin, berupa deteksi dini faktor resiko, pencegahan dan penanganan dini komplikasi kebidanan.Pelayanan antenatal terpadu adalah pelayanan antenatal komprehensif dan berkualitas yang diberikan kepada semua ibu hamil.
Setiap wanita hamil menghadapi resiko komplikasi yang bisa mengancam jiwanya. Wanita hamil memerlukan sedikitnya empat kali kunjungan selama periode antenatal yang terdiri dari (Depkes, 2009):
a. Minimal satu kali kunjungan pertama (K1) selama trimester satu (< 14 minggu) Tujuannya :
1) Penapisan dan pengobatan anemia 2) Perencanaan persalinan 3) Pengenalan komplikasi akibat kehamilan dan pengobatanya
b. Minimal satu kali kunjungan selama trimester kedua (K2) antara mnggu 14-28.
Tujuannya : 1) Pengenalan komplikasi akibat kehamilan dan pengobatannya 2) Penapisan preekamsia, gemeli, infeksi alat reproduksi dansaluran kemih 3) Mengulang perencanaan persalinan
c. Minimal dua kali kunjungan selama trimester ketiga (K3 dan K4) antara minggu 28-36 dan sesudah minggu ke 36 sampai lahir.
Tujuannya: 1) Sama seperti kunjungan II dan III 2) Mengenali adanya kelainan letak dan presentsi 3) Menetapkan rencana persalinan 4) Mengenali tanda persalinan
Pemeriksaan pertama dilakukan segera setelah terlambat haid dan peeriksaan khusus dilakukan jika terdapatkeluhan-keluhan tertentu.
Pelayanan antenatal diupayakan agar memenuhi standar kualitas (Profil Kesehatan Jawa Tengah, 2014. Hal 46) yaitu : a. Penimbangan berat badan dan pengukuran tinggi badan.
b. Pengukuran tekanan darah
c. Pengukuran Lingkar Lengan Atas (LILA)
d. Pengukuran tinggi puncak rahim (fundus uteri)
e. Penentuan status imunisasi tetanus dan pemberian imunisasi tetanus toxoid sesuai status imunisasi f. Pemberian tablet tambah darah minimal 90 tablet selama kehamilan
g. Penentuan presentasi janin dan denyut jantung janin (DJJ)
h. Pelaksanaan temu wicara (pemberian komunikasi interpersonal dan konseling, termasuk keluarga berencana ) i. Pelayanan tes laboraturium sederhana, minimal tes hemoglobin darah (Hb), pemeriksaan protein urine dan pemeriksaan golongan darah (bila belum pernah dilakukan sebelumnya) j. Tatalaksana khusus
B. Persalinan