HUBUNGAN ASUPAN LEMAK DENGAN KETEBALAN TUNIKA INTIMA-MEDIA ARTERI KAROTIS INTERNA PADA PASIEN PASCA STROKE ISKEMIK - Diponegoro University | Institutional Repository (UNDIP-IR)
JUDUL PENELITIAN :
“HUBUNGAN ASUPAN LEMAK DENGAN
KETEBALAN TUNIKA INTIMA-MEDIA ARTERI KAROTIS INTERNA
PADA PENDERITA PASCA STROKE ISKEMIK”
INSTALASI PELAKSANA : BAGIAN NEUROLOGI RSUP Dr. KARIADI SEMARANG
Persetujuan Setelah Penjelasan
(INFORMED CONSENT)
Bapak/Ibu/Sdr Yth
Anda terpilih sebagai responden penelitian yang berhubungan dengan Faktor Risiko Gizi
(Asupan lemak) dan Gaya Hidup pada pasien stroke yang anda/keluarga anda alami. Apabila
bapak/ ibu/ saudara setuju sebagai peserta penelitian maka tindakan yang akan Bapak/Ibu/Saudara
alami :
Dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik dan klinis neurologi, dengan wawancara dan
menggunakan palu refleks serta senter.
Pemeriksaan laboratorium dengan pengambilan darah.
Pemeriksaan USG Dupleks Karotis untuk menilai ketebalan dinding arteri karotis interna.
Kunjungan ke rumah untuk konfirmasi pola diet, ukuran dalam penyajian, dan hal-hal lain yang
berhubungan dengan diet, terutama diet lemak.
Penelitian ini mempunyai risiko berupa rasa sakit sewaktu dilakukan pengambilan darah.
Keuntungan Bapak/ Ibu/ Saudara ikut dalam penelitian ini adalah mengetahui dan mendapat penjelasan
tentang pola diet terutama diet lemak, dan beberapa pemeriksaan lainnya; serta ketebalan tunika intima
media arteri karotis interna sebagai faktor risiko stroke yang anda/ keluarga anda alami sehingga
dikemudian hari dapat digunakan sebagai indikator keberhasilan pengobatan yang dijalani.
Setiap data (anamnesis, pemeriksaan fisik, hasil laboratorium dan hasil USG Dupleks Karotis) dijamin
kerahasiaannya. Sebagai responden keikutsertaan dalam penelitian ini bersifat sukarela, setiap waktu
Bapak/ Ibu/ Saudara dapat mengundurkan diri dari penelitian ini tanpa mengurangi kualitas terapi yang
dijalani.
Bapak/ Ibu/ Saudara dapat menghubungi kami sebagai peneliti :
Nama
Alamat
HP
: dr. Edi Mulyanto
: Jl. Wonosari I/41 Semarang
: 081 325 451 835
Setelah mendengar dan memahami penjelasan penelitian, dengan ini saya :
Nama :..............................................................................................
Alamat : .............................................................................................
Peserta penelitian
Menyatakan
SETUJU / TIDAK SETUJU
untuk ikut sebagai responden penelitian.
Semarang, _______________
Saksi
Peneliti
(
)
(
)
(dr. Edi Mulyanto )
KUESIONER PENELITIAN
FAKTOR RISIKO GIZI, GAYA HIDUP DAN FAKTOR RISIKO LAIN DENGAN
DERAJAT ATEROSKLEROSIS PADA PASIEN PASCA STROKE ISKEMIK
PENELITIAN PAYUNG:
HUBUNGAN ASUPAN LEMAK DENGAN
ATEROSKLEROSIS (PENEBALAN IMT) ARTERI KAROTIS INTERNA
PADA PASIEN PASCA STROKE ISKEMIK
1. Nama
: ................................................................................................
2. Tgl lahir / Umur
: ................................................................................................
3. Pekerjaan
: ................................................................................................
4. Alamat
: ................................................................................................
Telpon Rumah/Hp....................................................................
5. No RM
: ...............................
Rumah Sakit
: RSUP Dr.Kariadi Semarang
KUISIONER DATA UMUM DAN KLINIK
No
1
Data
3
2. Wanita
5
1.
2.
Status Perkawinan :
1. Menikah
3. Duda
1.
3.
2. Janda
4. Tidak/belum menikah
2.
4.
Pendidikan :
1. SD
4. Universitas
1.
4.
2. SLTP
5. Tidak sekolah
2.
5.
3.
3. SLTA
4
Pekerjaan :
1. PNS / ABRI
4. Pensiunan
1.
4.
2. Pegawai Swasta
5. Tidak bekerja
2.
5.
3. Wiraswasta
6. .....................
3.
6.
MRS tgl:
Lama Perawatan (hari) :
1. < 7hr
1.
2. 7- 14 hr
2.
3.
KRS tgl:
3. > 14 hr
6
Keterangan
Jenis Kelamin :
1. Laki – laki
2
Jawaban
Penggunaan kontrasepsi hormonal :
1. Ya
2. Tidak
1.
2.
7
Hipertensi : 1. Ya
2. Tidak
1.
2.
8
DM :
1. Ya
2. Tidak
1.
2.
9
Jantung :
1. Ya
2. Tidak
1.
2.
10
COPD
1. Ya
2. Tidak
1.
2.
11
Merokok
1.
2.
> 10 batang/hr
1. Ya
2. Tidak
12
Riwayat demam 3 bulan terakhir
1. Ya
2. Tidak
1.
2.
13
Riwayat batuk lama 3 bulan terakhir
1. Ya
2. Tidak
1.
2.
14
Riwayat sakit kencing 3 bulan terakhir
1. Ya
2. Tidak
1.
2.
15
Riwayat sakit saluran cerna 3 bulan terakhir
1. Ya
2. Tidak
1.
2.
16
Riwayat sakit gondok (struma/ tiroid)
1. Ya
2. Tidak
1.
2.
17
Riwayat sakit gangguan fungsi ginjal
1. Ya
2. Tidak
1.
2.
18
Riwayat sakit gangguan fungsi hati
1. Ya
2. Tidak
1.
2.
19
Riwayat hamil
1. Ya
1.
2.
0.
2.
1.
3.
0.
2.
1.
3.
4.
2. Tidak
PEMERIKSAAN FISIK
40
Tinggi badan
41
Berat Badan
42
BMI
45
Sistolik saat kontrol di RSDK
46
Diastolik saat kontrol di RSDK
47
Nadi saat kontrol di RSDK :
48
RR saat kontrol di RSDK :
49
Suhu saat kontrol di RSDK :
50
Retinopati DM : 0. Tidak
2. Grade 2
51
Retinopati HT : 0. Tidak
1. Grade 1
(Hipertensi)
2. Grade 2 3. Grade 3
4. grade 4
1. Grade 1
3. Grade 3
4.Grade 4
PEMERIKSAAN NEUROIMEJING
53
Lokasi Hasil CT Scan (Dx Topis) : hemisfer ka
1. Kapsula interna 4. Cortex
2. putamen
5. Batang Otak
3. Thalamus
6. .....................
1.
2.
3.
4.
5.
6.
54
Lokasi Hasil CT Scan (Dx Topis : hemisfer ki
4. Kapsula interna 4. Cortex
5. putamen
5. Batang Otak
6. Thalamus
6. .....................
1.
2.
3.
4.
5.
6.
56
USG duplex Carotis Interna
..........
Ketebalan IMT :
mm
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
57
Kadar Hb (gr%) :
58
Jumlah Leukosit (per mm3) :
60
Jumlah Trombosit (per mm3) :
61
Nilai Hematokrit (gr%) :
62
Kadar Glukosa Darah Puasa (mg%) :
63
Kadar Glukosa 2 jam PP (mg%) :
64
Kadar HbA1C :
65
Kadar Total Kolesterol (mg%) :
66
Kadar Trigliserida (mg%) :
67
Kadar LDL (mg%) :
68
Kadar HDL (mg%) :
69
Apolipoprotein B
70
Asam urat :
PEMERIKSAAN PENUNJANG
72
Elektro Kardiografi (EKG)
1. Normo Sinus Rhytm (NSR) 3.Iskemik/ Infark
2. AF
4. .................
1.
2.
3.
4.
TERAPI
79
Statin selama rawat inap: 10 mg
1. Ya
2. Tidak
1.
2.
80
Statin selama rawat inap: 20 mg
1. Ya
2. Tidak
1.
2.
81
Fibrat selama rawat inap: 100 mg.
1. Ya
2. Tidak
1.
2.
82
Fibrat selama rawat inap: 200 mg
1. Ya
2. Tidak
1.
2.
83
Fibrat selama rawat inap: 300 mg
1. Ya
2. Tidak
1.
2.
Semarang, ………………
Petugas pencatat
___________________________________________ (Nama terang)
FORM FOOD FREQUENCY SEMI-QUANTITATIVE
Nama Subjek:
No. Registrasi Penelitian:
Alamat :
Tanggal Pengambilan Data:
Petugas:
No
Makanan
1
Makanan Pokok
Nasi
Ubi
Sagu
Kentang
Ubi Garut
Ubi Jalar
Singkong
Mie kuning
Mie bihun
…….
…….
2
Lauk Nabati
Tahu
Tempe
3
Lauk Hewani
Telur Ayam
Telur Bebek
Telur Asin
Telur Puyuh
Daging ayam
Ayam kulit
Daging sapi
Daging kambing
Ikan bandeng
Ikan mujaher
Ikan bawal
Ikan teri
Ikan kakap
Ikan gurame
Udang
Kepiting
Kerang
Srimping
Cumi-cumi
……
……
Estimasi
Waktu Konsumsi
… x hari
… x minggu … x bulan
URT/
makan
Makanan
No
4
Sayuran
5
Buah
6
Susu dan olahan
7
Makanan jajan
8
Minyak
Estimasi
Waktu Konsumsi
… x hari
… x minggu … x bulan
URT/
makan
HASIL PENGHITUNGAN ASUPAN MAKANAN DENGAN PROGRAM NUTRISOFT:
Ny. STYM, SUBJEK NO.62
HASIL PENGHITUNGAN ASUPAN MAKANAN DENGAN PROGRAM NUTRISOFT:
Ny. STYM, SUBJEK NO.62 (Lanjutan 1)
HASIL PENGHITUNGAN ASUPAN MAKANAN DENGAN PROGRAM NUTRISOFT:
Ny. STYM, SUBJEK NO.62 (Lanjutan 2)
LAMPIRAN CONTOH HASIL USG DUPLEK
1. Subyek no. 32 (Tn Suh)
a. Ketebalan Tunika intima-media arteri karotis interna kanan : 0,5 mm
b. Ketebalan Tunika intima-media arteri karotis interna kiri : 0,6 mm
2. Subyek No 23 (Ny. Sul)
a. Ketebalan Tunika intima media arteri karotis interna kanan : 0,8 mm
b. Ketebalan Tunika intima media arteri karotis interna kiri : 0,9 mm
Analisis Deskriptif data numerik
Statistics
Jarak Waktu
Indeks Massa
Tunika Intima
dari onset
Tubuh
Media
Usia Subjek
N
Valid
Asupan
Asupan Serat
energi
62
62
62
62
62
62
0
0
0
0
0
0
Mean
58.71
22.68
24.046
.856
8.73
1529.85
Median
57.50
18.00
23.520
.800
8.00
1542.65
54
18
20.8a
1.0
8
1454a
7.706
12.937
3.1378
.2708
3.781
210.415
Skewness
.294
1.299
.762
.337
3.876
-.083
Std. Error of Skewness
.304
.304
.304
.304
.304
.304
Kurtosis
.681
1.264
1.024
-.251
17.110
.410
Std. Error of Kurtosis
.599
.599
.599
.599
.599
.599
Minimum
36
7
17.6
.3
6
1029
Maximum
77
60
33.2
1.5
28
2011
Missing
Mode
Std. Deviation
Asupan
Cholesterol
N
Valid
percent_fat
percent_SAF
percent_
percent_
MUFA
PUFA
62
62
62
62
62
0
0
0
0
0
Mean
171.92
29.8203
14.6248
5.0210
4,6919
Median
143.60
29.8716
14.1144
4.5144
4,0419
Std. Deviation
91.309
8.83361
6.84669
2.03780
2,53139
Skewness
.929
.212
.561
.855
1,268
Std. Error of Skewness
.304
.304
.304
.304
,304
Kurtosis
.372
-.338
-.431
1.205
1,917
Std. Error of Kurtosis
.599
.599
.599
.599
,599
Minimum
36
11.98
5.07
.23
1,69
Maximum
439
48.54
33.73
11.07
13,61
Missing
Explore
Case Processing Summary
Cases
Valid
N
Missing
Percent
Tunika Intima Media
62
N
Total
Percent
100.0%
0
N
.0%
Percent
62
100.0%
Descriptives
Statistic
Tunika Intima Media
Mean
Std. Error
.856
95% Confidence Interval for
Mean
Lower Bound
.788
Upper Bound
.925
5% Trimmed Mean
.851
Median
.800
Variance
.073
Std. Deviation
.0344
.2708
Minimum
.3
Maximum
1.5
Range
1.2
Interquartile Range
.3
Skewness
Kurtosis
.337
.304
-.251
.599
Tests of Normality
a
Kolmogorov-Smirnov
Statistic
Tunika Intima Media
a. Lilliefors Significance Correction
.122
df
Shapiro-Wilk
Sig.
62
Statistic
.024
.966
df
Sig.
62
.086
Data Kategori :
Jenis Kelamin
Frequency
Valid
Percent
Valid Percent
Cumulative
Percent
L
39
62.9
62.9
62.9
P
23
37.1
37.1
100.0
Total
62
100.0
100.0
Status usia
Frequency
Valid
Percent
Valid Percent
Cumulative
Percent
> = 55
42
67.7
67.7
67.7
24
33
53.3
53.3
53.3
< = 24
29
46.7
46,7
100.0
Total
62
100.0
100.0
Skor Mod Ran Scale
Frequency
Valid
Percent
Valid Percent
Cumulative
Percent
0
9
14.5
14.5
14.5
1
49
79.0
79.0
93.5
2
4
6.5
6.5
100.0
62
100.0
100.0
Total
Riwayat Merokok
Frequency
Valid
Percent
Valid Percent
Cumulative
Percent
Ya
24
38.7
38.7
38.7
Tidak
38
61.3
61.3
100.0
Total
62
100.0
100.0
Status Obesitas
Frequency
Valid
Percent
Cumulative
Percent
Valid Percent
Obes
23
37.1
37.1
37.1
Tidak
39
62.9
62.9
100.0
Total
62
100.0
100.0
Status Hipertensi
Cumulative
Frequency
Valid
Hipertensi
Percent
Valid Percent
Percent
54
87.1
87.1
87.1
Tidak
8
12.9
12.9
100.0
Total
62
100.0
100.0
Status Diabetes Mellitus
Cumulative
Frequency
Valid
Percent
Valid Percent
Percent
DM
19
30.6
30.6
30.6
Tidak
43
69.4
69.4
100.0
Total
62
100.0
100.0
Status Dislipidemia
Cumulative
Frequency
Valid
Percent
Valid Percent
Percent
Dislipid
46
74.2
74.2
74.2
Tidak
16
25.8
25.8
100.0
Total
62
100.0
100.0
Penebalan Tunika Intima-Media
Cumulative
Frequency
Valid
Percent
Valid Percent
Percent
Abnormal
25
40.3
40.3
40.3
Normal
37
59.7
59.7
100.0
Total
62
100.0
100.0
kategori lemak total
Cumulative
Frequency
Valid
Percent
Valid Percent
Percent
>30 %
30
48.4
48.4
48.4
10 %
40
64.5
64.5
64.5
< = 10 %
22
35.5
35.5
100.0
Total
62
100.0
100.0
kategori PUFA
Cumulative
Frequency
Valid
Percent
Valid Percent
Percent
< 6%
43
69.4
69.4
69.4
> = 6%
19
30.6
30.6
100.0
Total
62
100.0
100.0
Kategori MUFA
Cumulative
Frequency
Valid
< 2%
Percent
Valid Percent
Percent
2
3.2
3.2
3.2
> = 2%
60
96.8
96.8
100.0
Total
62
100.0
100.0
Kategori Cholesterol Asupan
Cumulative
Frequency
Valid
>= 300 mg
Percent
Valid Percent
Percent
7
11.3
11.3
11.3
< 300 mg
55
88.7
88.7
100.0
Total
62
100.0
100.0
Analisis crosstab
Kategori lemak total * Penebalan Tunika Intima
Crosstab
Count
Penebalan Tunika Intima
Abnormal
kategori lemak
Normal
Total
>30 %
17
13
30
10 %
/ < = 10 %)
.538
.187
1.552
For cohort Penebalan Tunika Intima =
Abnormal
.700
.386
1.268
For cohort Penebalan Tunika Intima =
Normal
1.300
.808
2.092
N of Valid Cases
62
Exact Sig. (1sided)
.189
kategori PUFA * Penebalan Tunika Intima
Crosstab
Count
Penebalan Tunika Intima
Abnormal
kategori PUFA
Normal
Total
< 6%
15
28
43
> = 6%
10
9
19
25
37
62
Total
Chi-Square Tests
Value
Asymp. Sig. (2sided)
df
Exact Sig. (2sided)
Pearson Chi-Square
1.725a
1
.189
Continuity Correctionb
1.066
1
.302
Likelihood Ratio
1.708
1
.191
Fisher's Exact Test
Linear-by-Linear Association
N of Valid Cases
.263
1.697
b
1
.193
62
a. 0 cells (,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 7,66.
b. Computed only for a 2x2 table
Risk Estimate
95% Confidence Interval
Value
Lower
Upper
Odds Ratio for kategori PUFA (< 6% / > =
6%)
.482
.161
1.445
For cohort Penebalan Tunika Intima =
Abnormal
.663
.367
1.196
For cohort Penebalan Tunika Intima =
Normal
1.375
.816
2.317
N of Valid Cases
62
Exact Sig. (1sided)
.151
Kategori MUFA * Penebalan Tunika Intima
Crosstab
Count
Penebalan Tunika Intima
Abnormal
Kategori MUFA
Normal
< 2%
> = 2%
Total
Total
0
2
2
25
35
60
25
37
62
Chi-Square Tests
Value
Pearson Chi-Square
Continuity Correctionb
Likelihood Ratio
Asymp. Sig. (2sided)
df
Exact Sig. (2sided)
1.396a
1
.237
.202
1
.653
2.110
1
.146
Fisher's Exact Test
Linear-by-Linear Association
N of Valid Cases
b
.511
1.374
1
.241
62
a. 2 cells (50,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is ,81.
b. Computed only for a 2x2 table
Risk Estimate
95% Confidence Interval
Value
For cohort Penebalan Tunika Intima =
Normal
N of Valid Cases
Lower
1.714
62
Upper
1.384
2.123
Exact Sig. (1sided)
.352
Kategori Cholesterol * Penebalan Tunika Intima
Crosstab
Count
Penebalan Tunika Intima
Abnormal
Kategori Chol
Normal
>= 300 mg
< 300 mg
Total
Total
4
3
7
21
34
55
25
37
62
Chi-Square Tests
Value
Asymp. Sig. (2sided)
df
Exact Sig. (2sided)
Pearson Chi-Square
.928a
1
.335
Continuity Correctionb
.307
1
.579
Likelihood Ratio
.908
1
.341
Fisher's Exact Test
Linear-by-Linear Association
N of Valid Cases
b
.425
.913
1
.339
62
a. 2 cells (50,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 2,82.
b. Computed only for a 2x2 table
Risk Estimate
95% Confidence Interval
Value
Lower
Upper
Odds Ratio for Kategori Chol (>=
300 mg / < 300 mg)
2.159
.439
10.615
For cohort Penebalan Tunika Intima =
Abnormal
1.497
.725
3.088
For cohort Penebalan Tunika Intima =
Normal
.693
.287
1.672
N of Valid Cases
62
Exact Sig. (1sided)
.286
Jenis Kelamin * Penebalan Tunika Intima
Crosstab
Count
Penebalan Tunika Intima
Abnormal
Jenis Kelamin
Normal
Total
L
17
22
39
P
8
15
23
25
37
62
Total
Chi-Square Tests
Value
Asymp. Sig. (2sided)
df
Exact Sig. (2sided)
Pearson Chi-Square
.466a
1
.495
Continuity Correctionb
.172
1
.678
Likelihood Ratio
.470
1
.493
Fisher's Exact Test
Linear-by-Linear Association
N of Valid Cases
b
.596
.459
1
.498
62
a. 0 cells (,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 9,27.
b. Computed only for a 2x2 table
Risk Estimate
95% Confidence Interval
Value
Lower
Upper
Odds Ratio for Jenis Kelamin (L / P)
1.449
.499
4.208
For cohort Penebalan Tunika Intima =
Abnormal
1.253
.645
2.434
For cohort Penebalan Tunika Intima =
Normal
.865
.576
1.299
N of Valid Cases
62
Exact Sig. (1sided)
.341
Status usia * Penebalan Tunika Intima
Crosstab
Count
Penebalan Tunika Intima
Abnormal
Status usia
> = 55
24 /
“HUBUNGAN ASUPAN LEMAK DENGAN
KETEBALAN TUNIKA INTIMA-MEDIA ARTERI KAROTIS INTERNA
PADA PENDERITA PASCA STROKE ISKEMIK”
INSTALASI PELAKSANA : BAGIAN NEUROLOGI RSUP Dr. KARIADI SEMARANG
Persetujuan Setelah Penjelasan
(INFORMED CONSENT)
Bapak/Ibu/Sdr Yth
Anda terpilih sebagai responden penelitian yang berhubungan dengan Faktor Risiko Gizi
(Asupan lemak) dan Gaya Hidup pada pasien stroke yang anda/keluarga anda alami. Apabila
bapak/ ibu/ saudara setuju sebagai peserta penelitian maka tindakan yang akan Bapak/Ibu/Saudara
alami :
Dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik dan klinis neurologi, dengan wawancara dan
menggunakan palu refleks serta senter.
Pemeriksaan laboratorium dengan pengambilan darah.
Pemeriksaan USG Dupleks Karotis untuk menilai ketebalan dinding arteri karotis interna.
Kunjungan ke rumah untuk konfirmasi pola diet, ukuran dalam penyajian, dan hal-hal lain yang
berhubungan dengan diet, terutama diet lemak.
Penelitian ini mempunyai risiko berupa rasa sakit sewaktu dilakukan pengambilan darah.
Keuntungan Bapak/ Ibu/ Saudara ikut dalam penelitian ini adalah mengetahui dan mendapat penjelasan
tentang pola diet terutama diet lemak, dan beberapa pemeriksaan lainnya; serta ketebalan tunika intima
media arteri karotis interna sebagai faktor risiko stroke yang anda/ keluarga anda alami sehingga
dikemudian hari dapat digunakan sebagai indikator keberhasilan pengobatan yang dijalani.
Setiap data (anamnesis, pemeriksaan fisik, hasil laboratorium dan hasil USG Dupleks Karotis) dijamin
kerahasiaannya. Sebagai responden keikutsertaan dalam penelitian ini bersifat sukarela, setiap waktu
Bapak/ Ibu/ Saudara dapat mengundurkan diri dari penelitian ini tanpa mengurangi kualitas terapi yang
dijalani.
Bapak/ Ibu/ Saudara dapat menghubungi kami sebagai peneliti :
Nama
Alamat
HP
: dr. Edi Mulyanto
: Jl. Wonosari I/41 Semarang
: 081 325 451 835
Setelah mendengar dan memahami penjelasan penelitian, dengan ini saya :
Nama :..............................................................................................
Alamat : .............................................................................................
Peserta penelitian
Menyatakan
SETUJU / TIDAK SETUJU
untuk ikut sebagai responden penelitian.
Semarang, _______________
Saksi
Peneliti
(
)
(
)
(dr. Edi Mulyanto )
KUESIONER PENELITIAN
FAKTOR RISIKO GIZI, GAYA HIDUP DAN FAKTOR RISIKO LAIN DENGAN
DERAJAT ATEROSKLEROSIS PADA PASIEN PASCA STROKE ISKEMIK
PENELITIAN PAYUNG:
HUBUNGAN ASUPAN LEMAK DENGAN
ATEROSKLEROSIS (PENEBALAN IMT) ARTERI KAROTIS INTERNA
PADA PASIEN PASCA STROKE ISKEMIK
1. Nama
: ................................................................................................
2. Tgl lahir / Umur
: ................................................................................................
3. Pekerjaan
: ................................................................................................
4. Alamat
: ................................................................................................
Telpon Rumah/Hp....................................................................
5. No RM
: ...............................
Rumah Sakit
: RSUP Dr.Kariadi Semarang
KUISIONER DATA UMUM DAN KLINIK
No
1
Data
3
2. Wanita
5
1.
2.
Status Perkawinan :
1. Menikah
3. Duda
1.
3.
2. Janda
4. Tidak/belum menikah
2.
4.
Pendidikan :
1. SD
4. Universitas
1.
4.
2. SLTP
5. Tidak sekolah
2.
5.
3.
3. SLTA
4
Pekerjaan :
1. PNS / ABRI
4. Pensiunan
1.
4.
2. Pegawai Swasta
5. Tidak bekerja
2.
5.
3. Wiraswasta
6. .....................
3.
6.
MRS tgl:
Lama Perawatan (hari) :
1. < 7hr
1.
2. 7- 14 hr
2.
3.
KRS tgl:
3. > 14 hr
6
Keterangan
Jenis Kelamin :
1. Laki – laki
2
Jawaban
Penggunaan kontrasepsi hormonal :
1. Ya
2. Tidak
1.
2.
7
Hipertensi : 1. Ya
2. Tidak
1.
2.
8
DM :
1. Ya
2. Tidak
1.
2.
9
Jantung :
1. Ya
2. Tidak
1.
2.
10
COPD
1. Ya
2. Tidak
1.
2.
11
Merokok
1.
2.
> 10 batang/hr
1. Ya
2. Tidak
12
Riwayat demam 3 bulan terakhir
1. Ya
2. Tidak
1.
2.
13
Riwayat batuk lama 3 bulan terakhir
1. Ya
2. Tidak
1.
2.
14
Riwayat sakit kencing 3 bulan terakhir
1. Ya
2. Tidak
1.
2.
15
Riwayat sakit saluran cerna 3 bulan terakhir
1. Ya
2. Tidak
1.
2.
16
Riwayat sakit gondok (struma/ tiroid)
1. Ya
2. Tidak
1.
2.
17
Riwayat sakit gangguan fungsi ginjal
1. Ya
2. Tidak
1.
2.
18
Riwayat sakit gangguan fungsi hati
1. Ya
2. Tidak
1.
2.
19
Riwayat hamil
1. Ya
1.
2.
0.
2.
1.
3.
0.
2.
1.
3.
4.
2. Tidak
PEMERIKSAAN FISIK
40
Tinggi badan
41
Berat Badan
42
BMI
45
Sistolik saat kontrol di RSDK
46
Diastolik saat kontrol di RSDK
47
Nadi saat kontrol di RSDK :
48
RR saat kontrol di RSDK :
49
Suhu saat kontrol di RSDK :
50
Retinopati DM : 0. Tidak
2. Grade 2
51
Retinopati HT : 0. Tidak
1. Grade 1
(Hipertensi)
2. Grade 2 3. Grade 3
4. grade 4
1. Grade 1
3. Grade 3
4.Grade 4
PEMERIKSAAN NEUROIMEJING
53
Lokasi Hasil CT Scan (Dx Topis) : hemisfer ka
1. Kapsula interna 4. Cortex
2. putamen
5. Batang Otak
3. Thalamus
6. .....................
1.
2.
3.
4.
5.
6.
54
Lokasi Hasil CT Scan (Dx Topis : hemisfer ki
4. Kapsula interna 4. Cortex
5. putamen
5. Batang Otak
6. Thalamus
6. .....................
1.
2.
3.
4.
5.
6.
56
USG duplex Carotis Interna
..........
Ketebalan IMT :
mm
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
57
Kadar Hb (gr%) :
58
Jumlah Leukosit (per mm3) :
60
Jumlah Trombosit (per mm3) :
61
Nilai Hematokrit (gr%) :
62
Kadar Glukosa Darah Puasa (mg%) :
63
Kadar Glukosa 2 jam PP (mg%) :
64
Kadar HbA1C :
65
Kadar Total Kolesterol (mg%) :
66
Kadar Trigliserida (mg%) :
67
Kadar LDL (mg%) :
68
Kadar HDL (mg%) :
69
Apolipoprotein B
70
Asam urat :
PEMERIKSAAN PENUNJANG
72
Elektro Kardiografi (EKG)
1. Normo Sinus Rhytm (NSR) 3.Iskemik/ Infark
2. AF
4. .................
1.
2.
3.
4.
TERAPI
79
Statin selama rawat inap: 10 mg
1. Ya
2. Tidak
1.
2.
80
Statin selama rawat inap: 20 mg
1. Ya
2. Tidak
1.
2.
81
Fibrat selama rawat inap: 100 mg.
1. Ya
2. Tidak
1.
2.
82
Fibrat selama rawat inap: 200 mg
1. Ya
2. Tidak
1.
2.
83
Fibrat selama rawat inap: 300 mg
1. Ya
2. Tidak
1.
2.
Semarang, ………………
Petugas pencatat
___________________________________________ (Nama terang)
FORM FOOD FREQUENCY SEMI-QUANTITATIVE
Nama Subjek:
No. Registrasi Penelitian:
Alamat :
Tanggal Pengambilan Data:
Petugas:
No
Makanan
1
Makanan Pokok
Nasi
Ubi
Sagu
Kentang
Ubi Garut
Ubi Jalar
Singkong
Mie kuning
Mie bihun
…….
…….
2
Lauk Nabati
Tahu
Tempe
3
Lauk Hewani
Telur Ayam
Telur Bebek
Telur Asin
Telur Puyuh
Daging ayam
Ayam kulit
Daging sapi
Daging kambing
Ikan bandeng
Ikan mujaher
Ikan bawal
Ikan teri
Ikan kakap
Ikan gurame
Udang
Kepiting
Kerang
Srimping
Cumi-cumi
……
……
Estimasi
Waktu Konsumsi
… x hari
… x minggu … x bulan
URT/
makan
Makanan
No
4
Sayuran
5
Buah
6
Susu dan olahan
7
Makanan jajan
8
Minyak
Estimasi
Waktu Konsumsi
… x hari
… x minggu … x bulan
URT/
makan
HASIL PENGHITUNGAN ASUPAN MAKANAN DENGAN PROGRAM NUTRISOFT:
Ny. STYM, SUBJEK NO.62
HASIL PENGHITUNGAN ASUPAN MAKANAN DENGAN PROGRAM NUTRISOFT:
Ny. STYM, SUBJEK NO.62 (Lanjutan 1)
HASIL PENGHITUNGAN ASUPAN MAKANAN DENGAN PROGRAM NUTRISOFT:
Ny. STYM, SUBJEK NO.62 (Lanjutan 2)
LAMPIRAN CONTOH HASIL USG DUPLEK
1. Subyek no. 32 (Tn Suh)
a. Ketebalan Tunika intima-media arteri karotis interna kanan : 0,5 mm
b. Ketebalan Tunika intima-media arteri karotis interna kiri : 0,6 mm
2. Subyek No 23 (Ny. Sul)
a. Ketebalan Tunika intima media arteri karotis interna kanan : 0,8 mm
b. Ketebalan Tunika intima media arteri karotis interna kiri : 0,9 mm
Analisis Deskriptif data numerik
Statistics
Jarak Waktu
Indeks Massa
Tunika Intima
dari onset
Tubuh
Media
Usia Subjek
N
Valid
Asupan
Asupan Serat
energi
62
62
62
62
62
62
0
0
0
0
0
0
Mean
58.71
22.68
24.046
.856
8.73
1529.85
Median
57.50
18.00
23.520
.800
8.00
1542.65
54
18
20.8a
1.0
8
1454a
7.706
12.937
3.1378
.2708
3.781
210.415
Skewness
.294
1.299
.762
.337
3.876
-.083
Std. Error of Skewness
.304
.304
.304
.304
.304
.304
Kurtosis
.681
1.264
1.024
-.251
17.110
.410
Std. Error of Kurtosis
.599
.599
.599
.599
.599
.599
Minimum
36
7
17.6
.3
6
1029
Maximum
77
60
33.2
1.5
28
2011
Missing
Mode
Std. Deviation
Asupan
Cholesterol
N
Valid
percent_fat
percent_SAF
percent_
percent_
MUFA
PUFA
62
62
62
62
62
0
0
0
0
0
Mean
171.92
29.8203
14.6248
5.0210
4,6919
Median
143.60
29.8716
14.1144
4.5144
4,0419
Std. Deviation
91.309
8.83361
6.84669
2.03780
2,53139
Skewness
.929
.212
.561
.855
1,268
Std. Error of Skewness
.304
.304
.304
.304
,304
Kurtosis
.372
-.338
-.431
1.205
1,917
Std. Error of Kurtosis
.599
.599
.599
.599
,599
Minimum
36
11.98
5.07
.23
1,69
Maximum
439
48.54
33.73
11.07
13,61
Missing
Explore
Case Processing Summary
Cases
Valid
N
Missing
Percent
Tunika Intima Media
62
N
Total
Percent
100.0%
0
N
.0%
Percent
62
100.0%
Descriptives
Statistic
Tunika Intima Media
Mean
Std. Error
.856
95% Confidence Interval for
Mean
Lower Bound
.788
Upper Bound
.925
5% Trimmed Mean
.851
Median
.800
Variance
.073
Std. Deviation
.0344
.2708
Minimum
.3
Maximum
1.5
Range
1.2
Interquartile Range
.3
Skewness
Kurtosis
.337
.304
-.251
.599
Tests of Normality
a
Kolmogorov-Smirnov
Statistic
Tunika Intima Media
a. Lilliefors Significance Correction
.122
df
Shapiro-Wilk
Sig.
62
Statistic
.024
.966
df
Sig.
62
.086
Data Kategori :
Jenis Kelamin
Frequency
Valid
Percent
Valid Percent
Cumulative
Percent
L
39
62.9
62.9
62.9
P
23
37.1
37.1
100.0
Total
62
100.0
100.0
Status usia
Frequency
Valid
Percent
Valid Percent
Cumulative
Percent
> = 55
42
67.7
67.7
67.7
24
33
53.3
53.3
53.3
< = 24
29
46.7
46,7
100.0
Total
62
100.0
100.0
Skor Mod Ran Scale
Frequency
Valid
Percent
Valid Percent
Cumulative
Percent
0
9
14.5
14.5
14.5
1
49
79.0
79.0
93.5
2
4
6.5
6.5
100.0
62
100.0
100.0
Total
Riwayat Merokok
Frequency
Valid
Percent
Valid Percent
Cumulative
Percent
Ya
24
38.7
38.7
38.7
Tidak
38
61.3
61.3
100.0
Total
62
100.0
100.0
Status Obesitas
Frequency
Valid
Percent
Cumulative
Percent
Valid Percent
Obes
23
37.1
37.1
37.1
Tidak
39
62.9
62.9
100.0
Total
62
100.0
100.0
Status Hipertensi
Cumulative
Frequency
Valid
Hipertensi
Percent
Valid Percent
Percent
54
87.1
87.1
87.1
Tidak
8
12.9
12.9
100.0
Total
62
100.0
100.0
Status Diabetes Mellitus
Cumulative
Frequency
Valid
Percent
Valid Percent
Percent
DM
19
30.6
30.6
30.6
Tidak
43
69.4
69.4
100.0
Total
62
100.0
100.0
Status Dislipidemia
Cumulative
Frequency
Valid
Percent
Valid Percent
Percent
Dislipid
46
74.2
74.2
74.2
Tidak
16
25.8
25.8
100.0
Total
62
100.0
100.0
Penebalan Tunika Intima-Media
Cumulative
Frequency
Valid
Percent
Valid Percent
Percent
Abnormal
25
40.3
40.3
40.3
Normal
37
59.7
59.7
100.0
Total
62
100.0
100.0
kategori lemak total
Cumulative
Frequency
Valid
Percent
Valid Percent
Percent
>30 %
30
48.4
48.4
48.4
10 %
40
64.5
64.5
64.5
< = 10 %
22
35.5
35.5
100.0
Total
62
100.0
100.0
kategori PUFA
Cumulative
Frequency
Valid
Percent
Valid Percent
Percent
< 6%
43
69.4
69.4
69.4
> = 6%
19
30.6
30.6
100.0
Total
62
100.0
100.0
Kategori MUFA
Cumulative
Frequency
Valid
< 2%
Percent
Valid Percent
Percent
2
3.2
3.2
3.2
> = 2%
60
96.8
96.8
100.0
Total
62
100.0
100.0
Kategori Cholesterol Asupan
Cumulative
Frequency
Valid
>= 300 mg
Percent
Valid Percent
Percent
7
11.3
11.3
11.3
< 300 mg
55
88.7
88.7
100.0
Total
62
100.0
100.0
Analisis crosstab
Kategori lemak total * Penebalan Tunika Intima
Crosstab
Count
Penebalan Tunika Intima
Abnormal
kategori lemak
Normal
Total
>30 %
17
13
30
10 %
/ < = 10 %)
.538
.187
1.552
For cohort Penebalan Tunika Intima =
Abnormal
.700
.386
1.268
For cohort Penebalan Tunika Intima =
Normal
1.300
.808
2.092
N of Valid Cases
62
Exact Sig. (1sided)
.189
kategori PUFA * Penebalan Tunika Intima
Crosstab
Count
Penebalan Tunika Intima
Abnormal
kategori PUFA
Normal
Total
< 6%
15
28
43
> = 6%
10
9
19
25
37
62
Total
Chi-Square Tests
Value
Asymp. Sig. (2sided)
df
Exact Sig. (2sided)
Pearson Chi-Square
1.725a
1
.189
Continuity Correctionb
1.066
1
.302
Likelihood Ratio
1.708
1
.191
Fisher's Exact Test
Linear-by-Linear Association
N of Valid Cases
.263
1.697
b
1
.193
62
a. 0 cells (,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 7,66.
b. Computed only for a 2x2 table
Risk Estimate
95% Confidence Interval
Value
Lower
Upper
Odds Ratio for kategori PUFA (< 6% / > =
6%)
.482
.161
1.445
For cohort Penebalan Tunika Intima =
Abnormal
.663
.367
1.196
For cohort Penebalan Tunika Intima =
Normal
1.375
.816
2.317
N of Valid Cases
62
Exact Sig. (1sided)
.151
Kategori MUFA * Penebalan Tunika Intima
Crosstab
Count
Penebalan Tunika Intima
Abnormal
Kategori MUFA
Normal
< 2%
> = 2%
Total
Total
0
2
2
25
35
60
25
37
62
Chi-Square Tests
Value
Pearson Chi-Square
Continuity Correctionb
Likelihood Ratio
Asymp. Sig. (2sided)
df
Exact Sig. (2sided)
1.396a
1
.237
.202
1
.653
2.110
1
.146
Fisher's Exact Test
Linear-by-Linear Association
N of Valid Cases
b
.511
1.374
1
.241
62
a. 2 cells (50,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is ,81.
b. Computed only for a 2x2 table
Risk Estimate
95% Confidence Interval
Value
For cohort Penebalan Tunika Intima =
Normal
N of Valid Cases
Lower
1.714
62
Upper
1.384
2.123
Exact Sig. (1sided)
.352
Kategori Cholesterol * Penebalan Tunika Intima
Crosstab
Count
Penebalan Tunika Intima
Abnormal
Kategori Chol
Normal
>= 300 mg
< 300 mg
Total
Total
4
3
7
21
34
55
25
37
62
Chi-Square Tests
Value
Asymp. Sig. (2sided)
df
Exact Sig. (2sided)
Pearson Chi-Square
.928a
1
.335
Continuity Correctionb
.307
1
.579
Likelihood Ratio
.908
1
.341
Fisher's Exact Test
Linear-by-Linear Association
N of Valid Cases
b
.425
.913
1
.339
62
a. 2 cells (50,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 2,82.
b. Computed only for a 2x2 table
Risk Estimate
95% Confidence Interval
Value
Lower
Upper
Odds Ratio for Kategori Chol (>=
300 mg / < 300 mg)
2.159
.439
10.615
For cohort Penebalan Tunika Intima =
Abnormal
1.497
.725
3.088
For cohort Penebalan Tunika Intima =
Normal
.693
.287
1.672
N of Valid Cases
62
Exact Sig. (1sided)
.286
Jenis Kelamin * Penebalan Tunika Intima
Crosstab
Count
Penebalan Tunika Intima
Abnormal
Jenis Kelamin
Normal
Total
L
17
22
39
P
8
15
23
25
37
62
Total
Chi-Square Tests
Value
Asymp. Sig. (2sided)
df
Exact Sig. (2sided)
Pearson Chi-Square
.466a
1
.495
Continuity Correctionb
.172
1
.678
Likelihood Ratio
.470
1
.493
Fisher's Exact Test
Linear-by-Linear Association
N of Valid Cases
b
.596
.459
1
.498
62
a. 0 cells (,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 9,27.
b. Computed only for a 2x2 table
Risk Estimate
95% Confidence Interval
Value
Lower
Upper
Odds Ratio for Jenis Kelamin (L / P)
1.449
.499
4.208
For cohort Penebalan Tunika Intima =
Abnormal
1.253
.645
2.434
For cohort Penebalan Tunika Intima =
Normal
.865
.576
1.299
N of Valid Cases
62
Exact Sig. (1sided)
.341
Status usia * Penebalan Tunika Intima
Crosstab
Count
Penebalan Tunika Intima
Abnormal
Status usia
> = 55
24 /