FORMULIR USULAN DOSEN PEMBIMBING DISERTA

FORMULIR USULAN
DOSEN PEMBIMBING DISERTASI
1. Nama Mahasiswa

: Agus Setiawan

2. NIM

: 170121943529

3. Jenjang

: S3

4. Program Studi

: Teknologi Pendidikan

5. Tanggal Masuk

: 20 Juni 201

Dengan ini menyatakan bahwa saya:
a. Berijasah

: S2

b. Tahun Ijazah

: 2014

c. Fak./Ins./Universitas

: Prog. Pascasarjana/Universitas Sebelas Maret

Surakarta
d. Program Studi

: Pendidikan Matematika

Bekerja pada

e. Fak./Ins./Universitas

: Fak. Tarbiyah/IAIM NU Metro Lampung

f. Mulai bekerja tahun

: 2014

Status Kepegawaian
g. Belajar dengan Sponsor

: Dosen Tetap Yayasan
: Kementrian Agama RI

Nama Sponsor

: MORA Kemenag RI 2017

Alamat Sponsor

: Jl. Lapangan Banteng Barat No.3-4, Jakarta

Pusat 10710
h. Judul Skripsi/Tesis

Problem

: Eksperimentasi Model Learning Cycle 7E dengan

Posing ditinjau dari Kreativitas

Yang pernah ditulis

Belajar Matematika Siswa.
Untuk kepentingan bimbingan disertasi di Pascasarjana Universitas Negeri
Malang,
Saya mengusulkan Dosen-dosen berikut sebagai pembimbing saya:
1. Prof. Dr. I Nyoman Sudana Degeng, M.Pd.
2. Prof. Dr. Punaji Setyosari, M.Pd.,M.Ed.
3. Prof. Dr. Cholis Sa’dijah, M.Pd., M.A.

4. Dr. Henry Praherdhiono, S.Si., M.Pd.
Rencana judul disertasi saya adalah sebagai berikut: Pengaruh Collaborative

Problem Solving dan Gaya Kognitif terhadap Pemahaman Konsep dan
Kemampuan Pemecahan Masalah Siswa.
Malang, 5 Desember 2017

Mahasiswa yang bersangkutan,

(Agus Setiawan)