BapakIbu Yth, Saat ini saya sedang melakukan penelitian yang berjudul:
Lampiran 1. Lembar Penjelasan Kepada Orang Tua Bapak/Ibu Yth, Saat ini saya sedang melakukan penelitian yang berjudul:
“PENGARUH ALBENDAZOL DAN MEBENDAZOL TERHADAP PERKEMBANGAN TELUR CACING CAMBUK ” yang menyangkut masalah infeksi kecacingan pada anak. Dari penelitian-
penelitian sebelumnya, diketahui bahwa infeksi kecacingan mempunyai pengaruh
yang besar terhadap pertumbuhan maupun perkembangan anak. Infeksi
kecacingan tidak saja meningkatkan angka kesakitan, tetapi juga menyebabkan
malnutrisi dan mengganggu kemampuan belajar pada anak.Angka kejadian infeksi kecacingan di daerah tropis dan subtropis sangat tinggi,
yakni angka kejadian di Sumatera Utara sendiri mencapai 50%. Infeksi
kecacingan yang paling sering ialah infeksi oleh cacing cambuk, cacing gelang dan cacing tambang.Pencegahan dan pengobatan infeksi kecacingan terdiri dari perbaikan sanitasi,
edukasi mengenai higienitas dan pengobatan. Pengobatan yang paling baik pada
saat ini ialah dengan pemberian obat albendazol ataupun mebendazol, yang akan
memberi angka kesembuhan hampir mencapai 100%. Obat ini diketahui tidak
hanya membunuh cacing, tetapi juga larva dan telur. Sehingga pengobatan denganobat tersebut tidak hanya menyembuhkan penderita tetapi juga mencegah
terjadinya penularan infeksi cacing melalui tanah. Berdasarkan penelitian-penelitian sebelumnya, hampir tidak pernah dilaporkan efek samping setelah
pemberian obat tersebut. Efek samping yang dapat terjadi ialah ketidaknyamanan
pada perut, yang dapat dihindari dengan pemberian makan sebelum
mengkonsumsi obat. Pemberian pengobatan pada penelitian ini tidak dikutip biaya sedikitpun. Bapak/Ibu Yth. Anak dari bapak/ibu akan dijadikan sukarelawan dalam penelitianini. Untuk lebih jelasnya, anak dari bapak/ibu akan menjalani prosedur penelitian
sebagai berikut :
1. Pada hari 1, anak bapak/ibu akan dibagikan pot kosong sebagai tempat
menampung tinja dari anak bapak/ibu
2. Pada hari 2, pot tersebut akan dikumpulkan dan diperiksa terhadap infeksi
kecacingan3. Pada hari 3, anak bapak/ibu yang didapati terinfeksi oleh cacing maka akan diberi pengobatan dengan albendazol dan mebendazol dosis tunggal , setelah
sebelumnya telah diberikan snack terlebih dahulu. Pada anak bapak/ibu yang
memang positif menderita infeksi kecacingan, maka akan dibagikan kembali pot
kosong pada hari ke-6 untuk menampung tinja sebagai pemantauan terhadap efek
pengobatan tersebutPada lazimnya, penelitian ini tidak akan menimbulkan hal-hal yang berbahaya
bagi anak bapak/ibu sekalian. Namun, bila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan
selama penelitian berlangsung, yang disebabkan oleh perlakuan yang dilakukan
pada penelitian ini, bapak / ibu dapat menghubungi dr. Hendra (HP.087868533098) untuk mendapat pertolongan.
Kerjasama bapak / ibu sangat diharapkan dalam penelitian ini. Bila masih ada hal-
hal yang belum jelas menyangkut penelitian ini, setiap saat dapat ditanyakan
kepada peneliti : dr. Hendra. Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan bapak/ibu bersedia mengisi lembar persetujuan turut serta terhadap anak bapak/ibu dalam penelitian yang telah disiapkan.Medan, 2013 Peneliti, (dr. Hendra)
Lampiran 2. Lembar Persetujuan Setelah Penjelasan Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : .................................... Umur .............. tahun L / P Alamat : ............................................................................................. dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan
PERSETUJUAN untuk dilakukan pengobatan kecacingan terhadap anak saya : Nama : ...................................................... Umur .............. tahun Alamat Rumah : ............................................................................................. Alamat Sekolah : ............................................................................................. yang tujuan, sifat, dan perlunya pengobatan tersebut di atas, serta risiko yang dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya. Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
................ , .................................2013
Yang memberikan penjelasan Yang membuat pernyataan
persetujuan dr. Hendra Saksi-saksi :Tanda tangan 1. ............................................. …………… 2. ............................................. …………….
Lampiran 3. Survei Infeksi Cacing Cambuk Formulir Sekolah
Nama Sekolah : Kecamatan : Kota : Total formulir yang diperoleh : …………..dari no. ……….sampai no…………..
I. Komposisi Total murid sekolah : Jumlah kelas : Jumlah guru :
II. Sumber Air Apakah tersedia sumber air di sekolah? Ya / Tidak Tipe sumber air : Apakah sumber air dekat dengan sekolah? Ya / Tidak Tipe sumber air :
III. Sanitasi Tersedianya toilet di lingkungan sekolah Ya / Tidak Kondisi :
IV. Kesehatan Unit kesehatan terdekat : Tipe ……………….. Jarak …………………km
V. Terapi Jumlah anak diterapi untuk soil-transmitted helminthiasis :
Lampiran 4. Survei Infeksi Cacing Cambuk Formulir Murid
I. Data Pribadi No. …………………………………… Nama Sekolah……………………… Nama :
Kelas : Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan Usia : tahun bulan Tanggal Lahir : BB : kg; TB : cm Status nutrisi : Obese / Overweight / Normoweight / ringanMild malnut rition/ Moderate malnut rition / SevRinansjdjdjdjdjdere malnutrition
II. Data Parasit
I. Data Pribadi No. …………………………………… Nama Sekolah……………………… Nama :
Kelas : Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan Usia : tahun bulan Tanggal Lahir : BB : kg; TB : cm Status nutrisi : Obese / Overweight / Normoweight / Mild malnutrition/
Moderate malnutrition / Severe malnut rition
II. DATA PARASIT Pemeriksaan Feses
Telur / Slide Telur /gram (epg) Intensitas
Ringan/ Sedang/ Berat Intensitas Ringan/Sedang/ Berat Ya Tidak
Trichuris trichiura 1-999 epg 1 000-9 999 epg ≥ 10 000 epg
Parasit lain
Lampiran 5. Pemantauan Efek Samping Obat Hari Pengobatan
1
2
3
4
5
6
7 Efek samping obat Anoreksia Kaku perut Mual Muntah Mencret Sakit kepala Pusing Mengantuk Insomnia Rash Mulut kering Gatal-gatal Demam
Lampiran 6. Teknik Hapusan Tebal Kato ( Cellophane Covered Thick Smear
Technic)
A. Alat dan bahan yang diperlukan :
1. Selofan sebesar 2,5 – 3 cm
2. Larutan untuk selofan terdiri atas
- 100 bagian aguadest (6% fenol)
- 100 bagian gliserin 3. 1 bagian larutan hijau malachite 3%
4. Rendam selofan dalam larutan tersebut di atas sebelum dipakai selama 24 jam
5. Objek glass dan cover glass
6. Mikroskop
B. Cara Kerja :
1. Ambil 20 – 50 mg tinja ( sebesar kacang merah)
2. Letakkan diatas kaca benda (kaca objek), diratakan
3. Tutup dengan selofan
4. Tekan selofan dengan kaca objek hingga rata
5. Keringkan larutan yang berlebihan dengan kertas saring
6. Biarkan sediaan yang sudah selesai dibuat selama 20 – 30 menit
7. Periksa di bawah mikroskop
C. Hasil :
1. Positif (+) : Ditemuka n telur cacing
2. Negatif (-) : Tidak ditemukan telur cacing
Lampiran 7 : Surat Izin Penelitian a. Terdiri atas 6 kelurahan dan 143 Lingkungan yaitu :
b. Memiliki wilayah seluas 2182 Ha
Lampiran 8: Peta Lokasi Penelitian Kecamatan Medan Belawan :
- Kelurahan Belawan I : 31 Lingkungan • Kelurahan Belawan II : 44 Lingkungan • Kelurahan Belawan Bahari : 13 Lingkungan • Kelurahan Belawan Bahagia : 20 Lingkungan • Kelurahan Bagan Deli : 15 Lingkungan • Kelurahan Belawan Sicanang : 20 Lingkungan
c. Jumlah penduduk riil Kecamatan Belawan tahun 2012 : 111501 jiwa
N O NA MA J K U M U R B B T B H-0 O B A T M-I M-II M-III M-IV A l( E P G ) T t( E P G ) Lain (EP
8
1
9 RIS KI GIN TIN G 1 1
2
3
5
1
3
5
2
2
4
7
2
2
6
4
1
1 IRE N MA YO RA 2 7
1
4 .
4
1
1
2
6
8
1
2
4
4
8
2
4
4
2
8 RIS KI GO NA RO 1 1
2
3
2
1
4
4
3
1
9
5
2
3
1 MO 2 1
4
7
2
2
4
2
4
4
8
3
4
1
4
2 Anc
1
7
2
2
2
2
2
4
5
6
4
2
4
2
5
2
1
2
1
4
1
8
1
4
4
2
4
2
4
4
8
1
2
G) a ( E P G ) b ( E P G ) c ( E P G ) d ( E P G ) a ( E P G ) b ( E P G ) c ( E P G ) d ( E P G ) a ( E P G ) b ( E P G ) c ( E P G ) d ( E P G ) a ( E P G ) b ( E P G ) c ( E P G ) d ( E P G )
3
6
4
1
3 RIS KI EKS TR A 1 9
2
7
1
3
1
8
8
4
2
4 FRA NSI SC O 1 7
1
5
1
1
2
4
2
6
1
2
1 RAJ U AL DI 1 8
2
1
2
7
2
2
4
8
4
3
4
8
2 AR MA ND O 1 7
1
1
1
1
2
3
4
8
5 AB DI JAY A 1 1
1
2
8
2
4
1
2
2
4
4
8
4
1
9
6
2
4
9
6
7 IND AH PR ATI WI 2 8
2
3
4
4 Anc ylos tom a(55 2)
2
6 GA DIS NO
2
8
1
3
2
2
1
6
2
VIT AS ARI 2 1
6
2
3
3
1
3
5
2
8
8
8
2
1 NA LIS A
2
4 .
5
1
2
2
2
4
7
2
1
8 DIA NA PA NG GA BE AN 2 8
9 PR ONI KA BA NJA R 2 8
2
4 .
5
1
2
4
4
8
1
2
1
8
1
6 RID O SYA HP UT RA 1 1
1
3 .
5
1
3
5
7
2
2
7 ALP
2
IND ON TA SET
IA WA N 1 8
1
9
1
5
2
4
4
8
6
1
8
4
2
4
4
8
9
6
2
4
2
9
4
6
2
1 MA RTI NU 1 8
2
2
1
2
9
1
2
8
4
2
8
2
6
4
2
2 MO NA TAS YA 1 9
3
1
3
5
6
4
4
7
2
1
9
4
4 Anc ylos tom a(48 )
2
2
4
1
1
4
1
1
1
2 Anc ylos tom a(48 )
2
1
3 AD ELI TA SAS
ILIA 2 9
2
1 .
5
1
4
1
5
8
4
1
2
1
1
4 CLA RA TAS SYA 2 7
2 .
3
4
1
4
6 .
5
4
4
8
2
5
6 ylos tom a(48 )
2
4
4
9
4
4
1
2 RA SKI TA 2 1
3
5
1
2
9
7
5
1
8
4
2
4
8
4
1
4
8
4
8
2
7
1
2
7
2
7
2
7
2
2
4
4
8
1
4
2
8
2
9
6
4
8
4
8
2
4
4
5
2
4
4
8
2
4
1
5 RA PID O AR DIA NS ON 1 8
1
9 .
2
S CH RIS TO PER
4
6
9
1
2
2
1
2
8
3
1
4
4
4
8
3 NO
VIR A SA
VIR A 2 1
7
8
3
2
1
2
4
2
4
2
4
4
4
2
9 AG UST
IN DE AR DO 2 1
2
3
7
1
2
1
1 .
6
4
7
2
4
8
7
2
2
2
2 Anc ylos tom a(24
4
2
4
4
8
2
4
2
2
3
5
3
1
4
1
8
8
8
6
2
1 HE ND RI FER 1 1
1
1
3
1
3
2
4
3
2
8
1
2
4 KA RE N
1
3
6
4
8 Anc ylos tom a(24 )
2
2
INK A 2 9
5 .
2
1
1
7
4
6
3
2
5
3
8 Anc ylos tom a(96 )
4
2 AN DI SU RA NT A 1 9
2
5
1
2
6
7
4
IRI NG 2 1
1
9
2 Anc ylos tom a(24 )
1
2
4
2
3 DE WI YA NI SE MB
1
2
5
7
2
3
4
1
4
1
1
6 O.v erm icul aris( 24)
2
2
2
8 PA RLI ND UN GA N 1 1
2
2
9
1
3
7 EN DA NG PRI MS A 2 1
1
2
4
5 LEO NA RD O 1 8
2
3
1
2
4
8
6
4
4
8
2
2
6 RIO ED WA RD 1 8
1
9
1
1
4
NA ND O 0)
1
4
8
4
8
3
8 JE MN Y TRI DES 1 1
1
3
1
3
1
3
6
2
8
5
7
6 Anc ylos tom a(24 )
1
9
6
2
4
4
8
4
8
4
4
4
3
6 DA NIE L YO HE NI 1 1
2
2
7
1
3
2
8
8
6
2
4
2
7 HE RU HE ND RIA WA N 1 8
2
2
4
1
1
1
1
7
2
8
3
8
4 Anc ylos tom a(72 )
2
2
4
8
IAN JOV 1 1
1
2
1
4
5
6
5
5
2 Anc ylos tom a(10 56)
2
4
2 IRD
1
2 .
2
9
1
3
5
2
4
1
2
4
2
4
2
5
2
8
4
4
8
4
8
3
9 NIC O FRA NSI SC O 1 1
2
3
1
1
3
2
2
2
1 EMI YA SIN UH AJI 2 9
4
2
4 TE O DE GA 1 7
1
9 .
5
1
1
4
2
4
1
4
3
6
3
1
4
2 Anc ylos tom a(48 )
1
3
1
6
8
2
1
6
2
4
4
4
4
1
7
5
2
2
1
6
2
4
9
6
2
8
9
1
5
2 FEB Y DES TIA NI 2 1
1
3
1
4
3
1
2
2
3
3 MA STA SIN UK AB AN 2 1
1
2
1
3
2
5
9
6
1
3
4 AR GA TO HA P 1 1
1
2
8
1
2
7
6
6
1
2
2
9
1
2
3
6
2
4
2
1
6
7
9
2
8
4
4
8
1
8
1
4
4
2
4
9
3
6
8 Anc ylos tom a(50 4)
8
1
4
2
4
8
1
1
5
2
1
4
4
1
8
2
3
3
1
2
3
5 AN DR E WI RA 1 9
2
3
1
2
8
8
7
3
6
4
AN
4
1
9
6
9
6
2
4
1
2
8
7
1
2
2
4
9
6
9
6
5 JEN
2 Anc ylos tom a(48 )
8
1
4
4
1
2
2
4
7
2
4
8
9 ELI A RO SA 2 1
8
1
3
8
1
4
4
1
9
4
ITA LAS MA 2 1
2
2
2
2 JES SIC A KRI STI N 2 1
1
2
9
1
3
2
8
4
5
1
3 RIS KI RAF AEL 1 1
2
3
1
1
4
2
1
2
5
2 O.v erm icul aris( 24)
5 .
2
5
1
2
9
2
4
1
4
8
8
7
4
8
5
1 GA BRI EL NIK O 1 7
1
2
1
1
2
6
2
7
4
6 FEB Y FLO RE N 2 8
3
8
1
4
3
2
4 Anc ylos tom a(24 )
1
4
2
INA FEB RIA N 2 1
4 .
5
1
2
4
2
6
4
1
1
5 AN GEL
4
4 DES
3 TIA RA JOR EN A 2 1
3
1
3
4
4
8
1
4
I PU TRI SIN AG A 2 8
4
2
6
1
2
4
4
5
6
2
4
1
8
1
4
4
8
4
8
4
8 BER NA RD PA RD HO 1 1
3
4
4
4
8
1
2
2
9
6
7
2
4
2
2
4
4
7 AD E RIC AR DO 1 8
2
3
1
2
3
5
4
1
4
6
2
4
8
4
8
2
4
7
2
9
1
5
2
6
4
8
1
4
4
2
4
2
6
4
9
6
6
2
4
2
1
6
6
2 BE NI AR TA 1 8
2
3
1
2
2
8
4
3
9
2
1
2
4
2
4
6 DE NI 2 8
2
2 .
5
1
2
9
3
6
6
1
1 HE NN Y MO NA LIS A 2 8
2
4
1
2
1
1
2
2
4
1
7
2
7
8
2
4
1
9
1
1
3
2
8
8
4
8
1
1
4
7
6
2
1
4
4
7
2
7
2
1
2
7
2
9
4 AM ELI A 2 8
4
6
1
4
2
2
4
2
4
4
8
6
3 AD E
IR MA 2 8
2
3
1
2
8
6
2
4
7
2
1
2
4
2
4
2
4
4
4
4 GU NA WA N BA STI AN 1 1
8
9
1
3
2
4
8
2
4
1
3
8
4
2
8
6 SE MI RN A DEL FIA NA 2 1
3
1
2
3
8
4
5
5
2
4
8
7
6
2
5
2
4
2
4
5
1
4
2
1
4
4
1
8
1
2
2
2
4
2
4
5
5 DE BO RA BA RU S 2 1
2
5
2
1
3
5
9
6
8
4
2
1
2
5 .
5
1
2
5
1
6