Form Bantuan Mengikuti Seminar 2013

Form Bantuan Mengikuti Seminar/Konferensi Nasional
atau Internasional
Sekolah Ilmu dan Teknologi Hayati

1
.
2
.
3
.
4
.
5
.

6
.

7
.

Nama Pengusul

:

Kelompok Keahlian

:

Judul Makalah

:

Pengarang Makalah

:

Jenis Seminar

:

Detail Seminar
a. Nama Seminar
b. Tanggal
Pelaksanaan
c. Tempat
Pelaksanaan
d. Penyelengara
Seminar
Perjalanan
a. Tanggal
Keberangkatan
b. Tanggal Tiba Di
Bandung

a. Seminar Nasional
Dalam Kota
Luar Kota
Bandung
Bandung
b. Seminar Internasional (Dilaksanakan

Dalam Negri)
Dalam Kota
Luar Kota
Bandung
Bandung
c. Seminar Internasional (Dilaksanakan
Di Luar Negri)
Asia Tenggara
Asia Pasifik
Amerika/Eropa/Afrik
a

:
:
:
:

:
:

Bandung,
Pengusul,
(…………………………………………………
)
NIP.
Persetujuan,

Mengetahui,
Ketua KK …………………
(…………………………………………………
)
NIP.

Wakil Dekan Bidang Akademik
Dr. Pingkan Aditiawati
NIP. 1958091011986012001
Tanggal :
Catatan :

Wakil Dekan Bidang Sumberdaya

Dr. Endah Sulistyawati
NIP. 196911191995122001

Tanggal :
Catatan :