peraturan bupati 2012 24
!
"# $%
$ ) " *
$ '*'"
'( *
!
,
!
&'( $
) % " ) *' ) &
( % +
, ( &%'$
, %
&
$
'"
( % +
$ ) " *
)+ & $ * ,
*'%-
"#
' *'$
)+ & $ * , %
(
$
)
( + %
*'%-
.!
*
$
+
"#
$)',
* ($
+ %
,
0 ,
*'$
!
,
0
&% ,'
,
7!
,
0
,1$* &
,
-
,
&
&
( % +
$ ( ,
$% $ ( &%' , *'&
$% $ ,
'( *
&, ) &$
( &*
, %
"'&'/
,
& *'&
'( *
&
% $,
'( *
$'
!
&$
+ %
1 1&
2
"'
32
& "0
& "
'( *
& " )*
# 41 5 $ &* 1 1&
1 )'
-
6
1 1& 3
"'
"'
0 ,
1 1& 7
& * "
& " )
& ( $ % * & $" & ,
"'
6-
2!
,
8!
,
0 ,
&$1* $ -
)
"'&'/
*'%
*'%!
0 ,
, %
,
1
333
*
"'
,
( &%'
* *
*
*
, %
*
*
*
& $* $
* *
* % " ,' "
0 ,
1 1&
1 1& 7
%1%
"'
$'
3 * *
,'(-
1 1&
"'
3
72
*
*
9!
,
0 ,
) " * -
6!
1 1&
78
"'
& *'&
& * " 1 1& 7
* (
'%
&% $' +
32
1 1&
7
,
2-
3!
& *'&
! :
+ %
!
& *'&
: ?
* &* *'
&, ) &$
*'!
) %
> ?
&, ) &$
5
! % $
'
! % $ & *
.! % $ & *
)( % +
& *
"')')
"')')
+
%
$ & *
&) % - ,
!
3
* &, &
* )
> ?
&, ) &$
5
! % $
'
! % $ *
.! % $ *
,! % $ *
! % $ *
/! % $ *
! % $ *
"! % $ *
! % $ *
5! % $ *
)( % +
*
"')')
"')')
"')')
"')')
"')')
"')')
"')')
"')')
"')')
+
%
$
*
* &, &
* )
, "+ $*
%
,
,
$'% * ,
%
%
,'
* -,
& *& !
+ $*
,'
-
,
1&1$
-
B
) %2
> ?
> ?
%
$ , ( * ,) %
)+ & $ *!
(
%$
) . & ( &1&
>7?
(
*
%
$
& $
1% "
& *
* ' &
%$
% $ & *
" &') &
*'$
+
*'$
& * "
,
+
,
& * "
+ %
& $
') " !
+ %
& $
& "
& # * 5 %
& # *
* '
, ( *
(,
%
$
') " !
B
) %8
% $ " &')
! %1$ ) !
'
,
.! (& ) &
,! ( & % * - ,
!$ *
!
'" ( &)+ & *
&'
-
) %9
> ?
1$ ) $%
> ?
$
>7?
$ " &') ) )'
,
& * "
& " , ( *
'*'"
( % +
$ ) " *
* *'
( ,
+ * > ? ,
$% $
)* )
( &') "
* '(
%1$ ) ,
+ * > ? *,
& * " *
#
)*
&
.
* * &'
*'& ( &)
,
& )1(
+
&
$%
,','$!
&% $'!
$ ) )'
,
( &)
&
$% $ )
,
$)',
$
&% $' ' *'$ $% $ ( &') "
* '
&* *' +
" +
% +
$ &+ #
)
& * " * &) '*!
4
) %6
> ?
%
$
&
> ?
,) %
'
,
& $
( ,
* ( **
%
$ " &')
( & *'&
( &' ,
>7?
'
$%
, %
(
) ' 1&
% 5'*!
'"
0' ,
'
+
% * ' ' * $ &5 %
( &)+ & *
+
( &
+ !
$ ) " *
&% $'!
( &" * $
/' ) $
&
( % +
) &* ( &% ,'
* &
)'$ ( + ,
. . *
%
$
,
*, $
$'
) )'
,
$ ', "
$ ) %
*
$ ,
1&
')
,
$0
) %3
> ?
'
! &'
! &'
.! &'
,! &'
! &'
/! $
! &'
> ?
$% $ ( %
) , $ * * &, &
( , /* & :&'
*'
'$1 )'%* ) ,1$* &,
)*& ) * , $ / &
)&
, : =C- ,
%
) )' $ '*'"
( % +
&)+ & *
) )' ,
&'
,
( & *'&
'
( &' ,
* )
!
)
0' ,
,
+
$)', ( ,
&% $'!
+ * > ?
) %
> ?
> ?
& ) &
$% $ * &, &
!
)* % )
&!
)* % ) % )*& $.!
)* % ) ) &$'% ) ',
,! ) &
(
%1%
%
! ( .
"
,
(
/!
'% ) ' *'$ $%
! (& ) &
%
) )'
& ) &
)
* &( % " & ,
&/'
* )
& "'%
$+
$ '*'"
,
) ,
$
+ %
$ &
& $
& # *
(- ,
!
$)', ( ,
$!
+ * > ? " &') , %
$
,
) %
> ?
%
$ " &') , %
, ) )' ,
$ (
,
5
( & % *
)( % +
+
5
,) ,
, &$ !
1
,) +
> ?
>7?
& % *
,) ,
" &')
'"
( &)+ & *
, & ,
( &' ,
0' ,
'
* & ( ,
1
,) )
)* , &
'*'
$ % & ) ) &*
+
&% $'!
,
$)', ( ,
+ * > ?
$ ) %
*
) &*
) )' ,
$ * *'
$
( &;
( & % *
, ) ' *'$ $ ( *
& "
% * ) " &') &, ) &$
,$ )
(
, )!
$
,
1) )
) %
> ?
(
%
$
% $ $1 ( *
$
& *
) ) )'
> ?
(
%
)( ) % ) +
*
>7?
(
$% $ )
&'( $
(
'
( % +
!
, % " ) 1&
,1$* &
5 ) $% $ + !
* ' ,1$* &
, % " ) 1&
,1$* & )( ) % )
% $ $1 ( * ) ) )' ,
5 ) $%
,
$)', ( ,
$% $ ,
&
5 #
+
* ' ,1$* &
$ + !
+ * > ? ,
$ ( )
+ * > ?
( % $)
) % 7
> ?
*
$% $ * &, & , & *
1 $ ) " * !
*
> ?
) %
5
,) )
( % +
,
$!
$%
,) *
$)', ( ,
$ ) " *
+ * > ? " &')
,
%
,
, *
( *
) %
> ?
,1$* & ,
> ?
,) ( ,
%
,1$* & )( ) % ) , &
+
, &$
,
( %
>7?
%
*
> ?
,) ( ,
% $ & *
: * ' ,1$* &
!
$
*
, ( *
( % $)
( % +
$
)
*
( %
) , $ * * &, & , &
>,' ? 1&
( %
) , $ * * &, & , &
>) *'? 1&
0
)
)( ) % ) ) ) )'
5 ) ( % +
+ $ 2 >%
? 1&
,1$* & )( ) % )!
( $ &5 $
, )!
1$* & * ' ,1$* &
)
% $ $1 ( * ) ) * % "
,
5 )( % +
+
,
,1$* & ,
:
* ' ,1$* &
)
,
$)', ( ,
+ * >7? " &')
$'* ( , , $
* ' ( % *"
) )'
&$
1% " $% $!
>2? 4 ) $' % / $ ) ,
5' % " *
$ ) " *
%
) &* *
1
$ ) " *
, ) )' $
,
5 ) $% $ )
* &. *' , %
(&
+
&'( $
* , $ * &( ) "$
, &
& *'&
'( *
!
6
) % 2
> ?
> ?
* ( *
(& $* $ * '
&% $'!
$ ) " *
;
$ &5
+
) )'
$ &5 ( , $% $ # 5
( & *'&
( &' ,
0' ,
%$
;
+
* ( *
$ ) " *
+
$ &5 , $% $ " &')
$ &5 ) )'
,
)* , & (&1/ ) )* , & (&1) ,'& 1( & ) 1 % )* , & ( % +
* $ (&1/ )
"1&
* " $ ( )
'*
$
$ ( *
,
$ ) %
*
( ) !
>7?
* (
%
$ ,% &
( $ &5 $
*
$ ) " *
# &
&
, $ %' &$
1% "
)
B
D
) % 8
> ?
> ?
>7?
> ?
>2?
* ( $%
'( * !
#
,, %
(
&
$ ( ,
)$
( %
> ?) * % "
( %
$ # 5
)
%$
;
( %
&5
, ( * & $1
) $ ) " *
'" ( &)+ & *
,
;
(
+ %
&
)
+
,
)
&5
& *$
;
, ) , &
$)',
( ,
+ *
> ?
!
)
( %
& *$
& $1
)*& ) ,
* $ )!
)
,
$)', ( ,
) " * !
, )
) * % "
+ *
%
$
*'$
, ( *$
;
( 1"1
5'$
( & 1"1
;
( + %
&
$% $ , %
(&
( &)+ & *
,
)*& )
)
& $'*
! /1*1$1( $* ( , &
,
') " ,
( &' "
+ $ .' % ' *'$
$ (
%$
( &1&
! /1*1$1(
,1$* & +
5 % $
(& $* $.! /1*1$1( ;
' ,! /1*1$1( , * * ) %
$ ( ( 1"1 : (
% $! /1*1$1(
= ( 1"1 :(
%$,
* '
,
') " /! )'& * $ * &
& .
$ '( *
>
?! (&1(1) % )*', $ % + $
( + %
&
$% $
% ('* )*&'$*'&
1&
) ) $ (
'&')
*
$ ) " *
) &
,
(& ) &
,
( & % *
) &* ( % +
+
, &$
+
)', " , ) "$
1% "
( %
)
) " * "! '$* " $ $ (
%$
* ' (
'
*
" * ' ;
(
'
'
' *'$ ( + %
&
$
*
% $ (& , * ' )'& *
( &5 5
$1 *& $
% ) %
2 >%
? * "'
+
+ #
'
' *'$ ( + %
&
$
* -
7
! ,1$'
%
$'
" ,'( ) )'
$ * *'
( &' ,
0' ,
+
&% $'5! , * $ *
,
'&
*' )$! & $1
, ) , & ')$ )
) ) * ( *%! )'& * ( &5 5
$ &5 )
(
%1%
%
" 5$
(
%1%
%
" + , % $)
$
1% " ( " $ $ * ! )'& * ( & + *
$ )
'(
>) *'? 1)+ ,' ,
>) *'?
+
, $ * "'
( (
1)+ ,' ,
( %
$1% "
&)
$'* ! )'& * ( & + *
)
'( *' ,'$ ,
( *'" * &" , ( $ * *'
( & *'&
( &' ,
0' ,
+
&% $' ,
)
'( , $
$
) $) 1! )'& * ( & + *
)
'(
%
$ ( )'& * ; $ &5
* ' ; (& $* $
*
$ ) " *
%
+
$ &5 ( %
%
* 7 >* ? '%
) * % "
, * & *$
+ ; ( + %
&
$% $(! )'& * ( & + *
$ )
'(
% $)
$
( , *
,
(
&
% (1&
( + $ * (1* ) %
,
) )' ( & *'&
( &' ,
0' ,
+
&% $'E! )'& * ( & + *
$ )
'(
)
(
( ,'$'"
, %
(
( &
) % "
$ ) " *
, ( ,'$'"
) * ( * +
, $ * "' '$'"&! ,
" %1$ ) ,
,
"
'
-,
)! " ) % (
& $)
$' % * )
& +
'" )+ & * +
)"
&% $'>8?
&)+ & *
(&
'( *
!
* $ ) ( + %
+
&'( $
&
$%
$ )
* , $ * &( ) "$
* &. *'
( ,
, &
& *'&
>9? ; ( + %
&
$% $ )
,
$)', ( ,
+ * > ?
&% $'
) %
2 >%
? * "'
,
, ( * , ( &( 5
,
5'$
( & 1"1
) %
*0%
* + 7 >* ? '%
)
%'
"
)
)
&% $' ;
+ !
>6?
>3?
*'$ ; (
* &. *' , %
, &
& *'&
+ %
&
(&
'( *
!
$% $ )
+
*'$ ( & 1"1
;
( + %
( ,
+ * >2? * &. *' , %
* &( ) "$
, &
& *'&
'( *
,
&'( $
&
(&
!
$%
B+
$ )
$ ) " *
+
$)', ( ,
+ * > ?
* , $ * &( ) "$
,
&'( $
$)',
*, $
B
) % 9
> ?
% $
+ %
& $
(& @ * / $'& * / ,
& "
( % +
% * * /!
8
&) / * (&1 1* /
> ?
% +
& # *5 %
$ ) " *
)
,
(,
& # *
$)', ( ,
: * '
+ * > ? , %
!
>7?
%
$ +
+ %
& $
( % +
>,' ('%'"
+ , $
,1$* & ) &* *
$ ) " *
%
) )'
$1 ( * ) $% $ +
) * () * & , , * ( *>
> ?
1$* & )
,
,1$* & )( ) % ) ) )' ,
>2?
% +
1&? ,
1( & ) !
1( & ) ( ,
'
$)', ( ,
+ * >7? ( ,
$1 ( * ) $% $!
%
$
$
*
( *? 5
" &')
$ '*'"
,
?!
%
$
*
, % "
* & * ) ( , 1( & ) &
')
>
? %1$ % ( ,
(
*'$
&
>1( & )
* ( *
) % 6
> ?
% $+
+ %
& $
( % +
& # *
( " &')
+ , $
! &'
& # *
(+
'" ( &)+ & * ! * ( * * ,'& ( )
( %
) , $ * 2 >%
? ,
( %
+ $
>) ('%'"? ' ".! *
,),
$ ( & # *
+
) )' 5' % " ,
$' % / $ ) + ,! *
; $ / &
)
%) $ ) " *
,
*
$ ) " *
, :
* '*
1 $ ) " *
%
) )' ,
$ '*'" ! , ('& ; - ,
/! ( % +
% 1& *1& ' $% $ (& *
!
> ?
% +
& # *
>* ? " & !
(( ,
%
$"
+ , ( * , % $'$
( %
%
7
) % 3
> ?
> ?
%
$, ( *
&;
(
%
+ %
1& *1& '
& $
$%
( % +
$* & *
%
1& *1& '
& ) ,
( &;
>7?
%
% 1& *1& ' $% $
%$ ) &
$
('
( % +
% " $& * &
,
$% $ (& *
$ % 1& *1& ' )
" &')
% $ ; ) )' ( & *'&
( &' ,
> ?
&)+ & *
% 1& *1& '
+
&% $'!
$%
$ , % $)
$
$%
$!
$%
$ + !
(& ) &
$ *
,
( &)+ & *
% 1& *1& '
,
$)', ( ,
+ * > ?
0' ,
+
&% $'!
) )'
( &' ,
0' ,
) %
> ?
% $
+ %
&'
/ &
) +
$ / &
)
+
& $
(
%1%
,
( % +
, % $)
$
1% " (1* $ & ,
% $ $1 ( * ) ,
$ #
9
$ / &
)
: * ' *
!
% %'
* $ )
> ?
%1%
> ? ' *'$
>7?
,
%
( % +
$ / &
)
$ *
" &') , % $)
'
/ &
) )
& ) (, & *
,
,)+
)
$
,
$)', ( ,
1% " (1* $ &!
$)', ( ,
+ *> ?"
$ &5 ( , $% $ +
+ , ( *
&)
$'*
+ *
% +
!
) %
%
!
!
.!
,!
!
/!
!
"!
!
5!
&$
( % +
$ ) " *
$% $ &$ # 5
&$
( % +
+
& '*' ,
'*
$
$ ( *
* &
$ ( )
) )'
,
)* , & (&1/ )
)* , &
( % +
,
)* , & (&1) ,'& 1( & ) 1 %&$
( % +
# * , &'& * $ ( , ( )
) )'
,
$
('
( % +
+ * (
* '
'$ * &% " , "'%'
* '
, "'%'$
$ ( *
/
) %( &1% " ( &) *'5'
* ) *' , $
+
$
, % $'$
>
?+ %
& $
& $
, )% $)
$
) )*
&'5'$ 1% $ $
( )
+
&* *
,
)* , & (&1/ ) ,
* $ ) &* ( & *'&
( &' ,
0' ,
+
&% $'"1&
* " $0" $ ( ) % $)
$
$ , %
'*' ,
$ , %
+
&, ) &$
( & *'&
( &' ,
0' ,
+
&% $'% $ ( & *'&
* & %,
)* , & (&1) ,'& 1( & ) 1 %- ,
% $)
$
(&1 &
& * " ,
,
$ ) " *
$ ) . &
& 1 %
'('
) 1 %!
) %
& $% $ # 5
!
)
( (
$% $!
' * , /* & *
,) ,
*
$ ) " *
%
+
$% $
) &*
1 1& '& *
,
)*& ) >
? ,
'& * ;
>
? * ' '& * ;
&5 >
? ) )' $' % / $ ) + - ,
.!
% $)
$
( . * *
,
( % (1&
( + $ *0( + $ *
$ ( ,
)
) " *
, %
&
$ ( % $)
(&1 &
) )' ( & *'&
( &' ,
0' ,
+
&% $'!
+ %
$ &5 ,
& $* $
* &* *'
& * "
B
) % 7
A )%* ) ( % +
$ ) " *
,$ , ) & +
* % "
%$
;
( + %
&
)
%'
, * * ($
+
& *'&
'( *
)" , ( *
+ %
& $
$
*
+ )
( ,
"
)
)
&% $' ; ,
) % 5'* + " &')
+ )' $
,
& *'&
'( *
!
10
<
) %
%0" % +
" %0" % +
) " *
,
%' , *'& , %
& *'&
'( *
&) / * * $ ) , *'& % " % 5'* ,
: * ' & *'&
( %
) &5
!
) ( 5
& *'&
( %
*'&
)
) % 2
& *'&
'( *
& ) * ( 1&
'( *
,
'%
(
&% $' ( , *
* "' +
( *
+ , %
% , * * ($
& * "$
&*
(
& "
!
' ,
'( *
* * ($
( , *
**,
' ,
( , *
$
,
%3
*'%
& *
**,
Salinan sesuai dengan aslinya
KEPALA BAGIAN HUKUM
Ttd
ANDHY SOELYSTYO,S.H.,M.Hum
Penata Tingkat I (III/d)
NIP.196402191986031023
11
,
%3
& *'&
*'%!
*'%
& *
!"
%
&
'
$
.
"# " # "
)$
)$
"&! &
"
)$
"
( "
'
*
&
"
&
*
$"
,-*
*
,-*
" /
1
#
($ + #
$"
,-*
$"
,-*
" /
0
#
$"
,-*
$"
,-*
$"
,-*
*
$"
2
3
!$
"
&
4 "
,-*
,
,-*
,
,-*
,
,-*
,-*
,-*
,-*
,-*
,-*
,-*
,-*
,-*
,
,
,
&
&
+
& +
6
& +
#
& &
'
$
'
4
$ + #
# ( &'# +
# !$
"
5 &'
!'
($" $" '
5 &'
$"
"# " # "
&
"
'
7
" /
!
.
)$
)$
)$
"
"
" 5! &
)$
"
&! & &
(' '+
,-*
,-*
+'&'&
,-*
,-*
,-*
,-*
&
. $"
8
&
*
&
$"
# "
!
&! &
& &
7
( "( #
,-*
$"
,-*
,-*
,-*
,-*
. $"
,-*
$"
1
0
" /
1
" /
2
#
3
!$
,-*
$"
,-*
$"
,-*
1 $"
,-*
,-*
,-*
,-*
$"
,-*
$"
,-*
. $"
,-*
$"
,-*
,-*
,-*
,-*
,-*
,-*
,-*
,-*
,-*
,-*
,-*
,-*
,-*
,
,-*
,-*
,-*
,-*
,
,-*
,
,-*
,
,-*
,
$"
*
5 &'
(' '+
#
+'&'&
"
&
4 "
$ + #
#
( &'# + #
!$
"
5 &'
(' '+
($" $" '
&
&
& +
#$ " 4 "
+
6
.
5 &'
! 7
" #$$ &
5 &'
(' '+
& +
#&
0
#
&" &
"
,-*
$"
,
9 + "'& #
*
9 + "'& #
#
9 ($ + # - #
8
#
2
5
)
5
& "
#
!" & "
#
'
5 "
#
" & "
$
" "
" /
" /
! " #
: +
! " & !
#
"& #
.
' &
&" &
'
! # 4 "
"'
'
'
! " & "'
$ &' &
(
+
0
8
& " !$
&
# 7 # (' #
'
+ &
# !
#! " " & #
"
! &
! +7
:' '!
!
#
'
( ( '# "
(
>
!
A?
(&
D 0#
+
'
!
#
'# +
"
8 ( "& +8 ( "/ "
"
8 #
'# +
# ( "& +
# # =
&
!
( ( & & "
- '&8 #
($:$"
"('
# "
( +
7
' 8
4
*
.
# "
! : + 7
:' '!
+
4 &
&
!
:':
#
" 7
"
(&
&
0#
'
+'&'&
(#
#
! 7
#'
( "&
8
: # #
#
$"?
'
" /
>
'
" /
#
! " /
4 &
.
(
7
*
"'
& + ( & # :':
! "
& " & & ' ! > ' $: = ? &
&'+' &
" . @ A
' ! "
" # &
$ (
"$
' #
: "
7
'+
&7 "
(
#
! "
!
#&7
&'# + # & "
'
#& !
! #
! 7
& " !'
:
#
! "
!
# & " ( + # +' ' # ( "& +
# " # " + ; "
'('+8 & & ( +
'#
( "' # # & 4 &
'#& "
#
"
& " & & #
(" &
& +' &
#
6
"
(
7
+
&8 $ !
& #
7
7
+ "'& # & #
!'
"
/ %
"
'
(
"
$
:
"
$
#
"
($" $" '
"
/
!
"
! " /
(
"
( # +
$"
:
"
($" $" '
#
A
7
"
" /
;
# & &'
/
"
!
7
'
>(
# #$
& # "+
#
/
( +
" /
"
!! "
7
?
# "'"
*
#
# '
)
7
;
55
(
:
#
4
;'"
# & &'
# & & &'
'
'
#
! " '"
'
; &8
! "' #
$(
$ !
*' #
"
& #
7
A
8
)
)5
+ "'&
" & "! :
#
! !$"
& "! # 4 "
! &
& "
#
& " $(
!$"
('
! 7
!$"
! 7
( "!$
&
-I ( +
!$"
:
#
! !$"
& &'
(' '+
+ "'&
&
&&
"
#&7
(
( *$(
/
( "
7
& "
'
"
#
(
"
8
#
7
A
5
J
E
IZIN PENYELENGGARAAN KLINIK TIPE PRATAMA
Nomor :
Berdasarkan :
1.
2.
3.
Peraturan Daerah Kabupaten Bantul Nomor 16 Tahun 2007 tentang Pembentukan Organisasi
Dinas Daerah di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Bantul sebagaimana diubah beberapa kali
terakhir dengan Peraturan Daerah Kabupaten Bantul Nomor 21 Tahun 2011;
Keputusan Bupati Bantul Nomor 179 Tahun 2010 tentang Pelimpahan Sebagian Kewenangan di
Bidang Perizinan Kesehatan kepada Kepala Dinas Perijinan KabupatenBantul.
Peraturan Bupati Bantul Nomor 25 tahun 2012 tentang Penyelenggaraan Klinik di Kabupaten
Bantul;
(dasar hukum menyesuaikan ketentuan yang berlaku).
Mengizinkan :
Nama Klinik
Jenis Klinik
Alamat Klinik
No. Telp
Nama Pemilik
Alamat Pemilik
Nomor Izin Gangguan
No Rekomendasi
:
:
:
:
:
:
:
:
Denganketentuan :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Melakukan kegiatan sesuai dengan izin yang diberikan;
Melakukan kerjasama pengelolaan limbah;
Tunduk dan patuh terhadap ketentuan peraturan perundangan yang berlaku dan sanggup dikenaisanksi;
Melakukan kegiatan pelayanan kesehatan sesuai standar teknis kesehatan;
Melaksanakan fungsi sosial penyelenggaraan pelayanan kesehatan;
Menciptakan rasa nyaman, aman dan membina hubungan harmonis dengan lingkungan setempat;
Memasang papan nama pada tempat yang mudah dibaca dan diketahui oleh umum;
Melaporkan kegiatan pelayanan kesehatan secara berkala kepada Kepala Dinas Kesehatan;
Izin ini berlaku sampai dengan habisnya masa berlaku Izin Gangguan;
Proses penerbitan izin ini tidak dikenai retribusi.
PadaTanggal
Dikeluarkan di
:
:
Kab. Bantul
KepalaDinasPerijinan
Kab. Bantul
NamaKepalaDinas
NIP.
8
IZIN PENYELENGGARAAN KLINIK TIPE UTAMA
Nomor :
Berdasarkan :
Peraturan Daerah Kabupaten Bantul Nomor 16 Tahun 2007 tentang Pembentukan Organisasi
1.
Dinas Daerah di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Bantul sebagaimana diubah dengan
Peraturan Daerah Kabupaten Bantul Nomor 09 Tahun 2009;
Keputusan Bupati Bantul Nomor 179 Tahun 2010 tentang Pelimpahan Sebagian Kewenangan di
2.
Bidang Perizinan Kesehatan kepada Kepala Dinas Perijinan KabupatenBantul.
3.
Peraturan Bupati Bantul Nomor 25 tahun 2012 tentang Penyelenggaraan Klinik di Kabupaten
Bantul;
(dasar hukum menyesuaikan ketentuan yang berlaku).
Mengizinkan :
Nama Klinik
Jenis Klinik
Alamat Klinik
No. Telp
Nama Pemilik
Alamat Pemilik
Nomor Izin Gangguan
No Rekomendasi
:
:
:
:
:
:
:
:
Denganketentuan :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Melakukan kegiatan sesuai dengan izin yang diberikan;
Melakukan kerjasama pengelolaan limbah;
Tunduk dan patuh terhadap ketentuan peraturan perundangan yang berlaku dan sanggup dikenaisanksi;
Melakukan kegiatan pelayanan kesehatan sesuai standar teknis kesehatan;
Melaksanakan fungsi sosial penyelenggaraan pelayanan kesehatan;
Menciptakan rasa nyaman, aman dan membina hubungan harmonis dengan lingkungan setempat;
Memasang papan nama pada tempat yang mudah dibaca dan diketahui oleh umum;
Melaporkan kegiatan pelayanan kesehatan secara berkala kepada Kepala Dinas Kesehatan;
Izin ini berlaku sampai dengan habisnya masa berlaku Izin Gangguan;
Proses penerbitan izin ini tidak dikenai retribusi.
PadaTanggal
Dikeluarkan di
:
:
Kab. Bantul
KepalaDinasPerijinan
Kab. Bantul
NamaKepalaDinas
NIP.
8
#
9
G
J
)
5
E
$ $"
!"
>& '? (
"+
" $+$
#
6
7
"
"
-
! # E+
!
)
E
)
&
";
+$"
( "
('!
'
8
#
# ( / +
;'
"
! " $+$
#
.
$ $"
!$
$ $"
0
I
"'& +
K
.
$ $"
#"
-
!$
"'& +
$ $" #
-
$ "&
I
0
!
1
& +
-
' +
$ $"
-
K
$ $"
!$
10
#
& (
6
7
( " '
"
.
!
%
!
&
5. %
' ' - +'&'&
&!
7
" /
"&
-
!L >
?
!"
M$ $:$!7
!
#"
M$ $:$!7
!
$+$
. 5'"
( #
"
"$!$&
0
;
:
& '#7
'
'& + (
( "(
' ( #
('!
7
7
!
7
#& +
+-(
!
'
)
' ('
&
&'"
& +
& / &
0>
?
+'
1 )$ '
2
$
$
# & # "
3 5'"
!
5'"
&
)
+ $
. )
+
&
& +
58 #
+'
#
'#
! '+
&
'! #
&
!
& &'
'!
&
#
'
! " '"
"
!$"
&
#
!
#'&'
#
'
& (
# #'&' &
"+ # !
!
(
! 8#
+'
!
!
)'&'
'
0 5'"
' & (
)
! " $+$
'
7
7
"7
# ('
&+( "
7 8
7
( "
'
7 #/
#
"& ('
"
*' #
&
! " $+$
"
! "' #
#' #
&
" &
" 7
' #'
#
&
+
$&7
$ +
'!
&
! " 7
! "
5
( "
&
!$
5'"
'!
7
! " 7
!
(
!
&
*' #
7
&&
'!
#' #
! " 7
! "' #
&
&
$&7
5'"
6 !
'&
" 7
!
!
'
& (
#
#
(
'
" 7 8 #
! (
#
"8
# '
'#
( "& #
'
& &'
#
# : ('
! " '"
'
'8
$+$ 8
Materai
6.000,-
( ………..........…………......…..)
11
+ "
E
( "
#
# ( / +
NNNNNNNNNNNNNNNNN
NNNNNNNNNNNNNNNNN
5
'!
'
; / (
"
-
L
NNNNNNNNNNNNNNNN
NNNNNNNNNNNNNNNN
)
7
"
-
( +/ #
)
!)'*
! " 7
!+
"
L
! "#"$
! "!
7
% &'
+
+
# ('
(
)'*
#!
#
+
+
% &'
(
#,) - $#.'
& &'
*
+ ,#
-
,
'+ 7
! !
&
# "
!'
' 8 NNNNNNNN
'
; / (
NNNNNNNNNNNNNNN
!
$&7
+'
#'NNNNNNNNN
!
12
5
+'
$ + NNNNN
E
( "
#
# ( / +
NNNNNNNNNNNNNNNNN
NNNNNNNNNNNNNNNNN
5
'!
'
; / (
"
-
L
NNNNNNNNNNNNNNNN
NNNNNNNNNNNNNNNN
)
"
7
#
!#.
)
!+
'
+
( +/
#
7
"
L
+ ,
/
! " 7
!'
+
+
*
# ('
!
$#. , +
#
#.- + ! ,# #
'
! + ,# ,
& &'
'+ 7
!
.
'
!#.
,'
!
&
# "
' 8 NNNNNNNN
' ; / (
NNNNNNNNNNNNNNN
13
E
( "
#
# ( / +
NNNNNNNNNNNNNNNNN
NNNNNNNNNNNNNNNNN
5
'!
'
; / (
"
-
L
NNNNNNNNNNNNNNNN
NNNNNNNNNNNNNNNN
)
7
"
-
, !
'# # - + #.$ ,
!+
#
7
"
L
! "# #
)
( +/
! " 7
!#. 0
*
*
$#,#.1 !
"$
2 &$
(
&
# "
3
# ('
#
& &'
'+ 7
!
!
!'
' 8 NNNNNNNN
'
; / (
NNNNNNNNNNNNNNN
14
E
( "
#
# ( / +
NNNNNNNNNNNNNNNNN
NNNNNNNNNNNNNNNNN
5
'!
'
; / (
"
-
L
NNNNNNNNNNNNNNNN
NNNNNNNNNNNNNNNN
)
7
%
# ,'
+
5
# 1 +
,#'#-
)
!+
! " 7
!'
( +/
,
&
!# +
+
'#'
,# #
#"$
'! '
!#
# ('
."
!).
!# * ,
!) # '
4
!#+ , -
+ !#+ , -
'
+
'# #"!
#
"
!#." '
-
4
& &'
+'
#'& NNNNNNNNNN
!#
'+ 7
!
!
&
# "
' 8 NNNNNNNN
' ; / (
> NNNNNNNNNNNNNN ?
NNNNNNNNNNNNNNN
8
#
15
"# $%
$ ) " *
$ '*'"
'( *
!
,
!
&'( $
) % " ) *' ) &
( % +
, ( &%'$
, %
&
$
'"
( % +
$ ) " *
)+ & $ * ,
*'%-
"#
' *'$
)+ & $ * , %
(
$
)
( + %
*'%-
.!
*
$
+
"#
$)',
* ($
+ %
,
0 ,
*'$
!
,
0
&% ,'
,
7!
,
0
,1$* &
,
-
,
&
&
( % +
$ ( ,
$% $ ( &%' , *'&
$% $ ,
'( *
&, ) &$
( &*
, %
"'&'/
,
& *'&
'( *
&
% $,
'( *
$'
!
&$
+ %
1 1&
2
"'
32
& "0
& "
'( *
& " )*
# 41 5 $ &* 1 1&
1 )'
-
6
1 1& 3
"'
"'
0 ,
1 1& 7
& * "
& " )
& ( $ % * & $" & ,
"'
6-
2!
,
8!
,
0 ,
&$1* $ -
)
"'&'/
*'%
*'%!
0 ,
, %
,
1
333
*
"'
,
( &%'
* *
*
*
, %
*
*
*
& $* $
* *
* % " ,' "
0 ,
1 1&
1 1& 7
%1%
"'
$'
3 * *
,'(-
1 1&
"'
3
72
*
*
9!
,
0 ,
) " * -
6!
1 1&
78
"'
& *'&
& * " 1 1& 7
* (
'%
&% $' +
32
1 1&
7
,
2-
3!
& *'&
! :
+ %
!
& *'&
: ?
* &* *'
&, ) &$
*'!
) %
> ?
&, ) &$
5
! % $
'
! % $ & *
.! % $ & *
)( % +
& *
"')')
"')')
+
%
$ & *
&) % - ,
!
3
* &, &
* )
> ?
&, ) &$
5
! % $
'
! % $ *
.! % $ *
,! % $ *
! % $ *
/! % $ *
! % $ *
"! % $ *
! % $ *
5! % $ *
)( % +
*
"')')
"')')
"')')
"')')
"')')
"')')
"')')
"')')
"')')
+
%
$
*
* &, &
* )
, "+ $*
%
,
,
$'% * ,
%
%
,'
* -,
& *& !
+ $*
,'
-
,
1&1$
-
B
) %2
> ?
> ?
%
$ , ( * ,) %
)+ & $ *!
(
%$
) . & ( &1&
>7?
(
*
%
$
& $
1% "
& *
* ' &
%$
% $ & *
" &') &
*'$
+
*'$
& * "
,
+
,
& * "
+ %
& $
') " !
+ %
& $
& "
& # * 5 %
& # *
* '
, ( *
(,
%
$
') " !
B
) %8
% $ " &')
! %1$ ) !
'
,
.! (& ) &
,! ( & % * - ,
!$ *
!
'" ( &)+ & *
&'
-
) %9
> ?
1$ ) $%
> ?
$
>7?
$ " &') ) )'
,
& * "
& " , ( *
'*'"
( % +
$ ) " *
* *'
( ,
+ * > ? ,
$% $
)* )
( &') "
* '(
%1$ ) ,
+ * > ? *,
& * " *
#
)*
&
.
* * &'
*'& ( &)
,
& )1(
+
&
$%
,','$!
&% $'!
$ ) )'
,
( &)
&
$% $ )
,
$)',
$
&% $' ' *'$ $% $ ( &') "
* '
&* *' +
" +
% +
$ &+ #
)
& * " * &) '*!
4
) %6
> ?
%
$
&
> ?
,) %
'
,
& $
( ,
* ( **
%
$ " &')
( & *'&
( &' ,
>7?
'
$%
, %
(
) ' 1&
% 5'*!
'"
0' ,
'
+
% * ' ' * $ &5 %
( &)+ & *
+
( &
+ !
$ ) " *
&% $'!
( &" * $
/' ) $
&
( % +
) &* ( &% ,'
* &
)'$ ( + ,
. . *
%
$
,
*, $
$'
) )'
,
$ ', "
$ ) %
*
$ ,
1&
')
,
$0
) %3
> ?
'
! &'
! &'
.! &'
,! &'
! &'
/! $
! &'
> ?
$% $ ( %
) , $ * * &, &
( , /* & :&'
*'
'$1 )'%* ) ,1$* &,
)*& ) * , $ / &
)&
, : =C- ,
%
) )' $ '*'"
( % +
&)+ & *
) )' ,
&'
,
( & *'&
'
( &' ,
* )
!
)
0' ,
,
+
$)', ( ,
&% $'!
+ * > ?
) %
> ?
> ?
& ) &
$% $ * &, &
!
)* % )
&!
)* % ) % )*& $.!
)* % ) ) &$'% ) ',
,! ) &
(
%1%
%
! ( .
"
,
(
/!
'% ) ' *'$ $%
! (& ) &
%
) )'
& ) &
)
* &( % " & ,
&/'
* )
& "'%
$+
$ '*'"
,
) ,
$
+ %
$ &
& $
& # *
(- ,
!
$)', ( ,
$!
+ * > ? " &') , %
$
,
) %
> ?
%
$ " &') , %
, ) )' ,
$ (
,
5
( & % *
)( % +
+
5
,) ,
, &$ !
1
,) +
> ?
>7?
& % *
,) ,
" &')
'"
( &)+ & *
, & ,
( &' ,
0' ,
'
* & ( ,
1
,) )
)* , &
'*'
$ % & ) ) &*
+
&% $'!
,
$)', ( ,
+ * > ?
$ ) %
*
) &*
) )' ,
$ * *'
$
( &;
( & % *
, ) ' *'$ $ ( *
& "
% * ) " &') &, ) &$
,$ )
(
, )!
$
,
1) )
) %
> ?
(
%
$
% $ $1 ( *
$
& *
) ) )'
> ?
(
%
)( ) % ) +
*
>7?
(
$% $ )
&'( $
(
'
( % +
!
, % " ) 1&
,1$* &
5 ) $% $ + !
* ' ,1$* &
, % " ) 1&
,1$* & )( ) % )
% $ $1 ( * ) ) )' ,
5 ) $%
,
$)', ( ,
$% $ ,
&
5 #
+
* ' ,1$* &
$ + !
+ * > ? ,
$ ( )
+ * > ?
( % $)
) % 7
> ?
*
$% $ * &, & , & *
1 $ ) " * !
*
> ?
) %
5
,) )
( % +
,
$!
$%
,) *
$)', ( ,
$ ) " *
+ * > ? " &')
,
%
,
, *
( *
) %
> ?
,1$* & ,
> ?
,) ( ,
%
,1$* & )( ) % ) , &
+
, &$
,
( %
>7?
%
*
> ?
,) ( ,
% $ & *
: * ' ,1$* &
!
$
*
, ( *
( % $)
( % +
$
)
*
( %
) , $ * * &, & , &
>,' ? 1&
( %
) , $ * * &, & , &
>) *'? 1&
0
)
)( ) % ) ) ) )'
5 ) ( % +
+ $ 2 >%
? 1&
,1$* & )( ) % )!
( $ &5 $
, )!
1$* & * ' ,1$* &
)
% $ $1 ( * ) ) * % "
,
5 )( % +
+
,
,1$* & ,
:
* ' ,1$* &
)
,
$)', ( ,
+ * >7? " &')
$'* ( , , $
* ' ( % *"
) )'
&$
1% " $% $!
>2? 4 ) $' % / $ ) ,
5' % " *
$ ) " *
%
) &* *
1
$ ) " *
, ) )' $
,
5 ) $% $ )
* &. *' , %
(&
+
&'( $
* , $ * &( ) "$
, &
& *'&
'( *
!
6
) % 2
> ?
> ?
* ( *
(& $* $ * '
&% $'!
$ ) " *
;
$ &5
+
) )'
$ &5 ( , $% $ # 5
( & *'&
( &' ,
0' ,
%$
;
+
* ( *
$ ) " *
+
$ &5 , $% $ " &')
$ &5 ) )'
,
)* , & (&1/ ) )* , & (&1) ,'& 1( & ) 1 % )* , & ( % +
* $ (&1/ )
"1&
* " $ ( )
'*
$
$ ( *
,
$ ) %
*
( ) !
>7?
* (
%
$ ,% &
( $ &5 $
*
$ ) " *
# &
&
, $ %' &$
1% "
)
B
D
) % 8
> ?
> ?
>7?
> ?
>2?
* ( $%
'( * !
#
,, %
(
&
$ ( ,
)$
( %
> ?) * % "
( %
$ # 5
)
%$
;
( %
&5
, ( * & $1
) $ ) " *
'" ( &)+ & *
,
;
(
+ %
&
)
+
,
)
&5
& *$
;
, ) , &
$)',
( ,
+ *
> ?
!
)
( %
& *$
& $1
)*& ) ,
* $ )!
)
,
$)', ( ,
) " * !
, )
) * % "
+ *
%
$
*'$
, ( *$
;
( 1"1
5'$
( & 1"1
;
( + %
&
$% $ , %
(&
( &)+ & *
,
)*& )
)
& $'*
! /1*1$1( $* ( , &
,
') " ,
( &' "
+ $ .' % ' *'$
$ (
%$
( &1&
! /1*1$1(
,1$* & +
5 % $
(& $* $.! /1*1$1( ;
' ,! /1*1$1( , * * ) %
$ ( ( 1"1 : (
% $! /1*1$1(
= ( 1"1 :(
%$,
* '
,
') " /! )'& * $ * &
& .
$ '( *
>
?! (&1(1) % )*', $ % + $
( + %
&
$% $
% ('* )*&'$*'&
1&
) ) $ (
'&')
*
$ ) " *
) &
,
(& ) &
,
( & % *
) &* ( % +
+
, &$
+
)', " , ) "$
1% "
( %
)
) " * "! '$* " $ $ (
%$
* ' (
'
*
" * ' ;
(
'
'
' *'$ ( + %
&
$
*
% $ (& , * ' )'& *
( &5 5
$1 *& $
% ) %
2 >%
? * "'
+
+ #
'
' *'$ ( + %
&
$
* -
7
! ,1$'
%
$'
" ,'( ) )'
$ * *'
( &' ,
0' ,
+
&% $'5! , * $ *
,
'&
*' )$! & $1
, ) , & ')$ )
) ) * ( *%! )'& * ( &5 5
$ &5 )
(
%1%
%
" 5$
(
%1%
%
" + , % $)
$
1% " ( " $ $ * ! )'& * ( & + *
$ )
'(
>) *'? 1)+ ,' ,
>) *'?
+
, $ * "'
( (
1)+ ,' ,
( %
$1% "
&)
$'* ! )'& * ( & + *
)
'( *' ,'$ ,
( *'" * &" , ( $ * *'
( & *'&
( &' ,
0' ,
+
&% $' ,
)
'( , $
$
) $) 1! )'& * ( & + *
)
'(
%
$ ( )'& * ; $ &5
* ' ; (& $* $
*
$ ) " *
%
+
$ &5 ( %
%
* 7 >* ? '%
) * % "
, * & *$
+ ; ( + %
&
$% $(! )'& * ( & + *
$ )
'(
% $)
$
( , *
,
(
&
% (1&
( + $ * (1* ) %
,
) )' ( & *'&
( &' ,
0' ,
+
&% $'E! )'& * ( & + *
$ )
'(
)
(
( ,'$'"
, %
(
( &
) % "
$ ) " *
, ( ,'$'"
) * ( * +
, $ * "' '$'"&! ,
" %1$ ) ,
,
"
'
-,
)! " ) % (
& $)
$' % * )
& +
'" )+ & * +
)"
&% $'>8?
&)+ & *
(&
'( *
!
* $ ) ( + %
+
&'( $
&
$%
$ )
* , $ * &( ) "$
* &. *'
( ,
, &
& *'&
>9? ; ( + %
&
$% $ )
,
$)', ( ,
+ * > ?
&% $'
) %
2 >%
? * "'
,
, ( * , ( &( 5
,
5'$
( & 1"1
) %
*0%
* + 7 >* ? '%
)
%'
"
)
)
&% $' ;
+ !
>6?
>3?
*'$ ; (
* &. *' , %
, &
& *'&
+ %
&
(&
'( *
!
$% $ )
+
*'$ ( & 1"1
;
( + %
( ,
+ * >2? * &. *' , %
* &( ) "$
, &
& *'&
'( *
,
&'( $
&
(&
!
$%
B+
$ )
$ ) " *
+
$)', ( ,
+ * > ?
* , $ * &( ) "$
,
&'( $
$)',
*, $
B
) % 9
> ?
% $
+ %
& $
(& @ * / $'& * / ,
& "
( % +
% * * /!
8
&) / * (&1 1* /
> ?
% +
& # *5 %
$ ) " *
)
,
(,
& # *
$)', ( ,
: * '
+ * > ? , %
!
>7?
%
$ +
+ %
& $
( % +
>,' ('%'"
+ , $
,1$* & ) &* *
$ ) " *
%
) )'
$1 ( * ) $% $ +
) * () * & , , * ( *>
> ?
1$* & )
,
,1$* & )( ) % ) ) )' ,
>2?
% +
1&? ,
1( & ) !
1( & ) ( ,
'
$)', ( ,
+ * >7? ( ,
$1 ( * ) $% $!
%
$
$
*
( *? 5
" &')
$ '*'"
,
?!
%
$
*
, % "
* & * ) ( , 1( & ) &
')
>
? %1$ % ( ,
(
*'$
&
>1( & )
* ( *
) % 6
> ?
% $+
+ %
& $
( % +
& # *
( " &')
+ , $
! &'
& # *
(+
'" ( &)+ & * ! * ( * * ,'& ( )
( %
) , $ * 2 >%
? ,
( %
+ $
>) ('%'"? ' ".! *
,),
$ ( & # *
+
) )' 5' % " ,
$' % / $ ) + ,! *
; $ / &
)
%) $ ) " *
,
*
$ ) " *
, :
* '*
1 $ ) " *
%
) )' ,
$ '*'" ! , ('& ; - ,
/! ( % +
% 1& *1& ' $% $ (& *
!
> ?
% +
& # *
>* ? " & !
(( ,
%
$"
+ , ( * , % $'$
( %
%
7
) % 3
> ?
> ?
%
$, ( *
&;
(
%
+ %
1& *1& '
& $
$%
( % +
$* & *
%
1& *1& '
& ) ,
( &;
>7?
%
% 1& *1& ' $% $
%$ ) &
$
('
( % +
% " $& * &
,
$% $ (& *
$ % 1& *1& ' )
" &')
% $ ; ) )' ( & *'&
( &' ,
> ?
&)+ & *
% 1& *1& '
+
&% $'!
$%
$ , % $)
$
$%
$!
$%
$ + !
(& ) &
$ *
,
( &)+ & *
% 1& *1& '
,
$)', ( ,
+ * > ?
0' ,
+
&% $'!
) )'
( &' ,
0' ,
) %
> ?
% $
+ %
&'
/ &
) +
$ / &
)
+
& $
(
%1%
,
( % +
, % $)
$
1% " (1* $ & ,
% $ $1 ( * ) ,
$ #
9
$ / &
)
: * ' *
!
% %'
* $ )
> ?
%1%
> ? ' *'$
>7?
,
%
( % +
$ / &
)
$ *
" &') , % $)
'
/ &
) )
& ) (, & *
,
,)+
)
$
,
$)', ( ,
1% " (1* $ &!
$)', ( ,
+ *> ?"
$ &5 ( , $% $ +
+ , ( *
&)
$'*
+ *
% +
!
) %
%
!
!
.!
,!
!
/!
!
"!
!
5!
&$
( % +
$ ) " *
$% $ &$ # 5
&$
( % +
+
& '*' ,
'*
$
$ ( *
* &
$ ( )
) )'
,
)* , & (&1/ )
)* , &
( % +
,
)* , & (&1) ,'& 1( & ) 1 %&$
( % +
# * , &'& * $ ( , ( )
) )'
,
$
('
( % +
+ * (
* '
'$ * &% " , "'%'
* '
, "'%'$
$ ( *
/
) %( &1% " ( &) *'5'
* ) *' , $
+
$
, % $'$
>
?+ %
& $
& $
, )% $)
$
) )*
&'5'$ 1% $ $
( )
+
&* *
,
)* , & (&1/ ) ,
* $ ) &* ( & *'&
( &' ,
0' ,
+
&% $'"1&
* " $0" $ ( ) % $)
$
$ , %
'*' ,
$ , %
+
&, ) &$
( & *'&
( &' ,
0' ,
+
&% $'% $ ( & *'&
* & %,
)* , & (&1) ,'& 1( & ) 1 %- ,
% $)
$
(&1 &
& * " ,
,
$ ) " *
$ ) . &
& 1 %
'('
) 1 %!
) %
& $% $ # 5
!
)
( (
$% $!
' * , /* & *
,) ,
*
$ ) " *
%
+
$% $
) &*
1 1& '& *
,
)*& ) >
? ,
'& * ;
>
? * ' '& * ;
&5 >
? ) )' $' % / $ ) + - ,
.!
% $)
$
( . * *
,
( % (1&
( + $ *0( + $ *
$ ( ,
)
) " *
, %
&
$ ( % $)
(&1 &
) )' ( & *'&
( &' ,
0' ,
+
&% $'!
+ %
$ &5 ,
& $* $
* &* *'
& * "
B
) % 7
A )%* ) ( % +
$ ) " *
,$ , ) & +
* % "
%$
;
( + %
&
)
%'
, * * ($
+
& *'&
'( *
)" , ( *
+ %
& $
$
*
+ )
( ,
"
)
)
&% $' ; ,
) % 5'* + " &')
+ )' $
,
& *'&
'( *
!
10
<
) %
%0" % +
" %0" % +
) " *
,
%' , *'& , %
& *'&
'( *
&) / * * $ ) , *'& % " % 5'* ,
: * ' & *'&
( %
) &5
!
) ( 5
& *'&
( %
*'&
)
) % 2
& *'&
'( *
& ) * ( 1&
'( *
,
'%
(
&% $' ( , *
* "' +
( *
+ , %
% , * * ($
& * "$
&*
(
& "
!
' ,
'( *
* * ($
( , *
**,
' ,
( , *
$
,
%3
*'%
& *
**,
Salinan sesuai dengan aslinya
KEPALA BAGIAN HUKUM
Ttd
ANDHY SOELYSTYO,S.H.,M.Hum
Penata Tingkat I (III/d)
NIP.196402191986031023
11
,
%3
& *'&
*'%!
*'%
& *
!"
%
&
'
$
.
"# " # "
)$
)$
"&! &
"
)$
"
( "
'
*
&
"
&
*
$"
,-*
*
,-*
" /
1
#
($ + #
$"
,-*
$"
,-*
" /
0
#
$"
,-*
$"
,-*
$"
,-*
*
$"
2
3
!$
"
&
4 "
,-*
,
,-*
,
,-*
,
,-*
,-*
,-*
,-*
,-*
,-*
,-*
,-*
,-*
,
,
,
&
&
+
& +
6
& +
#
& &
'
$
'
4
$ + #
# ( &'# +
# !$
"
5 &'
!'
($" $" '
5 &'
$"
"# " # "
&
"
'
7
" /
!
.
)$
)$
)$
"
"
" 5! &
)$
"
&! & &
(' '+
,-*
,-*
+'&'&
,-*
,-*
,-*
,-*
&
. $"
8
&
*
&
$"
# "
!
&! &
& &
7
( "( #
,-*
$"
,-*
,-*
,-*
,-*
. $"
,-*
$"
1
0
" /
1
" /
2
#
3
!$
,-*
$"
,-*
$"
,-*
1 $"
,-*
,-*
,-*
,-*
$"
,-*
$"
,-*
. $"
,-*
$"
,-*
,-*
,-*
,-*
,-*
,-*
,-*
,-*
,-*
,-*
,-*
,-*
,-*
,
,-*
,-*
,-*
,-*
,
,-*
,
,-*
,
,-*
,
$"
*
5 &'
(' '+
#
+'&'&
"
&
4 "
$ + #
#
( &'# + #
!$
"
5 &'
(' '+
($" $" '
&
&
& +
#$ " 4 "
+
6
.
5 &'
! 7
" #$$ &
5 &'
(' '+
& +
#&
0
#
&" &
"
,-*
$"
,
9 + "'& #
*
9 + "'& #
#
9 ($ + # - #
8
#
2
5
)
5
& "
#
!" & "
#
'
5 "
#
" & "
$
" "
" /
" /
! " #
: +
! " & !
#
"& #
.
' &
&" &
'
! # 4 "
"'
'
'
! " & "'
$ &' &
(
+
0
8
& " !$
&
# 7 # (' #
'
+ &
# !
#! " " & #
"
! &
! +7
:' '!
!
#
'
( ( '# "
(
>
!
A?
(&
D 0#
+
'
!
#
'# +
"
8 ( "& +8 ( "/ "
"
8 #
'# +
# ( "& +
# # =
&
!
( ( & & "
- '&8 #
($:$"
"('
# "
( +
7
' 8
4
*
.
# "
! : + 7
:' '!
+
4 &
&
!
:':
#
" 7
"
(&
&
0#
'
+'&'&
(#
#
! 7
#'
( "&
8
: # #
#
$"?
'
" /
>
'
" /
#
! " /
4 &
.
(
7
*
"'
& + ( & # :':
! "
& " & & ' ! > ' $: = ? &
&'+' &
" . @ A
' ! "
" # &
$ (
"$
' #
: "
7
'+
&7 "
(
#
! "
!
#&7
&'# + # & "
'
#& !
! #
! 7
& " !'
:
#
! "
!
# & " ( + # +' ' # ( "& +
# " # " + ; "
'('+8 & & ( +
'#
( "' # # & 4 &
'#& "
#
"
& " & & #
(" &
& +' &
#
6
"
(
7
+
&8 $ !
& #
7
7
+ "'& # & #
!'
"
/ %
"
'
(
"
$
:
"
$
#
"
($" $" '
"
/
!
"
! " /
(
"
( # +
$"
:
"
($" $" '
#
A
7
"
" /
;
# & &'
/
"
!
7
'
>(
# #$
& # "+
#
/
( +
" /
"
!! "
7
?
# "'"
*
#
# '
)
7
;
55
(
:
#
4
;'"
# & &'
# & & &'
'
'
#
! " '"
'
; &8
! "' #
$(
$ !
*' #
"
& #
7
A
8
)
)5
+ "'&
" & "! :
#
! !$"
& "! # 4 "
! &
& "
#
& " $(
!$"
('
! 7
!$"
! 7
( "!$
&
-I ( +
!$"
:
#
! !$"
& &'
(' '+
+ "'&
&
&&
"
#&7
(
( *$(
/
( "
7
& "
'
"
#
(
"
8
#
7
A
5
J
E
IZIN PENYELENGGARAAN KLINIK TIPE PRATAMA
Nomor :
Berdasarkan :
1.
2.
3.
Peraturan Daerah Kabupaten Bantul Nomor 16 Tahun 2007 tentang Pembentukan Organisasi
Dinas Daerah di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Bantul sebagaimana diubah beberapa kali
terakhir dengan Peraturan Daerah Kabupaten Bantul Nomor 21 Tahun 2011;
Keputusan Bupati Bantul Nomor 179 Tahun 2010 tentang Pelimpahan Sebagian Kewenangan di
Bidang Perizinan Kesehatan kepada Kepala Dinas Perijinan KabupatenBantul.
Peraturan Bupati Bantul Nomor 25 tahun 2012 tentang Penyelenggaraan Klinik di Kabupaten
Bantul;
(dasar hukum menyesuaikan ketentuan yang berlaku).
Mengizinkan :
Nama Klinik
Jenis Klinik
Alamat Klinik
No. Telp
Nama Pemilik
Alamat Pemilik
Nomor Izin Gangguan
No Rekomendasi
:
:
:
:
:
:
:
:
Denganketentuan :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Melakukan kegiatan sesuai dengan izin yang diberikan;
Melakukan kerjasama pengelolaan limbah;
Tunduk dan patuh terhadap ketentuan peraturan perundangan yang berlaku dan sanggup dikenaisanksi;
Melakukan kegiatan pelayanan kesehatan sesuai standar teknis kesehatan;
Melaksanakan fungsi sosial penyelenggaraan pelayanan kesehatan;
Menciptakan rasa nyaman, aman dan membina hubungan harmonis dengan lingkungan setempat;
Memasang papan nama pada tempat yang mudah dibaca dan diketahui oleh umum;
Melaporkan kegiatan pelayanan kesehatan secara berkala kepada Kepala Dinas Kesehatan;
Izin ini berlaku sampai dengan habisnya masa berlaku Izin Gangguan;
Proses penerbitan izin ini tidak dikenai retribusi.
PadaTanggal
Dikeluarkan di
:
:
Kab. Bantul
KepalaDinasPerijinan
Kab. Bantul
NamaKepalaDinas
NIP.
8
IZIN PENYELENGGARAAN KLINIK TIPE UTAMA
Nomor :
Berdasarkan :
Peraturan Daerah Kabupaten Bantul Nomor 16 Tahun 2007 tentang Pembentukan Organisasi
1.
Dinas Daerah di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Bantul sebagaimana diubah dengan
Peraturan Daerah Kabupaten Bantul Nomor 09 Tahun 2009;
Keputusan Bupati Bantul Nomor 179 Tahun 2010 tentang Pelimpahan Sebagian Kewenangan di
2.
Bidang Perizinan Kesehatan kepada Kepala Dinas Perijinan KabupatenBantul.
3.
Peraturan Bupati Bantul Nomor 25 tahun 2012 tentang Penyelenggaraan Klinik di Kabupaten
Bantul;
(dasar hukum menyesuaikan ketentuan yang berlaku).
Mengizinkan :
Nama Klinik
Jenis Klinik
Alamat Klinik
No. Telp
Nama Pemilik
Alamat Pemilik
Nomor Izin Gangguan
No Rekomendasi
:
:
:
:
:
:
:
:
Denganketentuan :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Melakukan kegiatan sesuai dengan izin yang diberikan;
Melakukan kerjasama pengelolaan limbah;
Tunduk dan patuh terhadap ketentuan peraturan perundangan yang berlaku dan sanggup dikenaisanksi;
Melakukan kegiatan pelayanan kesehatan sesuai standar teknis kesehatan;
Melaksanakan fungsi sosial penyelenggaraan pelayanan kesehatan;
Menciptakan rasa nyaman, aman dan membina hubungan harmonis dengan lingkungan setempat;
Memasang papan nama pada tempat yang mudah dibaca dan diketahui oleh umum;
Melaporkan kegiatan pelayanan kesehatan secara berkala kepada Kepala Dinas Kesehatan;
Izin ini berlaku sampai dengan habisnya masa berlaku Izin Gangguan;
Proses penerbitan izin ini tidak dikenai retribusi.
PadaTanggal
Dikeluarkan di
:
:
Kab. Bantul
KepalaDinasPerijinan
Kab. Bantul
NamaKepalaDinas
NIP.
8
#
9
G
J
)
5
E
$ $"
!"
>& '? (
"+
" $+$
#
6
7
"
"
-
! # E+
!
)
E
)
&
";
+$"
( "
('!
'
8
#
# ( / +
;'
"
! " $+$
#
.
$ $"
!$
$ $"
0
I
"'& +
K
.
$ $"
#"
-
!$
"'& +
$ $" #
-
$ "&
I
0
!
1
& +
-
' +
$ $"
-
K
$ $"
!$
10
#
& (
6
7
( " '
"
.
!
%
!
&
5. %
' ' - +'&'&
&!
7
" /
"&
-
!L >
?
!"
M$ $:$!7
!
#"
M$ $:$!7
!
$+$
. 5'"
( #
"
"$!$&
0
;
:
& '#7
'
'& + (
( "(
' ( #
('!
7
7
!
7
#& +
+-(
!
'
)
' ('
&
&'"
& +
& / &
0>
?
+'
1 )$ '
2
$
$
# & # "
3 5'"
!
5'"
&
)
+ $
. )
+
&
& +
58 #
+'
#
'#
! '+
&
'! #
&
!
& &'
'!
&
#
'
! " '"
"
!$"
&
#
!
#'&'
#
'
& (
# #'&' &
"+ # !
!
(
! 8#
+'
!
!
)'&'
'
0 5'"
' & (
)
! " $+$
'
7
7
"7
# ('
&+( "
7 8
7
( "
'
7 #/
#
"& ('
"
*' #
&
! " $+$
"
! "' #
#' #
&
" &
" 7
' #'
#
&
+
$&7
$ +
'!
&
! " 7
! "
5
( "
&
!$
5'"
'!
7
! " 7
!
(
!
&
*' #
7
&&
'!
#' #
! " 7
! "' #
&
&
$&7
5'"
6 !
'&
" 7
!
!
'
& (
#
#
(
'
" 7 8 #
! (
#
"8
# '
'#
( "& #
'
& &'
#
# : ('
! " '"
'
'8
$+$ 8
Materai
6.000,-
( ………..........…………......…..)
11
+ "
E
( "
#
# ( / +
NNNNNNNNNNNNNNNNN
NNNNNNNNNNNNNNNNN
5
'!
'
; / (
"
-
L
NNNNNNNNNNNNNNNN
NNNNNNNNNNNNNNNN
)
7
"
-
( +/ #
)
!)'*
! " 7
!+
"
L
! "#"$
! "!
7
% &'
+
+
# ('
(
)'*
#!
#
+
+
% &'
(
#,) - $#.'
& &'
*
+ ,#
-
,
'+ 7
! !
&
# "
!'
' 8 NNNNNNNN
'
; / (
NNNNNNNNNNNNNNN
!
$&7
+'
#'NNNNNNNNN
!
12
5
+'
$ + NNNNN
E
( "
#
# ( / +
NNNNNNNNNNNNNNNNN
NNNNNNNNNNNNNNNNN
5
'!
'
; / (
"
-
L
NNNNNNNNNNNNNNNN
NNNNNNNNNNNNNNNN
)
"
7
#
!#.
)
!+
'
+
( +/
#
7
"
L
+ ,
/
! " 7
!'
+
+
*
# ('
!
$#. , +
#
#.- + ! ,# #
'
! + ,# ,
& &'
'+ 7
!
.
'
!#.
,'
!
&
# "
' 8 NNNNNNNN
' ; / (
NNNNNNNNNNNNNNN
13
E
( "
#
# ( / +
NNNNNNNNNNNNNNNNN
NNNNNNNNNNNNNNNNN
5
'!
'
; / (
"
-
L
NNNNNNNNNNNNNNNN
NNNNNNNNNNNNNNNN
)
7
"
-
, !
'# # - + #.$ ,
!+
#
7
"
L
! "# #
)
( +/
! " 7
!#. 0
*
*
$#,#.1 !
"$
2 &$
(
&
# "
3
# ('
#
& &'
'+ 7
!
!
!'
' 8 NNNNNNNN
'
; / (
NNNNNNNNNNNNNNN
14
E
( "
#
# ( / +
NNNNNNNNNNNNNNNNN
NNNNNNNNNNNNNNNNN
5
'!
'
; / (
"
-
L
NNNNNNNNNNNNNNNN
NNNNNNNNNNNNNNNN
)
7
%
# ,'
+
5
# 1 +
,#'#-
)
!+
! " 7
!'
( +/
,
&
!# +
+
'#'
,# #
#"$
'! '
!#
# ('
."
!).
!# * ,
!) # '
4
!#+ , -
+ !#+ , -
'
+
'# #"!
#
"
!#." '
-
4
& &'
+'
#'& NNNNNNNNNN
!#
'+ 7
!
!
&
# "
' 8 NNNNNNNN
' ; / (
> NNNNNNNNNNNNNN ?
NNNNNNNNNNNNNNN
8
#
15