Kumpulan Buku Administrasi Guru dan Sekolah SURAT IZIN MUTASI

PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI
UPTD PENDIDIKAN DASAR KECAMATAN SERANG BARU
SDIT AYATULHUSNA
Jln. Perum Kota Serang Baru Blok E. 64/No.02 Desa Sukaragam Kec. Serang Baru
Kab. Bekasi, Telp: 021-2947 2988 Email : sdit.ayatulhusna@yahoo.com

SURAT IZIN MUTASI

Yang bertanda tangan di bawah ini

:

Nama

:..................................................................

NIP.

: ..................................................................

Jabatan/Pekerjaan

: ..................................................................

Unite Kerja

: ..................................................................

Berdasarkan permohonan dari :
Data Siswa
Nama

:…………………………………………..

NISN

:…………………………………………..

Tempat/Tanggal Lahir :…………………………………………..
Alamat

:..................................................................

Dengan ini memberikan izin kepada nama tersebut diatas, untuk mutasi ke SDN
…………………………………… UPTD Pendidikan Dasar Kec..............................................
Desa ............................Kab...................................................................
Demikian Surat Izin ini kami dengan sesungguhnya dan sebenarnya, dan agar dapat
dipergunakan sesuai sebagaimana mestinya.

Serang Baru,……………………….
Yang Membuat Pernyataan,

…………………………………..
NIP. …………………………….