PENGUMUMAN PILREK ULANG UNTIDAR 2018 1
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS TIDAR PANITIA PEMILIHAN REKTOR
Alamat : Jalan Kapten Suparman Nomor 39 Magelang 56116 Telepon (0293) 364113 Faksimile (0293) 362438
Laman : www.untidar.ac.id Surat elektronik : [email protected] Magelang, ...................................... 2018
Perihal : Lamaran Bakal Calon Yth. Ketua Senat Universitas Tidar Rektor Universitas Tidar u.p. Ketua Panitia Pemilihan Rektor Periode Tahun 2018-2022 Universitas Tidar di Magelang
Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap : ............................................................................................. Tempat, tanggal lahir : ............................................................................................. Jenis Kelamin : ............................................................................................. NIP : ............................................................................................. Pangkat, Golongan/Ruang : ............................................................................................. Jabatan Fungsional : ............................................................................................. Asal Instansi : ............................................................................................. Alamat : ............................................................................................. No. Telepon/ HP : ............................................................................................. E-mail : ............................................................................................. Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi Rektor Universitas Tidar Periode Tahun 2018-2022 dengan melampirkan persyaratan sebagai berikut: 1.
Daftar Riwayat Hidup sesuai form; 2. Surat pernyataan kesediaan menjadi calon Rektor; 3. Surat pernyataan pengalaman manajerial; 4. Foto kopi SK Pengangkatan dan SK Pemberhentian atau Surat Keterangan sebagai pejabat struktural/tugas tambahan serendah-rendahnya sebagai ketua jurusan atau sebutan lain yang setara, atau ketua lembaga di perguruan tinggi negeri dan
5. Surat pernyataan sehat jasmani dan rohani; 6.
Surat pernyataan bebas narkoba, prekursor, dan zat adiktif lainnya; 7. Surat keterangan berbadan sehat jasmani dan rohani serta bebas narkoba dari dokter
Rumah Sakit Pemerintah; 8. Surat pernyataan penilaian prestasi kerja; 9. Foto kopi Penilaian Prestasi Kerja Pegawai 2 (dua) tahun terakhir; 10.
Surat pernyataan tidak sedang menjalani tugas belajar lebih dari 6 (enam) bulan; 11. Surat pernyataan tidak menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau berat; 12. Surat pernyataan tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memiliki kekuatan hukum tetap;
13. Foto kopi ijazah Doktor (S3) dilegalisir; 14.
Foto kopi SK PNS terakhir dari Balon Rektor; 15. Foto kopi SK jabatan fungsional terakhir; 16. Surat izin dari Ketua/Direktur/Rektor Perguruan Tinggi tempat Balon Rektor bekerja
(apabila pelamar dari luar Universitas Tidar); 17. Foto kopi KTP yang masih berlaku; 18.
Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 cm sejumlah 4 (empat) lembar; 19. Surat pernyataan tidak pernah melakukan plagiat; 20. Surat pernyataan telah membuat dan menyerahkan LHKPN ke Komisi Pemberantasan
Korupsi; dan 21.
Tanda terima berkas/bukti pengiriman LHKPN (Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara) dari KPK
Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatian dan kerjasama ini saya ucapkan terima kasih.
Pelamar ...................................................................
NIP
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS TIDAR PANITIA PEMILIHAN REKTOR
Alamat : Jalan Kapten Suparman Nomor 39 Magelang 56116 Telepon (0293) 364113 Faksimile (0293) 362438
Laman : www.untidar.ac.id Surat elektronik : [email protected] DAFTAR RIWAYAT HIDUP
A. IDENTITAS DIRI Nama lengkap : ....................................................................................................
(dengan gelar) Pangkat, Gol./ruang : .................................................................................................... Jabatan : .................................................................................................... NIP : .................................................................................................... NIDN : .................................................................................................... Tempat, tanggal lahir : .................................................................................................... Alamat rumah : .................................................................................................... Nomor Telepon : .................................................................................................... Nomor HP : .................................................................................................... Alamat Kantor : .................................................................................................... Alamat email : ....................................................................................................
B. RIWAYAT PENDIDIKAN PERGURUAN TINGGI No. Tingkat Pendidikan Nama PT Program Studi Tahun Lulus
1. S1
2. S2
3. S3 Pas foto berwarna 4 x 6 cm
C. RIWAYAT PELATIHAN PROFESIONAL No. Nama Pelatihan Tahun Pelaksanaan Penyelenggara 1.
2.
3. dst
D. RIWAYAT KEIKUTSERTAAN ORGANISASI / PROFESI ILMIAH No. Nama Organisasi Tahun Jabatan 1.
2.
3. dst
E. RIWAYAT JABATAN DOSEN DENGAN TUGAS TAMBAHAN (MANAJERIAL) No. Nama Jabatan Masa Jabatan 1.
2.
3. dst
F. RIWAYAT PENELITIAN (3 TAHUN TERAKHIR) No. Judul Penelitian Tahun Pelaksanaan 1.
2.
3. dst
G. RIWAYAT PENULISAN ARTIKEL KARYA ILMIAH (3 TAHUN TERAKHIR) No. Judul Penelitian Tahun Pelaksanaan 1.
2.
3. dst H. RIWAYAT PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT (3 TAHUN TERAKHIR) No. Judul Penelitian Tahun Pelaksanaan 1.
2.
3. dst
I. RIWAYAT KEIKUTSERTAAN KONFERENSI / SEMINAR / LOKAKARYA / SIMPOSIUM (3 TAHUN TERAKHIR)
No. Judul Penelitian Tahun Pelaksanaan 1.
2.
3. dst
J. PENGHARGAAN No. Nama Penghargaan Tahun Perolehan 1.
2.
3. dst
Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi calon Rektor Universitas Tidar Periode Tahun 2018-2022 sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Menteri Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi Republik Indonesia Nomor 19 Tahun 2017 tentang Pengangkatan dan Pemberhentian Pemimpin Perguruan Tinggi Negeri dan Peraturan Menteri Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi Nomor 21 Tahun 2018 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi Nomor 19 Tahun 2018 tentang Pengangkatan dan Pemberhentian Pemimpin Perguruan Tinggi Negeri.
Magelang, .......................................... 2018 Yang Membuat ...................................................................
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS TIDAR PANITIA PEMILIHAN REKTOR
Alamat : Jalan Kapten Suparman Nomor 39 Magelang 56116 Telepon (0293) 364113 Faksimile (0293) 362438
Laman : www.untidar.ac.id Surat elektronik : [email protected] SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI CALON REKTOR
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ............................................................................................. NIP : ............................................................................................. Agama : ............................................................................................. Alamat : ............................................................................................. Pengkat, golongan/ruang : ............................................................................................. Jabatan fungsional : ............................................................................................. Tempat dan tanggal lahir : ............................................................................................. Unit kerja : ............................................................................................. Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia menjadi calon Rektor Universitas Tidar Periode Tahun 2018 - 2022.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia mengikuti seluruh rangkaian seleksi dan proses pemilihan bakal calon Rektor Universitas Tidar Periode Tahun 2018 – 2022.
Magelang, .......................................... 2018 Yang membuat pernyataan
Materai Rp 6.000,-
................................................................... NIP
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS TIDAR PANITIA PEMILIHAN REKTOR
Alamat : Jalan Kapten Suparman Nomor 39 Magelang 56116 Telepon (0293) 364113 Faksimile (0293) 362438
Laman : www.untidar.ac.id Surat elektronik : [email protected] SURAT PERNYATAAN PENGALAMAN MANAJERIAL
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ............................................................................................. NIP : ............................................................................................. Agama : ............................................................................................. Alamat : ............................................................................................. Pengkat, golongan/ruang : ............................................................................................. Jabatan fungsional : ............................................................................................. Tempat dan tanggal lahir : ............................................................................................. Unit kerja : ............................................................................................. Dengan ini menyatakan memang benar memiliki pengalaman manajerial paling singkat 2 (dua) tahun berturut-turut sebagai : 1. .................................................................................................................................... 2. .................................................................................................................................... dst sebagaimana bukti-bukti terlampir untuk dapat dipertimbangkan. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat mengikuti proses sebagai bakal calon Rektor Universitas Tidar Periode Tahun 2018-2022. Bilamana dikemudian hari dapat dibuktikan pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Magelang, .......................................... 2018 Yang membuat pernyataan
Materai Rp 6.000,-
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS TIDAR PANITIA PEMILIHAN REKTOR
Alamat : Jalan Kapten Suparman Nomor 39 Magelang 56116 Telepon (0293) 364113 Faksimile (0293) 362438
Laman : www.untidar.ac.id Surat elektronik : [email protected] SURAT PERNYATAAN SEHAT JASMANI DAN ROHANI
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ............................................................................................. NIP : ............................................................................................. Agama : ............................................................................................. Alamat : ............................................................................................. Pengkat, golongan/ruang : ............................................................................................. Jabatan fungsional : ............................................................................................. Tempat dan tanggal lahir : ............................................................................................. Unit kerja : ............................................................................................. Dengan ini menyatakan memang benar dalam keadaan sehat jasmani dan rohani sebagaimana bukti terlampir. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat mengikuti proses sebagai bakal calon Rektor Universitas Tidar Periode Tahun 2018-2022. Bilamana dikemudian hari dapat dibuktikan pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Magelang, .......................................... 2018 Yang membuat pernyataan
Materai Rp 6.000,-
................................................................... NIP
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS TIDAR PANITIA PEMILIHAN REKTOR
Alamat : Jalan Kapten Suparman Nomor 39 Magelang 56116 Telepon (0293) 364113 Faksimile (0293) 362438
Laman : www.untidar.ac.id Surat elektronik : [email protected] SURAT PERNYATAAN
BEBAS NARKOTIKA, PREKURSOR, DAN ZAT ADIKTIF LAINNYA Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ............................................................................................. NIP : ............................................................................................. Agama : ............................................................................................. Alamat : ............................................................................................. Pengkat, golongan/ruang : ............................................................................................. Jabatan fungsional : ............................................................................................. Tempat dan tanggal lahir : ............................................................................................. Unit kerja : ............................................................................................. Dengan ini menyatakan bahwa saya bebas dari pengaruh narkotika, prekusor, dan zat adiktif lainnya, sebagaimana bukti terlampir. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat mengikuti proses sebagai bakal calon Rektor Universitas Tidar Periode Tahun 2018-2022. Bilamana dikemudian hari dapat dibuktikan pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Magelang, .......................................... 2018 Yang membuat pernyataan
Materai Rp 6.000,-
................................................................... NIP
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS TIDAR PANITIA PEMILIHAN REKTOR
Alamat : Jalan Kapten Suparman Nomor 39 Magelang 56116 Telepon (0293) 364113 Faksimile (0293) 362438
Laman : www.untidar.ac.id Surat elektronik : [email protected] SURAT PERNYATAAN PENILAIAN PRESTASI KERJA
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ............................................................................................. NIP : ............................................................................................. Agama : ............................................................................................. Alamat : ............................................................................................. Pengkat, golongan/ruang : ............................................................................................. Jabatan fungsional : ............................................................................................. Tempat dan tanggal lahir : ............................................................................................. Unit kerja : ............................................................................................. Dengan ini menyatakan memang benar setiap unsur penilaian prestasi kerja saya, paling rendah bernilai BAIK dalam 2 (dua) tahun terakhir sebagaimana bukti terlampir. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat mengikuti proses sebagai bakal calon Rektor Universitas Tidar Periode Tahun 2018-2022. Bilamana dikemudian hari dapat dibuktikan pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Magelang, .......................................... 2018 Yang membuat pernyataan
Materai Rp 6.000,-
................................................................... NIP
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS TIDAR PANITIA PEMILIHAN REKTOR
Alamat : Jalan Kapten Suparman Nomor 39 Magelang 56116 Telepon (0293) 364113 Faksimile (0293) 362438
Laman : www.untidar.ac.id Surat elektronik : [email protected] SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENJALANKAN TUGAS BELAJAR ATAU IZIN BELAJAR
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ............................................................................................. NIP : ............................................................................................. Agama : ............................................................................................. Alamat : ............................................................................................. Pengkat, golongan/ruang : ............................................................................................. Jabatan fungsional : ............................................................................................. Tempat dan tanggal lahir : ............................................................................................. Unit kerja : ............................................................................................. Dengan ini menyatakan memang benar saya tidak sedang menjalani tugas belajar atau izin belajar lebih dari 6 (enam) bulan. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat mengikuti proses sebagai bakal calon Rektor Universitas Tidar Periode Tahun 2018-2022. Bilamana dikemudian hari dapat dibuktikan pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Magelang, .......................................... 2018 Yang membuat pernyataan
Materai Rp 6.000,-
................................................................... NIP
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS TIDAR PANITIA PEMILIHAN REKTOR
Alamat : Jalan Kapten Suparman Nomor 39 Magelang 56116 Telepon (0293) 364113 Faksimile (0293) 362438
Laman : www.untidar.ac.id Surat elektronik : [email protected] SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ............................................................................................. NIP : ............................................................................................. Agama : ............................................................................................. Alamat : ............................................................................................. Pengkat, golongan/ruang : ............................................................................................. Jabatan fungsional : ............................................................................................. Tempat dan tanggal lahir : ............................................................................................. Unit kerja : ............................................................................................. Dengan ini menyatakan memang benar saya tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau berat. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat mengikuti proses sebagai bakal calon Rektor Universitas Tidar Periode Tahun 2018-2022. Bilamana dikemudian hari dapat dibuktikan pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Magelang, .......................................... 2018 Yang membuat pernyataan
Materai Rp 6.000,-
................................................................... NIP
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS TIDAR PANITIA PEMILIHAN REKTOR
Alamat : Jalan Kapten Suparman Nomor 39 Magelang 56116 Telepon (0293) 364113 Faksimile (0293) 362438
Laman : www.untidar.ac.id Surat elektronik : [email protected] SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIPIDANA
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ............................................................................................. NIP : ............................................................................................. Agama : ............................................................................................. Alamat : ............................................................................................. Pengkat, golongan/ruang : ............................................................................................. Jabatan fungsional : ............................................................................................. Tempat dan tanggal lahir : ............................................................................................. Unit kerja : ............................................................................................. Dengan ini menyatakan memang benar saya tidak pernah dipidana berdasarkan putusan pengadilan yang telah memiliki kekuatan hukum tetap karena melakukan perbuatan yang diancam pidana paling rendah pidana kurungan. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat mengikuti proses sebagai bakal calon Rektor Universitas Tidar Periode Tahun 2018-2022. Bilamana dikemudian hari dapat dibuktikan pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Magelang, .......................................... 2018 Yang membuat pernyataan
Materai Rp 6.000,-
................................................................... NIP
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS TIDAR PANITIA PEMILIHAN REKTOR
Alamat : Jalan Kapten Suparman Nomor 39 Magelang 56116 Telepon (0293) 364113 Faksimile (0293) 362438
Laman : www.untidar.ac.id Surat elektronik : [email protected] SURAT PERNYATAAN MEMBUAT DAN MENYERAHKAN LHKPN
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ............................................................................................. NIP : ............................................................................................. Agama : ............................................................................................. Alamat : ............................................................................................. Pengkat, golongan/ruang : ............................................................................................. Jabatan fungsional : ............................................................................................. Tempat dan tanggal lahir : ............................................................................................. Unit kerja : ............................................................................................. Dengan ini menyatakan bahwa saya telah membuat dan menyerahkan Laporan Harta Kekayaan Pejabat Negara (LHKPN) ke Komisi Pemberantasan Korupsi, sebagaimana bukti terlampir. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat mengikuti proses sebagai bakal calon Rektor Universitas Tidar Periode Tahun 2018-2022. Bilamana dikemudian hari dapat dibuktikan pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Magelang, .......................................... 2018 Yang membuat pernyataan
Materai Rp 6.000,-
................................................................... NIP
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS TIDAR PANITIA PEMILIHAN REKTOR
Alamat : Jalan Kapten Suparman Nomor 39 Magelang 56116 Telepon (0293) 364113 Faksimile (0293) 362438
Laman : www.untidar.ac.id Surat elektronik : [email protected] SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH MELANGGAR KODE ETIK DOSEN
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ............................................................................................. NIP : ............................................................................................. Agama : ............................................................................................. Alamat : ............................................................................................. Pengkat, golongan/ruang : ............................................................................................. Jabatan fungsional : ............................................................................................. Tempat dan tanggal lahir : ............................................................................................. Unit kerja : ............................................................................................. Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak pernah melanggar kode etik dosen. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat mengikuti proses sebagai bakal calon Rektor Universitas Tidar Periode Tahun 2018-2022. Bilamana dikemudian hari dapat dibuktikan pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Magelang, .......................................... 2018 Yang membuat pernyataan
Materai Rp 6.000,-
................................................................... NIP
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS TIDAR PANITIA PEMILIHAN REKTOR
Alamat : Jalan Kapten Suparman Nomor 39 Magelang 56116 Telepon (0293) 364113 Faksimile (0293) 362438
Laman : www.untidar.ac.id Surat elektronik : [email protected] SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGUNDURKAN DIRI SEBAGAI CALON REKTOR
UNIVERSITAS TIDAR PERIODE TAHUN 2018-2022 Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ............................................................................................. NIP : ............................................................................................. Agama : ............................................................................................. Alamat : ............................................................................................. Pengkat, golongan/ruang : ............................................................................................. Jabatan fungsional : ............................................................................................. Tempat dan tanggal lahir : ............................................................................................. Unit kerja : ............................................................................................. Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan mengundurkan diri sebagai calon Rektor Universitas Tidar Periode Tahun 2018-2012. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat mengikuti proses sebagai bakal calon Rektor Universitas Tidar Periode Tahun 2018-2022. Bilamana dikemudian hari dapat dibuktikan pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Magelang, .......................................... 2018 Yang membuat pernyataan
Materai Rp 6.000,-
................................................................... NIP
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS TIDAR PANITIA PEMILIHAN REKTOR
Alamat : Jalan Kapten Suparman Nomor 39 Magelang 56116 Telepon (0293) 364113 Faksimile (0293) 362438
Laman : www.untidar.ac.id Surat elektronik : [email protected] SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH MELAKUKAN PLAGIAT
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ............................................................................................. NIP : ............................................................................................. Agama : ............................................................................................. Alamat : ............................................................................................. Pengkat, golongan/ruang : ............................................................................................. Jabatan fungsional : ............................................................................................. Tempat dan tanggal lahir : ............................................................................................. Unit kerja : ............................................................................................. Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak pernah melakukan plagiat sebagaimana diatur dalam ketentuan peraturan perundang-undangan. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat mengikuti proses sebagai bakal calon Rektor Universitas Tidar Periode Tahun 2018-2022. Bilamana dikemudian hari dapat dibuktikan pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Magelang, .......................................... 2018 Yang membuat pernyataan
Materai Rp 6.000,-
................................................................... NIP