Izin Usaha Pengolahan Mineral Bukan Batuan dan Logam

SURAT PERMOHONAN IZIN USAHA PENGAMBILAN
F.503-18
DAN PENGOLAHAN MINERAL BUKAN LOGAM DAN BATUAN

DIISI OLEH PEMILIK/PENGURUS/PENANGGUNG
JAWAB
Diisi/Diketik dengan Huruf Cetak

Kepada
Yth. Bapak Bupati Pakpak Bharat
c.q. Kepala Kantor Pelayanan
Perizinan
Satu Pintu dan Penanaman
Modal
di

Saya yang bertanda tangan dibawah ini memohon kepada Bapak untuk dapat kiranya memberikan Izin
Usaha Pengambilan dan Pengolahan Bahan Mineral Bukan Logam dan Batuan kepada saya:
Permohonan Izin Baru
Permohonan Perpanjangan/Perubahan/Penggantian*)

I. Identitas Pemilik/Pengurus/Penanggung Jawab *)
Nama

:

Tempat/tanggal lahir

:

Alamat tempat tinggal

:

Pekerjaan

:

Nomor Telp/Fax.

:

Nomor KTP/Paspor

:

Kewarganegaraan

: WNI/WNA *)

-

-

F A X :

II. Data Perusahaan
Nama Perusahaan

:

Alamat Perusahaan

:

Nomor Telp/Fax

:

Kode Pos

:

NPWP

:

F A X :

III. Data Usaha
Lokasi Usaha

Luas Lahan

:

- Jalan

:

- Dusun

:

- Desa

:

- Kec.

:

:

M2

Tana
h

:

M2

Banguna
n:

M
2

IV. Berkas Persyaratan
BARU

1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk.

Ada/Tidak Ada *)

2. Bukti kepemilikan atas tanah.

Ada/Tidak Ada *)

3. Fotokopi Akta Pendirian Badan Usaha yang berlaku bagi usaha yang berbadan

Ada/Tidak Ada *)

4.

Ada/Tidak Ada *)

hukum.
Fotokopi Izin Gangguan (HO).

5. Peta Lokasi Skala 1 :10.000.

Ada/Tidak Ada *)

6. Pasfoto ukuran 3 x 4 cm.

Ada/Tidak
*)
Ada/Tidak
*)

7. Surat pernyataan bertanggung jawab atas studi UPL/UKL/AMDAL.

Ada
Ada

PERUBAHAN/PERPANJANGAN *)

1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk.

Ada/Tidak Ada *)

2. Izin asli.

Ada/Tidak Ada *)

3. Dokumen pendukung perubahan.

Ada/Tidak Ada *)

PENGGANTIAN KARENA
HILANG/RUSAK *)

1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk.
2. Izin asli yang rusak.
3. Surat Keterangan Hilang dari Kepolisian jika surat izin hilang

Ada/Tidak Ada *)
Ada/Tidak Ada *)
Ada/Tidak Ada *)

Demikian Surat permohonan izin ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian
hari ternyata data/informasi dan keterangan tersebut tidak benar, maka kami menyatakan bersedia
dibatalkan izin yang telah kami miliki dan dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan.
Pakpak Bharat, …………………………...
…………………………….........................
...

Materai
6000

……………………………………………………
Catatan : *) coret yang tidak perlu |  diberi tanda  atau x

SURAT PERNYATAAN PELAKSANAAN UKL/UPL

F.503-18.1

Yang bertanda tanggan di bawah ini kami :
Nama

:

Tempat/tanggal
lahir
Alamat tempat
tinggal

:

Pekerjaan/Jabatan

:

Nomor Telp/Fax.
Nomor KTP/Paspor

:
:

-

-

:

Selanjutnya bertindak atas
nama

F A X :

:

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Data UKL dan UPL dari kegiatan telah disusun dengan benar sesuai dengan
peraturan yang berlaku
2. Kami bersedia melakukan pengelolaan dan pemantauan lingkungan sesuai
dengan yang tercantum didalam dokumen UKL dan UPL serta bersedia dipantau
dampaknya oleh instansi yang berwenang selama kegiatan berlangsung dan
mengirimkan laporan setiap 6 (enam) bulan satu kali ke Badan Lingkungan Hidup.
3. Apabila kami tidak melakukan apa yang tercantum dalam dokumen UKL dan UPL
dan terjadi pencemaran atau kerusakan lingkungan, kami bersedia menghentikan
kegiatan usaha dan bersedia menanggung semua kerugian serta resiko yang
ditimbulkan oleh pencemaran atau kerusakan lingkungan yang terjadi.
4. Kami bersedia merevisi dokumen UKL dan UPL jika terdapat perubahan dalam
kegiatan/usaha baik luasan lahan, kapasitas maupun desain.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, sebagai komitmen perusahaan
kami dalam mewujudkan pembangunan yang berwawasan lingkungan.

...

Materai
6000

……………………………………………………

Pakpak Bharat, …………………………..
…………………………….........................