BIDANG PENUNJANG TRI DHARMA PT
D
Lamp. V D
L
LAMPIRAN V
KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI
PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR
: 61409 / MPK / KP / 99
NOMOR
: 181 TAHUN 1999
TANGGAL : 13 Oktober 1999
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENUNJANG TRI DHARMA PERGURUAN TINGGI
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
NIP
Pangkat / Golongan Ruang
Jabatan Fungsional
Unit Kerja
: Drs. Suhadi, M. Pd
: 19600505 1 198803 1 006
: Pembina Tingkat I / IV B
: Lektor Kepala 550
: FIK – UNY
Menyatakan bahwa:
Nama
NIP
Pangkat / Golongan Ruang
Jabatan Fungsional
Unit Kerja
: Fathan Nurcahyo, M . Or
: 19820711 200812 1 003
: Penata Muda Tk. I / III A
: Tenaga Pengajar
: FIK – UNY
Telah melakukan kegiatan penunjang Tri Dharma Perguruan Tinggi sebagai berikut :
No.
Kegiatan Penunjang
Tri Dharma PT
Kedudukan /
Tingkat
Tempat /
Instansi
1
1.
2
Piagam Penghargaan No: 023 /
PMB-SM / UNY / 2009 Tentang
Kepanitian Penyelenggaraan Ujian
Tulis Seleksi Mandiri (SM) gel. I
sebagai Pengawas ujian.
3
Pengawas
4
UNY
2.
Piagam Penghargaan No: 022 /
PSNMPTN / UNY / 2009 Tentang
Kepanitian Penyelenggaraan Ujian
Tulis SNMPTN, sebagai Pengawas
ujian.
Pengawas
3.
Keputusan Dekan No. 202 Tahun
2009 Tentang Panitia Pelaksana
Uji Kesehatan calon mahasiswa
baru FIK UNY melalui jalur
program SNMPTN, sebagai Testor.
4.
5.
Tanggal
Jumlah
Angka Kredit
Keterangan /
Bukti fisik
5
26 Mei 2009
6
1,0
7
D.1.a.
UNY
1 Juli 2009
1,0
D.1.b
Testor
VO 2 Max
FIK – UNY
3 Juli 2009
1,0
D.1.c.
Keputusan Dekan No. 204 Tahun
2009 Tentang Panitia Pelaksana
Uji Keterampilan calon mahasiswa
baru FIK UNY melalui jalur
program SNMPTN, sebagai Testor.
Testor
Test Multi
Stage
FIK – UNY
4 Juli 2009
1,0
D.1.d.
Sertifikat No: 575 / H. 34 / KMHS
/ 2009 Tentang kegiatan: Orientasi
Pengembangan
Pembimbing
Kemahasiswaan (OPPPEK) UNY
Tahun 2009, sebagai Peserta.
Peserta
UNY
23-25 Oktober
2009
1,0
D.1.e.
6.
Sertifikat No: 145 a / H. 34. 34 / PP
/ P3AI / 2010 Tentang kegiatan:
Pelatihan
Pengembangan
Ketrampilan
Dasar
Teknik
Instruksinal (PEKERTI) bagi dosen
UNY, sebagai Peserta
Peserta
UNY
21 Juli
s/d
04 November
2009
1,0
D.1.f.
7.
Sertifikat No: 057 / H. 34. 34 / PP /
P3AI / 2010 Tentang kegiatan:
Pelatihan Pengembangan Bahan
Perkuliahan Berbasis Multimedia
bagi dosen UNY, sebagai Peserta.
Peserta
P3AI UNY
14-15 April
2010
1,0
D.1.g.
8.
Piagam Penghargaan No: 010 a /
SM II / UNY / 2010 Tentang
Kepanitian Penyelenggaraan Ujian
Tulis Jalur Seleksi Mandiri (SM)
Gel. II, sebagai Pengawas ujian.
Pengawas
UNY
25 Juli 2010
1,0
D.1.h.
9.
Sertifikat No: 2346 / H. 34. 14 /
TU / 2010 Tentang kegiatan:
Seminar Nasional Kerjasama FISE
UNY dengan SKH Kedaulatan
Rakyat ”Peran Media Massa
Dalam Pembentukan Karakter
Bangsa” Dalam Rangka Dies
Natalis Ke 45 FISE UNY, sebagai
Peserta.
Peserta
FISE UNY
09 Agustusl
2010
1,0
D.1.g.
Jumlah
9,00
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui dan Mengesahkan
Dekan FIK – UNY
Universitas Negeri Yogyakarta
Yogyakarta, 11 Oktober 2010
Ketua Jurusan POR, FIK – UNY
Drs. Sumaryanto, M.Kes
NIP. 19650301 199001 1 001
Drs. Suhadi, M. Pd
NIP. 19600505 198803 1 006
Catatan:
1. Dibuat per semester
2. Ditanda tangani oleh Ketua Jurusan pada Universitas / Institut / Sekolah Tinggi / Akademi / Politeknik
3. Dilampirkan bukti-bukti kegiatan tersebut di atas.
Lamp. V D
L
LAMPIRAN V
KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI
PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR
: 61409 / MPK / KP / 99
NOMOR
: 181 TAHUN 1999
TANGGAL : 13 Oktober 1999
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENUNJANG TRI DHARMA PERGURUAN TINGGI
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
NIP
Pangkat / Golongan Ruang
Jabatan Fungsional
Unit Kerja
: Drs. Suhadi, M. Pd
: 19600505 1 198803 1 006
: Pembina Tingkat I / IV B
: Lektor Kepala 550
: FIK – UNY
Menyatakan bahwa:
Nama
NIP
Pangkat / Golongan Ruang
Jabatan Fungsional
Unit Kerja
: Fathan Nurcahyo, M . Or
: 19820711 200812 1 003
: Penata Muda Tk. I / III A
: Tenaga Pengajar
: FIK – UNY
Telah melakukan kegiatan penunjang Tri Dharma Perguruan Tinggi sebagai berikut :
No.
Kegiatan Penunjang
Tri Dharma PT
Kedudukan /
Tingkat
Tempat /
Instansi
1
1.
2
Piagam Penghargaan No: 023 /
PMB-SM / UNY / 2009 Tentang
Kepanitian Penyelenggaraan Ujian
Tulis Seleksi Mandiri (SM) gel. I
sebagai Pengawas ujian.
3
Pengawas
4
UNY
2.
Piagam Penghargaan No: 022 /
PSNMPTN / UNY / 2009 Tentang
Kepanitian Penyelenggaraan Ujian
Tulis SNMPTN, sebagai Pengawas
ujian.
Pengawas
3.
Keputusan Dekan No. 202 Tahun
2009 Tentang Panitia Pelaksana
Uji Kesehatan calon mahasiswa
baru FIK UNY melalui jalur
program SNMPTN, sebagai Testor.
4.
5.
Tanggal
Jumlah
Angka Kredit
Keterangan /
Bukti fisik
5
26 Mei 2009
6
1,0
7
D.1.a.
UNY
1 Juli 2009
1,0
D.1.b
Testor
VO 2 Max
FIK – UNY
3 Juli 2009
1,0
D.1.c.
Keputusan Dekan No. 204 Tahun
2009 Tentang Panitia Pelaksana
Uji Keterampilan calon mahasiswa
baru FIK UNY melalui jalur
program SNMPTN, sebagai Testor.
Testor
Test Multi
Stage
FIK – UNY
4 Juli 2009
1,0
D.1.d.
Sertifikat No: 575 / H. 34 / KMHS
/ 2009 Tentang kegiatan: Orientasi
Pengembangan
Pembimbing
Kemahasiswaan (OPPPEK) UNY
Tahun 2009, sebagai Peserta.
Peserta
UNY
23-25 Oktober
2009
1,0
D.1.e.
6.
Sertifikat No: 145 a / H. 34. 34 / PP
/ P3AI / 2010 Tentang kegiatan:
Pelatihan
Pengembangan
Ketrampilan
Dasar
Teknik
Instruksinal (PEKERTI) bagi dosen
UNY, sebagai Peserta
Peserta
UNY
21 Juli
s/d
04 November
2009
1,0
D.1.f.
7.
Sertifikat No: 057 / H. 34. 34 / PP /
P3AI / 2010 Tentang kegiatan:
Pelatihan Pengembangan Bahan
Perkuliahan Berbasis Multimedia
bagi dosen UNY, sebagai Peserta.
Peserta
P3AI UNY
14-15 April
2010
1,0
D.1.g.
8.
Piagam Penghargaan No: 010 a /
SM II / UNY / 2010 Tentang
Kepanitian Penyelenggaraan Ujian
Tulis Jalur Seleksi Mandiri (SM)
Gel. II, sebagai Pengawas ujian.
Pengawas
UNY
25 Juli 2010
1,0
D.1.h.
9.
Sertifikat No: 2346 / H. 34. 14 /
TU / 2010 Tentang kegiatan:
Seminar Nasional Kerjasama FISE
UNY dengan SKH Kedaulatan
Rakyat ”Peran Media Massa
Dalam Pembentukan Karakter
Bangsa” Dalam Rangka Dies
Natalis Ke 45 FISE UNY, sebagai
Peserta.
Peserta
FISE UNY
09 Agustusl
2010
1,0
D.1.g.
Jumlah
9,00
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui dan Mengesahkan
Dekan FIK – UNY
Universitas Negeri Yogyakarta
Yogyakarta, 11 Oktober 2010
Ketua Jurusan POR, FIK – UNY
Drs. Sumaryanto, M.Kes
NIP. 19650301 199001 1 001
Drs. Suhadi, M. Pd
NIP. 19600505 198803 1 006
Catatan:
1. Dibuat per semester
2. Ditanda tangani oleh Ketua Jurusan pada Universitas / Institut / Sekolah Tinggi / Akademi / Politeknik
3. Dilampirkan bukti-bukti kegiatan tersebut di atas.