Pengumuman Askes DPRD Kab.Kampar T.A 2012
TANGGAL
DOKUMEN
PEMBUKAAN PENAWARAN
Lamp.Pembukaan Pnwrn
BA EVALUASI PENAWARAN
EVALUASI ADMINISTRASI
EVALUASI TEKNIS HARGA
KUALIFIKASI
BAHP
PENETAPAN PEMENANG
LAMP. TAP PEMENANG
PENGUMUMAN
BA VERIFIKASI
LAMP.BA VERIFIKASI
UNDANGAN VERIFIKASI
NOMOR:
02/ASKES/SETWAN/2012
02/ASKES/BK.PNWRN/SETWAN/2012
02/ASKES/LAMP./BK.PNWRN/SETWAN/2012
02/ASKES/B.A-EV.PNWRN/SETWAN/2012
02/ASKES/BA-ADM/SETWAN/2012
02/ASKES/BA-TEK.HRG/SETWAN/2012
02/ASKES/KUALIFIKASI/SETWAN/2012
02/ASKES/BAHP/SETWAN/2012
02/ASKES/TAP-PMNG/SETWAN/2012
02/ASKES/LAMP.TAP-PMNG/SETWAN/2012
02/ASKES/PENGUMUMAN/SETWAN/2012
02/ASKES/B.A-VER/SETWAN/2012
02/ASKES/LAMP-VER/SETWAN/2012
02/ASKES/UND/SETWAN/2012
N/SETWAN/2012
ETWAN/2012
WAN/2012
WAN/2012
/SETWAN/2012
SETWAN/2012
PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR
SEKRETARIAT DPRD
JALAN LINGKAR ( STA. 7 + 800 ) FAX. (0762) 20630
BANGKINANG
DAFTAR URUTAN PEMBUKAAN PENAWARAN
PEKERJAAN PENGADAAN JASA ASURANSI KESEHATAN PIMPINAN &
ANGGOTA DPRD KAB.KAMPAR
02/ASKES/BK.PNWRN/SETWAN/2012
SEKRETARIAT DPRD KABUPATEN KAMPAR
PEMELIHARAAN KESEHATAN PIMPINAN DAN ANGGOTA DPRD KAB.KAMPAR
PENGADAAN JASA ASURANSI KESEHATAN PIMPINAN & ANGGOTA DPRD KAB.KAMPAR
No.
Nama Perusahaan
Harga Penawaran
(Rp.)
1
2
3
HPS/OE
KESIMPULAN
2012
Persentase
Penawaran
terhadap HPS
(%)
:
:
:
:
:
Jangka Waktu
Pelaksanaan
(Hari)
Nomor
Instansi
Kegiatan
Pekerjaan
T.A
4
5
6
7
1
PT. ASURANSI INTRA ASIA
641.250.000
365
95,00
MS
2
PT. ASURANSI TAKAFUL KELUARGA
642.484.250
365
95,18
MS
3
PT. AJ. ADISARANA WANAARTHA
647.400.000
365
95,91
MS
675.000.000
4
PT. ASURANSI BOSOWA PERISKOP
665.000.000
365
98,52
MS
5
PT. ASURANSI JIWA KRESNA
668.250.000
365
99,00
MS
6
PT. ASURANSI JIWA RECAPITAL
668.846.054
365
99,09
MS
Keterangan :
MS
: Memenuhi Syarat
TMS
: Tidak Memenuhi Syarat
Bangkinang, 25 September 2012
PANITIA PELELANGAN SETWAN 2012
1. HADI FIRMANSYAH
_________________
Ketua
2. M. FAISAL
Sekretaris
3. CHAIRUNAS
Anggota
4. ZAMZUL AZMI
Anggota
5. WIRA HERDIAN
Anggota
_________________
_________________
_________________
_________________
KOREKSI ARITMATIK PENAWARAN
INSTANSI
KEGIATAN
PEKERJAAN
T.A
:
:
:
:
SEKRETARIAT DPRD KABUPATEN KAMPAR
PEMELIHARAAN KESEHATAN PIMPINAN DAN ANGGOTA DPRD KAB.KAMPAR
PENGADAAN JASA ASURANSI KESEHATAN PIMPINAN & ANGGOTA DPRD KAB.KAMPAR
2012
KOREKSI ARITMATIK
No.
BADAN USAHA
1
2
NILAI PENAWARAN
(Rp.)
TERHADAP
VOLUME HPS
VOLUME
JUMLAH
X
TOTAL NILAI
HRG.SATUAN PENAWARAN
3
4
5
NILAI PENAWARAN
TERKOREKSI
(Rp.)
1 PT. ASURANSI INTRA ASIA
641.250.000,00
MS
MS
MS
641.250.000
2 PT. ASURANSI TAKAFUL KELUARGA
642.484.250,00
MS
MS
MS
642.484.250
3 PT. AJ. ADISARANA WANAARTHA
647.400.000,00
MS
MS
MS
647.400.000
4 PT. ASURANSI BOSOWA PERISKOP
665.000.000,00
MS
MS
MS
665.000.000
5 PT. ASURANSI JIWA KRESNA
668.250.000,00
MS
MS
MS
668.250.000
6 PT. ASURANSI JIWA RECAPITAL
668.846.054,00
MS
MS
MS
668.846.054
Keterangan :
MS : Memenuhi Syarat
TMS : Tidak Memenuhi Syarat
Bangkinang, 25 September 2012
PANITIA PELELANGAN SETWAN 2012
1. Hadi Firmansyah ___________
Ketua
2. M. Faisal
___________
Sekretaris
3. Chairunas
___________
Anggota
4. Zamzul Azmi ___________
Anggota
5. Wira Herdian ___________
Anggota
KOREKSI ARITMATIK PENAWARAN
INSTANSI/UNIT KERJA :
:
NOMOR PAKET
:
KEGIATAN
:
PEKERJAAN
:
KUALIFIKASI
:
THN. ANGGARAN
BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN & DIKLAT KABUPATEN KAMPAR
02
PENYEDIAAN KONSUMSI DIKLAT PIM TK.IV
KECIL ( K )
2007
KOREKSI ARITMATIK
No.
BADAN USAHA
PESERTA PELELANGAN
1
2
1
#REF!
HARGA
PENAWARAN
Rp.
100.799.600,00
Terhadap
Volume HPS
dg volume
penawaran
Terhadap
perkalian
volume dg
harga sat.
Penjumlahan
total
penawaran
4
5
Benar
Benar
Benar
3
HARGA
PENAWARAN
TERKOREKSI
Rp.
100.799.600,00
PANITIA PENGADAAN BARANG / JASA
DILINGKUNGAN BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN & DIKLAT KABUPATEN KAMPAR
TAHUN ANGGARAN 2007
1. M. SYAFE’I
Ketua
1.________________
2. MARIZON
Sekretaris
2.________________
3. ZAHARI KASMI
Anggota
3.________________
KOREKSI ARITMATIK PENAWARAN
INSTANSI/UNIT KERJA : BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN & DIKLAT KABUPATEN KAMPAR
: 03
NOMOR PAKET
:
KEGIATAN
PEKERJAAN
KUALIFIKASI
THN. ANGGARAN
: PENYEDIAAN KONSUMSI LPJ
: KECIL ( K )
: 2007
KOREKSI ARITMATIK
No.
BADAN USAHA
PESERTA PELELANGAN
1
2
1
#REF!
HARGA
PENAWARAN
Rp.
136.180.000,00
Terhadap
Volume HPS
dg volume
penawaran
Terhadap
perkalian
volume dg
harga sat.
Penjumlahan
total
penawaran
3
4
5
Benar
Benar
Benar
HARGA
PENAWARAN
TERKOREKSI
Rp.
136.180.000,00
PANITIA PENGADAAN BARANG / JASA
DILINGKUNGAN BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN & DIKLAT KABUPATEN KAMPAR
TAHUN ANGGARAN 2007
1. M. SYAFE’I
Ketua
1.________________
2. MARIZON
Sekretaris
2.________________
3. ZAHARI KASMI
Anggota
3.________________
INSTANSI/UNIT KERJA
: SEKRETARIAT DPRD KABUPATEN KAMPAR
KEGIATAN
:
PEKERJAAN
:
KUALIFIKASI
:
THN. ANGGARAN :
PENGADAAN PERALATAN KANTOR & RUMAH TANGGA SETWAN DAN DPRD KAB.KAMPAR
PENGADAAN MESIN POTHO COPI SEKRETARIAT DPRD KAB.KAMPAR
KECIL ( K )
2005
No.
BADAN USAHA
PESERTA PELELANGAN
1
2
1
CV. FULL BODY BROTHERS
2
CV. LAHURA BROTHERS
3
CV. TECHNOPRIMA MEDILAB
4
CV. DELTA MEDIKOM
Keterangan
M S = Memenuhi syarat
T M = Tidak Memenuhi syarat
Spesifikasi
dan brosur
produk
ditawarkan
3
MS
MS
MS
MS
EVALUASI TEKNIS
Identitas
Jumlah
produk
produk
yang
yang
ditawarkan
ditawarkan
4
5
MS
MS
MS
MS
MS
MS
MS
MS
KETERANGAN
7
MS
MS
MS
MS
MS
MS
PANITIA PELELANGAN SETWAN 2012
4. Zamzul Azmi ___________
5. Wira Herdian ___________
111.853.170,00
Keterangan
7
dilanjutkan evaluasi harga
PANITIA PENGADAAN BARANG / JASA
DILINGKUNGAN BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN & DIKLAT KABUPATEN KAMPAR
171.916.470,00
Keterangan
7
dilanjutkan evaluasi harga
PANITIA PENGADAAN BARANG / JASA
DILINGKUNGAN BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN & DIKLAT KABUPATEN KAMPAR
Keterangan
#REF!
Lulus
Lulus
Lulus
Lulus
LAMPIRAN 1.1 : BERITA ACARA HASIL PELELANGAN (EVALUASI ADMINISTRASI)
Nomor
Tanggal
: 02/ASKES/BA-ADM/SETWAN/2012
: 25 September 2012
INSTANSI
KEGIATAN
PEKERJAAN
T.A
:
:
:
:
:
SEKRETARIAT DPRD KABUPATEN KAMPAR
PEMELIHARAAN KESEHATAN PIMPINAN DAN ANGGOTA DPRD KAB.KAMPAR
PENGADAAN JASA ASURANSI KESEHATAN PIMPINAN & ANGGOTA DPRD KAB.KAMPAR
2012
EVALUASI ADMINISTRASI
6
7
X
641.250.000
642.484.250
647.400.000
665.000.000
668.250.000
668.846.054
Keterangan
V = Ada dan Memenuhi syarat
X = Tidak Ada/Ada tapi tidak memenuhi syarat/tidak lengkap
NO.
1
2
3
4
5
6
7
8
BADAN USAHA
PT. ASURANSI JIWA INHEALTH INDONESIA
TITEAN
PT. ASURANSI INTRA ASIA
PT. ASURANSI TAKAFUL KELUARGA
PT. AJ. ADISARANA WANAARTHA
PT. ASURANSI BOSOWA PERISKOP
PT. ASURANSI JIWA KRESNA
PT. ASURANSI JIWA RECAPITAL
v
v
v
v
v
v
L
TL
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
8
9
10
Nama
Kepanitiaan
sesuai dg
dokumen
5
Nilai Pnwrn
dlm angka
dan huruf
Program
suretyship
4
Nama pada
Jaminan
pnwrn sesuai
Bertanggal
3
X
2
PT. ASURANSI JIWA INHEALTH INDONESIA
TITEAN
PT. ASURANSI INTRA ASIA
PT. ASURANSI TAKAFUL KELUARGA
PT. AJ. ADISARANA WANAARTHA
PT. ASURANSI BOSOWA PERISKOP
PT. ASURANSI JIWA KRESNA
PT. ASURANSI JIWA RECAPITAL
Masa Berlaku
sesuai LDP
Jangka Waktu
Pekerjaan
1
1
2
3
4
5
6
7
8
BADAN USAHA
Berlaku 30
Hari Kalender
No.
HARGA
PENAWARAN
(Rp.)
Nilai Jaminan
tdk krg dr yg
ditetapkan
JAMINAN PENAWARAN
SURAT PENAWARAN
11
Tidak Mengirimkan Dokumen Penawaran
Tidak Mengirimkan Dokumen Penawaran
Jaminan Penawaran tidak ada
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
12
v
v
v
v
v
= Lulus Evaluasi Administrasi
= Tidak Lulus Evaluasi Administrasi
CATATAN HASIL EVALUASI ADMINISTRASI
Tidak mengirimkan Dokumen Penawaran
Tidak mengirimkan Dokumen Penawaran
Surat Jaminan Penawaran tidak ada, hanya melampirkan surat penawaran saja.
Syah dan lengkap
Syah dan lengkap
Syah dan lengkap
Syah dan lengkap
Syah dan lengkap
Bangkinag, 25 September 2012
PANITIA PELELANGAN SETWAN 2012
1. Hadi Firmansyah ___________
Ketua
4. Zamzul Azmi ___________
Anggota
2. M. Faisal
Sekretaris
3. Chairunas
Anggota
___________
___________
5. Wira Herdian ___________
Anggota
13
v
v
v
v
v
14
15
v
v
v
v
v
TL
TL
TL
L
L
L
L
L
Bentuk dan sifat jamin
Bangkinag,
Keterangan
Jaminan cair
14 hr kerja
Unconditional
Paket
pekerjaan yg
dijamin sesuai
Bentuk dan sifat jaminan penawaran tidak sesuai dengan yang ditetapkan, prosedur layanan tidak ada
642.484.250
647.400.000
665.000.000
668.250.000
668.846.054
Keterangan
V = Ada dan Memenuhi syarat
X = Tidak Ada/Ada tapi tidak memenuhi syarat/tidak lengkap
NO.
1
2
3
4
5
BADAN USAHA
PT. ASURANSI TAKAFUL KELUARGA
PT. AJ. ADISARANA WANAARTHA
PT. ASURANSI BOSOWA PERISKOP
PT. ASURANSI JIWA KRESNA
PT. ASURANSI JIWA RECAPITAL
MS : Tidak Memenuhi Syarat
TMS : Memenuhi Syarat
NILAI BIAYA
V
V
V
V
V
10 15 20
5
10
15
20
5
10
15
5
10 15 20 Max.20
10
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
20
20
20
20
20
5
5
5
5
5
11
1- 5
5 - 10
> 10
1- 5
Prog
6 - 10
Prog
> 10
Prog
20
20
20
20
20
15
15
15
15
15
22
>15
V
V
V
V
X
11 - 15
X
X
X
V
X
PENGALAMAN
P.M.C.UP
V
V
V
V
X
P.SAKK
V
V
V
V
V
RI RJ RB RG
KM
V
V
V
V
V
P.M.C. UP
9
P. SAKK
8
WAKTU PELAKSANAAN
7
≥ 3 RS
6
2 RS
5
1 RS
4
RI RJ RB RG KM
PROGRAM LAYANAN
5 -10
PT. ASURANSI TAKAFUL KELUARGA
PT. AJ. ADISARANA WANAARTHA
PT. ASURANSI BOSOWA PERISKOP
PT. ASURANSI JIWA KRESNA
PT. ASURANSI JIWA RECAPITAL
3
BENEFIT SESUAI SPESIFIKASI
1- 5
2
REIMBURSEMENT PLG LAMA 7
HR KRJ
1
2
3
4
5
HARGA
PENAWARAN
(Rp.)
SRT. PERNYATAAN TENAGA
AHLI
1
BADAN USAHA
RS.PROVIDER WIL.
PEKANBARU (MOU)
No.
PERSONAL INTI
: PENGADAAN JASA ASURANSI KESEHATAN PIMPINAN & ANGGOTA DPRD KAB.KAMPAR
: 2012
SPESIFIKASI TEKNIS
PEKERJAAN
T.A
METODE PELAKSANAAN
: 02/ASKES/BA-TEK.HRG/SETWAN/2012
:: 27 September 2012
PEMELIHARAAN KESEHATAN PIMPINAN DAN ANGGOTA DPRD KAB.KAMPAR
: SEKRETARIAT DPRD KABUPATEN KAMPAR
RS.PROVIDER
WIL.PEKANBARU
(MOU)
LAMPIRAN 1.2 : BERITA ACARA HASIL PELELANGAN (EVALUASI TEKNIS DAN HARGA)
NOMOR
TANGGAL
KEGIATAN
INSTANSI
23
24
20
20
20,00
19,85
19,32
19,23
19,21
10
-
-
-
20
-
L : Lulus
TL : Tidak Lulus
CATATAN HASIL EVALUASI TEKNIS
MOU bukan dengan RS. Awal Bros Pekanbaru selaku RS. Provider melainkan RS.Awal Bross Kalimalang -Bekasi Selatan
Tidak melampiran MOU Rumah Sakit yang menjadi Provider di Pekanbaru
Tidak melampiran MOU Rumah Sakit yang menjadi Provider di Pekanbaru melainkan dengan menggunakan pihak ke-3 tidak memenuhi persyaratan yang telah ditetapkan bahwasanya pelayanan
pihak Rumah Sakit dengan Perusahaan Asuransi tanpa jasa pihak ke-3
Memenuhi persyaratan Teknis yang telah ditetapkan dalam Dokumen Lelang
Tidak dilengkapi MOU kerjasama antara pihak asuransi dan RS. Provider, tidak melampirkan Surat Keterangan Personal inti serta Surat Pernyataan Tenaga Ahli yang ditempatkan
pelaksanaan pekerjaan yang akan dilaksanakan.
Bangkinang, 27 September 2012
PANITIA PELELANGAN SETWAN 2012
1. Hadi Firmansyah ___________
Ketua
2. M. Faisal
___________
Sekretaris
3. Chairunas
___________
Anggota
4. Zamzul Azmi ___________
Anggota
5. Wira Herdian ___________
Anggota
299.197.000,00
14.959.850,00
0,05
###########
PERINGKAT
27
28
29
MS
MS
MS
MS
MS
TL
TL
TL
L
TL
AMBANG BATAS 70
PERSYARATAN TEKNIS
TOTAL NILAI TEKNIS (80%) +
BIAYA (20%)
26
84,00
83,85
75,32
83,23
67,21
JUMLAH NILAI TEKNIS
25
100,00
99,85
89,32
99,23
79,21
1
80,00
20,00
4,00
79,88
19,85
3,97
71,46
19,32
3,86
79,38
19,23
3,85
63,37
19,21
3,84
melainkan dengan menggunakan pihak ke-3 tidak memenuhi persyaratan yang telah ditetapkan bahwasanya pelayanan kesehatan langsung antara
ditempatkan secara penuh serta posisinya dalam
Bangkinang,
KEWAJARAN HARGA PENAWARAN
INSTANSI
KEGIATAN
PEKERJAAN
THN. ANGGARAN
:
:
:
:
SEKRETARIAT DPRD KABUPATEN KAMPAR
PEMELIHARAAN KESEHATAN PIMPINAN DAN ANGGOTA DPRD KAB.KAMPAR
PENGADAAN JASA ASURANSI KESEHATAN PIMPINAN & ANGGOTA DPRD KAB.KAMPAR
2012
HPS :
No.
BADAN USAHA
NILAI
PENAWARAN (Rp.)
1
2
3
1
PT. ASURANSI JIWA KRESNA
Keterangan
M S = Memenuhi syarat
T M = Tidak Memenuhi syarat
668.250.000
NILAI KOREKSI
ARITMATIK
NILAI
(Rp.)
PENAWARAN
THD HPS
KEWAJARAN
HARGA
PERSENTASE
THD HPS
(%)
JAMINAN
PELAKSANAAN
(5%)
KEWAJARAN HARGA
8
4
5
6
7
MS
MS
MS
99,00
33.412.500
Bangkinang, 27 September 2012
PANITIA PELELANGAN SETWAN 2012
1. Hadi Firmansyah ___________
Ketua
2. M. Faisal
___________
Sekretaris
3. Chairunas
___________
Anggota
4. Zamzul Azmi
___________
Anggota
5. Wira Herdian
Anggota
___________
BERITA ACARA HASIL PELELANGAN (EVALUASI HARGA)
INSTANSI/UNIT KERJA
PEKERJAAN
KUALIFIKASI
THN. ANGGARAN
No.
SEKRETARIAT DPRD KABUPATEN KAMPAR
PENGADAAN JASA ASURANSI KESEHATAN PIMPINAN & ANGGOTA DPRD KAB.KAMPAR
#REF!
2012
BADAN USAHA
PESERTA PELELANGAN
Harga
Terkoreksi
(Rp.)
HPS
EVALUASI HARGA
Total harga
penawaran
Jaminan
pelaksanaa
Kewajaran
harga
Klarifikasi
thd Pagu
2
1
3
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
1
#REF!
#REF!
MS
MS
tdk
#REF!
2
#REF!
#REF!
MS
MS
tdk
#REF!
Keterangan
M S = Memenuhi syarat
T M = Tidak Memenuhi syarat
PANITIA PENGADAAN BARANG / JASA
#REF!
0
#REF!
Anggota
4.________________
#REF!
Anggota
5.________________
BERITA ACARA HASIL PELELANGAN (EVALUASI HARGA)
INSTANSI/UNIT KERJA
#REF!
PEKERJAAN
#REF!
KUALIFIKASI
: KECIL ( K )
THN. ANGGARAN
: 2007
BADAN USAHA
PESERTA PELELANGAN
No.
HPS
EVALUASI HARGA
Harga
Terkoreksi
(Rp.)
Total harga
Jaminan
pelaksanaa
Kewajaran
harga
Klarifikasi
#REF!
#REF!
#REF!
MS
MS
MS
MS
MS
MS
MS
MS
MS
MS
MS
MS
MS
MS
MS
MS
tdk
tdk
tdk
tdk
tdk
tdk
tdk
tdk
penawaran
thd Pagu
2
1
1
2
3
4
5
6
7
8
BADAN USAHA
PESERTA PELELANGAN
2,00
#REF!
-
3
HARGA
PENAWARAN
Rp.
100.799.600,00
-
#REF!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
5.039.980
-
Keterangan
MS
= Memenuhi syarat
TM
= Tidak Memenuhi syarat
PANITIA PENGADAAN BARANG / JASA
#REF!
TAHUN ANGGARAN 2007
#REF!
Anggota
4.________________
#REF!
Anggota
5.________________
KETERANGAN
Rp675.000.000,00
9
MS
4. Zamzul Azmi
___________
5. Wira Herdian
___________
-
Keterangan
#REF!
Anggota
4.________________
Anggota
5.________________
-
Keterangan
#REF!
Anggota
4.________________
Anggota
5.________________
LAMPIRAN 1.3 : BERITA ACARA HASIL PELELANGAN (KUALIFIKASI)
Nomor
Tanggal
: 02/ASKES/KUALIFIKASI/SETWAN/2012
: 09 Oktober 2012
INSTANSI
KEGIATAN
PEKERJAAN
T.A
:
:
:
:
No.
Badan Usaha
Bidang Usaha Asuransi
(6601)
Surat Pernyataan
Kinerja Baik dan Daftar
Hitam Instansi
Min.4 Pekerjaan dlm
kurun waktu 4 thn
terakhir
Badan Usaha tdk masuk
dlm Daftar Hitam
Kemampuan
mehyediakan Fasilitas,
Peralatan serta personil
Daftar perolehan
pekerjaan saat ini
KD 5 NPT Min sama dgn
nilai Total HPS
RBC diatas 120%
Sertifikat ISO
Call Service (online 24
jam)
Pembayaran Klaim
Max.7 hari kerja
Dukungan Bank Min
10% HPS
SEKRETARIAT DPRD KABUPATEN KAMPAR
PEMELIHARAAN KESEHATAN PIMPINAN DAN ANGGOTA DPRD KAB.KAMPAR
PENGADAAN JASA ASURANSI KESEHATAN PIMPINAN & ANGGOTA DPRD KAB.KAMPAR
2012
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
1
PT. ASURANSI JIWA KRESNA
Keterangan
V = Ada & sesuai
X = Tidak ada/tidak sesuai
MS = Memenuhi Syarat
TMS = Tidak Memenuhi Syarat
Bangkinang, 09 Oktober 2012
PANITIA PELELANGAN SETWAN 2012
1. Hadi Firmansyah ___________
Ketua
2. M. Faisal
___________
Sekretaris
3. Chairunas
___________
Anggota
4. Zamzul Azmi ___________
Anggota
5. Wira Herdian ___________
Anggota
BERITA ACARA VERIFIKASI & KLARIFIKASI DATA PENILAIAN KUALIFIKASI
#REF!
11
INSTANSI/UNIT KERJA
PEKERJAAN
KUALIFIKASI
THN. ANGGARAN
SEKRETARIAT DPRD KABUPATEN KAMPAR
PENGADAAN JASA ASURANSI KESEHATAN PIMPINAN & ANGGOTA DPRD KAB.KAMPAR
#REF!
2012
BADAN USAHA
PESERTA PELELANGAN
No.
2
1
1
#REF!
2
#REF!
3
#REF!
/BA-KLP/PAN-PBJ/SET-DPRD/2009
Mei 2009
Keterangan
v
= Ada / memenuhi syarat
x
= Tidak ada/ tidak memenuhi syarat
SIUP
Bidang
Usaha
Penjahit/
Konveksi
3
Super
tdk dalam
peng.dilan
bangkrut,
sanksi pdn
#REF!
Pengala
man 4 th
terakhir
#REF!
Super
tidak
masuk
daftar
hitam
#REF!
Super
Minat
Pajak
SPT Lap.Pajak
TahunanJan s/d Mar
2008
2009
#REF! #REF! #REF!
#REF!
#REF!
#REF!
0
0
0
#REF!
NPWP
SPT Tahunan
Lap.Pajak 3 Bulan
terakhir
Keterangan
Pajak
15
16
17
18
V
V
V
MS
#REF!
Bangkinang,
TIA PELELANGAN SETWAN 2012
4. Zamzul Azmi ___________
5. Wira Herdian ___________
1 ### ###
1
1
1
1
1
1 ###
1
1
1
1
HASIL
AKHIR
#REF!
PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR
SEKRETARIAT DPRD
JALAN LINGKAR ( STA. 7 + 800 ) FAX. (0762) 20630
Kode Pos : 28412
BANGKINANG
BERITA ACARA VERIFIKASI DATA KUALIFIKASI
NOMOR: 02/ASKES/B.A-VER/SETWAN/2012
Pada hari ini, Selasa tanggal Sembilan Bulan Oktober Tahun Dua ribu dua belas, Kami yang
tangan dibawah ini Panitia Pengadaan Barang/Jasa pada Sekretariat DPRD Tahun Anggaran 2012 telah
Verifikasi terhadap Data Isian Kualifikasi yang disampaikan oleh :
Nama Perusahaan
Pimpinan
Alamat
:
:
:
PT. ASURANSI JIWA KRESNA
ROSELINDA
Jalan Jenderal Sudirman Raya Blok C No. 12 A Pekanbaru
Dokumen Kualifikasi yang dilakukan Verifikasi sebagai berikut:
DOKUMEN YANG DIVERIFIKASI
NO
HASIL VERIFIKASI
1
Akte Pedirian Perusahaan & Perubahan
Asli & Sesuai
2
SIUP
Asli & Sesuai
3
SITU
Asli & Sesuai
4
TDP
Asli & Sesuai
5
NPWP
Asli & Sesuai
6
SPT Tahunan Tahun 2011
Asli & Sesuai
7
Laporan Pajak 3 Bulan terakhir
Asli & Sesuai
Berdasarkan Verifikasi disimpulkan :
1. PT. ASURANSI JIWA KRESNA dapat menunjukkan/membuktikan semua data yang disampaikan
Data Isian Kualifikasi.
2. PT. ASURANSI JIWA KRESNA jika ditetapkan sebagai pemenang lelang sederhana akan
melaksanakan pekerjaan sesuai dengan spesifikasi teknis, daftar kuantitas dan harga dan ketentuan
dalam dokumen kontrak.
Demikianlah Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya .
PENYEDIA
PT. ASURANSI JIWA KRESNA
ROSELINDA
Direktris
Bangkinang, 09 Oktober 2012
PANITIA PELELANGAN SETWAN 2012
1 HADI FIRMANSYAH
Ketua
2 M. FAISAL
Sekretaris
3 CHAIRUNAS
Anggota
4 ZAMZUL AZMI
Anggota
5 WIRA HERDIAN
Anggota
KRETARIAT DPRD
Kode Pos : 28412
Kami yang bertanda
telah melakukan
HASIL VERIFIKASI
Asli & Sesuai
Asli & Sesuai
Asli & Sesuai
Asli & Sesuai
Asli & Sesuai
Asli & Sesuai
Asli & Sesuai
disampaikan pada
sederhana akan sanggup
ketentuan lainnya
Bangkinang, 09 Oktober 2012
PANITIA PELELANGAN SETWAN 2012
__________
__________
__________
__________
__________
PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR
SEKRETARIAT DPRD
JALAN LINGKAR ( STA. 7 + 800 ) FAX. (0762) 20630
BANGKINANG
BERITA ACARA EVALUASI PEMBUKAAN PENAWARAN
Nomor
INSTANSI
KEGIATAN
PEKERJAAN
T.A
:
:
:
:
:
02/ASKES/BK.PNWRN/SETWAN/2012
SEKRETARIAT DPRD KABUPATEN KAMPAR
PEMELIHARAAN KESEHATAN PIMPINAN DAN ANGGOTA DPRD KAB.KAMPAR
PENGADAAN JASA ASURANSI KESEHATAN PIMPINAN & ANGGOTA DPRD KAB.KAMPAR
2012
Pada hari ini, selasa tanggal dua puluh lima bulan september tahun dua ribu dua belas, kami yang bertanda
dibawah ini, Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pekerjaan Pengadaan Jasa Asuransi Kesehatan Pimpinan
DPRD Kab. Kampar pada Sekretariat Dewan Kab.Kampar, telah mengadakan Pembukaan Penawaran yang
Kegiatan dan Pekerjaan tersebut diatas.
Evaluasi Penawaran dilakukan dengan Sistem Gugur, adapun tahapan evaluasi terdiri dari :
1. Evaluasi Administrasi
2. Evaluasi Teknis dan Harga
3. Kewajaran Harga
Bagi penyedia jasa yang lulus pada tahapan evaluasi ini, akan dilakukan penilaian dan pembuktian Kualifikasi.
Demikian Berita Acara Evaluasi ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bangkinang, 25 September 2012
PANITIA PELELANGAN SETWAN 2012
1. HADI FIRMANSYAH
Ketua
2. M. FAISAL
Sekretaris
3. CHAIRUNAS
Anggota
4. ZAMZUL AZMI
Anggota
5. WIRA HERDIAN
Anggota
_________________
_________________
_________________
_________________
_________________
EMERINTAH KABUPATEN KAMPAR
KRETARIAT DPRD
JASA ASURANSI KESEHATAN PIMPINAN & ANGGOTA DPRD KAB.KAMPAR
bertanda tangan
Pimpinan & Anggota
Penawaran yang untuk
s pada tahapan evaluasi ini, akan dilakukan penilaian dan pembuktian Kualifikasi.
ni dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
BERITA ACARA HASIL PELELANGAN (BAHP)
NOMOR: 02/ASKES/BAHP/SETWAN/2012
Pada hari ini Selasa Tanggal Sembilan Bulan Oktober Tahun Dua ribu dua belas, kami yang bertanda
bawah ini Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pada Sekretariat DPRD Kabupaten Kampar Tahun Anggaran
melakukan evaluasi/penilaian terhadap penawaran pekerjaan Pengadaan Jasa Asuransi Kesehatan Pimpinan
DPRD Kab.Kampar, dengan hasil sebagai berikut :
A. HASIL EVALUASI
1. Evaluasi Administrasi
Dari 6 (enam) penawaran yang masuk, setelah dilakukan Evaluasi Administrasi 5 (lima) penawaran
syarat (MS) administrasi sebagaimana yang disyaratkan dalam dokumen pelelangan sebagai berikut:
No
1
2
3
4
5
6
Nama Perusahaan
PT. ASURANSI INTRA ASIA
PT. ASURANSI TAKAFUL KELUARGA
PT. AJ. ADISARANA WANAARTHA
PT. ASURANSI BOSOWA PERISKOP
PT. ASURANSI JIWA KRESNA
PT. ASURANSI JIWA RECAPITAL
Nilai Penawaran
(Rp.)
641.250.000,00
642.484.250,00
647.400.000,00
665.000.000,00
668.250.000,00
668.846.054,00
Srt.
Jaminan
Penawaran Penawaran
V
V
V
V
V
V
X
V
V
V
V
V
2. Evaluasi Teknis dan Harga
Dari 5 (lima) penawaran yang lulus Evaluasi Administrasi, dilakukan Evaluasi Teknis baik secara persyaratan
sistem nilai dan Harga dengan hasil sebagai berikut:
No
1
2
3
4
5
Nama Perusahaan
PT. ASURANSI TAKAFUL KELUARGA
PT. AJ. ADISARANA WANAARTHA
PT. ASURANSI BOSOWA PERISKOP
PT. ASURANSI JIWA KRESNA
PT. ASURANSI JIWA RECAPITAL
Nilai Penawaran
(Rp.)
642.484.250,00
647.400.000,00
665.000.000,00
668.250.000,00
668.846.054,00
Sistem Nilai
Persyaratan
dgn Ambang
Teknis’
Batas 70
TL
TL
TL
L
TL
MS
MS
MS
MS
MS
Nama Perusahaan
Nilai Penawaran
(Rp.)
Persentase
thd HPS (%)
No
Nilai
Penawaran
thd HPS
3. Evaluasi Kewajaran Harga
Dari 1 (satu) penawaran yang hanya lulus penilaian teknis dan Harga, dilakukan penilaian kewajaran
dengan hasil sebagai berikut:
1 PT. ASURANSI JIWA KRESNA
Nilai Penawaran
(Rp.)
668.250.000,00
Persentase
thd HPS
Nama Perusahaan
Nilai
Penawaran
thd HPS
No
MS
99,00
4. Penilaian Kualifikasi
Terhadap 1 (satu) penawaran yang lulus Evaluasi Teknis dan Harga serta kewajaran Harga dilakukan
kualifikasi, dan ternyata penawaran tersebut yang memenuhi syarat kualifikasi sebagai berikut:
No
Nama Perusahaan
1 PT. ASURANSI JIWA KRESNA
Nilai Penawaran
(Rp.)
668.250.000,00
Kelengkapan Persyaratan
Kualifikasi
MS
5. Verifikasi Data Isian Kualifikasi
Terhadap penawaran yang memenuhi syarat kualifikasi dilakukan verifikasi data isian kualifikasi
penawar tersebut dapat membuktikan data isian kualifikasinya sebagai berikut:
No
Nama Perusahaan
1 PT. ASURANSI JIWA KRESNA
Nilai Penawaran
(Rp.)
668.250.000,00
Kelengkapan yang akan di
Verifikasi dan Klarifikasi
MS
Demikian Berita Acara Hasil Pelelangan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab untuk dapat
sebagaimana mestinya.
Bangkinang, 09 Oktober 2012
PANITIA PELELANGAN SETWAN 2012
1. HADI FIRMANSYAH
Ketua
Ketua
2. M. FAISAL
Sekretaris
3. CHAIRUNAS
Anggota
4. ZAMZUL AZMI
Anggota
5. WIRA HERDIAN
Anggota
_________________
_________________
_________________
_________________
_________________
bertanda tangan di
Anggaran 2012 telah
Pimpinan dan Anggota
penawaran memenuhi
a yang disyaratkan dalam dokumen pelelangan sebagai berikut:
Ket.
TL
L
L
L
L
L
Kesimpulan
persyaratan serta
TL
TL
TL
L
TL
Kesimpulan
kewajaran harga
Kesimpulan
MS
dilakukan penilaian
Kesimpulan
Lulus
kualifikasi dan ternyata
Kesimpulan
Pemenang
dapat dipergunakan
____________
____________
PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR
SEKRETARIAT DPRD
JALAN LINGKAR ( STA. 7 + 800 ) FAX. (0762) 20630
BANGKINANG
Kod
Bangkinang, 10 Oktober 2012
Nomor
: 02/ASKES/TAP-PMNG/SETWAN/2012
Lampiran : 1 (Satu) berkas
Sifat
: Rahasia
Perihal
Kepada Yth,
Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan
Pemeliharaan Kesehatan Pimpinan dan
Anggota DPRD Kab.Kampar
di Bangkinang
: Penetapan Pemenang Lelang
Pengadaan Jasa Asuransi Kesehatan
Pimpinan
dan
Anggota
DPRD
Kab.Kampar
Berdasarkan Berita Acara Hasil Pelelangan (BAHP) Nomor: 02/ASKES/BAHP/SETWAN/2012 tanggal 9 Oktober 2012 untuk
pekerjaan tersebut diatas dengan sumber dana APBD Kab.Kampar Tahun Anggaran 2012, dengan ini kami tetapkan
pemenang lelang sederhana pekerjaan Pengadaan Jasa Asuransi Kesehatan Pimpinan dan Anggota DPRD Kab.Kampar,
sebagai berikut :
PENETAPAN PEMENANG
Nama Perusahaan :
Nama Pimpinan
:
A l a ma t
:
Telp. / HP
:
N P WP
:
Harga Penawaran :
Terkoreksi
PT. ASURANSI JIWA KRESNA
ROSELINDA
JL. Jend. Sudirman Raya Blok C No.12A Pekanbaru
01.488.584.1-442.000
Rp.
668.250.000,00
(Enam ratus enam puluh delapan juta dua ratus lima puluh ribu rupiah)
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini dilampirkan bahan-bahan sebagai dasar bagi panitia dalam melaksanakan
penetapan pemenang lelang dimaksud :
1. Dokumen Lelang di lengkapi dengan Berita Acara Penjelasan (bila ada) dan Risalah.
2. Berita Acara Pembukaan Sampul Penawaran.
3. Dokumen Penawaran Calon Pemenang
4. Berita Acara Hasil Pelelangan (BAHP)
Demikian disampaikan atas perhatiannya, kami ucapkan terima kasih.
Bangkinang, 10 Oktober 2012
PENITIA PELELANGAN SETWAN 2012
KETUA
HADI FIRMANSYAH
NIP. 19721112 200003 1 005
Lampiran : Surat Penetapan Pemenang
Nomor
Tanggal
: 02/ASKES/LAMP.TAP-PMNG/SETWAN/2012
: Bangkinang, 10 Oktober 2012
RINGKASAN PELELANGAN
1
2
3
5
6
7
Kegiatan
Paket Pekerjaan
Pejabat Pembuat Komitmen
Masa pelaksanaan
Sumber dana
Penetapan calon pemenang I
Nilai penawaran terkoreksi
:
:
:
:
:
:
Pemeliharaan Kesehatan Pimpinan dan Anggota DPRD Kab.Kampar
Pengadaan Jasa Asuransi Pimpinan dan Anggota DPRD Kab.Kampar
H. MUHAMMAD JAMIL, S.Sos
365 (tiga ratus enam puluh lima) Hari Kalender
APBD Kab.Kampar Tahun Anggaran 2012
PT. ASURANSI JIWA KRESNA
668.250.000,00
Rp.
(Enam ratus enam puluh delapan juta dua ratus
Terbilang :
ribu rupiah)
10 Telp. / HP
: ROSELINDA
: JL. Jend. Sudirman Raya Blok C No.12A Pekanbaru
: -
11 Jumlah perusahaan yang mendaftar
:
8
(delapan) Perusahaan
:
8
(delapan) Perusahaan
:
6
8 Nama Pimpinan
9 Alamat
pada Pascakualifikasi
12 Jumlah perusahaan yang mendownload
Dokumen Lelang
13 Jumlah perusahaan yang memasukkan
(enam)
Perusahaan
penawaran (upload)
14 Jumlah penawaran yang sah
15 Tata cara pengadaan
16 Nilai Harga Perkiraan Sendiri (HPS)
: 5
(lima) Perusahaan
: Pelelangan Sederhana
: Rp. 675.000.000,Terbilang :
(Enam ratus tujuh puluh lima juta rupiah)
Bangkinang, 10 Oktober 2012
PENITIA PELELANGAN SETWAN 2012
KETUA
HADI FIRMANSYAH
NIP. 19721112 200003 1 005
Pemeliharaan Kesehatan Pimpinan dan Anggota DPRD Kab.Kampar
Pengadaan Jasa Asuransi Pimpinan dan Anggota DPRD Kab.Kampar
ratus lima puluh
PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR
SEKRETARIAT DPRD
JL. LINGKAR (STA.7+800) FAX. (0762) 20630
BANGKINANG
PENGUMUMAN PEMENANG PELELANGAN
NOMOR: 02/ASKES/PENGUMUMAN/SETWAN/2012
Diumumkan kepada peserta pelelangan :
Instansi/Unit Kerja
Kegiatan
Pekerjaan
Tahun Anggaran
:
:
:
:
SEKRETARIAT DPRD KABUPATEN KAMPAR
Pemeliharaan Kesehatan Pimpinan dan Anggota DPRD Kab.Kampar
Pengadaan Jasa Asuransi Pimpinan dan Anggota DPRD Kab.Kampar
2012
Panitia Pengadaan pada Sekretariat DPRD Kabupaten Kampar Tahun Anggaran 2012 dengan ini
mengumumkan penyedia jasa yang ditetapkan sebagai pemenang pekerjaan tersebut, adalah :
Nama Perusahaan
Nama Pimpinan
Alamat Perusahaan
NPWP
Harga Penawaran
:
:
:
:
:
PT. ASURANSI JIWA KRESNA
ROSELINDA
JL. Jend. Sudirman Raya Blok C No.12A Pekanbaru
01.488.584.1-442.000
Rp. 668.250.000,Terbilang (Enam ratus enam puluh delapan juta dua ratus lima puluh
ribu rupiah)
Waktu Pelaksanaan
: 365 (tiga ratus enam puluh lima) Hari Kalender
Demikian agar diketahui, atas perhatian, partisipai dan keikutsertaan dalam pelelangan untuk pekerjaan tersebut
diatas diucapkan terima kasih.
Bangkinang, 10 Oktober 2012
PENITIA PELELANGAN SETWAN 2012
Ketua,
dto
HADI FIRMANSYAH
NIP. 19721112 200003 1 005
PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR
SEKRETARIAT DPRD
JALAN LINGKAR ( STA. 7 + 800 ) FAX. (0762) 20630
Kode Pos : 28412
BANGKINANG
Bangkinang, 09 Oktober 2012
No
Hal
: 02/ASKES/UND/SETWAN/2012
: Undangan Verifikasi
Pengadaan Jasa Asuransi Pimpinan
dan Anggota DPRD Kab.Kampar
Kepada Yth :
Sdr. Direktris
PT. ASURANSI JIWA KRESNA
di Tempat
Berkaitan dengan pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa pada Sekretariat DPRD Kabupaten Kampar pada :
Kegiatan : Pemeliharaan Kesehatan Pimpinan dan Anggota DPRD Kab.Kampar
Pekerjaan : Pengadaan Jasa Asuransi Pimpinan dan Anggota DPRD Kab.Kampar
Dengan ini diundang saudara untuk dilakukan Verifikasi Data Isian Kualifikasi yang Saudara sampaikan
dengan dokumen penawaran pada :
Hari
Tanggal
Pukul
Tempat
:
:
:
:
Selasa
Bangkinang, 09 Oktober 2012
Jam 09.00 WIB s/d Selesai
Sekretariat DPRD Kab.Kampar
Jl. Lingkar (STA.7+800) Bangkinang
(Ketidakhadiran saudara saat pelaksanaan verifikasi tanpa alasan yang jelas
mengundurkan diri)
Untuk pelaksanaan Verifikasi dimaksud agar saudara dapat menunjukkan Dokumen asli data yang disampaikan
pada Data Isian Kualifikasi dan 1 lembar Poto Copy, sebagai berikut:
1. Akte pendirian perubahan dan perubahan
2. SIUA
3. SITU
4. TDP
5. NPWP
6. SPT Tahunan 2011
7. Laporan Pajak Bulan Mei, Juni dan Juli 2012
Demikian disampaikan untuk dapat dimaklumi.
Bangkinang, 09 Oktober 2012
PENITIA PELELANGAN SETWAN 2012
Ketua,
HADI FIRMANSYAH
NIP. 19721112 200003 1 005
INTAH KABUPATEN KAMPAR
RETARIAT DPRD
Kode Pos : 28412
Bangkinang, 09 Oktober 2012
PT. ASURANSI JIWA KRESNA
adaan Barang/Jasa pada Sekretariat DPRD Kabupaten Kampar pada :
sampaikan bersamaan
jelas dianggap
yang disampaikan
PENITIA PELELANGAN SETWAN 2012
LAMPIRAN 1.5
: KELENGKAPAN BERITA ACARA VERIFIKASI DAN KLARIFIKASI
Nomor
Tanggal
: 02/ASKES/LAMP-VER/SETWAN/2012
: Bangkinang, 09 Oktober 2012
Kegiatan
Nama Paket
Pagu Dana
T.A
:
:
:
:
Penyedia
: CV. HERALDIXA TRASINDO
Pemeliharaan Kesehatan Pimpinan dan Anggota DPRD Kab.Kampar
Pengadaan Jasa Asuransi Pimpinan dan Anggota DPRD Kab.Kampar
Rp. 675.000.000,2012
No.
KELENGKAPAN YANG DI
VERIFIKASI DAN KLARIFIKASI
1
2
1
AKTE PENDIRIAN DAN PERUBAHAN
2
SIUP
3
SITU
4
TDP
5
NPWP
6
SPT TAHUNAN 2012
7
PAJAK 3 BULAN TERAKHIR
PENYEDIA
PT. ASURANSI JIWA KRESNA
ROSELINDA
Direktris
HASIL AKHIR
ADA
TDK ADA
3
4
Bangkinang, 09 Oktober 2012
PENITIA PELELANGAN SETWAN 2012
1. HADI FIRMANSYAH
Ketua
2. M. FAISAL
Sekretaris
3. CHAIRUNAS
Anggota
4. ZAMZUL AZMI
Anggota
5. WIRA HERDIAN
Anggota
GKAPAN BERITA ACARA VERIFIKASI DAN KLARIFIKASI
KETERANGAN
5
Bangkinang, 09 Oktober 2012
PENITIA PELELANGAN SETWAN 2012
DOKUMEN
PEMBUKAAN PENAWARAN
Lamp.Pembukaan Pnwrn
BA EVALUASI PENAWARAN
EVALUASI ADMINISTRASI
EVALUASI TEKNIS HARGA
KUALIFIKASI
BAHP
PENETAPAN PEMENANG
LAMP. TAP PEMENANG
PENGUMUMAN
BA VERIFIKASI
LAMP.BA VERIFIKASI
UNDANGAN VERIFIKASI
NOMOR:
02/ASKES/SETWAN/2012
02/ASKES/BK.PNWRN/SETWAN/2012
02/ASKES/LAMP./BK.PNWRN/SETWAN/2012
02/ASKES/B.A-EV.PNWRN/SETWAN/2012
02/ASKES/BA-ADM/SETWAN/2012
02/ASKES/BA-TEK.HRG/SETWAN/2012
02/ASKES/KUALIFIKASI/SETWAN/2012
02/ASKES/BAHP/SETWAN/2012
02/ASKES/TAP-PMNG/SETWAN/2012
02/ASKES/LAMP.TAP-PMNG/SETWAN/2012
02/ASKES/PENGUMUMAN/SETWAN/2012
02/ASKES/B.A-VER/SETWAN/2012
02/ASKES/LAMP-VER/SETWAN/2012
02/ASKES/UND/SETWAN/2012
N/SETWAN/2012
ETWAN/2012
WAN/2012
WAN/2012
/SETWAN/2012
SETWAN/2012
PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR
SEKRETARIAT DPRD
JALAN LINGKAR ( STA. 7 + 800 ) FAX. (0762) 20630
BANGKINANG
DAFTAR URUTAN PEMBUKAAN PENAWARAN
PEKERJAAN PENGADAAN JASA ASURANSI KESEHATAN PIMPINAN &
ANGGOTA DPRD KAB.KAMPAR
02/ASKES/BK.PNWRN/SETWAN/2012
SEKRETARIAT DPRD KABUPATEN KAMPAR
PEMELIHARAAN KESEHATAN PIMPINAN DAN ANGGOTA DPRD KAB.KAMPAR
PENGADAAN JASA ASURANSI KESEHATAN PIMPINAN & ANGGOTA DPRD KAB.KAMPAR
No.
Nama Perusahaan
Harga Penawaran
(Rp.)
1
2
3
HPS/OE
KESIMPULAN
2012
Persentase
Penawaran
terhadap HPS
(%)
:
:
:
:
:
Jangka Waktu
Pelaksanaan
(Hari)
Nomor
Instansi
Kegiatan
Pekerjaan
T.A
4
5
6
7
1
PT. ASURANSI INTRA ASIA
641.250.000
365
95,00
MS
2
PT. ASURANSI TAKAFUL KELUARGA
642.484.250
365
95,18
MS
3
PT. AJ. ADISARANA WANAARTHA
647.400.000
365
95,91
MS
675.000.000
4
PT. ASURANSI BOSOWA PERISKOP
665.000.000
365
98,52
MS
5
PT. ASURANSI JIWA KRESNA
668.250.000
365
99,00
MS
6
PT. ASURANSI JIWA RECAPITAL
668.846.054
365
99,09
MS
Keterangan :
MS
: Memenuhi Syarat
TMS
: Tidak Memenuhi Syarat
Bangkinang, 25 September 2012
PANITIA PELELANGAN SETWAN 2012
1. HADI FIRMANSYAH
_________________
Ketua
2. M. FAISAL
Sekretaris
3. CHAIRUNAS
Anggota
4. ZAMZUL AZMI
Anggota
5. WIRA HERDIAN
Anggota
_________________
_________________
_________________
_________________
KOREKSI ARITMATIK PENAWARAN
INSTANSI
KEGIATAN
PEKERJAAN
T.A
:
:
:
:
SEKRETARIAT DPRD KABUPATEN KAMPAR
PEMELIHARAAN KESEHATAN PIMPINAN DAN ANGGOTA DPRD KAB.KAMPAR
PENGADAAN JASA ASURANSI KESEHATAN PIMPINAN & ANGGOTA DPRD KAB.KAMPAR
2012
KOREKSI ARITMATIK
No.
BADAN USAHA
1
2
NILAI PENAWARAN
(Rp.)
TERHADAP
VOLUME HPS
VOLUME
JUMLAH
X
TOTAL NILAI
HRG.SATUAN PENAWARAN
3
4
5
NILAI PENAWARAN
TERKOREKSI
(Rp.)
1 PT. ASURANSI INTRA ASIA
641.250.000,00
MS
MS
MS
641.250.000
2 PT. ASURANSI TAKAFUL KELUARGA
642.484.250,00
MS
MS
MS
642.484.250
3 PT. AJ. ADISARANA WANAARTHA
647.400.000,00
MS
MS
MS
647.400.000
4 PT. ASURANSI BOSOWA PERISKOP
665.000.000,00
MS
MS
MS
665.000.000
5 PT. ASURANSI JIWA KRESNA
668.250.000,00
MS
MS
MS
668.250.000
6 PT. ASURANSI JIWA RECAPITAL
668.846.054,00
MS
MS
MS
668.846.054
Keterangan :
MS : Memenuhi Syarat
TMS : Tidak Memenuhi Syarat
Bangkinang, 25 September 2012
PANITIA PELELANGAN SETWAN 2012
1. Hadi Firmansyah ___________
Ketua
2. M. Faisal
___________
Sekretaris
3. Chairunas
___________
Anggota
4. Zamzul Azmi ___________
Anggota
5. Wira Herdian ___________
Anggota
KOREKSI ARITMATIK PENAWARAN
INSTANSI/UNIT KERJA :
:
NOMOR PAKET
:
KEGIATAN
:
PEKERJAAN
:
KUALIFIKASI
:
THN. ANGGARAN
BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN & DIKLAT KABUPATEN KAMPAR
02
PENYEDIAAN KONSUMSI DIKLAT PIM TK.IV
KECIL ( K )
2007
KOREKSI ARITMATIK
No.
BADAN USAHA
PESERTA PELELANGAN
1
2
1
#REF!
HARGA
PENAWARAN
Rp.
100.799.600,00
Terhadap
Volume HPS
dg volume
penawaran
Terhadap
perkalian
volume dg
harga sat.
Penjumlahan
total
penawaran
4
5
Benar
Benar
Benar
3
HARGA
PENAWARAN
TERKOREKSI
Rp.
100.799.600,00
PANITIA PENGADAAN BARANG / JASA
DILINGKUNGAN BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN & DIKLAT KABUPATEN KAMPAR
TAHUN ANGGARAN 2007
1. M. SYAFE’I
Ketua
1.________________
2. MARIZON
Sekretaris
2.________________
3. ZAHARI KASMI
Anggota
3.________________
KOREKSI ARITMATIK PENAWARAN
INSTANSI/UNIT KERJA : BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN & DIKLAT KABUPATEN KAMPAR
: 03
NOMOR PAKET
:
KEGIATAN
PEKERJAAN
KUALIFIKASI
THN. ANGGARAN
: PENYEDIAAN KONSUMSI LPJ
: KECIL ( K )
: 2007
KOREKSI ARITMATIK
No.
BADAN USAHA
PESERTA PELELANGAN
1
2
1
#REF!
HARGA
PENAWARAN
Rp.
136.180.000,00
Terhadap
Volume HPS
dg volume
penawaran
Terhadap
perkalian
volume dg
harga sat.
Penjumlahan
total
penawaran
3
4
5
Benar
Benar
Benar
HARGA
PENAWARAN
TERKOREKSI
Rp.
136.180.000,00
PANITIA PENGADAAN BARANG / JASA
DILINGKUNGAN BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN & DIKLAT KABUPATEN KAMPAR
TAHUN ANGGARAN 2007
1. M. SYAFE’I
Ketua
1.________________
2. MARIZON
Sekretaris
2.________________
3. ZAHARI KASMI
Anggota
3.________________
INSTANSI/UNIT KERJA
: SEKRETARIAT DPRD KABUPATEN KAMPAR
KEGIATAN
:
PEKERJAAN
:
KUALIFIKASI
:
THN. ANGGARAN :
PENGADAAN PERALATAN KANTOR & RUMAH TANGGA SETWAN DAN DPRD KAB.KAMPAR
PENGADAAN MESIN POTHO COPI SEKRETARIAT DPRD KAB.KAMPAR
KECIL ( K )
2005
No.
BADAN USAHA
PESERTA PELELANGAN
1
2
1
CV. FULL BODY BROTHERS
2
CV. LAHURA BROTHERS
3
CV. TECHNOPRIMA MEDILAB
4
CV. DELTA MEDIKOM
Keterangan
M S = Memenuhi syarat
T M = Tidak Memenuhi syarat
Spesifikasi
dan brosur
produk
ditawarkan
3
MS
MS
MS
MS
EVALUASI TEKNIS
Identitas
Jumlah
produk
produk
yang
yang
ditawarkan
ditawarkan
4
5
MS
MS
MS
MS
MS
MS
MS
MS
KETERANGAN
7
MS
MS
MS
MS
MS
MS
PANITIA PELELANGAN SETWAN 2012
4. Zamzul Azmi ___________
5. Wira Herdian ___________
111.853.170,00
Keterangan
7
dilanjutkan evaluasi harga
PANITIA PENGADAAN BARANG / JASA
DILINGKUNGAN BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN & DIKLAT KABUPATEN KAMPAR
171.916.470,00
Keterangan
7
dilanjutkan evaluasi harga
PANITIA PENGADAAN BARANG / JASA
DILINGKUNGAN BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN & DIKLAT KABUPATEN KAMPAR
Keterangan
#REF!
Lulus
Lulus
Lulus
Lulus
LAMPIRAN 1.1 : BERITA ACARA HASIL PELELANGAN (EVALUASI ADMINISTRASI)
Nomor
Tanggal
: 02/ASKES/BA-ADM/SETWAN/2012
: 25 September 2012
INSTANSI
KEGIATAN
PEKERJAAN
T.A
:
:
:
:
:
SEKRETARIAT DPRD KABUPATEN KAMPAR
PEMELIHARAAN KESEHATAN PIMPINAN DAN ANGGOTA DPRD KAB.KAMPAR
PENGADAAN JASA ASURANSI KESEHATAN PIMPINAN & ANGGOTA DPRD KAB.KAMPAR
2012
EVALUASI ADMINISTRASI
6
7
X
641.250.000
642.484.250
647.400.000
665.000.000
668.250.000
668.846.054
Keterangan
V = Ada dan Memenuhi syarat
X = Tidak Ada/Ada tapi tidak memenuhi syarat/tidak lengkap
NO.
1
2
3
4
5
6
7
8
BADAN USAHA
PT. ASURANSI JIWA INHEALTH INDONESIA
TITEAN
PT. ASURANSI INTRA ASIA
PT. ASURANSI TAKAFUL KELUARGA
PT. AJ. ADISARANA WANAARTHA
PT. ASURANSI BOSOWA PERISKOP
PT. ASURANSI JIWA KRESNA
PT. ASURANSI JIWA RECAPITAL
v
v
v
v
v
v
L
TL
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
8
9
10
Nama
Kepanitiaan
sesuai dg
dokumen
5
Nilai Pnwrn
dlm angka
dan huruf
Program
suretyship
4
Nama pada
Jaminan
pnwrn sesuai
Bertanggal
3
X
2
PT. ASURANSI JIWA INHEALTH INDONESIA
TITEAN
PT. ASURANSI INTRA ASIA
PT. ASURANSI TAKAFUL KELUARGA
PT. AJ. ADISARANA WANAARTHA
PT. ASURANSI BOSOWA PERISKOP
PT. ASURANSI JIWA KRESNA
PT. ASURANSI JIWA RECAPITAL
Masa Berlaku
sesuai LDP
Jangka Waktu
Pekerjaan
1
1
2
3
4
5
6
7
8
BADAN USAHA
Berlaku 30
Hari Kalender
No.
HARGA
PENAWARAN
(Rp.)
Nilai Jaminan
tdk krg dr yg
ditetapkan
JAMINAN PENAWARAN
SURAT PENAWARAN
11
Tidak Mengirimkan Dokumen Penawaran
Tidak Mengirimkan Dokumen Penawaran
Jaminan Penawaran tidak ada
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
12
v
v
v
v
v
= Lulus Evaluasi Administrasi
= Tidak Lulus Evaluasi Administrasi
CATATAN HASIL EVALUASI ADMINISTRASI
Tidak mengirimkan Dokumen Penawaran
Tidak mengirimkan Dokumen Penawaran
Surat Jaminan Penawaran tidak ada, hanya melampirkan surat penawaran saja.
Syah dan lengkap
Syah dan lengkap
Syah dan lengkap
Syah dan lengkap
Syah dan lengkap
Bangkinag, 25 September 2012
PANITIA PELELANGAN SETWAN 2012
1. Hadi Firmansyah ___________
Ketua
4. Zamzul Azmi ___________
Anggota
2. M. Faisal
Sekretaris
3. Chairunas
Anggota
___________
___________
5. Wira Herdian ___________
Anggota
13
v
v
v
v
v
14
15
v
v
v
v
v
TL
TL
TL
L
L
L
L
L
Bentuk dan sifat jamin
Bangkinag,
Keterangan
Jaminan cair
14 hr kerja
Unconditional
Paket
pekerjaan yg
dijamin sesuai
Bentuk dan sifat jaminan penawaran tidak sesuai dengan yang ditetapkan, prosedur layanan tidak ada
642.484.250
647.400.000
665.000.000
668.250.000
668.846.054
Keterangan
V = Ada dan Memenuhi syarat
X = Tidak Ada/Ada tapi tidak memenuhi syarat/tidak lengkap
NO.
1
2
3
4
5
BADAN USAHA
PT. ASURANSI TAKAFUL KELUARGA
PT. AJ. ADISARANA WANAARTHA
PT. ASURANSI BOSOWA PERISKOP
PT. ASURANSI JIWA KRESNA
PT. ASURANSI JIWA RECAPITAL
MS : Tidak Memenuhi Syarat
TMS : Memenuhi Syarat
NILAI BIAYA
V
V
V
V
V
10 15 20
5
10
15
20
5
10
15
5
10 15 20 Max.20
10
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
20
20
20
20
20
5
5
5
5
5
11
1- 5
5 - 10
> 10
1- 5
Prog
6 - 10
Prog
> 10
Prog
20
20
20
20
20
15
15
15
15
15
22
>15
V
V
V
V
X
11 - 15
X
X
X
V
X
PENGALAMAN
P.M.C.UP
V
V
V
V
X
P.SAKK
V
V
V
V
V
RI RJ RB RG
KM
V
V
V
V
V
P.M.C. UP
9
P. SAKK
8
WAKTU PELAKSANAAN
7
≥ 3 RS
6
2 RS
5
1 RS
4
RI RJ RB RG KM
PROGRAM LAYANAN
5 -10
PT. ASURANSI TAKAFUL KELUARGA
PT. AJ. ADISARANA WANAARTHA
PT. ASURANSI BOSOWA PERISKOP
PT. ASURANSI JIWA KRESNA
PT. ASURANSI JIWA RECAPITAL
3
BENEFIT SESUAI SPESIFIKASI
1- 5
2
REIMBURSEMENT PLG LAMA 7
HR KRJ
1
2
3
4
5
HARGA
PENAWARAN
(Rp.)
SRT. PERNYATAAN TENAGA
AHLI
1
BADAN USAHA
RS.PROVIDER WIL.
PEKANBARU (MOU)
No.
PERSONAL INTI
: PENGADAAN JASA ASURANSI KESEHATAN PIMPINAN & ANGGOTA DPRD KAB.KAMPAR
: 2012
SPESIFIKASI TEKNIS
PEKERJAAN
T.A
METODE PELAKSANAAN
: 02/ASKES/BA-TEK.HRG/SETWAN/2012
:: 27 September 2012
PEMELIHARAAN KESEHATAN PIMPINAN DAN ANGGOTA DPRD KAB.KAMPAR
: SEKRETARIAT DPRD KABUPATEN KAMPAR
RS.PROVIDER
WIL.PEKANBARU
(MOU)
LAMPIRAN 1.2 : BERITA ACARA HASIL PELELANGAN (EVALUASI TEKNIS DAN HARGA)
NOMOR
TANGGAL
KEGIATAN
INSTANSI
23
24
20
20
20,00
19,85
19,32
19,23
19,21
10
-
-
-
20
-
L : Lulus
TL : Tidak Lulus
CATATAN HASIL EVALUASI TEKNIS
MOU bukan dengan RS. Awal Bros Pekanbaru selaku RS. Provider melainkan RS.Awal Bross Kalimalang -Bekasi Selatan
Tidak melampiran MOU Rumah Sakit yang menjadi Provider di Pekanbaru
Tidak melampiran MOU Rumah Sakit yang menjadi Provider di Pekanbaru melainkan dengan menggunakan pihak ke-3 tidak memenuhi persyaratan yang telah ditetapkan bahwasanya pelayanan
pihak Rumah Sakit dengan Perusahaan Asuransi tanpa jasa pihak ke-3
Memenuhi persyaratan Teknis yang telah ditetapkan dalam Dokumen Lelang
Tidak dilengkapi MOU kerjasama antara pihak asuransi dan RS. Provider, tidak melampirkan Surat Keterangan Personal inti serta Surat Pernyataan Tenaga Ahli yang ditempatkan
pelaksanaan pekerjaan yang akan dilaksanakan.
Bangkinang, 27 September 2012
PANITIA PELELANGAN SETWAN 2012
1. Hadi Firmansyah ___________
Ketua
2. M. Faisal
___________
Sekretaris
3. Chairunas
___________
Anggota
4. Zamzul Azmi ___________
Anggota
5. Wira Herdian ___________
Anggota
299.197.000,00
14.959.850,00
0,05
###########
PERINGKAT
27
28
29
MS
MS
MS
MS
MS
TL
TL
TL
L
TL
AMBANG BATAS 70
PERSYARATAN TEKNIS
TOTAL NILAI TEKNIS (80%) +
BIAYA (20%)
26
84,00
83,85
75,32
83,23
67,21
JUMLAH NILAI TEKNIS
25
100,00
99,85
89,32
99,23
79,21
1
80,00
20,00
4,00
79,88
19,85
3,97
71,46
19,32
3,86
79,38
19,23
3,85
63,37
19,21
3,84
melainkan dengan menggunakan pihak ke-3 tidak memenuhi persyaratan yang telah ditetapkan bahwasanya pelayanan kesehatan langsung antara
ditempatkan secara penuh serta posisinya dalam
Bangkinang,
KEWAJARAN HARGA PENAWARAN
INSTANSI
KEGIATAN
PEKERJAAN
THN. ANGGARAN
:
:
:
:
SEKRETARIAT DPRD KABUPATEN KAMPAR
PEMELIHARAAN KESEHATAN PIMPINAN DAN ANGGOTA DPRD KAB.KAMPAR
PENGADAAN JASA ASURANSI KESEHATAN PIMPINAN & ANGGOTA DPRD KAB.KAMPAR
2012
HPS :
No.
BADAN USAHA
NILAI
PENAWARAN (Rp.)
1
2
3
1
PT. ASURANSI JIWA KRESNA
Keterangan
M S = Memenuhi syarat
T M = Tidak Memenuhi syarat
668.250.000
NILAI KOREKSI
ARITMATIK
NILAI
(Rp.)
PENAWARAN
THD HPS
KEWAJARAN
HARGA
PERSENTASE
THD HPS
(%)
JAMINAN
PELAKSANAAN
(5%)
KEWAJARAN HARGA
8
4
5
6
7
MS
MS
MS
99,00
33.412.500
Bangkinang, 27 September 2012
PANITIA PELELANGAN SETWAN 2012
1. Hadi Firmansyah ___________
Ketua
2. M. Faisal
___________
Sekretaris
3. Chairunas
___________
Anggota
4. Zamzul Azmi
___________
Anggota
5. Wira Herdian
Anggota
___________
BERITA ACARA HASIL PELELANGAN (EVALUASI HARGA)
INSTANSI/UNIT KERJA
PEKERJAAN
KUALIFIKASI
THN. ANGGARAN
No.
SEKRETARIAT DPRD KABUPATEN KAMPAR
PENGADAAN JASA ASURANSI KESEHATAN PIMPINAN & ANGGOTA DPRD KAB.KAMPAR
#REF!
2012
BADAN USAHA
PESERTA PELELANGAN
Harga
Terkoreksi
(Rp.)
HPS
EVALUASI HARGA
Total harga
penawaran
Jaminan
pelaksanaa
Kewajaran
harga
Klarifikasi
thd Pagu
2
1
3
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
1
#REF!
#REF!
MS
MS
tdk
#REF!
2
#REF!
#REF!
MS
MS
tdk
#REF!
Keterangan
M S = Memenuhi syarat
T M = Tidak Memenuhi syarat
PANITIA PENGADAAN BARANG / JASA
#REF!
0
#REF!
Anggota
4.________________
#REF!
Anggota
5.________________
BERITA ACARA HASIL PELELANGAN (EVALUASI HARGA)
INSTANSI/UNIT KERJA
#REF!
PEKERJAAN
#REF!
KUALIFIKASI
: KECIL ( K )
THN. ANGGARAN
: 2007
BADAN USAHA
PESERTA PELELANGAN
No.
HPS
EVALUASI HARGA
Harga
Terkoreksi
(Rp.)
Total harga
Jaminan
pelaksanaa
Kewajaran
harga
Klarifikasi
#REF!
#REF!
#REF!
MS
MS
MS
MS
MS
MS
MS
MS
MS
MS
MS
MS
MS
MS
MS
MS
tdk
tdk
tdk
tdk
tdk
tdk
tdk
tdk
penawaran
thd Pagu
2
1
1
2
3
4
5
6
7
8
BADAN USAHA
PESERTA PELELANGAN
2,00
#REF!
-
3
HARGA
PENAWARAN
Rp.
100.799.600,00
-
#REF!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
5.039.980
-
Keterangan
MS
= Memenuhi syarat
TM
= Tidak Memenuhi syarat
PANITIA PENGADAAN BARANG / JASA
#REF!
TAHUN ANGGARAN 2007
#REF!
Anggota
4.________________
#REF!
Anggota
5.________________
KETERANGAN
Rp675.000.000,00
9
MS
4. Zamzul Azmi
___________
5. Wira Herdian
___________
-
Keterangan
#REF!
Anggota
4.________________
Anggota
5.________________
-
Keterangan
#REF!
Anggota
4.________________
Anggota
5.________________
LAMPIRAN 1.3 : BERITA ACARA HASIL PELELANGAN (KUALIFIKASI)
Nomor
Tanggal
: 02/ASKES/KUALIFIKASI/SETWAN/2012
: 09 Oktober 2012
INSTANSI
KEGIATAN
PEKERJAAN
T.A
:
:
:
:
No.
Badan Usaha
Bidang Usaha Asuransi
(6601)
Surat Pernyataan
Kinerja Baik dan Daftar
Hitam Instansi
Min.4 Pekerjaan dlm
kurun waktu 4 thn
terakhir
Badan Usaha tdk masuk
dlm Daftar Hitam
Kemampuan
mehyediakan Fasilitas,
Peralatan serta personil
Daftar perolehan
pekerjaan saat ini
KD 5 NPT Min sama dgn
nilai Total HPS
RBC diatas 120%
Sertifikat ISO
Call Service (online 24
jam)
Pembayaran Klaim
Max.7 hari kerja
Dukungan Bank Min
10% HPS
SEKRETARIAT DPRD KABUPATEN KAMPAR
PEMELIHARAAN KESEHATAN PIMPINAN DAN ANGGOTA DPRD KAB.KAMPAR
PENGADAAN JASA ASURANSI KESEHATAN PIMPINAN & ANGGOTA DPRD KAB.KAMPAR
2012
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
1
PT. ASURANSI JIWA KRESNA
Keterangan
V = Ada & sesuai
X = Tidak ada/tidak sesuai
MS = Memenuhi Syarat
TMS = Tidak Memenuhi Syarat
Bangkinang, 09 Oktober 2012
PANITIA PELELANGAN SETWAN 2012
1. Hadi Firmansyah ___________
Ketua
2. M. Faisal
___________
Sekretaris
3. Chairunas
___________
Anggota
4. Zamzul Azmi ___________
Anggota
5. Wira Herdian ___________
Anggota
BERITA ACARA VERIFIKASI & KLARIFIKASI DATA PENILAIAN KUALIFIKASI
#REF!
11
INSTANSI/UNIT KERJA
PEKERJAAN
KUALIFIKASI
THN. ANGGARAN
SEKRETARIAT DPRD KABUPATEN KAMPAR
PENGADAAN JASA ASURANSI KESEHATAN PIMPINAN & ANGGOTA DPRD KAB.KAMPAR
#REF!
2012
BADAN USAHA
PESERTA PELELANGAN
No.
2
1
1
#REF!
2
#REF!
3
#REF!
/BA-KLP/PAN-PBJ/SET-DPRD/2009
Mei 2009
Keterangan
v
= Ada / memenuhi syarat
x
= Tidak ada/ tidak memenuhi syarat
SIUP
Bidang
Usaha
Penjahit/
Konveksi
3
Super
tdk dalam
peng.dilan
bangkrut,
sanksi pdn
#REF!
Pengala
man 4 th
terakhir
#REF!
Super
tidak
masuk
daftar
hitam
#REF!
Super
Minat
Pajak
SPT Lap.Pajak
TahunanJan s/d Mar
2008
2009
#REF! #REF! #REF!
#REF!
#REF!
#REF!
0
0
0
#REF!
NPWP
SPT Tahunan
Lap.Pajak 3 Bulan
terakhir
Keterangan
Pajak
15
16
17
18
V
V
V
MS
#REF!
Bangkinang,
TIA PELELANGAN SETWAN 2012
4. Zamzul Azmi ___________
5. Wira Herdian ___________
1 ### ###
1
1
1
1
1
1 ###
1
1
1
1
HASIL
AKHIR
#REF!
PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR
SEKRETARIAT DPRD
JALAN LINGKAR ( STA. 7 + 800 ) FAX. (0762) 20630
Kode Pos : 28412
BANGKINANG
BERITA ACARA VERIFIKASI DATA KUALIFIKASI
NOMOR: 02/ASKES/B.A-VER/SETWAN/2012
Pada hari ini, Selasa tanggal Sembilan Bulan Oktober Tahun Dua ribu dua belas, Kami yang
tangan dibawah ini Panitia Pengadaan Barang/Jasa pada Sekretariat DPRD Tahun Anggaran 2012 telah
Verifikasi terhadap Data Isian Kualifikasi yang disampaikan oleh :
Nama Perusahaan
Pimpinan
Alamat
:
:
:
PT. ASURANSI JIWA KRESNA
ROSELINDA
Jalan Jenderal Sudirman Raya Blok C No. 12 A Pekanbaru
Dokumen Kualifikasi yang dilakukan Verifikasi sebagai berikut:
DOKUMEN YANG DIVERIFIKASI
NO
HASIL VERIFIKASI
1
Akte Pedirian Perusahaan & Perubahan
Asli & Sesuai
2
SIUP
Asli & Sesuai
3
SITU
Asli & Sesuai
4
TDP
Asli & Sesuai
5
NPWP
Asli & Sesuai
6
SPT Tahunan Tahun 2011
Asli & Sesuai
7
Laporan Pajak 3 Bulan terakhir
Asli & Sesuai
Berdasarkan Verifikasi disimpulkan :
1. PT. ASURANSI JIWA KRESNA dapat menunjukkan/membuktikan semua data yang disampaikan
Data Isian Kualifikasi.
2. PT. ASURANSI JIWA KRESNA jika ditetapkan sebagai pemenang lelang sederhana akan
melaksanakan pekerjaan sesuai dengan spesifikasi teknis, daftar kuantitas dan harga dan ketentuan
dalam dokumen kontrak.
Demikianlah Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya .
PENYEDIA
PT. ASURANSI JIWA KRESNA
ROSELINDA
Direktris
Bangkinang, 09 Oktober 2012
PANITIA PELELANGAN SETWAN 2012
1 HADI FIRMANSYAH
Ketua
2 M. FAISAL
Sekretaris
3 CHAIRUNAS
Anggota
4 ZAMZUL AZMI
Anggota
5 WIRA HERDIAN
Anggota
KRETARIAT DPRD
Kode Pos : 28412
Kami yang bertanda
telah melakukan
HASIL VERIFIKASI
Asli & Sesuai
Asli & Sesuai
Asli & Sesuai
Asli & Sesuai
Asli & Sesuai
Asli & Sesuai
Asli & Sesuai
disampaikan pada
sederhana akan sanggup
ketentuan lainnya
Bangkinang, 09 Oktober 2012
PANITIA PELELANGAN SETWAN 2012
__________
__________
__________
__________
__________
PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR
SEKRETARIAT DPRD
JALAN LINGKAR ( STA. 7 + 800 ) FAX. (0762) 20630
BANGKINANG
BERITA ACARA EVALUASI PEMBUKAAN PENAWARAN
Nomor
INSTANSI
KEGIATAN
PEKERJAAN
T.A
:
:
:
:
:
02/ASKES/BK.PNWRN/SETWAN/2012
SEKRETARIAT DPRD KABUPATEN KAMPAR
PEMELIHARAAN KESEHATAN PIMPINAN DAN ANGGOTA DPRD KAB.KAMPAR
PENGADAAN JASA ASURANSI KESEHATAN PIMPINAN & ANGGOTA DPRD KAB.KAMPAR
2012
Pada hari ini, selasa tanggal dua puluh lima bulan september tahun dua ribu dua belas, kami yang bertanda
dibawah ini, Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pekerjaan Pengadaan Jasa Asuransi Kesehatan Pimpinan
DPRD Kab. Kampar pada Sekretariat Dewan Kab.Kampar, telah mengadakan Pembukaan Penawaran yang
Kegiatan dan Pekerjaan tersebut diatas.
Evaluasi Penawaran dilakukan dengan Sistem Gugur, adapun tahapan evaluasi terdiri dari :
1. Evaluasi Administrasi
2. Evaluasi Teknis dan Harga
3. Kewajaran Harga
Bagi penyedia jasa yang lulus pada tahapan evaluasi ini, akan dilakukan penilaian dan pembuktian Kualifikasi.
Demikian Berita Acara Evaluasi ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bangkinang, 25 September 2012
PANITIA PELELANGAN SETWAN 2012
1. HADI FIRMANSYAH
Ketua
2. M. FAISAL
Sekretaris
3. CHAIRUNAS
Anggota
4. ZAMZUL AZMI
Anggota
5. WIRA HERDIAN
Anggota
_________________
_________________
_________________
_________________
_________________
EMERINTAH KABUPATEN KAMPAR
KRETARIAT DPRD
JASA ASURANSI KESEHATAN PIMPINAN & ANGGOTA DPRD KAB.KAMPAR
bertanda tangan
Pimpinan & Anggota
Penawaran yang untuk
s pada tahapan evaluasi ini, akan dilakukan penilaian dan pembuktian Kualifikasi.
ni dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
BERITA ACARA HASIL PELELANGAN (BAHP)
NOMOR: 02/ASKES/BAHP/SETWAN/2012
Pada hari ini Selasa Tanggal Sembilan Bulan Oktober Tahun Dua ribu dua belas, kami yang bertanda
bawah ini Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pada Sekretariat DPRD Kabupaten Kampar Tahun Anggaran
melakukan evaluasi/penilaian terhadap penawaran pekerjaan Pengadaan Jasa Asuransi Kesehatan Pimpinan
DPRD Kab.Kampar, dengan hasil sebagai berikut :
A. HASIL EVALUASI
1. Evaluasi Administrasi
Dari 6 (enam) penawaran yang masuk, setelah dilakukan Evaluasi Administrasi 5 (lima) penawaran
syarat (MS) administrasi sebagaimana yang disyaratkan dalam dokumen pelelangan sebagai berikut:
No
1
2
3
4
5
6
Nama Perusahaan
PT. ASURANSI INTRA ASIA
PT. ASURANSI TAKAFUL KELUARGA
PT. AJ. ADISARANA WANAARTHA
PT. ASURANSI BOSOWA PERISKOP
PT. ASURANSI JIWA KRESNA
PT. ASURANSI JIWA RECAPITAL
Nilai Penawaran
(Rp.)
641.250.000,00
642.484.250,00
647.400.000,00
665.000.000,00
668.250.000,00
668.846.054,00
Srt.
Jaminan
Penawaran Penawaran
V
V
V
V
V
V
X
V
V
V
V
V
2. Evaluasi Teknis dan Harga
Dari 5 (lima) penawaran yang lulus Evaluasi Administrasi, dilakukan Evaluasi Teknis baik secara persyaratan
sistem nilai dan Harga dengan hasil sebagai berikut:
No
1
2
3
4
5
Nama Perusahaan
PT. ASURANSI TAKAFUL KELUARGA
PT. AJ. ADISARANA WANAARTHA
PT. ASURANSI BOSOWA PERISKOP
PT. ASURANSI JIWA KRESNA
PT. ASURANSI JIWA RECAPITAL
Nilai Penawaran
(Rp.)
642.484.250,00
647.400.000,00
665.000.000,00
668.250.000,00
668.846.054,00
Sistem Nilai
Persyaratan
dgn Ambang
Teknis’
Batas 70
TL
TL
TL
L
TL
MS
MS
MS
MS
MS
Nama Perusahaan
Nilai Penawaran
(Rp.)
Persentase
thd HPS (%)
No
Nilai
Penawaran
thd HPS
3. Evaluasi Kewajaran Harga
Dari 1 (satu) penawaran yang hanya lulus penilaian teknis dan Harga, dilakukan penilaian kewajaran
dengan hasil sebagai berikut:
1 PT. ASURANSI JIWA KRESNA
Nilai Penawaran
(Rp.)
668.250.000,00
Persentase
thd HPS
Nama Perusahaan
Nilai
Penawaran
thd HPS
No
MS
99,00
4. Penilaian Kualifikasi
Terhadap 1 (satu) penawaran yang lulus Evaluasi Teknis dan Harga serta kewajaran Harga dilakukan
kualifikasi, dan ternyata penawaran tersebut yang memenuhi syarat kualifikasi sebagai berikut:
No
Nama Perusahaan
1 PT. ASURANSI JIWA KRESNA
Nilai Penawaran
(Rp.)
668.250.000,00
Kelengkapan Persyaratan
Kualifikasi
MS
5. Verifikasi Data Isian Kualifikasi
Terhadap penawaran yang memenuhi syarat kualifikasi dilakukan verifikasi data isian kualifikasi
penawar tersebut dapat membuktikan data isian kualifikasinya sebagai berikut:
No
Nama Perusahaan
1 PT. ASURANSI JIWA KRESNA
Nilai Penawaran
(Rp.)
668.250.000,00
Kelengkapan yang akan di
Verifikasi dan Klarifikasi
MS
Demikian Berita Acara Hasil Pelelangan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab untuk dapat
sebagaimana mestinya.
Bangkinang, 09 Oktober 2012
PANITIA PELELANGAN SETWAN 2012
1. HADI FIRMANSYAH
Ketua
Ketua
2. M. FAISAL
Sekretaris
3. CHAIRUNAS
Anggota
4. ZAMZUL AZMI
Anggota
5. WIRA HERDIAN
Anggota
_________________
_________________
_________________
_________________
_________________
bertanda tangan di
Anggaran 2012 telah
Pimpinan dan Anggota
penawaran memenuhi
a yang disyaratkan dalam dokumen pelelangan sebagai berikut:
Ket.
TL
L
L
L
L
L
Kesimpulan
persyaratan serta
TL
TL
TL
L
TL
Kesimpulan
kewajaran harga
Kesimpulan
MS
dilakukan penilaian
Kesimpulan
Lulus
kualifikasi dan ternyata
Kesimpulan
Pemenang
dapat dipergunakan
____________
____________
PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR
SEKRETARIAT DPRD
JALAN LINGKAR ( STA. 7 + 800 ) FAX. (0762) 20630
BANGKINANG
Kod
Bangkinang, 10 Oktober 2012
Nomor
: 02/ASKES/TAP-PMNG/SETWAN/2012
Lampiran : 1 (Satu) berkas
Sifat
: Rahasia
Perihal
Kepada Yth,
Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan
Pemeliharaan Kesehatan Pimpinan dan
Anggota DPRD Kab.Kampar
di Bangkinang
: Penetapan Pemenang Lelang
Pengadaan Jasa Asuransi Kesehatan
Pimpinan
dan
Anggota
DPRD
Kab.Kampar
Berdasarkan Berita Acara Hasil Pelelangan (BAHP) Nomor: 02/ASKES/BAHP/SETWAN/2012 tanggal 9 Oktober 2012 untuk
pekerjaan tersebut diatas dengan sumber dana APBD Kab.Kampar Tahun Anggaran 2012, dengan ini kami tetapkan
pemenang lelang sederhana pekerjaan Pengadaan Jasa Asuransi Kesehatan Pimpinan dan Anggota DPRD Kab.Kampar,
sebagai berikut :
PENETAPAN PEMENANG
Nama Perusahaan :
Nama Pimpinan
:
A l a ma t
:
Telp. / HP
:
N P WP
:
Harga Penawaran :
Terkoreksi
PT. ASURANSI JIWA KRESNA
ROSELINDA
JL. Jend. Sudirman Raya Blok C No.12A Pekanbaru
01.488.584.1-442.000
Rp.
668.250.000,00
(Enam ratus enam puluh delapan juta dua ratus lima puluh ribu rupiah)
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini dilampirkan bahan-bahan sebagai dasar bagi panitia dalam melaksanakan
penetapan pemenang lelang dimaksud :
1. Dokumen Lelang di lengkapi dengan Berita Acara Penjelasan (bila ada) dan Risalah.
2. Berita Acara Pembukaan Sampul Penawaran.
3. Dokumen Penawaran Calon Pemenang
4. Berita Acara Hasil Pelelangan (BAHP)
Demikian disampaikan atas perhatiannya, kami ucapkan terima kasih.
Bangkinang, 10 Oktober 2012
PENITIA PELELANGAN SETWAN 2012
KETUA
HADI FIRMANSYAH
NIP. 19721112 200003 1 005
Lampiran : Surat Penetapan Pemenang
Nomor
Tanggal
: 02/ASKES/LAMP.TAP-PMNG/SETWAN/2012
: Bangkinang, 10 Oktober 2012
RINGKASAN PELELANGAN
1
2
3
5
6
7
Kegiatan
Paket Pekerjaan
Pejabat Pembuat Komitmen
Masa pelaksanaan
Sumber dana
Penetapan calon pemenang I
Nilai penawaran terkoreksi
:
:
:
:
:
:
Pemeliharaan Kesehatan Pimpinan dan Anggota DPRD Kab.Kampar
Pengadaan Jasa Asuransi Pimpinan dan Anggota DPRD Kab.Kampar
H. MUHAMMAD JAMIL, S.Sos
365 (tiga ratus enam puluh lima) Hari Kalender
APBD Kab.Kampar Tahun Anggaran 2012
PT. ASURANSI JIWA KRESNA
668.250.000,00
Rp.
(Enam ratus enam puluh delapan juta dua ratus
Terbilang :
ribu rupiah)
10 Telp. / HP
: ROSELINDA
: JL. Jend. Sudirman Raya Blok C No.12A Pekanbaru
: -
11 Jumlah perusahaan yang mendaftar
:
8
(delapan) Perusahaan
:
8
(delapan) Perusahaan
:
6
8 Nama Pimpinan
9 Alamat
pada Pascakualifikasi
12 Jumlah perusahaan yang mendownload
Dokumen Lelang
13 Jumlah perusahaan yang memasukkan
(enam)
Perusahaan
penawaran (upload)
14 Jumlah penawaran yang sah
15 Tata cara pengadaan
16 Nilai Harga Perkiraan Sendiri (HPS)
: 5
(lima) Perusahaan
: Pelelangan Sederhana
: Rp. 675.000.000,Terbilang :
(Enam ratus tujuh puluh lima juta rupiah)
Bangkinang, 10 Oktober 2012
PENITIA PELELANGAN SETWAN 2012
KETUA
HADI FIRMANSYAH
NIP. 19721112 200003 1 005
Pemeliharaan Kesehatan Pimpinan dan Anggota DPRD Kab.Kampar
Pengadaan Jasa Asuransi Pimpinan dan Anggota DPRD Kab.Kampar
ratus lima puluh
PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR
SEKRETARIAT DPRD
JL. LINGKAR (STA.7+800) FAX. (0762) 20630
BANGKINANG
PENGUMUMAN PEMENANG PELELANGAN
NOMOR: 02/ASKES/PENGUMUMAN/SETWAN/2012
Diumumkan kepada peserta pelelangan :
Instansi/Unit Kerja
Kegiatan
Pekerjaan
Tahun Anggaran
:
:
:
:
SEKRETARIAT DPRD KABUPATEN KAMPAR
Pemeliharaan Kesehatan Pimpinan dan Anggota DPRD Kab.Kampar
Pengadaan Jasa Asuransi Pimpinan dan Anggota DPRD Kab.Kampar
2012
Panitia Pengadaan pada Sekretariat DPRD Kabupaten Kampar Tahun Anggaran 2012 dengan ini
mengumumkan penyedia jasa yang ditetapkan sebagai pemenang pekerjaan tersebut, adalah :
Nama Perusahaan
Nama Pimpinan
Alamat Perusahaan
NPWP
Harga Penawaran
:
:
:
:
:
PT. ASURANSI JIWA KRESNA
ROSELINDA
JL. Jend. Sudirman Raya Blok C No.12A Pekanbaru
01.488.584.1-442.000
Rp. 668.250.000,Terbilang (Enam ratus enam puluh delapan juta dua ratus lima puluh
ribu rupiah)
Waktu Pelaksanaan
: 365 (tiga ratus enam puluh lima) Hari Kalender
Demikian agar diketahui, atas perhatian, partisipai dan keikutsertaan dalam pelelangan untuk pekerjaan tersebut
diatas diucapkan terima kasih.
Bangkinang, 10 Oktober 2012
PENITIA PELELANGAN SETWAN 2012
Ketua,
dto
HADI FIRMANSYAH
NIP. 19721112 200003 1 005
PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR
SEKRETARIAT DPRD
JALAN LINGKAR ( STA. 7 + 800 ) FAX. (0762) 20630
Kode Pos : 28412
BANGKINANG
Bangkinang, 09 Oktober 2012
No
Hal
: 02/ASKES/UND/SETWAN/2012
: Undangan Verifikasi
Pengadaan Jasa Asuransi Pimpinan
dan Anggota DPRD Kab.Kampar
Kepada Yth :
Sdr. Direktris
PT. ASURANSI JIWA KRESNA
di Tempat
Berkaitan dengan pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa pada Sekretariat DPRD Kabupaten Kampar pada :
Kegiatan : Pemeliharaan Kesehatan Pimpinan dan Anggota DPRD Kab.Kampar
Pekerjaan : Pengadaan Jasa Asuransi Pimpinan dan Anggota DPRD Kab.Kampar
Dengan ini diundang saudara untuk dilakukan Verifikasi Data Isian Kualifikasi yang Saudara sampaikan
dengan dokumen penawaran pada :
Hari
Tanggal
Pukul
Tempat
:
:
:
:
Selasa
Bangkinang, 09 Oktober 2012
Jam 09.00 WIB s/d Selesai
Sekretariat DPRD Kab.Kampar
Jl. Lingkar (STA.7+800) Bangkinang
(Ketidakhadiran saudara saat pelaksanaan verifikasi tanpa alasan yang jelas
mengundurkan diri)
Untuk pelaksanaan Verifikasi dimaksud agar saudara dapat menunjukkan Dokumen asli data yang disampaikan
pada Data Isian Kualifikasi dan 1 lembar Poto Copy, sebagai berikut:
1. Akte pendirian perubahan dan perubahan
2. SIUA
3. SITU
4. TDP
5. NPWP
6. SPT Tahunan 2011
7. Laporan Pajak Bulan Mei, Juni dan Juli 2012
Demikian disampaikan untuk dapat dimaklumi.
Bangkinang, 09 Oktober 2012
PENITIA PELELANGAN SETWAN 2012
Ketua,
HADI FIRMANSYAH
NIP. 19721112 200003 1 005
INTAH KABUPATEN KAMPAR
RETARIAT DPRD
Kode Pos : 28412
Bangkinang, 09 Oktober 2012
PT. ASURANSI JIWA KRESNA
adaan Barang/Jasa pada Sekretariat DPRD Kabupaten Kampar pada :
sampaikan bersamaan
jelas dianggap
yang disampaikan
PENITIA PELELANGAN SETWAN 2012
LAMPIRAN 1.5
: KELENGKAPAN BERITA ACARA VERIFIKASI DAN KLARIFIKASI
Nomor
Tanggal
: 02/ASKES/LAMP-VER/SETWAN/2012
: Bangkinang, 09 Oktober 2012
Kegiatan
Nama Paket
Pagu Dana
T.A
:
:
:
:
Penyedia
: CV. HERALDIXA TRASINDO
Pemeliharaan Kesehatan Pimpinan dan Anggota DPRD Kab.Kampar
Pengadaan Jasa Asuransi Pimpinan dan Anggota DPRD Kab.Kampar
Rp. 675.000.000,2012
No.
KELENGKAPAN YANG DI
VERIFIKASI DAN KLARIFIKASI
1
2
1
AKTE PENDIRIAN DAN PERUBAHAN
2
SIUP
3
SITU
4
TDP
5
NPWP
6
SPT TAHUNAN 2012
7
PAJAK 3 BULAN TERAKHIR
PENYEDIA
PT. ASURANSI JIWA KRESNA
ROSELINDA
Direktris
HASIL AKHIR
ADA
TDK ADA
3
4
Bangkinang, 09 Oktober 2012
PENITIA PELELANGAN SETWAN 2012
1. HADI FIRMANSYAH
Ketua
2. M. FAISAL
Sekretaris
3. CHAIRUNAS
Anggota
4. ZAMZUL AZMI
Anggota
5. WIRA HERDIAN
Anggota
GKAPAN BERITA ACARA VERIFIKASI DAN KLARIFIKASI
KETERANGAN
5
Bangkinang, 09 Oktober 2012
PENITIA PELELANGAN SETWAN 2012