7_Lamp_VII _S_Pernyataan_S1_

LAMPIRAN VII : PENGUMUMAN KEPALA BKD PROVINSI DKI JAKARTA
NOMOR 05 TAHUN 2017
TANGGAL 10 APRIL 2017

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama

:

Tempat/Tanggal Lahir

:

Ijazah Pendidikan S-1 Yang Dimiliki

:

Alamat

:

No. Peserta/NIGB

:

NIK

:

Formasi Jabatan CPNS

:

Pendidikan S-1 Yang Akan Diikuti

:

Dengan ini menyatakan bahwa

:

1. Bersedia mengikuti dan menyelesaikan jenjang pendidikan Sarjana Strata Satu
(S-1) kedua sesuai dengan kualifikasi pendidikan pada formasi jabatan CPNS.

2. Segala tanggungan/resiko atas kesediaan saya mengikuti dan menyelesaikan
jenjang pendidikan Sarjana Strata Satu (S-1) kedua sebagaimana tersebut di atas,
akan menjadi tanggung jawab pribadi dan tidak akan menuntut penggantian/ganti
rugi dikemudian hari dalam bentuk apapun juga kepada Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut di
muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Pemerintah Provinsi DKI Jakarta, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini
tidak benar.

………...... , ……..................... 2017
Yang membuat pernyataan

Materai 6000

(Nama)