und pemb kualifikasi pengadaan mulsa
PEMERINTAH KABUPATEN MAROS
UNIT LAYANAN PENGADAAN (ULP) BARANG DAN JASA
Jalan Bougenville Nomor 02 Kab. Maros, Sulawesi Selatan Kode Pos 90511
Website : http//www.maroskab.go.id, http//www.LPSE.maroskab.go.id
Maros, 20 Juni 2016
Nomor
Sifat
Perihal
:
:
:
011/P-ULP.MRS/P1.521/045.LS/APBN-DISPERTAN/VI/2016
Penting
Undangan Klarifikasi/Pembuktian Kualifikasi
Kepada Yth.
Pimpinan CV. PUTRI FAIQAH
di T e m p a t
Sehubungan dengan penawaran saudara, pada :
Paket Pekerjaan
:
Pengadaan Mulsa Plastik Kepada Petani Cabai Rawit
Nilai H P S
Penawaran Terkoreksi
:
:
Rp
Rp
675.000.000
674.100.000
Maka bersama ini kami mengundang Saudara untuk mengikuti verifikasi data kualifikasi dokumen
penawaran Saudara pada :
21 Juni 2016
Hari/Tanggal
: Selasa
Waktu
: Jam 10.00 Wita - 15.00 Wita
Tempat
: Sekretariat ULP Kabupaten Maros
Jalan Bougenville Nomor 2 Maros
Sebagai bahan pembuktian kualifikasi diharapkan Saudara menyiapkan bahan-bahan sebagai berikut :
1
2
3
4
5
Surat Ijin, meliputi :
a. Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP), Asli
b. Tanda Daftar Perusahaan (TDP), Asli
c. SITU/IG/HO, Asli
Perpajakan, meliputi :
a. NPWP, Asli
b. SPT Tahunan (2014/2015), Asli
e. Surat Keterangan Fiskal (bila ada)
Surat Pernyataan, meliputi :
a. Salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya tidak masuk dalam daftar
hitam;
b. Tidak dalam pengawasan Pengadilan, tidak pailit, tidak bangkrut dan tidak sedang
dihentikan kegiatannya.
Tanda Daftar Industri bagi perusahaan pemberi dukungan;
Akta Pendirian Perusahaan dan Perubahannya (bila ada), Asli
Berhubung pentingnya acara ini maka Saudara diharapkan hadir dan tidak dapat diwakilkan kecuali orang
yang ditugaskan yang namanya tercantum dalam akte pendirian atau perubahan dengan membawa bukti
identitas diri serta surat tugas/kuasa yang ditandatangani oleh direktur bercap diatas materai dan
dilanjutkan dengan klarifikasi/verifikasi ke perusahaan saudara.
Apabila Saudara tidak hadir sesuai jadwal tersebut di atas, maka Pokja Pengadaan berkesimpulan Saudara
menerima hasil evaluasi/kesimpulan akhir terhadap penawaran yang saudara ajukan
Demikian disampaikan, atas perhatiannya dan kerjasamanya diucapkan terima kasih
Pokja I ULP Kabupaten Maros
ULP Kabupaten Maros Tahun Anggaran 2016
WEMPI SUMARLIN, S. HUT, M. Si
Ketua merangkap Anggota
Tembusan : Kepada Yth.
1 Kepala ULP Kab. Maros di Maros
2 Arsip _
PEMERINTAH KABUPATEN MAROS
UNIT LAYANAN PENGADAAN (ULP) BARANG DAN JASA
Jalan Bougenville Nomor 02 Kab. Maros, Sulawesi Selatan Kode Pos 90511
Website : http//www.maroskab.go.id, http//www.LPSE.maroskab.go.id
TANDA TERIMA UNDANGAN
KLARIFIKASI/PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
No
1
Nama dan Alamat Perusahaan
CV. PUTRI FAIQAH
Nama dan Jabatan
Tanda Tangan dan
Cap Perusahaan
Risma
Direktris
Dusun Kalokko Desa Marannu
Kec. Lau Kab. Maros
Pokja I ULP Kabupaten Maros
ULP Kabupaten Maros Tahun Anggaran 2016
WEMPI SUMARLIN, S. HUT, M. Si
Ketua merangkap Anggota
PEMERINTAH KABUPATEN MAROS
UNIT LAYANAN PENGADAAN (ULP) BARANG DAN JASA
Jalan Bougenville Nomor 02 Kab. Maros, Sulawesi Selatan Kode Pos 90511
Website : http//www.maroskab.go.id, http//www.LPSE.maroskab.go.id
BERITA ACARA KLARIFIKASI/PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
Nomor :
013/P-ULP.MRS/P1.521/045.LS/APBN-DISPERTAN/VI/2016
Pada hari ini, Selasa tanggal Dua Puluh Satu bulan Juni tahun Dua Ribu Lima Belas, bertempat di
Sekretariat ULP Kabupaten Maros, kami Pokja I ULP Kabupaten Maros ULP Kabupaten Maros, telah
melaksanakan Klarifikasi/Pembuktian Kualifikasi, untuk paket :
Paket Pekerjaan
Nilai H P S
: Pengadaan Mulsa Plastik Kepada Petani Cabai Rawit
675.000.000
: Rp
Rekanan yang diundang
Alamat
Harga setelah koreksi
: CV. PUTRI FAIQAH
: Dusun Kalokko Desa Marannu Kec. Lau Kab. Maros
674.100.000
: Rp
1. PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
Terhadap penyedia jasa yang akan diusulkan sebagai pemenang dan pemenang cadangan, dilakukan
verifikasi terhadap semua data dan informasi yang ada dalam formulir isian kualifikasi (laman SPSE) dengan
meminta rekaman atau asli dokumen yang sah dan bila diperlukan dilakukan konfirmasi dengan instansi
terkait
2. KLARIFIKASI KUALIFIKASI
Klarifikasi dilakukan terhadap data kualifikasi yang diajukan saat penawaran, dan diperoleh hasil sebagai
berikut :
a. Nama direktur/kuasa direktur yang menandatangani penawaran, namanya ada/tidak ada
tercantum dalam akte perusahaan/akte perubahan dan sesuai aslinya.
b. Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP) ada/tidak ada, dan masih berlaku/tidak berlaku lagi, serta
sesuai/tidak sesuai dengan aslinya
c.
Surat Ijin Usaha Industri ada/tidak ada, dan masih berlaku/tidak berlaku lagi, serta sesuai/tidak
sesuai dengan aslinya
d. SITU/IG/HO ada/tidak ada, dan masih berlaku/tidak berlaku lagi, serta sesuai/tidak sesuai
dengan aslinya
e. Tanda Daftar Perusahaan (TDP) ada/tidak ada, dan masih berlaku/tidak berlaku lagi, serta
sesuai/tidak sesuai dengan aslinya
f.
Bukti Pelunasan Pajak SPT/PPN/PPh, 3(tiga) bulan terakhir ada/tidak ada, dan sesuai/tidak
sesuai bukti asli yang ditunjukkan
3. KESIMPULAN
Berdasarkan hasil klarifikasi dan verifikasi tersebut di atas, maka perusahaan/penyedia barang/jasa
tersebut dapat/tidak dapat ditetapkan sebagai calon pemenang dan/atau calon pemenang cadangan lelang
dengan terlebih dahulu melaksanakan negoisasi teknis dan biaya/harga.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan merupakan satu
kesatuan dari berita acara ini.
Pokja I ULP Kabupaten Maros
ULP Kabupaten Maros Tahun Anggaran 2016
No
N A M A
JABATAN
1
WEMPI SUMARLIN, S. HUT, M. Si
2
MUH. ALIF HUSAINI, ST
Sekretaris Merangkap Anggota
3
SYAMSUL BAHRI, S. Hut
Anggota
4
Ir. H. M. ALFIAN AMRI, M. Si
Anggota
5
SIGIT KRISTIYANTO
Anggota
Ketua Merangkap Anggota
TANDA TANGAN
1. ........
2. ........
3. ........
4. ........
5. ........
Disepakati Oleh :
No
1
NAMA PERUSAHAAN DAN
ALAMAT
NAMA PIMPINAN DAN JABATAN
TANDA TANGAN &
CAP PERUSAHAAN
1. ........
Lampiran :
KLARIFIKASI/PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
CHEK-LIST
KLARIFIKASI/PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
Paket Pekerjaan
Nama Perusahaan
No.
:
:
Pengadaan Mulsa Plastik Kepada Petani Cabai Rawit
CV. PUTRI FAIQAH
Uraian
1
SURAT IZIN
a Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP)
b Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
c SITU/IG/HO
2
PERPAJAKAN
a NPWP, Asli
b SPT Tahunan (2014/2015), Asli
4 Surat Keterangan Fiskal (bila ada)
3
SURAT PERNYATAAN
a Surat Dukungan Pabrikan/Distributor
b Ijazah Tenaga Teknis S1 Pertanian
4
TDI Perusahaan Pendukung
5
AKTA PENDIRIAN DAN PERUBAHAN
(bila ada)
Peserta :
PT./CV. ...............................
Hasil Pembuktian Kualifikasi
Tidak
Ada
Tidak Ada Sesuai
Sesuai
Keterangan
Pokja I ULP Kabupaten Maros
ULP Kabupaten Maros Tahun Anggaran 2016
1. WEMPI SUMARLIN, S. HUT, M. Si
Ketua Merangkap Anggota
1. ........................
2. MUH. ALIF HUSAINI, ST
Sekretaris Merangkap Anggota
2. ........................
3. SYAMSUL BAHRI, S. Hut
Anggota
4. Ir. H. M. ALFIAN AMRI, M. Si
Anggota
5. SIGIT KRISTIYANTO
Anggota
3. ........................
4. ........................
5. ........................
UNIT LAYANAN PENGADAAN (ULP) BARANG DAN JASA
Jalan Bougenville Nomor 02 Kab. Maros, Sulawesi Selatan Kode Pos 90511
Website : http//www.maroskab.go.id, http//www.LPSE.maroskab.go.id
Maros, 20 Juni 2016
Nomor
Sifat
Perihal
:
:
:
011/P-ULP.MRS/P1.521/045.LS/APBN-DISPERTAN/VI/2016
Penting
Undangan Klarifikasi/Pembuktian Kualifikasi
Kepada Yth.
Pimpinan CV. PUTRI FAIQAH
di T e m p a t
Sehubungan dengan penawaran saudara, pada :
Paket Pekerjaan
:
Pengadaan Mulsa Plastik Kepada Petani Cabai Rawit
Nilai H P S
Penawaran Terkoreksi
:
:
Rp
Rp
675.000.000
674.100.000
Maka bersama ini kami mengundang Saudara untuk mengikuti verifikasi data kualifikasi dokumen
penawaran Saudara pada :
21 Juni 2016
Hari/Tanggal
: Selasa
Waktu
: Jam 10.00 Wita - 15.00 Wita
Tempat
: Sekretariat ULP Kabupaten Maros
Jalan Bougenville Nomor 2 Maros
Sebagai bahan pembuktian kualifikasi diharapkan Saudara menyiapkan bahan-bahan sebagai berikut :
1
2
3
4
5
Surat Ijin, meliputi :
a. Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP), Asli
b. Tanda Daftar Perusahaan (TDP), Asli
c. SITU/IG/HO, Asli
Perpajakan, meliputi :
a. NPWP, Asli
b. SPT Tahunan (2014/2015), Asli
e. Surat Keterangan Fiskal (bila ada)
Surat Pernyataan, meliputi :
a. Salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya tidak masuk dalam daftar
hitam;
b. Tidak dalam pengawasan Pengadilan, tidak pailit, tidak bangkrut dan tidak sedang
dihentikan kegiatannya.
Tanda Daftar Industri bagi perusahaan pemberi dukungan;
Akta Pendirian Perusahaan dan Perubahannya (bila ada), Asli
Berhubung pentingnya acara ini maka Saudara diharapkan hadir dan tidak dapat diwakilkan kecuali orang
yang ditugaskan yang namanya tercantum dalam akte pendirian atau perubahan dengan membawa bukti
identitas diri serta surat tugas/kuasa yang ditandatangani oleh direktur bercap diatas materai dan
dilanjutkan dengan klarifikasi/verifikasi ke perusahaan saudara.
Apabila Saudara tidak hadir sesuai jadwal tersebut di atas, maka Pokja Pengadaan berkesimpulan Saudara
menerima hasil evaluasi/kesimpulan akhir terhadap penawaran yang saudara ajukan
Demikian disampaikan, atas perhatiannya dan kerjasamanya diucapkan terima kasih
Pokja I ULP Kabupaten Maros
ULP Kabupaten Maros Tahun Anggaran 2016
WEMPI SUMARLIN, S. HUT, M. Si
Ketua merangkap Anggota
Tembusan : Kepada Yth.
1 Kepala ULP Kab. Maros di Maros
2 Arsip _
PEMERINTAH KABUPATEN MAROS
UNIT LAYANAN PENGADAAN (ULP) BARANG DAN JASA
Jalan Bougenville Nomor 02 Kab. Maros, Sulawesi Selatan Kode Pos 90511
Website : http//www.maroskab.go.id, http//www.LPSE.maroskab.go.id
TANDA TERIMA UNDANGAN
KLARIFIKASI/PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
No
1
Nama dan Alamat Perusahaan
CV. PUTRI FAIQAH
Nama dan Jabatan
Tanda Tangan dan
Cap Perusahaan
Risma
Direktris
Dusun Kalokko Desa Marannu
Kec. Lau Kab. Maros
Pokja I ULP Kabupaten Maros
ULP Kabupaten Maros Tahun Anggaran 2016
WEMPI SUMARLIN, S. HUT, M. Si
Ketua merangkap Anggota
PEMERINTAH KABUPATEN MAROS
UNIT LAYANAN PENGADAAN (ULP) BARANG DAN JASA
Jalan Bougenville Nomor 02 Kab. Maros, Sulawesi Selatan Kode Pos 90511
Website : http//www.maroskab.go.id, http//www.LPSE.maroskab.go.id
BERITA ACARA KLARIFIKASI/PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
Nomor :
013/P-ULP.MRS/P1.521/045.LS/APBN-DISPERTAN/VI/2016
Pada hari ini, Selasa tanggal Dua Puluh Satu bulan Juni tahun Dua Ribu Lima Belas, bertempat di
Sekretariat ULP Kabupaten Maros, kami Pokja I ULP Kabupaten Maros ULP Kabupaten Maros, telah
melaksanakan Klarifikasi/Pembuktian Kualifikasi, untuk paket :
Paket Pekerjaan
Nilai H P S
: Pengadaan Mulsa Plastik Kepada Petani Cabai Rawit
675.000.000
: Rp
Rekanan yang diundang
Alamat
Harga setelah koreksi
: CV. PUTRI FAIQAH
: Dusun Kalokko Desa Marannu Kec. Lau Kab. Maros
674.100.000
: Rp
1. PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
Terhadap penyedia jasa yang akan diusulkan sebagai pemenang dan pemenang cadangan, dilakukan
verifikasi terhadap semua data dan informasi yang ada dalam formulir isian kualifikasi (laman SPSE) dengan
meminta rekaman atau asli dokumen yang sah dan bila diperlukan dilakukan konfirmasi dengan instansi
terkait
2. KLARIFIKASI KUALIFIKASI
Klarifikasi dilakukan terhadap data kualifikasi yang diajukan saat penawaran, dan diperoleh hasil sebagai
berikut :
a. Nama direktur/kuasa direktur yang menandatangani penawaran, namanya ada/tidak ada
tercantum dalam akte perusahaan/akte perubahan dan sesuai aslinya.
b. Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP) ada/tidak ada, dan masih berlaku/tidak berlaku lagi, serta
sesuai/tidak sesuai dengan aslinya
c.
Surat Ijin Usaha Industri ada/tidak ada, dan masih berlaku/tidak berlaku lagi, serta sesuai/tidak
sesuai dengan aslinya
d. SITU/IG/HO ada/tidak ada, dan masih berlaku/tidak berlaku lagi, serta sesuai/tidak sesuai
dengan aslinya
e. Tanda Daftar Perusahaan (TDP) ada/tidak ada, dan masih berlaku/tidak berlaku lagi, serta
sesuai/tidak sesuai dengan aslinya
f.
Bukti Pelunasan Pajak SPT/PPN/PPh, 3(tiga) bulan terakhir ada/tidak ada, dan sesuai/tidak
sesuai bukti asli yang ditunjukkan
3. KESIMPULAN
Berdasarkan hasil klarifikasi dan verifikasi tersebut di atas, maka perusahaan/penyedia barang/jasa
tersebut dapat/tidak dapat ditetapkan sebagai calon pemenang dan/atau calon pemenang cadangan lelang
dengan terlebih dahulu melaksanakan negoisasi teknis dan biaya/harga.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan merupakan satu
kesatuan dari berita acara ini.
Pokja I ULP Kabupaten Maros
ULP Kabupaten Maros Tahun Anggaran 2016
No
N A M A
JABATAN
1
WEMPI SUMARLIN, S. HUT, M. Si
2
MUH. ALIF HUSAINI, ST
Sekretaris Merangkap Anggota
3
SYAMSUL BAHRI, S. Hut
Anggota
4
Ir. H. M. ALFIAN AMRI, M. Si
Anggota
5
SIGIT KRISTIYANTO
Anggota
Ketua Merangkap Anggota
TANDA TANGAN
1. ........
2. ........
3. ........
4. ........
5. ........
Disepakati Oleh :
No
1
NAMA PERUSAHAAN DAN
ALAMAT
NAMA PIMPINAN DAN JABATAN
TANDA TANGAN &
CAP PERUSAHAAN
1. ........
Lampiran :
KLARIFIKASI/PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
CHEK-LIST
KLARIFIKASI/PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
Paket Pekerjaan
Nama Perusahaan
No.
:
:
Pengadaan Mulsa Plastik Kepada Petani Cabai Rawit
CV. PUTRI FAIQAH
Uraian
1
SURAT IZIN
a Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP)
b Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
c SITU/IG/HO
2
PERPAJAKAN
a NPWP, Asli
b SPT Tahunan (2014/2015), Asli
4 Surat Keterangan Fiskal (bila ada)
3
SURAT PERNYATAAN
a Surat Dukungan Pabrikan/Distributor
b Ijazah Tenaga Teknis S1 Pertanian
4
TDI Perusahaan Pendukung
5
AKTA PENDIRIAN DAN PERUBAHAN
(bila ada)
Peserta :
PT./CV. ...............................
Hasil Pembuktian Kualifikasi
Tidak
Ada
Tidak Ada Sesuai
Sesuai
Keterangan
Pokja I ULP Kabupaten Maros
ULP Kabupaten Maros Tahun Anggaran 2016
1. WEMPI SUMARLIN, S. HUT, M. Si
Ketua Merangkap Anggota
1. ........................
2. MUH. ALIF HUSAINI, ST
Sekretaris Merangkap Anggota
2. ........................
3. SYAMSUL BAHRI, S. Hut
Anggota
4. Ir. H. M. ALFIAN AMRI, M. Si
Anggota
5. SIGIT KRISTIYANTO
Anggota
3. ........................
4. ........................
5. ........................