LAMPIRAN III DOK. PELELANGAN UMUM 02

Lampiran III Dokumen Pengadaan

DAFTAR RENCANA PENGENDALIAN MUTU

Pekerjaan
Kegiatan
Program
Tahun anggaran
NO
1.

:
:
:
:

URAIAN/ITEM PEKERJAAN
Pasangan batu dengan mortar

ITEM PENGUJIAN
BAHAN/PELAKSANAAN

Batu

JENIS
PENGUJIAN

FREKUENSI
PENGUJIAN

KET

Pasir
2.

Timbunan pilihan

Bahan timbunan
Kepadatan timbunan

3.

Timbunan pilihan untuk bahu jalan

Bahan timbunan
Kepadatan timbunan

4.

Lapis pondasi timbunan pilihan

Bahan timbunan
Kepadatan timbunan

5.

Lapis resap pengikat

Kadar aspal

6.

Lapis perekat

Kadar aspal

7.

Lapis penetrasi macadam

Batu pecah
Pasir

8.

Beton K250

Batu pecah
Pasir
Kekuatan beton

9.

Baja tulangan

10.

Pasangan batu

Batu
pasir

Semua item pekerjaan yang memerlukan pengujian harus dilakukan program pengendalian mutu

Tempat domisili, ................20........
Penawar
CV/PT. .........................

(........Nama jelas........)
Jabatan

Dinas Pekerjaan Umum Kab. TTS Bidang Bina Marga TA. 2012

SURAT PERNYATAAN
BEBAS TUNGGAKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
Jabatan
Bertindak untuk dan atas nama
Alamat
Telepon/fax
e-mail

:
:
:
:
:
:

Dengan ini menyatakan bahwa perusahaan kami :

1. Tidak mempunyai tunggakan pajak pengambilan bahan galian golongan C di Kab. TTS
2. Telah menyelesaikan/tidak memiliki tunggakan temuan hasil pemeriksaan Aparat Pengawasan
Fungsional di Kab. TTS
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.

Tempat domisili, ................20........
Penawar
CV/PT. .........................

(........Nama jelas........)
Jabatan

Dinas Pekerjaan Umum Kab. TTS Bidang Bina Marga TA. 2012

SURAT PERNYATAAN
TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN, TIDAK BANGKRUT DAN TIDAK SEDANG
DIHENTIKAN KEGIATAN USAHANYA

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

Jabatan
Bertindak untuk dan atas nama
Alamat
Telepon/fax
e-mail

:
:
:
:
:
:

Dengan ini menyatakan bahwa perusahaan kami dan manajemennya tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak bangkrut dan tidak sedang dihentikan kegiatan usahanya.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.

Tempat domisili, ................20........
Penawar
CV/PT. .........................

(........Nama jelas........)
Jabatan

Dinas Pekerjaan Umum Kab. TTS Bidang Bina Marga TA. 2012

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
Jabatan
Bertindak untuk dan atas nama
Alamat
Telepon/fax
e-mail

:
:
:

:
:
:

Dengan ini menyatakan bahwa salah satu dan/atau semua pengurus dari perusahaan kami tidak masuk
dalam daftar hitam.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.

Tempat domisili, ................20........
Penawar
CV/PT. .........................

(........Nama jelas........)
Jabatan

Dinas Pekerjaan Umum Kab. TTS Bidang Bina Marga TA. 2012