berkas e pupns

KEPUTUSAN KEPALA BADAN
NEGARA

KEPEGAWAIAN

NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Pas Photo
Ukuran
3 x 4 cm
I.

KETERANGAN PERORANGAN

1.

Nama Lengkap

2.

NIP

3.

Pangkat dan Golongan Ruang

4.

Tempat Lahir/Tgl Lahir

5.

Jenis Kelamin

6.

Agama

7.

Status Perkawinan
a.

8.

Alamat
rumah

b.
c.

Jalan
Kelurahan/D
esa
Kecamatan

d. Kabupaten/Kot
a

e. Provinsi
a. Tinggi (cm)
9.

Keteran
gan
Badan

b.
c.

Berat Badan
(kg)
Rambut

d. Warna Kulit
e. Ciri-ciri khas
f. Cacat Tubuh

10 Kegemaran (Hobby)

.

II.
1.

PENDIDIKAN
Pendidikan di dalam dan Luar Negeri

N
O

TINGKAT

NAMA
PENDIDIKA
N

JURUSA
N

1

2

3

4

1.

SD

2.

SLTP

3.

SLTA

4.

D-1

5.

D-II

6.

DIII/AKADEMI

7.

D-IV

8.

S-1

9.

S-2

1
0
1
1
1
2
1
3

S-3

NOMOR,TGL
TAHUN
STTB/TANDA
LULUS/IJAZAH
5

TEMPAT

NAMA KEPALA
SEKOLAH/DIREKTUR/
DEKAN

6

7

SPESIALIS I
SPESIALIS II
PROFESI

2. Kursus / Latihan di dalam dan Luar Negeri
NO

NAMA
KURSUS LATIHAN

1

2

LAMANYA DARI
DAN SAMPAI
TGL, BLN DAN
TAHUN
3

SERTIFIKAT/SURA
T KETERANGAN
LULUS TAHUN

TEMPAT

KETERANGAN

4

5

6

III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat Kepangkatan Golongan Ruang Penggajian
N
O
1
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

PANGKAT

2

GOL/RUANG
PENGGAJIAN
3

BERLAKU
TERHITUNG
MULAI
TANGGAL
4

GAJI POKOK
PEJABAT
5

6

SURAT KEPUTUSAN
NOMOR
TANGGAL
7

8

PERATURAN
YANG
DIJADIKAN
DASAR
9

2. Pengalaman Jabatan/Pekerjaan
N
O

1

JABATAN

2

TERHITUNG
MULAI
TANGGAL
S/D
TANGGAL
3

GOL/RUANG
PENGGAJIAN

4

GAJI POKOK
SURAT KEPUTUSAN

5

PEJABAT

NOMOR

TANGGAL

6

7

8

IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN
NO
1

V.

NAMA BINTANG/SATYA LENCANA
PENGHARGAAN
2

TAHUN
PEROLEHAN
3

NAMA NEGAR/INSTANSI
YANG MEMBERI
4

PENGALAMAN
1. Kunjungan ke Luara Nwegeri

NO

NEGARA

TUJUAN KUNJUNGAN

YANG MEMBIAYAI

1

2

3

4

VI

KETERANGAN KELUARGA
1. ISTERI/SUAMI

N
O

NAMA

TEMPAT
LAHIR

1

2

3

TANGGAL,BL
N DAN
TAHUN
LAHIR
4

NAMA

JENIS
KELAMIN

TEMPAT
LAHIR

2

3

4

TANGG
AL,BLN
DAN
NIKAH
5

PEKERJAA
N

KET

6

7

1.
2.

2. ANAK
N
O
1

TANGGAL,
BLN DAN
LAHIR
5

PEKERJA
AN

KET

6

7

1.
2.
3.
4.

3. BAPAK DAN IBU KANDUNG
NO

NAMA

1

2

1.
2.
3.

TEMPAT
TANGGAL,BLN DAN
KELAHIR
3

PEKERJAAN

KETERANGAN

4

5

4. BAPAK DAN IBU MERTUA
NO

NAMA

1

2

TEMPAT
TANGGAL,BLN DAN
KELAHIR
3

PEKERJAAN

KETERANGAN

4

5

1.
2.
3.

5. SAUDARA KANDUNG
N
O

NAMA

JENIS
KELAMIN

1

2

3

TEMPAT
TANGGAL,BLN
DAN TAHUN
LAHIR
4

PEKERJA
AN

KETERANGA
N

5

6

VIII KETERANGAN ORGANISASI
1. Selama mengikuti pendidikan pada saat SLTA ke bawah
NO

NAMA ORGNISASI

1

2

KEDUDUKAN
DALAM
ORGANISASI
3

DALAM TAHUN
S/D
TAHUN
4

NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
5

2. Selama mengikuti pendidikan pada saat Perguruan Tinggi
NO

NAMA ORGNISASI

1

2

KEDUDUKAN
DALAM
ORGANISASI
3

DALAM TAHUN
S/D
TAHUN
4

NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
5

3. Sesudah selesai mengikuti pendidikan dan atau selama menjadi pegawai
NO

NAMA ORGNISASI

1

2

KEDUDUKAN
DALAM
ORGANISASI
3

DALAM TAHUN
S/D
TAHUN
4

NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
5

IX

KETERANGAN LAIN-LAIN

NO

NAMA KETERANGAN

1

2

1.

Surat Keterangan
Berkelakuan Baik

2.

Surat Keterangan Berbadan
Sehat
( rumah Sakit Pemerintah)

3.

Surat Keterangan Bebas
Narkoba
( rumah Sakit Pemerintah)

4.

Keterangan lain yang
dianggap perlu

SURAT KETERANGAN
PAJABAT
NOMOR
3
4

TANGGAL
5

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila
dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

Surabaya,
Yang membuat,

( ....................................................................
)
PERHATIAN :
1.

Harus ditulis dengan tangan Sendiri, menggunakan hurup kapital/balok dan tinta
hitam;
2. Jika ada yang salah dicoret, yang dicoret tersebut harus tetap terbaca, yang benar
ditulis di atas/di bawah dan diparaf.
3. Kolom yang kosong diberi tanda.